Embora não seja integrante do exame psiquiátrico em si, o registro posterior do exame é muito relevante, tanto sob perspectiva clínica, uma vez que consolida de forma ordenada as principais informações sobre o paciente e serve de orientação durante o seguimento do caso, quanto sob perspectiva legal, pois se configura em um dos principais elementos de prova em eventual processo por erro médico.
Até 2013, não havia qualquer modelo acabado de registro dos dados obtidos durante o exame psiquiátrico. Então foram instituídas as Resoluções CFM n° 2.056/20136 e 2.057/2013.11 A primeira, entre outras funções, tratou dos roteiros de
anamnese médica a serem adotados em todo o Brasil, bem como dos roteiros para perícias médicas e da organização do prontuário de pacientes assistidos nos ambientes de trabalho dos médicos. A segunda consolidou as diversas resoluções da área da psiquiatria, aprovando normas, roteiros de vistoria, princípios universais de proteção ao ser humano, defesa do ato médico privativo de psiquiatras, critérios mínimos de
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segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica de quaisquer naturezas, definindo também o modelo de anamnese e roteiro pericial em psiquiatria. Com base nessas novas resoluções, citam-se, a seguir, de forma sumária e apenas para que sirvam de contraponto ao formato adotado na avaliação forense, os principais itens que devem ser mencionados na anamnese do exame psiquiátrico clínico:
Identificação do paciente – Dados pessoais completos (nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, procedência, endereço e telefone).
Queixa principal – Descrição sucinta da razão da consulta (de preferência, nas palavras do próprio paciente).
História da doença atual – Relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes. Sugere-se relato cronológico do surgimento dos sintomas, de sua relação com fatores precipitantes, do impacto na vida do paciente e de sua resposta a medicamentos. É importante referir ganhos secundários e o uso de álcool ou drogas para alívio sintomático.
História familiar – Doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais (se falecidos, a idade e a causa), principal ocupação dos pais, quantidade de filhos na prole e forma de relacionamento familiar. Também se deve registrar a existência de doença mental na família.
História pessoal – Informações sobre gestação, doenças intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças fetais, parto eutócito ou distócito, condições de nascimento, evolução psicomotora com informações sobre idade em que falou e deambulou; doenças intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças preexistentes relacionadas ou não ao atual adoecimento (relato das doenças clínicas e cirúrgicas prévias, incluindo tratamentos e hospitalizações); situação atual de vida. É importante coletar a história cronológica de vida, buscando relacioná-la ao problema atual apresentado. Deve-se dar atenção às crises vitais e acidentais e a como reagiu a elas, bem como ao padrão habitual de comportamento. Costuma, portanto, abranger as seguintes etapas evolutivas: pré- natal e nascimento, infância, adolescência e idade adulta.
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Exame físico – Pele e anexos, sistemas olfatório e gustativo, visual, auditivo, sensitivo-sensorial, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, geniturinário e neurológico, com avaliação da capacidade mental.
Exame do estado mental – Corresponde a um corte transversal do funcionamento mental do paciente no momento da entrevista. Engloba a análise de diversas funções psíquicas que devem ser observadas e que serão fundamentais para a realização de um diagnóstico sindrômico. O Artigo 51 da Resolução n° 2.056/20136 cita
sensopercepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade, volição e linguagem. A Resolução n° 2.057/2013,11 de forma
mais genérica, refere-se à “descrição das funções psíquicas do examinando”.
Hipóteses diagnósticas – Possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e a requisição de exames complementares.
Exames complementares – Exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios exames). Descrição dos achados laboratoriais, bem como dos resultados de exames funcionais ou de imagem e de testes aplicados.
Diagnóstico – De acordo com a Classificaçãointernacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde, em vigor.
Conduta – Terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais. Plano de tratamento.
Prognóstico – Quando necessário, por razões clínicas ou legais; em relação às diversas comorbidades, se presentes, bem como aos problemas psicossociais.
Sequelas – Encaminhamento para outros profissionais ou prescrições específicas. Causa da morte – Em caso de falecimento.
O parágrafo único do Artigo 51 da Resolução CFM n° 2.056/2013,6 no entanto,
pontua que “[...] nos atendimentos em ambulatórios ou consultórios de especialidades, o registro da anamnese poderá restringir-se aos itens imprescindíveis”; no caso, à boa prática diagnóstica e à conduta terapêutica. Portanto, na anamnese psiquiátrica, o item de exame físico* pode ser mais resumido. Pontua-se que deve constar a descrição dos achados físicos relevantes, tanto do ponto de vista do diagnóstico psiquiátrico quanto da terapêutica a ser implementada. Além disso, na anamnese psiquiátrica, normalmente, não se fazem presentes os itens sequelas e causa da morte.
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Circunstâncias do exame – Descrição da forma como foram obtidos os dados registrados: número de entrevistas, medicamentos em uso, local, terceiros entrevistados. Esse item pode ser colocado após o item identificação do paciente. História psiquiátrica prévia – Relato dos contatos psiquiátricos prévios, em especial tratamentos e hospitalizações. Esse item poderia ser entendido como constando dentro da história pessoal, mas, pela importância com que se reveste na anamnese psiquiátrica, sugere-se que seja colocado em um item separado. Pode ser inserido após a história pessoal.
Discussão diagnóstica – A partir do diagnóstico sindrômico e das principais hipóteses diagnósticas, apresentando o porquê do diagnóstico a ser formulado. Esse item pode ser colocado após o item hipóteses diagnósticas.
Observa-se, ainda, que o roteiro do CFM incluiu a história médica dentro do item história pessoal.