O PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) visa contribuir para o controle, eliminação e/ ou erradicação das doenças infectocontagiosas e imunopreveníveis, tais como a poliomielite (paralisia infantil), sarampo, difteria, tétano, coqueluche, tuberculose e outras, mediante a imunização sistemática da população (BRASIL, 2007; NASCIMENTO, 2011).

O PNI é parte integrante do Programa Ampliado de Imunizações da Organização Mundial de Saúde, com o apoio técnico, operacional e financeiro da Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância) e contribuições do Rotary Internacional e do PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (HOMMA et al., 2011).

O suprimento dos imunobiológicos é de responsabilidade federal, e, por isso, o PNI deve incentivar a produção nacional e coordenar a importação que for necessária. Para tal, possui o Programa de Autossuficiência Nacional de Imunobiológicos que integra a sua Coordenação Geral (BRASIL, 2003a; HOMMA et al., 2011).

O PNI foi formulado em 1973, a partir de uma proposta básica elaborada por técnicos do Departamento Nacional de Profilaxia e Controle de Doenças e da Central de Medicamentos (Ceme) e renomados sanitaristas e infectologistas (MARTINS; MAIA, 2003).

A transferência, em 1974, do Ministério da Saúde (MS) do Rio de Janeiro para Brasília, inicialmente, representou dificuldades para o PNI. A Fundação Sesp até 1979 continuou coordenando o PNI, porém tendo permanecido instalada no Rio de Janeiro; distante dos outros órgãos do Ministério da Saúde. Enfrentando dificuldade de articulações, reaglutinou os profissionais que estavam cedidos a vários órgãos do Ministério da Saúde, havendo prejuízo inclusive para o PNI (BRASIL, 2003a).

Nacionalmente, o PNI tornou-se conhecido, através de suas normas técnicas e do suprimento de imunobiológicos adquiridos pelo MS, tendo antecipado e ajustado aos objetivos e diretrizes internacionais da OMS. Porém, percebia-se grande dificuldade entre a proposta original do PNI e sua execução (PONTE, 2003).

Entretanto, o Ministério da Saúde, ao instituir, em 1975, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, formalizado pela Lei 6.259, de 30 de outubro de 1975 (BRASIL, 1975) e Decreto 78.231, de 12 de agosto de 1976 (BRASIL, 1976), incorporou as doenças transmissíveis de grande relevância na época e instituiu o PNI para coordenar as atividades de vacinação desenvolvidas rotineiramente na rede de serviços de saúde do Brasil (BRASIL, 2003a; NASCIMENTO, 2011; PEREIRA; BARBOSA, 2007).

Ficaram estabelecidas por este decreto as seguintes competências do PNI:

Implantar e implementar as ações do Programa, relacionadas com as vacinações de caráter obrigatório; estabelecer critérios e prestar apoio técnico e financeiro à elaboração, implantação e implementação dos programas de vacinação a cargo das secretarias de saúde das unidades federadas; estabelecer normas básicas para a execução das vacinações; supervisionar, controlar e avaliar a execução das vacinações no território nacional, principalmente o desempenho dos órgãos das Secretarias de saúde, encarregados dos programas de vacinação; centralizar, analisar e divulgar as informações referentes ao PNI. (BRASIL, 2001, p. 9).

Posteriormente, o Ministério da Saúde fortaleceu as atividades de vacinação de rotina, na rede de serviços permanentes e instituiu instrumentos de regulação, como lei específica que tornou obrigatório o cumprimento do esquema básico de vacinação em menores de um ano de idade, sob a pena de suspensão do salário- família (PONTE, 2003).

Para a coordenação do PNI, a vacinação, juntamente com as outras medidas de vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis, precisava ser estendida para além dos centros urbanos, sendo disponibilizada às áreas rurais e periferias urbanas de todo o país. Esperava que pelo menos 85% da população menor de 5 anos fosse vacinada contra as doenças-alvo do programa (PONTE, 2003; RISI JÚNIOR, 2003).

