Medidas Farmacológicas e Não Farmacológicas

Além do tratamento da causa de base, preconiza-se uma série de medidas farmacológicas e não farmacológicas voltadas ao tratamento do sintoma (FRANCIS, 2019).

As medidas não farmacológicas incluem (AZEVEDO, 2012; SILVA; FILHO, 2015; FRANCIS; YOUNG, 2020):

• Suspensão de medicamentos potencialmente causadores de delirium (tricíclicos ou benzodiazepínicos que tenham sido introduzidos recentemente, por exemplo);

• Permitir que familiares ou pessoas conhecidas fiquem junto ao paciente como acompanhantes e tentar manter as visitas no período diurno;

• O profissional que for se aproximar do paciente se identificar e informar o procedimento que irá realizar;

• Perguntar como o paciente prefere ser chamado (às vezes, o paciente não se identifica com o primeiro nome);

• Manter o uso de aparelhos auditivos e óculos (para evitar privação sensorial);

• Manter ambiente com luz natural durante o dia e pouca luz durante a noite; se possível manter no quarto relógio e calendário (para tentar melhorar orientação);

• Ajustar horário de verificação de sinais vitais e de medicações (quando possível) para evitar interromper período de descanso noturno;

• Diminuir ruídos no ambiente;

• Evitar contenção física, quando necessário, realizar contenção química; • Evitar procedimentos desnecessários;

• Avaliar indicação de passagem de sondas e cateteres e, após sua instituição, considerar a possibilidade de retirada precoce;

• Evitar imobilização prolongada; • Corrigir desidratação.

O tratamento farmacológico está indicado quando as medidas não farmacológicas forem insuficientes para o controle da agitação (AZEVEDO, 2012).

A contenção física pode piorar a agitação e trazer danos ao paciente (LOBO et al., 2010), como perda de mobilidade, lesões por pressão, broncoaspiração e delirium prolongado (FRANCIS; YOUNG, 2020).

A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n° 427/2012 regulamenta o emprego da contenção mecânica pela enfermagem. Descreve que a restrição deve ser feita sob a supervisão de um enfermeiro, excetuando-se as situações de urgência e emergência, e somente quando for a única forma disponível para prevenir dano imediato ao paciente ou outras pessoas. Traz ainda que todo paciente com contenção física deve ser monitorado quanto ao nível de consciência, sinais vitais, condições de pele, circulação de membros e que tais verificações devem ser regulares e não devem exceder uma hora (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2012).

Em relação ao manejo medicamentoso do delirium, recomenda-se: suspender medicações potencialmente causadoras de delirium (AZEVEDO, 2012), avaliar reconciliação medicamentosa de possíveis medicações psicotrópicas de uso regular, assim como evitar a suspensão súbita de medicação psicotrópica de uso regular. Haloperidol é a droga mais estudada para controle na contenção química de delirium hiperativo (AZEVEDO, 2012; FRANCIS; YOUNG, 2020).

Recomendações para o uso do haloperidol:

• Via de administração: VO, SC, EV e IM (sempre que possível preferir VO); • Em idosos iniciar com 0,5-1 mg;

• Em jovens iniciar com 1-2 mg;

• Se persistir com agitação, repetir dose inicial em 45-60 minutos;

• Uma vez controlado o sintoma, deixar a dose inicial utilizada de 12/12h ou 8/8h e titular conforme evolução do quadro clínico;

• A dose máxima diária descrita é de 30 mg/dia, porém pacientes em delirium de fim de vida costumam controlar sintomas com doses menores (média de 2, 8-6 mg/dia).

Outras medicações descritas em literatura para manejo de delirium são: risperidona (dose inicial 1 mg), quetiapina (dose inicial 12,5 mg), olanzapina (dose inicial 2,5 mg) e clorpromazina (dose inicial 12,5 mg).

Em pacientes com delirium refratário, apesar de medidas não farmacológicas e medicamentosas otimizadas, deve-se considerar a opção de sedação paliativa (AZEVEDO, 2012). Para mais informações sobre o tema, ver capítulo “Sedação Paliativa: Conceito, Quando Indicar e Como Fazer”.

Não se costuma indicar uso de benzodiazepínicos no manejo de delirium exceto no contexto de abstinência (alcoólica ou de benzodiazepínicos) (FRANCIS, 2019), ou de sedação paliativa.

Pontos críticos:

• Paciente não ser avaliado adequadamente em relação ao diagnóstico de delirium e as causas potencialmente reversíveis deixarem de ser tratadas;

• Paciente não receber o tratamento não farmacológico e farmacológico adequado para controle do delirium;

• Paciente receber contenção física e não ser monitorado regularmente quanto à presença de lesões.

Medicações de contenção farmacológica de delirium disponíveis na RENAME 2020 (BRASIL, 2020):

Princípio Ativo Componente Enteral Parenteral

Haloperidol

(atenção: não utilizar formulação haloperidol decanoato) Básico 1 mg cp 5 mg cp 2 mg/ml sol. oral 5 mg/ml solução injetável

Cloridrato de Clorpromazina Básico 25 mg e 100 mg cp 40 mg/ml sol. oral

5 mg/ml solução injetável Hemifumarato de Quetiapina Especializado 25 mg, 100 mg, _{200 mg e 300 mg cp}

Olanzapina Especializado 5 mg e 10 mg cp Risperidona Especializado 1 mg, 2 mg e 3 mg cp

1 mg/ml sol. oral

Referências

AZEVEDO, D. Delirium. In: CARVALHO, R.T.; PARSONS, H.A. (org.). Manual de Cuidados Paliativo ANCP. 2. ed. Porto Alegre: Sulina, 2012. p.184-190.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN n° 427/2012. Normatiza os procedimentos de enfermagem no emprego de contenção mecânica de pacientes. Disponível em http://www.cofen.gov.br/resoluo- cofen-n-4272012_9146.html. Acesso em: 23 maio 2020.

FABRI, R.M.A et al. Validity and reliability of the portuguese version of the Confusion Assessment Method (CAM) for the detection of delirium in the elderly. Arq. Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 59, n. 2., 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2001000200004. Acesso em: 23 de mar. 2020.

FRANCIS, J.; YOUNG, G.B. Diagnosis of delirium and confusional states. AMINOFF, M.J.; SCHMADER, K.E. (ed.). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc., 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis- of-delirium-and-confusional-states. Acesso em: 29 mar. 2020.

FRANCIS, J. Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis. AMINOFF, M.J.; SCHMADER, K.E. (ed.). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc., 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/ delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis. Acesso em: 29 mar. 2020.

LOBO, R. R. et al. Delirium. Medicina (Ribeirão Preto Online), v. 43, n. 3, 2010. Disponível em: https://www. revistas.usp.br/rmrp/article/view/182. Acesso em: 22 maio 2020.

SILVA, T.J.A.; FILHO, S.Q.F. Delirium. In: MARTNS, M.A. (ed.). Manual do Residente de Clínica Médica. Barueri: Manole, 2013. p. 840-843.