Anexo 1 Confusion Assessment Method (CAM)
17. Náuseas e Vômitos: Compreenda a Causa e Trate Adequadamente
Objetivo: Descrever a forma de avaliação e tratamento de pacientes em cuidados paliativos
com náusea e vômito.
17.1. Avaliação
A náusea é definida como a sensação desagradável da necessidade de vomitar e vômito ou êmese é a expulsão rápida e forçada do conteúdo gástrico pela boca (MACIEL; BETTEGA, 2012; REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015). A avaliação deste sintoma inclui identificar o início, a intensidade, fatores desencadeantes, fatores de melhora, características e sintomas concomitantes. A anamnese deve buscar antecedentes como alterações recentes de hábito intestinal, uso de quimioterápicos ou outras medicações emetogênicas, presença de dor abdominal, relato de fraqueza, obstipação, reação a odores, desejo de alimentar-se (MACIEL; BETTEGA, 2012; REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015; LONGSTRETH, 2018).
O exame físico deve procurar por distensão abdominal, sinais de desidratação, meningismo, ascite. Exames complementares como hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática e raio-x de abdômen podem ajudar a elucidar a causa do sintoma (MACIEL; BETTEGA, 2012).
17.2. Fisiologia
É importante compreender a fisiologia da náusea para selecionar o tratamento mais efetivo. Algumas áreas do sistema nervoso central e do trato gastrintestinal ativam o centro do vômito. Para cada área há medicações que bloqueiam os mediadores que ativam o centro do vômito:
• Zona Quimiorreceptora: os estímulos químicos compreendem os opioides, quimioterápicos, anti-inflamatórios, antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina, infecções, insuficiência renal e hepática, fatores tumorais, hipercalcemia e hiponatremia. Os principais mediadores químicos são dopamina e serotonina. Logo, os medicamentos com ação antidopaminérgica, como metoclopramida, haloperidol e clorpromazina e os antiserotoninérgicos, como a ondansetrona, são indicados nesses casos (MACIEL; BETTEGA, 2012).
• Sistema vestibular: associado ao vômito pela discinesia e outras alterações do vestíbulo. Os principais mediadores são histamina e acetilcolina muscarínica; logo, o dimenidrinato é a medicação de escolha para essas situações (MACIEL; BETTEGA, 2012).
• Córtex cerebral: modulado pelo sistema límbico, é influenciado por ansiedade, medo e outros sentimentos. Também está relacionado com o vômito aprendido após associação negativa (como alimentos e odor). Neste caso, usar benzodiazepínicos e psicoterapia (MACIEL; BETTEGA, 2012).
• Trato gastrointestinal:
a) Via nervo vago: por estimulo na orofaringe, por obstrução intestinal ou carcinomatose peritoneal. Principais mediadores envolvem serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina muscarínica, histamina. Neste caso, a ondansetrona é indicada (MACIEL; BETTEGA, 2012).
b) Motilidade gastrintestinal: quando medicações ou por condições mecânicas a motilidade fica reduzida. Principais mediadores são a dopamina e a serotonina; logo, neste caso estão indicados a metoclopramida e a domperidona (MACIEL; BETTEGA, 2012).
• O próprio centro do vômito também pode ser estimulado. Os principais mediadores são acetilcolina muscarínica e histamina. Escopolamina, atropina e anti-histamínicos bloqueiam tais mediadores (MACIEL; BETTEGA, 2012).
17.3. Tratamento Farmacológico
No manejo de sintomas em geral devemos sempre buscar entender a causa e sempre que possível/proporcional tratá-la. Por exemplo, uma paciente que se queixa de náuseas e está obstipada deve ter as medidas para regularização do trânsito intestinal otimizadas; quando a náusea é associada ao uso de alguma medicação é interessante avaliar a possibilidade de trocá-la ou de ajuste de dose (LONGSTRETH, 2018).
A escolha da medicação sintomática depende da origem da náusea. Seguem abaixo algumas opções:
• Náusea e vômito quimicamente induzidos:
– Metoclopramida: 10 mg EV/VO de 8/8h ou 6/6h.
– Haloperidol: 1 mg a 2 mg EV/SC de duas a três vezes ao dia (MACIEL; BETTEGA, 2012; REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015; LONGSTRETH, 2018).
– Ondansetrona: de 4mg a 8mg EV a cada 8 horas (MACIEL; BETTEGA, 2012; REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015; LONGSTRETH, 2018).
• Estase gástrica: preferência para gastrocinéticos.