Porém, no período de 1973 a 1980, a rede de serviços de atenção básica estava despreparada para implementação da vacinação e as coberturas vacinais permaneceram insatisfatórias (RISI JÚNIOR, 2003). Esta situação foi analisada por uma Comissão Interministerial, nomeada em 1979, que apontou a estruturação da atenção à saúde no país como principal obstáculo ao avanço das ações do PNI e que eram necessárias definição e decisão política governamental (PONTE, 2003).

Esta comissão recomendou o fortalecimento do PNI, a criação de grupos de trabalho específicos para estudos inerentes e a criação de coordenações estaduais do programa, com garantia da autonomia federal (BRASIL, 2003a; PONTE, 2003).

Ponte (2003, p. 636) destaca a recomendação desta Comissão Interministerial quanto ao “desenvolvimento de vacinas nacionais, a modernização e o aprimoramento dos laboratórios produtores e a implementação do controle de qualidade dos produtos”.

No cenário internacional, a partir de 1978, a vacinação contra doenças infecciosas é colocada entre as prioridades em saúde, apoiada na decisão da Conferência de Alma-Ata, que afirmou os preceitos da atenção primária em saúde (CAMPOS, R.; CAMPOS, G., 2006; RISI JÚNIOR, 2003).

Em 1980, o PNI passou a ser de responsabilidade da Divisão Nacional de Epidemiologia (criada no final de 1976), da Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde (SNABS). A seguir, em 1981, foi criado o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) pela Fiocruz - RJ para análise de todos os lotes de vacinas e soros produzidos nacionalmente ou importados e, somente em 1983, conseguiu centralizar esse controle (CAMPOS, R.; CAMPOS, G., 2006; RISI JÚNIOR, 2003).

Em 1982, foi implantado o Centro Nacional de Armazenagem e Distribuição (Cenadi) que tem a função de armazenar e repassar os imunobiológicos às Secretarias Estaduais de Saúde (BRASIL, 2008a). Após o país enfrentar problemas com o abastecimento de soro antiofídico por empresa multinacional e as precárias condições de funcionamento dos laboratórios nacionais (Instituto Butantan, Instituto Vital Brazil e Fundação Ezequiel Dias), criou-se, em 1986, o Programa de Autossuficiência Nacional de Imunobiológicos (PASNI), integrante da Coordenação Geral do PNI. Trata-se de um programa de investimentos federais para a construção de um parque industrial com a intenção de suprir nossas necessidades e independência tecnológica e científica, de forma gradativa (PONTE, 2003; RISI JÚNIOR, 2003; RAW ; HIGASSHI, 2008).

Em 1990, ao ser promulgada a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990a), a área da vigilância epidemiológica dentro do contexto do SUS começa a ser reorganizada para se inserir nos sistemas municipais com autonomia técnico-gerencial sobre os problemas de saúde locais e reduzir a dicotomia entre ações preventivo-assistencial. Nesse momento, foi extinta a SNABS e o PNI passa a

fazer parte do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) da Funasa - Fundação Nacional de Saúde (BARRETO, 2002; BRASIL, 2005b).

Com a municipalização da saúde, o município, além de principal executor das ações de vacinação do PNI, precisou organizar uma coordenação local e buscar recursos para investimentos em capacitações de seus profissionais, principalmente da equipe de enfermagem (BARRETO, 2002; BRASIL, 2005b). Com isso, ocorreu maior enfrentamento da prevenção das doenças imunopreveníveis pelos municípios, com maior ênfase na vacinação de rotina, na gestão local de recursos e com controle social, substituindo a concepção vertical do PNI por atividades permanentes na atenção básica de saúde, com ampliação da oferta de vacinas na rede pública (RISI JÚNIOR, 2003).

