A pujança na postura profissional, no que se refere à ética, à amizade e à frequência de atendimento, no atendimento quando é satisfatório e na integração da/s equipe/s multiprofissional/is, em um contexto de fragilidade, é formidável. Esses/as profissionais de saúde, que trabalham na linha de frente do atendimento básico de saúde, e a comunidade atendida, cuja maioria depende exclusivamente do SUS, perseveram na busca de melhorias. Deixo explícito meu respeito a esses dois grupos, de antemão, pois sabemos que os/as pacientes são os que detêm menor poder na relação assimétrica entre os atores sociais presentes na prática social da saúde, como podemos perceber na Figura 11 a seguir, mesmo sendo eles/as o motivo principal da existência do SUS. De mesma forma, apesar de muitos considerarem que não, os/as profissionais de saúde, principalmente aqueles que não são formados em medicina,94 estão em posição frágil na relação também. Evidentemente que, como aponta Magalhães (2000), os/as profissionais de saúde estão em posição de poder
92 Utilizo a locução verbal ‘poderia ser’ por considerar que outros atores sociais acima da Secretaria de Saúde, na escala hierárquica de organização do serviço de saúde, podem exigir trabalho burocrático dos/as profissionais de saúde. Outra razão para esse uso é a impossibilidade de recuperação do ator social referido na oração no restante do texto. Portanto, não estaria preciso o uso de “seria”.
93 Mesmo caso da nota anterior.
94 Médicos/as detêm um status quo legitimado, inclusive historicamente, em nossa sociedade, o que lhes proporciona mais poder na relação entre os atores sociais.
superior à dos pacientes, inclusive pela detenção do conhecimento científico. Logo, apoio minha explicação, que segue, na percepção de que existe um sistema de saúde excelente, mas que apresenta falhas prejudiciais ao recebimento e à oferta de atendimentos de saúde.
Figura 11: Relação de poder entre atores sociais
Com base nas análises linguísticas, pude perceber que os principais problemas que dificultam a formação do vínculo terapêutico são consequências de ações executadas externamente ao CSF, mas que o afetam diretamente. Notei ainda, que, ao falarem sobre esses problemas, a maioria dos profissionais de saúde e dos pacientes excluem o/s ator/es social/is que exercem as ações promotoras. Isso é evidenciado principalmente nas subseções 5.3.1 e 5.3.3, sobre, respectivamente, a rotatividade profissional no CSF e a alta demanda do atendimento dos ACSs, que inclui a quantidade excessiva de trabalho burocrático. Essa última também é uma das razões da quantidade de atendimentos desejada pela população não ser atingida. Como formas linguísticas de excluir os atores sociais, há o uso regular de atores antropomorfizados, em Processos materiais, quando seriam Circunstâncias na forma oracional tradicional; uso de Processos existenciais, no qual o Existente é um acontecimento dado; uso de nominalizações em Processos relacionais, cujo objetivo é demonstrar uma relação existente entre dois elementos, não havendo o desenrolar de ações nesses Processos; e o uso de estruturas passivas, especialmente nos Processos materiais, com o apagamento do Participante envolvido nos Processos. Há também o uso frequente de atenuadores, inclusive em orações, aparentemente, categóricas.
Essas estratégias linguísticas atreladas a alguns dados obtidos em campo apontam para a presença de uma inquietação ou uma preocupação deles/as em sofrer sanções ou, ainda, algum tipo de prejuízo, advindos de atores sociais em situação superior de poder, por
Núcleo do Sistema de Saúde Gerência
Profissional médico
Profissional não médico de nível superior
Profissional não médico de nível médio Paciente
MAIS PODER
exemplo, a Secretaria de Saúde do município. O primeiro desses dados, relatado na subseção sobre a rotatividade, é o frágil vínculo empregatício dos/as profissionais de saúde. Em um relato de profissionais de saúde, tive acesso à informação de que a Secretaria de Saúde contrata, anualmente, os/as enfermeiros/as, os/as médicos/as e os/as gerentes, e que esse contrato pode ser, ou não, renovado. Logo, fica claro que essa instabilidade motiva os/as profissionais de saúde a não reivindicarem os problemas que assolam suas práticas, por consequência das ações executadas externamente ao CSF.
