Testes comerciais de padrão de expressão genética

A importância da classificação molecular dos TM na prática médica, confirmada por inúmeros estudos, conduziu a um rápido desenvolvimento de testes comerciais que indicam o padrão genético do paciente, designados muitas vezes de “plataformas de expressão genética”,

“assinaturas genéticas” ou de “assinaturas moleculares” (p.ex. Oncotype DX®_{, MammaPrint}®_,

MammaTyper®_{, PAM50}®_{, Endopredict}®_{, Genomic Grade Index}® _{e Mammostrat}®_{) (Sotiriou &}

Piccart, 2007; Carey, 2010; Reis-Filho & Pusztai, 2011; Eroles et al., 2012; De Abreu et al., 2013; Ward et al., 2013; Harbeck et al., 2014; van de Vijver, 2014). Existem elevadas expectativas de que tais testes se tornem valiosas ferramentas oncológicas, tendo em consideração as suas potenciais capacidades para fornecerem previsões rigorosas da resposta clínica a terapêuticas específicas (p.ex. hormonais, imunes e/ou quimioterápicas) e avaliações objetivas do risco de recidiva, bem como do prognóstico geral de cada paciente, de um modo mais reprodutível do que os métodos utilizados atualmente (como a IHQ, que pode ser subjetiva e sujeita a variação inter-observador) (Weigelt & Reis-Filho, 2010; Alizart et al., 2012; Voung

et al., 2014). No entanto, apesar dos diferentes ensaios clínicos de fase III que estão a decorrer

para avaliar e certificar a qualidade dos mesmos, a verdade é que ainda nenhum deles faz parte da prática clínica de rotina. Em grande medida devido às suas desvantagens relacionadas com a incapacidade de substituírem o exame histopatológico, por não analisarem os parâmetros morfológicos das neoplasias e terem custos proibitivos para a maioria dos sistemas de saúde (Patani et al., 2013; Sinn et al. 2013). De qualquer forma, serão aqui revistas as principais características dos três testes mais divulgados: Oncotype DX®, MammaPrint® e PAM50®.

3.5.1.5.1. Oncotype DX®

Analisa a expressão de 21 genes (16 genes relacionados com a proliferação, RE, HER-2 e invasão neoplásica; e 5 genes de tecidos mamários normais de referência) em tecidos tumorais fixados em formol e incorporados em parafina, através da reação da transcriptase reversa seguida da reação em cadeia de polimerase (RT-PCR), que permite sintetizar as cadeias de ADNc respetivas a partir do ARNm presente nas amostras tumorais e, subsequentemente, amplificar e avaliar tal ADNc recém-sintetizado (Paik et al., 2004; Harbeck et al., 2014). Este teste foi originalmente desenvolvido para prever o risco de recidivas e de metástases à distância, num intervalo de tempo de 10 anos, em pacientes com TM em fase inicial que sobreexpressam RE-α e que não apresentam metástases nos linfonodos (recentemente também tem sido aplicado na determinação do prognóstico de casos com metástases regionais), e estimar o benefício da adição de quimioterapia (baseada em agentes alquilantes, antraciclinas e/ou taxanos) à terapêutica endócrina (Carey, 2010; McDermott et al., 2011; van de Vijver, 2014). O seu

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resultado é expresso numa pontuação de risco (RS) que varia entre 0 e 100, sendo o risco de metástases distantes baixo quando for menor do que 18 (RS<18), intermédio quando variar entre 18 e 30 (RS 18-30) e elevado quando for maior do que 30 (RS>30) (Colombo et al., 2011; Reis-Filho & Pusztai, 2011; Harbeck et al., 2014). A maior capacidade prognóstica do Oncotype DX® comparativamente com a avaliação clínicopatológica e imunohistoquímica (RE-α, RP, HER-2 e Ki-67) ainda é muito discutível e o benefício clínico estimado da quimioterapia no grupo intermédio (RS 18-30) ainda não é claro (Colombo et al., 2011; Reis- Filho & Pusztai, 2011; Alizart et al., 2012). A real utilidade deste teste na prática clínica está a ser analisada através dos estudos prospetivos randomizados TAILORx (Trial Assigning