Starfield (2002, p. 614) observa que “as novidades tecnológicas nos sistema de computação facilitaram o desenvolvimento de sistemas de informação mais efetivos”, que possibilitam transferência rápida e precisa de informações. Com esta ideia, através do Datasus e Cenepi, a partir de 1990, é desenvolvida a construção de sistemas de informação em saúde para utilização pelos municípios e comunicação periódica aos níveis estaduais e federal, subsidiando-se as análises da situação de saúde no SUS. Diversas iniciativas foram adotadas para viabilizar sistemas de informação em saúde que se articulem com o planejamento e avaliação dos programas no nível municipal, devendo servir de base para o controle das ações, alcance de metas e as normatizações (BRASIL, 2003a).

Para o PNI, foi instituído o Sistema de Informação do PNI (SI-PNI), que, a partir da digitação do relatório de doses aplicadas por faixa etária para cada Sala da Vacinação cadastrada do município, pode gerar diversas informações que permitem monitorar os resultados obtidos. Posteriormente, foram disponibilizados subsistemas que alimentam informações mais específicas, como no caso de eventos adversos pós-vacinação (SI-EAPV), solicitação de imunobiológicos especiais (SI-Crie), estoque e distribuição de imunobiológicos (EDI), entre outros (BRASIL, 2003a; PAULO, 2010).

Ao instituir transferência de recursos financeiros fundo a fundo na NOB/96, a Comissão Intergestora Tripartite (CIT) incluiu no Índice de Valorização de Resultados (IVR) a implantação ou implementação dos sistemas de informação sobre mortalidade (SIM), sobre nascidos vivos (Sinasc), sobre agravos notificáveis (Sinan) e SI-PNI como um dos critérios para repasse (BRASIL, 2005b, 2006a).

Assim, percebe-se que, na década de 1990, o PNI foi incluído na pauta de discussão dos gestores, sendo que, nos municípios e estados, esta discussão se fortaleceu com as pactuações de metas de coberturas vacinais, a partir da NOB/96, na Programação Pactuada e Integrada. Inicialmente, priorizou-se a cobertura vacinal na campanha de antipólio para menores de 5 anos e na rotina da vacina tríplice bacteriana (DTP) em menores de 1 ano de vida (BRASIL, 1996b; 2006a).

Dando prosseguimento às novas iniciativas, em 1997, o PNI implementou o Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos pós-vacinais, com a publicação de um manual específico elaborado pelo Comitê Técnico Assessor em Imunizações e disponibilizado aos municípios. Contribuiu, assim, para normatizar o reconhecimento e a conduta frente aos casos suspeitos, orientar a notificação e investigação de casos suspeitos, identificar lotes de vacinas mais reatogênicas, contribuir para o aperfeiçoamento das vacinações, promover supervisões e atualizações científicas. Definiu também as atribuições para todas as instâncias, desde o nível local, passando pelo municipal, regional, estadual e nacional (BISETTO; CUBAS; MALUCELLI, 2011;BRASIL, 1998).

O PNI vem ampliando gradativamente a oferta de vacinas à população, a partir de 1990. A tecnologia moderna tem contribuído para a proteção de indivíduos portadores de situações especiais, como no caso de estarem com susceptibilidade aumentada às doenças, riscos de complicações para si e para outros, exposição ocupacional, violência sexual, evento adverso à vacinação anterior, imunodepressão ou convívio com pessoas imunodeprimidas, transplante, asplenia, aids (BRASIL, 2006c, 2008c).

Apoiada nestas necessidades, a Comissão técnica da Coordenação Geral do PNI decidiu por implantar Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries) para atender a esta demanda, dentro do principio de equidade do SUS. Estes Cries devem estar vinculados às Secretárias Estaduais de Saúde, contar com equipe mínima de médico, enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem, devidamente capacitados e com funcionamento em tempo integral. Suas competências foram descritas na Portaria 48/2004 (BRASIL, 2004). A partir de 2003, foi criada a Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS do Ministério da Saúde (MS), que ficou responsável nacionalmente por todas as ações de vigilância, prevenção e controle de doenças, incluindo as atividades de coordenação PNI.

