Manejo da Dor: Dor Neuropática e Adjuvantes

Objetivo: descrever conceito, avaliação e tratamento da dor neuropática.

14.1. Dor Neuropática

A dor neuropática é conceituada como a dor causada por uma lesão ou doença nas vias somatossensórias do sistema nervoso central ou periférico (GALHARDONI; JACOBSEN; ANDRADE, 2015; BARROS; COLHADO; GIUBLIN, 2016). Dentre os tipos de dor que fazem parte deste grupo, encontram-se (GALHARDONI; JACOBSEN; ANDRADE, 2015):

• Neuralgia pós-herpética. • Neuropatia diabética.

• Dor causada por tumor que invade o sistema nervoso ou que comprime as raízes nervosas. • Dor causada por tratamentos como cirurgia, quimioterapia ou radioterapia.

A dor neuropática pode se manifestar de diversas formas, sendo as queixas mais comuns (BARROS; COLHADO; GIUBLIN, 2016):

• Dor contínua em queimação; • Sensação de choque;

• Alodínea mecânica.

Outras sensações descritas pelos pacientes são: dor em aperto, pressão, fisgada, choque, formigamento, agulhada, frio doloroso, apunhalada e prurido (GALHARDONI; JACOBSEN; ANDRADE, 2015; BARROS; COLHADO; GIUBLIN, 2016).

No exame físico, deve-se procurar por alterações sensórias. Podem ser encontradas nos pacientes com dor neuropática: hiperestesia, hipoestesia, hiperalgesia, hipoalgesia, alodínea, parestesia e disestesia (BARROS; COLHADO; GIUBLIN, 2016).

Hiperestesia e hipoestesia dizem respeito ao aumento e diminuição da sensibilidade à estimulação, respectivamente; hiperalgesia e hipoalgesia estão relacionadas com aumento e diminuição de dor em resposta a um estímulo que provoca dor, respectivamente; alodínea refere-se à dor em resposta a um estímulo que normalmente não provocaria dor; parestesia é uma sensação anormal, seja espontânea ou provocada e disestesia é uma sensação anormal desagradável, seja espontânea ou evocada (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN, 2018).

Para se aprofundar no tema, sugere-se a utilização de escalas validadas para a avaliação de dor neuropática, como: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale, ou Douleur Neuropathique 4 Questions e o Neuropathic Pain Symptom Inventory (ECKELI; TEIXERA; GOUVEA, 2016).

O tratamento da dor neuropática envolve geralmente o uso de medicações adjuvantes e opioides. A seguir, os principais fármacos utilizados como adjuvantes. Quanto aos opioides, verificar capítulo “Dor: Como Manejar Opioides e seus Efeitos Colaterais”.

14.2. Adjuvantes

São medicações com outras ações principais (que não analgesia), mas que são usadas como analgésicos em situações específicas (PORTENOY; AHMED; KEILSON, 2019). Podem ser iniciados em qualquer degrau da escada analgésica e são fundamentais para o manejo das dores neuropáticas e dores crônicas, principalmente quando o paciente não responde bem ao opioide (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012; PORTENOY; AHMED; KEILSON, 2019).

Antidepressivos

a) Efeitos colaterais: boca seca, sonolência, hipotensão ortostática, constipação; ter cuidado com uso em idosos (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012).

b) Amitriptilina: 25 mg a 75 mg/dia VO; não recomendado para pacientes com glaucoma e arritmia cardíaca (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012), dose máxima de 150 mg; em idosos, começar com 10mg/ dia (AMITRIPTILINA, 2017). Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente básico – comprimido de 25 mg e 75 mg (BRASIL, 2020).

c) Nortriptilina: dose inicial de 25 mg (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012); dose máxima de 150 mg à noite (NORTRIPTILINA, 2013). Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente básico – cápsula de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg (BRASIL, 2020).

d) Não há relação dose-resposta clara, isto é, o efeito analgésico costuma ser obtido com dosagens baixas (por exemplo: amitriptilina 25 mg/dia), devendo se reservar doses mais altas para casos em que há componente de depressão associado.

• Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina

a) Venlafaxina: dose inicial de 75 mg/dia; dose máxima de 225 mg/dia (VENLAFAXINA, 2019). b) Desvenlafaxina: 50 mg/dia, dose máxima de 200 mg/dia (DESVENLAFAXINA, 2019).

c) Duloxetina: dose inicial de 30 mg/dia VO; dose máxima de 60 mg/dia (DULOXETINA, 2020). d) Efeitos colaterais: menor efeito anticolinérgico e cardiovascular (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012). e) Disponibilidade no SUS: Nenhuma das medicações acima constam na RENAME (BRASIL, 2020).