Outro dado apontado brevemente nos dados gerados é o político, ou seja, a rotatividade de profissionais, bem como a contratação deles/as, tem motivação política também. Apesar de ter sido apontado de forma breve, fez-me observar mais atentamente esse aspecto tanto no dia a dia, como em relatos informais dados.95 De acordo com o que pude apurar, a cada nova eleição municipal, novos Secretários de Saúde e funcionários da Secretaria de Saúde (não concursados) são empossados; esses novos membros decidem o destino dos/as profissionais de saúde dentro do município, que vai desde a troca de local de trabalho, até a demissão. Por outro lado, é necessário ponderar acerca da rotatividade de profissionais de saúde. Verifica-se, nos dados gerados, a representação de outro motivo para a Secretaria de Saúde trocar os profissionais de saúde regularmente: o receio de que a permanência de um profissional de saúde em um local promova “vícios” em vez de vínculo, parafraseando a participante Priscila. Apesar dessa mentalidade da gestão, é básico entender que sem vínculo empregatício não há vínculo terapêutico.
Além da política, em especial no caso dos/as pacientes, que, repito, dependem muitas vezes exclusivamente do sistema público de saúde, o medo de falar sobre os problemas existentes, que dificultam o acesso deles/as a um serviço verdadeiramente de qualidade, parece-me ser resquícios de mandonismo no município, muito citado quando se fala do Ceará e do Nordeste do Brasil, em geral, junto do termo coronelismo. Nas palavras de Carvalho, mandonismo
[r]efere-se à existência local de estruturas oligárquicas e personalizadas de poder. O mandão, o potentado, o chefe, ou mesmo o coronel como indivíduo, é aquele que, em função do controle de algum recurso estratégico, em geral a posse da terra, exerce sobre a população um domínio pessoal e arbitrário que a impede de ter livre acesso ao mercado e à sociedade política. O mandonismo não é um sistema, é uma característica da política tradicional. Existe desde o início da colonização e sobrevive ainda hoje em regiões isoladas. A tendência é que desapareça completamente à medida que os direitos civis e políticos alcancem todos os cidadãos (CARVALHO, 1997, n.p.).96
95 O aspecto político como regulador das práticas também foi observado em outros municípios participantes do projeto “O Diálogo como Instrumento de Intervenção de Profissionais da Saúde na Relação com Pacientes”.
Por uma questão de distinção conceitual, mandonismo difere de coronelismo, tendo em vista que o coronelismo foi um sistema político surgido com a instituição do Federalismo no Brasil, que substituiu os antigos presidentes das províncias por Governadores e outros representantes da Federação. Logo, o sistema político nacional do coronelismo foi marcado com forte comutação de favores entre o governo e os coronéis: os coronéis garantiam votos para os governantes regionais e para o presidente em troca da permissão de tomar decisões políticas regionais. Esse sistema permitia o reconhecendo dos coronéis como dominadores dos estados e teve seu fim em 1937 (CARVALHO, 1997).
Diante disso e por todos os argumentos trazidos nas análises, identifico a presença de uma apatia por parte dos/as pacientes, no modo como eles/as veem o sistema de saúde, como sendo algo estático e incapaz de mudar; ao mesmo tempo em que os/as profissionais de saúde se obrigam a aceitar e contornar, como podem, as dificuldades que afetam seus serviços, sejam dificuldades estruturais, burocráticas ou empregatícias. Por essas razões, o vínculo terapêutico entre profissionais de saúde e pacientes não consegue ser consolidado. No entanto, há, em sua grande parte, um esforço conjunto desses grupos de atores sociais para que o serviço ocorra de modo eficaz e eficiente dentro do possível. Ou seja, a postura profissional, a frequência no atendimento, o atendimento satisfatório e a integração dos profissionais indicam ser mais “estratégias” utilizadas a toda força para construir em curto prazo uma relação mínima, haja vista a grande rotatividade, e para cumprir metas de atendimento, do que ser uma qualidade do atendimento por si só. Esclareço que, ao dizer isso não intento minimizar a preocupação com o exercício de um atendimento de qualidade, mas, sim, mostrar como um sistema marcado por decisões unilaterais provoca mudanças no modo como as atividades são desenvolvidas.