Atualmente, o PNI é citado como referência mundial, com destaque, pelos resultados com erradicações de doenças como varíola, poliomielite; pelos investimentos em pesquisa e tecnologia na área de pesquisa em imunização e pelo trabalho de profissionais de saúde que contribuem para o sucesso da imunização (PEREIRA; BARBOSA, 2007).

A OMS coordena os programas globais de vacinação como previsão para a erradicação mundial da poliomielite até 2015 e erradicação de sarampo, além da coordenação dos programas de vacinação do mundo, por via de suas representações regionais (HOMMA et al., 2011).

O Unicef tem a responsabilidade de desenvolver previsões de demanda global de vacinas e realiza licitações internacionais de grandes volumes, conseguindo, com isso, os menores preços internacionais (HOMMA et al., 2011). Destaca-se apoio de instituições não governamentais no incremento da vacinação global, com trabalhos de conscientização e advocacia junto aos governos e políticos, nas atividades de defesa da causa e convencimento e também junto a entidades representativas, especializadas e aos profissionais da área, como as contribuições do Rotary Internacional, do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e da Global Alliance for Vaccine and Immunization (GAVI) (HOMMA et al., 2011).

O PNI conta com institutos e laboratórios produtores nacionais de vacina e soro, como a Fiocruz, a Fundação Ataulpho de Paiva, Fundação Ezequiel Dias/MG, Instituto de Tecnologia do Paraná, Instituto Vital Brazil, Instituto Butantan e Centro de Produção e Pesquisa de Imunobiológicos do Paraná. Estes têm recebido incentivos para buscar parcerias e transferências de tecnologia para a produção de novas vacinas, tendo em vista o alcance da autossuficiência (HOMMA et al., 2011).

Os investimentos tecnológicos recentes no PNI, somados aos incentivos em pesquisas científicas para o desenvolvimento de novos produtos imunológicos, têm contribuído para melhorar a estrutura da rede de serviços relacionados à vacinação e o controle de qualidade no país, permitindo a introdução de novas vacinas no calendário básico de vacinação das crianças. A exemplo, o país foi o primeiro na introdução da vacina oral contra Rotavírus humano (VORH) em 2006, implantou as vacinas pneumocócica conjugada 10 valente e contra meningite meningocócica, sorogrupo C conjugada em 2010. Permitiu também expandir a vacinação para a

população em geral, de acordo com as necessidades epidemiológicas (HOMMA et al., 2011; BRASIL, 2006b).

Assim, percebe-se que os avanços do PNI têm contribuído para “ampliar o prestígio das vacinas, enquanto instrumento de proteção e promoção da saúde”, conforme afirma Ponte (2003, p. 637). As expansões da oferta de vacinas e os resultados alcançados indicam o crescimento da capacidade técnica do PNI, inclusive nas questões de logística para vacinação (BRASIL, 2003a; HOMMA et al., 2011).

Ao mesmo tempo que aumentam os investimentos em pesquisas e na capacidade tecnológica dos laboratórios do país, cresce a conscientização social a respeito da cultura em saúde, evidenciada pela participação social com reivindicações populares quanto à ampliação de novas vacinas no calendário básico (BRASIL, 2001, 2003a; TEMPORÃO, 2003b).

Portanto, o PNI tem sido de grande relevância epidemiológica sobre os indicadores de morbimortalidade por doenças imunopreveníveis. Na medida em que suas ações se universalizam, permitindo melhor acesso da população, alcançam altas coberturas vacinais, levando progressivamente ao controle, eliminação e erradicação das doenças. Assim, as alterações do calendário de vacinação acompanham a dinâmica da oferta de novas vacinas que origina de necessidades epidemiológicas identificadas e do progresso tecnológico e científico.