Anexo 2 – Behavioural Pain Scale (Escala Comportamental de Dor)
13. Dor: Como Manejar Opioides e Seus Efeitos Colaterais
13.2. Opioides Fortes
13.2.1. Morfina simples
a) Dose inicial: considerar dose prévia de opioide (ver seção abaixo “Rotação de opioide”).
b) Dose máxima: não tem efeito teto, o que limita o aumento de dose é efeito colateral (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
c) Frequência de administração recomendada: a cada 4 horas (MINSON et al., 2012); em pacientes com disfunção renal ou hepática, ou idosos frágeis, considerar a cada 6 horas.
d) Via de administração: oral, sonda nasoenteral, gastrostomia, endovenosa, subcutânea, hipodermóclise. e) Equipotência analgésica: morfina endovenosa é três vezes mais potente que a morfina oral (WIERMANN et
al., 2014).
f) Particularidades: é metabolizada primeiramente no fígado e excretada pelo rim. Deve ser usada com cautela em pacientes com doença hepática ou renal (MINSON et al., 2012; PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019). g) Farmacologia: por sua meia-vida curta e início de ação rápido, a morfina simples costuma ser a droga de
escolha para analgesia de resgate em pacientes em uso de opioides fortes (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
h) Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente especializado – solução injetável de 10 mg/ ml, solução oral de 10 mg/ml, comprimido de 10 mg e 30 mg (BRASIL, 2020).
13.2.2. Morfina de Liberação Cronogramada
a) Dose inicial: considerar dose prévia de opioide (ver seção abaixo “Rotação de opioide”); a menor posologia disponível é 30 mg VO de 12/12h.
b) Dose máxima: não tem efeito teto, o que limita o aumento de dose é efeito colateral (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
c) Frequência de administração recomendada: a cada 12 horas, eventualmente alguns pacientes precisam de doses a cada 8 horas (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
d) Via de administração: somente oral (o comprimido não pode ser triturado e, consequentemente, não pode ser administrado via sonda nasoenteral ou por gastrostomia devido ao risco de liberação excessiva de medicação de forma rápida) (MINSON et al., 2012).
e) Equipotência analgésica: A morfina de liberação cronogramada tem a mesma potência analgésica que a morfina simples oral, a única diferença é no fracionamento de doses. Por exemplo: um paciente que faz uso de 60 mg/dia de morfina oral, se estiver utilizando morfina simples, deve tomar 10 mg de 4/4h. Se estiver com morfina de liberação cronogramada, deverá tomar 30 mg de 12/12h.
f) Particularidades da formulação cronogramada: a possibilidade de administração de 12/12h facilita a adesão do paciente ao tratamento pela posologia mais simples. No entanto, é importante orientar adequadamente para que não confunda a morfina de liberação cronogramada (de uso de horário) com a morfina simples de resgate.
g) Farmacologia: a formulação cronogramada faz com que a medicação seja liberada gradualmente.
h) Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente especializado – cápsula de liberação prolongada de 30 mg, 60 mg e 100 mg (BRASIL, 2020).
13.2.3. Metadona
a) Dose inicial: considerar dose prévia de opioide (ver seção abaixo “Rotação de opioide”).
b) Dose máxima: não tem efeito teto, o que limita o aumento de dose é efeito colateral (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
c) Frequência de administração recomendada: em geral, a cada 12 horas ou a cada 8 horas (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019). Em caso de doses mais altas considerar fracionar a cada 6 horas (WIERMANN et al., 2014; PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
d) Via de administração: oral, endovenoso, subcutâneo, hipodermóclise.
e) Equipotência analgésica: não linear. Sugere-se o nomograma a seguir (Figura 8) de conversão de morfina oral (mg/dia) para metadona oral (mg/dia). A metadona endovenosa é cerca de duas vezes mais potente que a metadona oral (MINSON et al., 2012).
Figura 8.
Nomograma de conversão de morfina oral para metadona oral.
Dose equivalente de morfina oral (mg/dia)
10
0
200
400
600
800
1000
20
30
40
50
60
Nomograma de conversão de metadona - dose predita
Dose predita de metadona
or
al (mg/dia)
Fonte: TOOMBS, J.D. Oral methadone dosing for chronic pain. A practitioner’s guide. Pain treatment topics, 2008. Disponível em: http://paincommunity.org/ blog/wp-content/uploads/OralMethadoneDosing.pdf.
f) Particularidades: estudos sugerem melhor ação na dor neuropática. Produz menos euforia e dependência que outros opioides. Por não ter metabólito ativo, é uma opção para pacientes com insuficiência renal. Deve ser prescrita por médico com experiência no uso desta medicação (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019). g) Farmacologia:
– Sua meia-vida longa e imprevisível exige cautela na titulação de doses, sendo recomendável aguardar três a cinco dias para estabilização de nível sérico antes de considerar aumentar a dose (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
– Pode alargar intervalo QT, sugere-se realizar acompanhamento com eletrocardiograma (ECG) (MINSON et al., 2012; WIERMANN et al., 2014, PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
– Há relato de depósito em tecido adiposo.