IndividuaLized Options for Treatment Rx) – organizado pelo National Cancer Institute (NCI)

em 2006; inclui mais de 10.000 pacientes com TM, diagnosticados nos Estados Unidos da América (EUA), Canadá, Irlanda, Peru e Austrália – e RxPONDER (Rx for Positive Node,

Endocrine Responsive Breast Cancer) – concebido pelo Southwest Oncology Group em 2011,

com a participação dos principais grupos cooperativos do NCI, pretende recrutar pelo menos 4.000 mulheres com recidivas de TM nos EUA, Canadá e noutros países (Peto et al., 2012; Harbeck et al., 2014; Yersal & Barutca, 2014).

3.5.1.5.2. MammaPrint®

Utiliza uma matriz de expressão personalizada baseada numa assinatura de prognóstico de 70 genes, produzida com recurso a microarrays de ADNc, que permite prever o risco de recidiva em pacientes sem metástases nos linfonodos, independentemente da expressão tumoral de RE-α, e indica o potencial benefício da terapêutica endócrina ou da quimioterapia, em comparação com o tratamento cirúrgico isolado (Tian et al., 2010; Colombo et al., 2011; Alizart

et al., 2012; Harbeck et al., 2014). Apresenta a desvantagem em relação ao Oncotype DX® _de

exigir tecido fresco congelado (com uma percentagem de células tumorais maior do que 30%) (Reis-Filho & Pusztai, 2011). A sua maior capacidade prognóstica e preditiva face à avaliação clínicopatológica e imunohistoquímica (RE-α, RP, HER-2 e Ki-67) também suscita muitas dúvidas. Os seus resultados são significativos para apenas um grupo de pacientes (com menos de 55 anos de idade e com tumores menores do que 5 cm) e sobretudo no que diz respeito à previsão de recidivas precoces (menos de 5 anos), tendo sido aprovado com estas condicionantes pela FDA (Alizart et al., 2012; Yersal & Barutca, 2014). Um grande estudo prospectivo randomizado, designado de MINDACT (Microarray In Node-negative and 1 to 3

positive lymph node Disease may Avoid ChemoTherapy), com 6.600 pacientes diagnosticados

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do teste MammaPrint® em oncologia mamária (Rutgers et al., 2011; Harbeck et al., 2014; Viale

et al., 2014; Yersal & Barutca, 2014).

3.5.1.5.3. PAM50®

O teste de análise de previsão com um conjunto de 50 genes (PAM50®) foi concebido para definir o subtipo intrínseco tumoral e para melhorar a concordância da classificação molecular (Parker et al., 2009; Harbeck et al., 2014; Yersal & Barutca, 2014). Tem por base a tecnologia

nCounter de NanoString, que é uma variação da técnica de microarrays de ADNc. É um teste

robusto, com um elevado grau de concordância entre os laboratórios desde que os dados sejam normalizados (Sinn et al., 2013). Porém, pode classificar alguns tumores que são HER-2 positivo, de acordo com as técnicas de IHQ e de hibridização in situ (ISH), como Luminal A e/ou Luminal B. De acordo com estudos clínicos recentes, tem valor prognóstico e preditivo independente (Alizart et al., 2012). Fornece uma pontuação de risco de recidiva de pacientes com TM sem metástases regionais e que não receberam terapêuticas adjuvantes sistémicas (Yersal & Barutca, 2014). É referido por alguns autores como o melhor teste para classificar os TM nos subtipos intrínsecos, descrito até há data, ainda que esteja em fase experimental para uma validação adicional e não inclua o subtipo Claudin-law (Carey, 2010).