Anticonvulsivantes:

1) Gabapentina: o efeito analgésico costuma ser visto a partir de 300 mg 3x/dia VO e a dose máxima é 3600 mg/dia. Sugere-se iniciar com doses mais baixas (300 mg/dia em adultos e 100 mg/dia em idosos) e aumentar gradativamente para minimizar efeitos colaterais (a sonolência é frequente no início). Apresenta relação dose-resposta, isto é, ao aumentar a dose há aumento do efeito analgésico (PORTENOY; AHMED; KEILSON, 2019). É droga de primeira escolha no tratamento da dor neuropática (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012). Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente especializado – cápsula de 300 mg e 400 mg (BRASIL, 2020).

2) Carbamazepina: dose inicial de 200 a 400 mg/dia, dose máxima de 1200 mg, dividida em 3 a 4 tomadas (CARBAMAZEPINA, 2013). Primeira escolha na neuralgia do trigêmeo. Interage com opioides reduzindo seu potencial analgésico, o que desfavorece o seu uso em pacientes oncológicos que frequentemente

utilizam opioides. Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente básico – comprimido de 200 mg e 400 mg e suspensão oral 20 mg/ml (BRASIL, 2020).

3) Lamotrigina: dose inicial de 25 mg a 50 mg/dia, dose máxima de 200 mg a 500 mg/dia (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012). Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente especializado – comprimido de 25 mg, 50 mg e 100 mg.

4) Topiramato: dose inicial de 25 mg/dia, dose máxima de 600 mg/dia (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012). Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente especializado – comprimido de 25mg, 50mg e 100mg.

5) Pregabalina: dose inicial de 50 mg a 75 mg ao dia; dose máxima de 150 mg a 300 mg, 2x/dia (PORTENOY; AHMED; KEILSON, 2019). Droga de primeira escolha no tratamento da dor neuropática (AMÉRICO; VALE E MELO, 2012). Disponibilidade no SUS: Não consta na RENAME (BRASIL, 2020).

Referências

AMÉRICO, A.F.Q; VALE E MELO, I.T. Analgésicos não opioides. In: CARVALHO, R.T.; PARSONS, H.A. (org.). Manual de Cuidados Paliativo ANCP. 2. ed. Porto Alegre: Sulina, 2012. p.143-150.

AMITRIPTILINA. São Paulo: Eurofarma Laboratórios S.A., 2017. Bula de remédio. Disponível em: https://www. eurofarma.com.br/wp-content/uploads/2018/01/cloridrato-amitriptilina-bula-profissional-saude-eurofarma. pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.

BARROS, G.A.M.; COLHADO, O.C.G.; GIUBLIN, M.L. Quadro clínico e diagnóstico da dor neuropática. Rev. Dor. São Paulo, v. 17, n. 1, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rdor/v17s1/pt_1806-0013-rdor-17-s1-0015. pdf. Acesso em: 3 abr. 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

CARBAMAZEPINA. Guarulhos: Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A., 2013. Bula de remédio. Disponível em https://www.ache.com.br/arquivos/BU_CARBAMAZEPINA_JUL2013.pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.

DESVENLAFAXINA. Guarulhos: Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A., 2019. Bula de remédio. Disponível em: https://www.ache.com.br/arquivos/bula-paciente-desvenlafaxine.pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.

DULOXETINA. São Paulo: Eurofarma Laboratórios S.A., 2020. Bula de remédio. Disponível em: https://www. eurofarma.com.br/wp-content/uploads/2018/08/doc01_Bula_paciente_duloxetina_abr_2020.pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.

ECKELI, F.D.; TEIXERA, R.A.; GOUVEA, A.L. Instrumentos de avaliação da dor neuropática. Rev Dor. São Paulo, v. 17, n.1, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-00132016000500020&script=sci_ arttext&tlng=pt. Acesso em: 3 abr. 2020.

GALHARDONI, R.; TEIXEIRA, M.J., ANDRADE, D.C. Manejo Farmacológico da Dor. In: MARTIN, M.A. (org.). Manual do residente de clínica médica. Barueri: Manole, 2015. p. 108-114.

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. IASP Terminology, 2018. Disponível em: https://www. iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576. Acesso em: 21 maio 2020.

NORTRIPTILINA. São Paulo: Eurofarma Laboratórios S.A., 2013. Bula de remédio. Disponível em: https://www. eurofarma.com.br/wp-content/uploads/2016/09/Bula_Cloridrato-Nortriptilina_Paciente.pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.

PORTENOY, R.K.; AHMED, E.; KEILSON, Y.Y. Cancer pain management: Adjuvant analgesics (coanalgesics). ABRAHM, J.; SAVARESE, D.M.F. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc., 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/ contents/cancer-pain-management-adjuvant-analgesics-coanalgesics. Acesso em: 6 abr. 2020.

VENLAFAXINA. Anápolis: Geolab Indústria Farmacêutica S.A., 2019. Bula de remédio. Disponível em: https://www. cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2019/05/cloridrato-de-venlafaxina-Gen%C3%A9rico-Bula-Paciente. pdf. Acesso em: 7 abr. 2020.