– Embora tenha início de ação rápido, não se recomenda utilizar metadona como resgate (pela sua meia vida longa).
h) Disponibilidade no SUS: consta na RENAME como componente especializado – comprimido de 5 mg e 10 mg, solução injetável 10 mg/ml (BRASIL, 2020).
13.2.4. Oxicodona
a) Dose inicial: considerar dose prévia de opioide (ver seção abaixo “Rotação de opioide”), a menor posologia disponível é 10 mg, via oral, a cada 12 horas.
b) Dose máxima: não tem efeito teto, o que limita o aumento de dose é efeito colateral (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
c) Frequência de administração recomendada: a cada 12 horas (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019). d) Via de administração: somente oral (o comprimido não pode ser triturado e, consequentemente, não
pode ser administrado via sonda nasoenteral ou por gastrostomia).
e) Equipotência analgésica: cerca de duas vezes mais potente que morfina oral (MINSON et al., 2012). f) Particularidades: por ser comprimido de liberação cronogramada, não pode ser macerado e, portanto,
não é recomendada a administração por sonda nasoenteral ou gastrostomia.
g) Farmacologia: disponível no Brasil como comprimido de liberação cronogramada. A absorção tem duas fases: na primeira, a meia vida é de 0,6 horas e, na segunda fase, de 6,9 horas; logo, promove alívio da dor na primeira hora e seu efeito persiste por 12 horas (MINSON et al., 2012).
h) Disponibilidade no SUS: Não é listado na RENAME (BRASIL, 2020).
13.2.5. Fentanil transdérmico
a) Dose inicial: considerar dose prévia de opioide (ver seção “Rotação de opioide”), a menor posologia disponível é 12,5 mcg/h a cada 72 horas.
b) Dose máxima: não tem efeito teto, o que limita o aumento de dose é o efeito colateral (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
c) Frequência de administração recomendada: o adesivo deve ser trocado a cada 72 horas, ou seja, a cada 3 dias (MINSON et al., 2012).
d) Via de administração: transdérmica (adesivo).
Tabela 15.
Dose inicial recomendada de Durogesic® D-Trans (fentanil transdérmico), com
base na dose equivalente diária de morfina oral
13Dose oral de morfina/24h (mg/dia) Dose Durogesic® D-Trans (mcg/hora)
<90 12 90 -134 (adultos) 25 135 - 224 50 225 - 314 75 315 - 404 100 405 - 494 125 495 - 584 150 585 - 674 175 675 - 764 200 765 - 854 225 855 - 944 250 945 - 1034 275 1035 - 1124 300
Fonte: DUROGESIC D-TRANS: fentanila. São Paulo: Janssen-Cilag Farmacêutica LTDA. 2020. Bula de remédio. Disponível em: https://www.janssen.com/brasil/ sites/www_janssen_com_brazil/files/prod_files/live/durogesic_d-trans_pub_vps.pdf.
f) Particularidades: não é a formulação ideal para controle de dor aguda. Sugere-se ajustar analgesia com morfina primeiro e depois de titulada a dose fazer a rotação para fentanil transdérmico. Indicado para pacientes que não possuem a via oral disponível e para pacientes com insuficiência renal. Um pouco menos obstipante que os demais opioides. Se o adesivo for exposto a alta temperatura (febre, por exemplo), pode haver maior absorção de medicação e, consequentemente, maior risco de efeitos colaterais (MINSON et al., 2012; PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
g) Farmacologia: após a colocação do primeiro adesivo demora cerca de 24 horas para iniciar o efeito analgésico; logo, é importante deixar outro opioide nas primeiras horas de uso do primeiro adesivo para que o paciente não fique sem analgésico. O adesivo tem ação por 72 horas e, após sua retirada, pode haver efeito residual por até 18 horas (portanto, na troca de adesivos não há indicação de utilizar outro opioide) (MINSON et al., 2012).
