Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde: obrigação estatal versus

O Estado tem a obrigação constitucional de prestação integral e universal do direito à saúde, do qual não pode se eximir, sendo a atuação da iniciativa privada complementar aos serviços de assistência à saúde.

Isso se deve ao fato de que o Estado está obrigado a prestar referidos servi- ços assistenciais, bem como prover a efetivação do direito à saúde por meio de polí-

ticas públicas e programas de governo que visem o alcance da integralidade e uni- versalidade da prestação da saúde tal como previsto no artigo 196 da Constituição Federal.

Tomando-se por base tais premissas, passaremos à análise do instituto trazi- do pela Lei nº. 9.656/98 que estabelece a obrigação das operadoras de serviços pri- vados de assistência à saúde ressarcirem o Sistema Único de Saúde por serviços prestados por este a beneficiários de planos de assistência médica.

De acordo com o artigo 32 da citada Lei, caso uma pessoa beneficiária de um plano privado de saúde se utilize de instituições ligadas à rede pública de assistên- cia médica do Sistema Único de Saúde – SUS, a operadora dos serviços privados de assistência à saúde219 está obrigada a ressarcir o SUS pelos serviços e procedi- mentos utilizados pelo beneficiário daquele plano de saúde, ou seja, estão obrigadas a ressarcirem o SUS de qualquer procedimento ou tratamento utilizado pelo seu be- neficiário, sempre que forem utilizados os serviços públicos de saúde.

O artigo 32 dispõe da seguinte maneira:

“Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respec- tivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”. Esse instituto de ressarcimento ao SUS deve ser examinado a fim de verificar se não haveria uma inversão de valores no tocante à prestação dos serviços de as- sistência médica, já que o Estado estaria transferindo, em parte, sua obrigação cons- titucional de prestação integral e universal do direito à saúde à iniciativa privada, por meio de ressarcimento de serviços prestados aos beneficiários de planos de saúde.

O Estado está obrigado a fornecer, integral e universalmente, os serviços de prestação de assistência à saúde, sendo o sistema público de saúde, como vimos, financiado por toda a sociedade por meio das formas de financiamento da segurida- de social.

219 _{Ou sociedades seguradoras de seguro saúde, tratadas de forma igualitária pela citada}

Dada a importância atribuída pela Constituição à prestação dos serviços de assistência à saúde pelo Estado, custeada nos termos do artigo 198, §1º, da Consti- tuição Federal220, tem ele a obrigação de prestação de serviços de saúde pública a todos, no território nacional, de forma integral e universal.

O beneficiário de um plano de saúde tem liberdade de acesso ao sistema pú- blico de saúde, podendo, inclusive, optar pela sua utilização ao invés de usufruir dos serviços prestados no âmbito dos planos de saúde.

O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde trazido pelo artigo 32 da Lei nº. 9.656/1998 não pode ir de encontro ao artigo 196 da Constituição Federal, já que é obrigação do Estado a prestação integral e universal do direito à saúde.

Estando o Estado obrigado a prestar todo e qualquer serviço de saúde públi- ca, não haveria razão para o ressarcimento de prestações que são de sua obriga- ção. Para os entes privados que atuam no Sistema Único de Saúde, esses não es- tão constitucionalmente obrigados a prestarem gratuitamente serviços de saúde, tal como ocorre com o Estado.

Por outro lado, as operadoras de saúde que atuam no âmbito privado de as- sistência médica teriam um ganho indevido com o recebimento de pagamentos das contribuições dos seus beneficiários que se utilizarem do serviço público para a prestação dos serviços de saúde, já que receberiam o pagamento das mensalidades dos planos de saúde e não prestariam os serviços correspondentes, que estariam sendo suportados pelo Estado.

De uma ou de outra forma, o direito à saúde, tal como previsto no artigo 196 da Constituição Federal, deve sempre ser atendido e observado, tanto pelo Estado quanto pelos entes privados.

Assim, o principal exame a ser feito sob esse aspecto deve ser exclusivamen- te com o fim de dar o melhor atendimento aos beneficiários dos planos privados de saúde em conformidade com seu direito à saúde constitucionalmente previsto, uma

220 _{§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do}

orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municí- pios, além de outras fontes.

vez que participam do custeio da seguridade social e também contribuem com seus planos privados de assistência médica, visando, sempre, o bem estar e justiça soci- ais.

5.2. Obrigação de manutenção de ex-funcionários e aposentados em planos de saúde coletivos

A Lei nº. 9.656/98 traz, dentre suas normas de regulação das disposições constitucionais do direito à saúde, a obrigatoriedade de manutenção de ex- empregados e aposentados de empresas que oferecem planos de saúde coletivos a seus empregados, em razão do término do vínculo empregatício.

A manutenção de que trata a Lei pressupõe alguns requisitos para os benefi- ciários terem direito à continuidade da contratação coletiva, quais sejam: (i) ser o plano de saúde coletivo patrocinado pelo empregador; (ii) ter o beneficiário contribu- ído com o plano de saúde enquanto empregado, ainda que em parte; (iii) ter o bene- ficiário um período mínimo de contribuição ao plano de saúde coletivo antes do im- plemento do término do vínculo empregatício e (iv) arcar o beneficiário com a totali- dade das contribuições do plano de saúde coletivo, anteriormente subsidiado pelo empregador.