96 Citação retirada de artigo publicado originalmente em formato impresso no periódico Dados: Revista de
6 CONCLUSÃO
A necessidade de se trabalhar empiricamente, em trabalhos qualitativos, aspectos da saúde em pesquisas da ADC está no objetivo desta área da Linguística em discutir ideologias e tentar promover uma mudança social. Além disso, cada vez mais, pesquisas qualitativas, de modo geral, tentam criar espaços para que pessoas, em seus papéis sociais, tenham suas vozes ouvidas, na tentativa de explicarem e entenderem práticas sociais e culturas específicas. Com base nisso, esta pesquisa teve por objetivo entender, por meio das falas de profissionais de saúde e de pacientes, a construção discursiva do vínculo terapêutico na ESF (atenção básica de saúde do SUS) em Sobral, cidade do estado do Ceará. Para que isso fosse possível, senti a necessidade de recapitular aspectos teóricos tanto sobre o SUS, a ESF e o vínculo terapêutico, assim como discutir conceitos derivados das Ciências Sociais e da Linguística, vistos, respectivamente, nos Capítulos 2 e 3.
Ademais, a escolha do aporte metodológico, explicitado no Capítulo 4, foi essencial para que eu obtivesse os resultados. A etnografia discursiva, junto das técnicas de coleta e de geração de dados, possibilitaram-me o conhecimento empírico necessário para que eu entendesse o funcionamento do CSF, do atendimento, das listas de espera e das burocracias; para que eu conhecesse os/as profissionais de saúde, sua rotina de trabalho e suas condições de trabalho, muito precarizadas; e para que eu conhecesse pacientes, suas condições de vida, seus anseios, suas angustias e seus sofrimentos, muito comuns no ambiente público de saúde no Ceará. Digo isso com base em minha experiência não só nesta pesquisa, mas também com base no que vivenciei como bolsista de Iniciação Científica da graduação, como explicitado na Introdução desta dissertação. Isto é, foi apenas com a adoção da etnografia discursiva que tive acesso à maioria dos demais elementos das práticas sociais, que não fosse o discurso. Aliás, até mesmo o discurso eu só tive acesso por meio dela, haja vista que coleta de dados sem observação participante e ida a campo, provavelmente, excluiria as vozes de quem menos detém poder nas relações: as dos/as pacientes.
No Capítulo 5, analisei detalhadamente sessenta orações retiradas de dezenove trechos significativos para o entendimento da formação discursiva do vínculo terapêutico e sua relação com as práticas de saúde, com o uso das categorias analíticas da Transitividade, da Representação de Atores Sociais e da Modalidade. A seguir, então, faço algumas considerações finais, com o propósito de responder resumidamente as quatro questões norteadoras desta pesquisa.
A construção discursiva do vínculo terapêutico por pacientes e profissionais de saúde, de forma geral, ocorreu por meio de descrições das práticas, com comparações e exemplificações, apontando pontos positivos e negativos dos elementos que constituem essas práticas. Isso pôde ser visualizado por meio, também, das Figuras 9 e 10 (p. 97 e 110, respectivamente) no capítulo 5, destinado às análises. Especificamente, observei que os/as pacientes recorrem, em sua grande maioria, às suas expectativas de atendimento, baseadas em exemplos reais de atendimentos bons e atendimentos insatisfatórios, normalmente pontuando o que é de grande valia e o que poderia ser mudado. Diferentemente dos/as pacientes, os/as profissionais de saúde recorrem ao que é postulado pelo SUS, pela ESF, pela prefeitura da cidade e pelo que se conhece como bom atendimento. Essa “estratégia” usada por eles/as demonstra que retêm conhecimento teórico sobre o que deve ser feito e as exigências postas sobre eles/as. Ao mesmo tempo que fazem isso, esses/as profissionais apontam o que é efetuado e o que não é, muitas vezes apresentando as razões para isso. Desse modo, observo a existência de dois polos: o do que é ideal e o do que é real.
