Punção e Cuidados Relacionados

19.2.1. Material Necessário

Para a punção da hipodermóclise, são necessários os seguintes materiais (CARONE, 2016; AZEVEDO, 2017):

• Luva de procedimento.

• Solução antisséptica (álcool 70% ou clorexidine alcoolico). • Algodão ou gase não estéril.

• Cateter não agulhado (n. 22 ou 24). • Agulha para aspiração.

• Seringa (3 ml a 10 ml).

• Soro fisiológico (ampola de 10 ml).

• Filme transparente, micropore ou esparadrapo para fixação.

Observação: apesar de a técnica poder ser realizada com cateter agulhado, seu uso não é recomendado por questões de segurança do profissional, pelo maior risco de acidente com material perfurocortante. Usar o cateter agulhado somente se não houver disponibilidade do cateter não agulhado e, mesmo assim, recomenda-se toda cautela no manuseio do dispositivo para prevenir acidentes.

19.2.2. Técnica de Punção

A punção deve ser realizada da seguinte forma (CARONE, 2016; AZEVEDO, 2017):

• Explicar procedimento para paciente e familiares. Reforçar que é esperado ocorrer edema no local da punção após a administração da medicação devido à via de administração.

• Lavar as mãos e separar o material.

• Se utilizar cateter agulhado: preencher o dispositivo com o soro fisiológico 0,9% e, após, lavar as mãos novamente.

• Avaliar locais de punção e escolher a área (baseando-se no item 19.2.1). O local deve estar longe de proeminência óssea, articulação e, se a punção for no abdômen, deve estar distante 5 cm do umbigo. • Calçar as luvas e realizar antissepsia com solução antisséptica e gaze não estéril ou algodão.

• Segurar uma prega de pele (que dê para sentir o subcutâneo) e introduzir o cateter na prega, num ângulo de 45º, com o bisel voltado para cima. O sentido da punção deve ser em direção centrípeta,

ou seja, de fora para dentro. Após introduzir metade do cateter, diminuir a angulação e terminar de introduzir o cateter. No caso de cateter não agulhado, retirar o mandril após a punção.

• Testar a localização do cateter: aspirar (para verificar se atingiu algum vaso) e infundir de 2 a 3 ml de soro fisiológico. Ao administrar o soro, é possível palpar o edema que irá formar na extremidade do cateter e, ao aspirar, não deve voltar sangue. Estes são os sinais de que a punção foi feita com sucesso. Se houver resistência ou o paciente se queixar de muita dor à infusão, a agulha pode estar no músculo; logo, deve-se retirar o acesso e realizar nova punção, no mínimo com 5 cm de distância da punção anterior. Caso houver retorno venoso, sacar dispositivo e realizar nova punção.

• Fixar o dispositivo com filme transparente, micropore ou esparadrapo. Se filme transparente, trocar película antes de sete dias se sinais flogísticos (caso contrário, trocar película junto com a troca da punção). Se micropore ou esparadrapo, trocar fixação diariamente para avaliação da inserção. Identificar fixação com data.

• Manter a extensão do cateter agulhado preenchido com soro fisiológico e ocluído com tampa adequada. No caso de cateter não agulhado, este pode ser mantido fechado com tampa adequada ou com polifix preenchido com soro fisiológico.

• Após a administração de medicação, o circuito deve ser lavado com soro fisiológico 0,9%. Não há necessidade de manter rotina de salinizar o cateter.

• Anotar o procedimento em prontuário (descrever tipo e calibre do cateter, localização, tipo de fixação).

19.2.3. Cuidados Pós-Punção

1) Lavar as mãos antes e após manipular cateter. Realizar antissepsia da via de acesso sempre que for abrir o sistema (friccionar gase ou algodão embebido em álcool 70% ao redor do óstio do lúmen do acesso).

2) Trocar tampinha/polifix do sistema conforme rotina institucional. 3) Proteger o local da punção com plástico quando for realizado banho.

4) Recomendação do tempo de permanência do dispositivo: não há consenso na literatura quanto ao tempo de permanência do cateter no tecido subcutâneo, variando de 2 a 11 dias (PONTALTI et al., 2012; VIDAL et al., 2015; CARONE, 2016; AZEVEDO, 2017). Atentar para observação sobre cateter agulhado (no item 19.2.1). Recomenda-se alinhar periodicidade da troca com a comissão de controle de infecção hospitalar. Trocar cateter antes do previsto ao menor sinal de complicação local.

5) Atentar para o volume total de fluido permitido em cada local de punção. Se necessário, realizar duas punções ou avaliar possibilidade de reduzir volume de fluido com a equipe médica.

6) Caso o paciente esteja com medicação de horário e soroterapia contínua, deixar uma punção para medicação e outra para soroterapia.

Complicações: o sítio de inserção deve ser avaliado periodicamente (antes da administração de medicação) quanto à presença de sinais flogísticos ou demais complicações. De forma geral, na presença de complicação local a orientação é retirar o cateter e realizar nova punção em outro local (no mínimo, com 5 cm de distância) (AZEVEDO, 2017). A tabela abaixo resume a conduta que deve ser tomada diante das complicações:

Tabela 18.

Eventos adversos relacionados com hipodermóclise e como manejá-los.

Edema, calor, rubor ou dor persistentes

Retirar acesso

Fazer nova punção a pelo menos 5 cm de distância

Celulite

Compressa gelada por 15 minutos Curva térmica

Comunicar equipe médica – considerar uso de antibiótico tópico ou sistêmico e acompanhamento diário por enfermeiro

Secreção purulenta

Retirar acesso

Drenagem manual Limpeza com SF 0,9% e aplicação de clorexidina alcoólica 5%. Curativo oclusivo com troca pelo menos a cada 24h

Comunicar equipe médica – considerar uso de antibiótico tópico ou sistêmico e acompanhamento diário por enfermeiro

Endurecimento

Retirar acesso

Fazer nova punção a, pelo menos, 5 cm de distância

Observação: pacientes com câncer avançado e comprometimento da rede ganglionar podem apresentar edema de parede abdominal que se confunde com infiltração local e endurecimento

Hematoma

Retirar acesso

Aplicar polissulfato de mucopolissacarídeo (Hirudoid® ) com massagem local 4/4h Fazer nova punção com cateter não agulhado

Observação: em pacientes com risco de sangramento, indica-se a punção em flanco, em altura entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca, pois é a região menos vascularizada do abdômen

Necrose

Retirar acesso

Curativo diário – avaliar indicação de debridamento com papaína ou hidrogel e acompanhamento diário por enfermeiro