Para o caso de ex-empregados, além dos requisitos acima, também é neces- sário que o término do vínculo de emprego tenha ocorrido em função de dispensa pelo empregador, sem justa causa. Isso significa que casos de pedido de demissão pelo empregado ou demissão, pelo empregador, por justa causa, exoneram o em- pregador de manter o beneficiário no plano coletivo patrocinado pelo ex- empregador.

Versam os dispositivos em análise da seguinte forma:

30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inci- so I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empre- gatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que as- suma o seu pagamento integral. (…)

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo em- pregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de traba- lho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§ 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistên- cia à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegu- rado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento in- tegral do mesmo. (…)

Da análise dos dispositivos acima é possível aferir uma motivação social para a manutenção de ex-empregados e aposentados nos planos de saúde coletivos pa- trocinados pelos seus ex-empregadores.

Diante dos princípios constitucionais da seguridade social, em especial o prin- cípio da solidariedade, entendemos que o instituto de manutenção de beneficiários nos planos coletivos anteriormente mantidos em função de vínculo de emprego atende aos ditames constitucionais de justiça social e dignidade da pessoa humana.

Uma vez constituído o Brasil como um Estado Democrático de Direito, cujos objetivos fundamentais são, dentre outros, o de construir uma sociedade livre, justa e solidária, a manutenção de ex-empregados e aposentados em planos patrocina- dos pelo empregador, com a assunção da integralidade das contribuições pelos be- neficiários mantidos, é disposição constitucional que merece figurar na legislação brasileira, dando eficácia ao direito à saúde previsto na Constituição.

5.3. Os procedimentos mínimos aos planos privados de assistência médica

A Lei nº. 9.656/98 traz também disposição acerca de procedimentos mínimos a serem oferecidos pelas operadoras de planos de saúde em seus produtos.

O artigo 10 da citada Lei cria o chamado plano-referência, o qual disciplina um plano de oferecimento obrigatório por todas as operadoras de planos de saúde, contendo procedimentos e tratamentos mínimos de cobertura.

“A Lei nº 9.656/98 estipula em seu artigo 10 a obrigatoriedade de ofe- recimento desse modelo de contrato aos consumidores, compreen- dendo:

1. atendimento ambulatorial, possuindo as seguintes coberturas: 1. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e es- pecializadas; 2. Serviços de apoio diagnóstico; e 3. Tratamento e demais procedimentos ambulatoriais.

2. internação hospitalar, com as seguintes coberturas: atendimento em clínicas básicas ou especializadas, com internações sem limita- ção de prazo, valor máximo e quantidade; atendimento em centro de terapia intensiva ou similar sem limite de prazo, valor máximo e quantidade; honorários médicos; serviços de enfermagem e alimen- tação; exames complementares indispensáveis para o controle da doença; taxa da sala de cirurgia, incluindo os materiais utilizados; e despesas do acompanhante, nos casos dos pacientes menores de dezoito anos;

3. atendimento obstétrico, com as seguintes coberturas: atendimento a partos; ao recém-nascido, durante os primeiros trinta dias após o parto;

4. atendimento odontológico, com as seguintes coberturas: consul- tas; exames auxiliares ou complementares; procedimentos preventi- vos referentes a tratamentos de cáries e similares (dentística), bem como canais, raízes, etc (endodontia); cirurgias orais menores, assim entendidas as realizadas no ambiente ambulatorial e sem anestesia geral”221_.

Além do plano-referência, a Lei nº. 9.656/98 também dispõe sobre as exigên- cias mínimas que deve conter todo e qualquer plano de saúde oferecido pelas ope- radoras, disciplinando no artigo 12 quais são os referidos procedimentos222_.

221 _{VIEIRA, Walderês Martins. A atuação do Estado na implantação do direito à saúde. Dis-}

sertação (mestrado) em Filosofia do Direito e do Estado na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. São Paulo, 2006, p. 127.

222 _{“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o}

inciso I e o § 1o _{do art. 1}o _{desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste}

artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitala- res, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especia- lizadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos pro- cedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia in- tensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do

Aqui entendemos estar, mais do que nunca, diante de um sopesamento de di- reitos constitucionais: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana em contra- partida da liberdade de atuação da atividade de assistência à saúde pela iniciativa privada.

Vimos que a Constituição garante o direito à saúde, integral e universal, a ser prestado pelo Estado, bem como libera a atuação da atividade de assistência à saú- de pela iniciativa privada.

A atuação da iniciativa privada na assistência à saúde, nos termos da Consti- tuição, deve seguir as diretrizes do sistema público de saúde, de modo que sua atu- ação é complementar ao da prestação estatal de tais serviços.