Isso foi corroborado por diversos elementos linguístico-textuais presentes nas falas de profissionais de saúde e pacientes, percebidos a partir, principalmente, da análise da Transitividade e da Representação de Atores Sociais. Pude perceber que o ideal é formulado por meio de Inclusão por Ativação e por Inclusão por Impersonalização – Abstração, em que o ator social é colocado como Ator/Experienciador/Portador/Dizente das orações, bem como é referido por um termo abstrato “você”, que representaria os/as profissionais de saúde em geral. Já o polo da realidade apresenta estruturas com modalizações, ocultamento dos atores sociais nas sentenças, mesmo que recuperáveis, bem como o uso de circunstâncias para definição de condições, de finalidade ou de frequências de práticas. Além disso, quando os/as pacientes e os/as profissionais de saúde referem-se a atores sociais superiores na relação de poder, tendem a Excluir por Supressão os atores sociais, por meio de Processos existenciais, nominalizações, passivação de orações Materiais, com ocultamento do Ator, e Processos relacionais, que substituem ações por grupos nominais relacionados entre si.
Esses elementos linguístico-textuais, atrelados às “estratégias” escolhidas por pacientes e profissionais de saúde para a construção (discursiva) do vínculo terapêutico revelaram ideologias que sustentam relações de poder. A primeira relação de poder observada foi entre profissionais de saúde e os pacientes, que se dá não só por meio de suas “funções” nos atendimentos, no qual pacientes são recebedores e profissionais são fornecedores, os quais detém o poder de decisão do tempo, do modo, da qualidade, da frequência e do encaminhamento do atendimento. A relação de poder entre profissionais de saúde e pacientes
também se dá por meio do conhecimento científico que aquele grupo possui e esse, normalmente, não.
Entretanto, a relação de poder entre esses dois grupos não foi o mais relevante. Na verdade, foi possível perceber que tanto profissionais de saúde como pacientes são quase igualmente atingidos (tendo em vista o que foi apontado anteriormente) pela assimetria de poder trazida por órgãos reguladores. Digo órgãos reguladores pois não é possível recuperar especificamente sobre quem se fala quando profissionais e pacientes se referem a eles/as, dadas as estratégias linguísticas apontadas anteriormente. Isso acontece por conta do baixo poder de agência sobre as decisões unilaterais tomadas por esses órgãos, que atingem diretamente profissionais de saúde e pacientes, bem como (a qualidade de) o atendimento ofertado/recebido por eles/as. Logo, parece certo dizer que a prática social da saúde, por meio dos discursos representados, é fragilizada e desigual, em que se preserva interesses e afeta-se, principalmente, os/as pacientes. Além disso, essa forma unilateral de decisão, bem como as estratégias utilizadas para dirimir o poder de agência (contratação frágil e alta burocracia, por exemplo), causando apatia na população, podem ser consideradas como resquícios de mandonismo desses órgãos sobre os menos favorecidos de poder.
Assim, com base em tudo que foi exposto, acredito que o vínculo terapêutico não ocorra, por conta de todas essas adversidades. Há, no entanto, uma tentativa, por meio de um interesse mútuo e urgente de profissionais de saúde e de pacientes de que sua relação seja amigável e ética, para promover, em curto prazo uma relação de reciprocidade; principalmente, tendo em vista que os/as profissionais de saúde possuem metas a serem cumpridas e os/as pacientes têm problemas de saúde que precisam solucionar. Afinal de contas, a rotatividade de profissionais, muito marcadamente presente nas falas, é a prova de que sem vínculo empregatício não há vínculo terapêutico.
Com base no que foi encontrado, acredito que este trabalho seja relevante para o entendimento das práticas sociais e para lançar luz sobre aspectos que dificultam o atendimento, de modo a prejudicá-lo em sua qualidade. Além disso, foi relevante para perceber que resquícios de mandonismo ainda estão presentes nas práticas de saúde e que contribuem para a apatia de grupos de atores sociais, sustentando, dessa forma, uma ideologia que mantém relações muito assimétricas de poder. Porém, este estudo contemplou apenas alguns aspectos discursivos dessas práticas, havendo diversos outros aspectos a serem desenvolvidos com o objetivo de continuar este trabalho. Sugiro, por exemplo, que futuros/as pesquisadores/as incluam atores sociais de órgãos reguladores em seus grupos de participantes, com o objetivo de identificar quem são os atores suprimidos nas falas obtidas
nesta pesquisa; façam uma intersecção com aspectos econômicos, que me pareceram ser parte da razão pelas quais tamanha assimetria existe; ou, ainda, que façam estudo de caso em que pacientes são os atores centrais da pesquisa, para que suas vozes sejam ainda mais ouvidas.
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