h) Cuidados: o adesivo deve ser aplicado na pele e trocado a cada 72 horas (três dias). A aplicação deve ser feita na parte externa superior do braço, superior das costas ou na região superior do tórax. A pele deve estar íntegra e seca; deve-se evitar o uso de cremes ou loções na área. Não aplicar sobre áreas irritadas, inflamadas, submetidas a radiação, proeminências ósseas, próximo às articulações ou de cateteres. Antes de aplicar o adesivo, lavar o local da aplicação apenas com água e secar bem. É importante que o local da aplicação esteja sem ou com poucos pelos. Caso necessário, cortar os pelos com uma tesoura, não depilar ou raspar. Após a remoção do revestimento de liberação, o adesivo deve ser pressionado firmemente no local com a palma da mão durante aproximadamente 30 segundos, certificando-se de que o contato é completo,
especialmente ao redor das bordas. Não cortar o adesivo. Toda vez que o adesivo for trocado, antes de colocar o outro, deve-se sempre retirar o antigo, dobrá-lo com a face adesiva para dentro, descartá-lo e lavar as mãos. Escolher um local diferente para colocar o novo adesivo (rodiziar a área sempre que houver troca). Se o adesivo se soltar, deve ser removido completamente e um novo adesivo deve ser colocado, em outro local (DUROGESIC D-TRANS, 2020).
i) Disponibilidade no SUS: não é listado na lista RENAME (BRASIL, 2020).
13.2.6. Buprenorfina Transdérmica
a) Dose inicial: considerar dose prévia de opioide (ver seção rotação de opioides), a menor posologia disponível é 5 mcg/hora a cada 7 dias (RESTIVA, 2014).
b) Dose máxima: não tem efeito teto, o que limita o aumento de dose é o efeito colateral (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
c) Frequência de administração recomendada: o adesivo deve ser trocado a cada 7 dias (RESTIVA, 2014). d) Via de administração: transdérmica (adesivo).
e) Equipotência analgésica: conforme a tabela 16:
Tabela 16.
Dose inicial recomendada de buprenorfina transdérmica com base na dose diária
de morfina oral
14Dose diária de morfina
oral equivalente <30 mg (ou pacientes virgens de opioides) 30-80 mg Dose inicial recomendada de
buprenorfina transdérmica 5 mg (5 mcg/h) 10 mg (10 mcg/h)
Fonte: WIERMANN, E.G. et al. Consenso Brasileiro sobre Manejo da Dor Relacionada ao Câncer. Rev. Bra. Onco. Clinic., v. 10, n. 38, 2014. Disponível em: https:// www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/38/artigo2.pdf.
f) Particularidades: não é a formulação ideal para controle de dor aguda, sugere-se ajustar analgesia com morfina primeiro e, depois de titulada a dose, fazer a rotação para adesivo. Indicado para pacientes que não possuem a via oral disponível e para pacientes com insuficiência renal. Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal nem em idosos (PORTENOY; MEHTA; AHMED, 2019).
g) Farmacologia: pode demorar até três dias após a aplicação do primeiro adesivo para que se alcance o efeito da medicação (RESTIVA, 2014).
h) Cuidados: o adesivo deve ser aplicado na pele e trocado a cada 7 dias. A aplicação deve ser feita na parte externa superior do braço, superior das costas ou na região superior do tórax. A pele deve estar íntegra e seca; deve-se evitar o uso de cremes ou loções na área. Não aplicar sobre áreas irritadas, inflamadas, submetidas a radiação, proeminências ósseas, próximo a articulações ou de cateteres. A pele deve estar limpa. Caso seja necessário, antes de aplicar o adesivo, lavar o local da aplicação apenas com água e secar bem. Não cortar o adesivo. É importante que o local da aplicação esteja sem ou com poucos pelos. Caso seja necessário, cortar os pelos com uma tesoura, não depilar ou raspar. Após a remoção do revestimento de liberação, o adesivo deve ser pressionado firmemente no local com a palma da mão durante aproximadamente 30 segundos, certificando-se de que o contato é completo, especialmente ao redor das bordas. Toda vez que o adesivo for trocado, antes de colocar o novo adesivo deve-se sempre retirar o antigo, dobrá-lo com a face adesiva para dentro, descartá-lo e lavar as mãos. Escolher um local diferente para colocar o novo adesivo (rodiziar a área sempre que houver troca). Se as bordas do adesivo se soltarem, pode grudá-las com fita adesiva adequada para pele; mas se o adesivo soltar por inteiro, deve ser removido e colocado um novo adesivo (RESTIVA, 2014).
i) Disponibilidade no SUS: não é listado na lista RENAME (BRASIL, 2020).