Não obstante, em vista dos princípios constitucionais gerais e específicos

médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensá- veis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de me- dicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radio- terapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o pe- ríodo de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no con- trato, em território brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pa- cientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatori- ais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à conti- nuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e en- dodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o _{do art. 1}o _{desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das}

despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência ou

emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, cre- denciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de servi- ços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo con- sumidor adotante.”

aplicáveis à seguridade social, bem como do poder de regulação e fiscalização do Estado diante de atividades da iniciativa privada, entendemos que a instituição de plano-referência de oferecimento obrigatório e o estabelecimento de um rol mínimo de procedimentos a serem oferecidos por todo e qualquer plano de saúde comercia- lizado garante a proteção dos beneficiários de planos de saúde diante das operado- ras privadas que atuam no âmbito da saúde complementar como sua atividade eco- nômica, estando o Estado autorizado a regular, fiscalizar e estabelecer padrões mí- nimos de cobertura para esses planos de saúde.

CONCLUSÃO

O direito constitucional à saúde é condição elementar ao ser humano como verdadeiro desdobramento do próprio direito à vida e dignidade da pessoa humana. Ou seja, em sendo o direito à saúde não apenas mais um direito fundamental, mas também constitui um desdobramento do direito à vida, o estudo de sua efetivação pelo Estado tem relevância especial, já que se trata de uma obrigação inerente à atuação estatal, da qual este não pode furtar-se nem mesmo diante da atuação complementar da iniciativa privada em serviços ligados à prestação de saúde.

Por essa razão, ao analisarmos o arcabouço histórico dos direitos fundamen- tais e dos direitos sociais, verificamos que os direitos sociais constituem uma evolu- ção dos direitos fundamentais, de modo a limitar os poderes estatais que dela de- pendem e mostram-se como obrigações patentes de atenção pelo Poder Público.

Ou seja, partindo-se dos direitos fundamentais de primeira dimensão, conclu- ímos, com base em forte tendência doutrinária, que os direitos fundamentais sociais subsequentes podem ser enquadrados como direitos de segunda dimensão, uma vez que denotam a evolução social dos direitos fundamentais de primeira dimensão e dependem de atuação positiva do Estado para sua concretização.

Os direitos sociais integrando o rol de direitos fundamentais de segunda di- mensão, constituem normas programáticas ao Estado a fim de realizar tais direitos por meio de políticas públicas que visem a efetivar os direitos sociais previstos na Constituição.

Com base nessa análise histórica dos direitos fundamentais sociais, verifica- mos que a Constituição Federal de 1988 trouxe toda a sistematização da seguridade social do ordenamento nacional, o Sistema da Seguridade Social, composto da pre- vidência social, assistência social e saúde, de modo que os princípios constitucionais aplicáveis a este Sistema podem ser gerais ou específicos, ou seja, os princípios dignidade da pessoa humana, legalidade, igualdade e devido processo legal como princípios gerais aplicáveis também ao Sistema da Seguridade Social, mas também aqueles princípios específicos que regem referido Sistema, previstos na Constitui- ção, quais sejam, os princípios da universalidade da cobertura e do atendimento,

uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e ru- rais, seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços, irredutibi- lidade do valor dos benefícios, equidade na forma de participação no custeio, diver- sidade da base de financiamento, e do caráter democrático e descentralizado da administração, mediante gestão quadripartite, com participação dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do Governo nos órgãos colegiados.

Dentro desse Sistema macro, e sob a incidência dos princípios ali aplicáveis, examinamos o subsistema da saúde, no qual, por meio da análise de eficácia e apli- cabilidade das normas, verificamos que os normativos constitucionais específicos constituem verdadeiras normas programáticas, cuja efetivação deve ser realizada ao longo do tempo por meio de políticas públicas estatais que garantam a obediência da Constituição.

No intuito de melhor interpretar as normas constitucionais relativas à proteção do direito à saúde, primeiramente expusemos o conceito de saúde, dentre as mais diversas concepções que possam ser adquiridas no estudo de tal direito.

Nesse mister entendemos que o conceito trazido pela Organização Mundial da Saúde é o que melhor se adequa e amplia o alcance da norma, de modo a garan- tir às pessoas, sob a ótica de proteção constitucional, um “estado de completo bem- estar físico, mental e social e não consistindo somente da ausência de uma doença ou enfermidade”.

Mas, ainda que deveras importante, o direito à saúde nem sempre foi positi- vado e protegido no ordenamento constitucional brasileiro.

Conforme vimos na nossa análise histórica e comparada do direito à saúde nas Constituições brasileiras, este direito demorou muitos anos para ser positivado e, ainda assim, tendia a ser aplicável somente aos trabalhadores.

A Constituição Federal de 1988 foi a primeira Carta a prever expressa e afir- mativamente que todos, sem exceção, detêm direito à saúde pública e isso foi um marco importantíssimo para o rol de direitos constitucionais fundamentais do nosso ordenamento jurídico.

analisamos, tanto americanos quanto europeus, uma vez que todos eles detêm pre- visão constitucional de amparo e proteção do direito à saúde, tais como a do Chile, México, El Salvador, Espanha, Croácia e Itália.

A previsão constitucional de proteção do direito à saúde, tal como previsto