– Metoclopramida: até 40 mg/dia EV.
– Bromoprida: 10 mg 3x/dia EV/VO (REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015; LONGSTRETH, 2018). – Domperidona: 10 mg 8/8h VO (REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015; LONGSTRETH, 2018).
• Hipertensão intracraniana:
– Corticoide em dose elevada: dexametasona até de 16 a 20 mg/dia EV/SC (MACIEL; BETTEGA, 2012).
– Considerar dimenidrinato se sintoma de discenesia (MACIEL; BETTEGA, 2012), na dose 50 mg a 100 mg EV/VO a cada 6 horas (REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015; LONGSTRETH, 2018).
• Constipação:
– dieta laxativa, aumento de ingesta hídrica e estímulo a atividade física quando possível.
– considerar laxantes, caso a constipação seja associada ao uso de opioides verificar o capítulo “Dor: Como Manejar Opioides e Efeitos Colaterais”.
• Obstrução intestinal:
– haloperidol é a primeira escolha (em geral 2 a 6 mg/dia) (REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015);
– seguido por dimenidrinato (até 400 mg/dia) e ondansetrona (até 24mg/dia); (MACIEL; BETTEGA, 2012); – associar antissecretores (escopolamina ou octreotide) e corticoide (pode reduzir compressão local);
(MACIEL; BETTEGA, 2012);
– restringir volume de hidratação e considerar uso de sonda nasogástrica (envolver paciente na decisão) (MACIEL; BETTEGA, 2012);
– não usar procinéticos (REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015).
A associação de medicamentos antieméticos é possível desde que o mecanismo fisiopatológico sugira mais de um fator causal ou nos casos de difícil controle. Evitar medicações com o mesmo mecanismo de ação ou com mecanismos antagônicos (ex. metoclopramida e escopolamina) (MACIEL; BETTEGA, 2012).
O sintoma deve ser reavaliado periodicamente. Ressaltamos que, quando não se tem clareza da causa da náusea ou ela é multifatorial, pode-se usar medicações que atuam em vários receptores, como clorpromazina, dexametasona e olanzapina.
17.4. Tratamento Não Farmacológico
Sugerem-se as seguintes orientações (REBOUÇAS; NAKAEMA; ROSA, 2015):
• Optar por alimentos gelados ou em temperatura ambiente. • Mastigar os alimentos devagar.
• Fazer pequenas refeições em intervalos menores.
• Tomar sorvete ou picolé de frutas cítricas (caso não esteja com mucosite). • Evitar alimentos gordurosos, doces e condimentos.
• Evitar ingerir líquidos durante a refeição. • Não deitar após as refeições.
• Se for possível, manter o ambiente arejado, livre de odores e de excesso de estímulos sonoros e visuais.
Pontos críticos
• Paciente não ser avaliado quanto à náusea e ao vômito. • Paciente receber o tratamento inadequado.
Medicações com ação antiemética disponíveis na RENAME 2020 (BRASIL, 2020):
Princípio Ativo Componente Enteral Parenteral
Acetato de Octreotida Especializado 10 mg, 20 mg e 30 mg pó para suspensão injetável Cloridrato de
Metoclopramida Básico
10 mg cp
4 mg/ml sol. oral 5 mg/ml sol. injetável Cloridrato de Ondansetrona Básico
4 mg e 8 mg cp orodispersivel 4 mg e 8 mg cp
Dexametasona Básico 4 mg cp 4 mg/ml sol. injetável Haloperidol (atenção: não utilizar formulação haloperidol decanoato) Básico 1 mg cp 5 mg cp 2 mg/ml sol. oral 5 mg/ml sol. injetável Olanzapina Especializado 5 mg cp 10 mg cp
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
MACIEL, M. G. S.; BETTEGA, R. Náusea e vômito. In: CARVALHO, R.T.; PARSONS, H.A. (org.). Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. Porto Alegre: Sulina, 2012. p. 168 - 175.
REBOUÇAS, C. C.; NAKAEMA, K. E.; ROSA, V. M. Controle de sintomas digestivos. In: MARTINS, M.A. (ed.). Manual do Residente de Clínica Médica. Barueri: Manole, 2015. p. 817-823.
LONGSTRETH, G F. Approach to the adult with nausea and vomiting. TALLEY, N. J.; GROVER, S. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc., 2018. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to- the-adult-with-nausea-and-vomiting?search=approach-to-the-adult-with-nausea&source=search_ result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em: 31 mar. 2020.