ESTUDO DE CASO DA DEMANDA POR ATENDIMENTO NO
obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto. PORTAL DA SAÚDE (2012).
O Hospital Municipal de Nova Odessa foi fundado em 29/07/1987, conta com quatro especialidades pediatria, ginecologia, clínico e cirurgião, atualmente o hospital possui 380 colaboradores é um dos componentes do sistema Único de Saúde (SUS), com finalidade de prestar atendimento integral à pacientes em estado de urgência ou emergência.
O setor de urgência e emergência tem a missão de fazer uma rápida avaliação, a estabilização e o tratamento dos pacientes, pois quanto mais eficazes forem esses serviços, maiores as chances de preservação da vida e restabelecimento da saúde do paciente.
O serviço de emergência do hospital funciona 24 horas, todos os dias, atendendo diariamente em média 184 pacientes. Em 2009 e 2010 foram registrados respectivamente 5.394 e5.619atendimentos.
Com o aumento populacional a Secretaria de Saúde de Nova Odessa detectou a necessidade de tomar algumas providencias, buscou a melhoria contínua, através da Teoria das Restrições que determina os limites (gargalos) do Sistema, e também a Teoria de Filas que determina como gerenciar estes limites. Com esse ferramental foram aplicadas ações para a redução do tempo entre o cadastro do paciente e o inicio efetivo de seu tratamento.
Também procurou-seinferir o grau de satisfação dos pacientes atendidos no pronto socorro.
Revisão Bibliográfica Teoria das Filas
Na atualidade é cada vez mais importante saber gerir e administrar o atendimento, essa tem sido uma constante preocupação dos administradores tanto no setor publico quanto no privado. Pela natureza do serviço prestado o setor de saúde é potencialmente um dos que mais necessitam de investimentos em recursos humanos e materiais.
De fato, um dos grandes problemas do SUS, Sistema Único de Saúde são as filas para o atendimento no Pronto Socorro - PS, onde frequentemente, os pacientes permanecem muitas horas nas filas de espera.
Gestores da área da saúde buscam maneiras de gerenciar essa capacidade no intuito de atender a demanda de maneira eficiente e com qualidade. Entretanto a receita para obter essa relação favorável não é obtida facilmente.
A fila ocorre sempre que a procura por um determinado serviço é maior que a capacidade do sistema de prover este serviço. Por sua vez, capacidade é o nível máximo que um processo pode atingir ao operar, sob condições normais, em determinado período de tempo SLACK (1997).
Sempre que houver mais de um cliente para um recurso limitado, haverá a formação de uma fila de espera, ou seja, isso ocorrerá sempre que a demanda for maior que a capacidade de atendimento num determinado momento.
Segundo Bronson (1985), um sistema de filas é formado por um conjunto de usuários, de atendentes e uma ordem pela qual estes chegam e são processados.
Para Torres (1996), a fila se caracteriza por três elementos básicos:
. Regime de chegada . Regime de serviço . Disciplina da fila
No regime de chegadas se inclui a especificação da população de clientes, distribuição da probabilidade do intervalo de tempo entre as chegadas, sabendo que tudo isso é decorrente do tamanho da fila ou de acordo com a velocidade do sistema que pode variar entre estacionária/variável.
Já no caso do regime de serviço, esse mesmo autor leva em consideração outras três características, são elas: a disponibilidade do serviço – pois alguns sistemas só atendem ou estão disponíveis durante certo intervalo de tempo e outros estão sempre à disposição; a capacidade do sistema, ou seja, o numero de usuários que o sistema atende simultaneamente e a duração do tempo de serviço de cada usuário o qual pode ser constante ou aleatório o qual depende inclusive do tamanho da fila.
A disciplina da fila diz respeito a todo o conjunto de regras que determinam a ordem em que os clientes são atendidos o que também pode ser organizados de varias formas diferentes (por ordem de chegada, atendimento aleatório, prioridade para certas categorias de clientes como portadores de necessidades especiais, gestantes, idosos, etc).
A fila é um descompasso entre a capacidade de atendimento do serviço oferecido e a demanda de seus usuários.
De acordo com Cogan (2002) em geral, a solução clássica para o problema das filas consiste em obter uma combinação ótima entre os recursos oferecidos pelo fornecedor de serviços e os seus clientes que chegam para serem atendidos.
As filas em hospitais possuem características próprias, particularmente aqueles que trabalham com demandas variáveis, emergenciais e inadiáveis, onde as operações são de elevada complexidade. Nesta modalidade o paciente integra o processo,havendo possibilidade de variações no atendimento, no desempenho e na percepção deste em relação ao serviço prestado.
Ao se analisar a Teoria das Filas no caso específico do Hospital Municipal deNova Odessa evidenciou-se a necessidade de implantação de um sistema de triagem.
Na triagem é realizada uma avaliação inicial do paciente podendo–se assim fazer uma classificação de risco e assim agilizar o tratamento dos pacientes em estado grave.
Ao se implantar uma triagem especializada pode-se modificar a ordem de precedência na fila em função da priorização dos casos com maior grau de severidade e agilizar o inicio do tratamento, contribuindo pra elevar as chances de cura e restabelecimento do seu estado de saúde SABBADINI (2006).
Segundo Lima (2007), os pacientes, dentro de um hospital, podem ser atendidos: a) sem prioridade como nos casos de consultas médicas agendadas ou visitas rotineiras a pacientes; ou b) com prioridade como o caso de pacientes no Pronto Socorro.
Os pacientes, a partir do estudo foram classificados como:
Paciente tipo 01: Casos críticos: Pacientes que precisam ser atendidos imediatamente.
Paciente tipo 02: Casos sérios: Pacientes que devem ser atendidos assim que possível.
Paciente tipo 03: Casos Estáveis: Pacientes que se o atendimento for adiado o quadro não se alterará.
De qualquer forma não se pode deixar de lembrar que o sucesso do tratamento está intimamente ligado á agilidade do sistema. LIMA (2007).
Em algumas circunstâncias, porém, será tecnicamente possível eliminar as causas do congestionamento na fila. Em outros casos existe impossibilidade real, pois o congestionamento na fila é parte intrínseca do sistema, e só será possível, talvez, reduzir em certa proporção seus efeitos. LIMA (2007).
Acidentes graves, falta ou atrasos dos médicos sem aviso prévio são situações que também levam ao aumento do tempo de espera.
Teoria das Restrições
Como os hospitais públicos possuem recursos limitados e altamente explorados, há sempre necessidade de otimizar esses recursos, obtendo seu máximo desempenho.
Para tal, é preciso rastrear e aperfeiçoar toda limitação apresentada pelo sistema.
A fim de determinar quais são essas limitações a Teoria das Restrições, originalmente
desenvolvida por Eliyahu Goldratt, auxilia os gestores a planejar a melhor estratégia a ser adotada.
Segundo Goldratt (1990), toda empresa na busca pela sua meta, terá sempre uma ou mais restrições, caso contrário seus lucros tenderiam ao infinito.
Essa teoria engloba vários conceitos, como o sistema de gerenciamento de desempenho, os cinco passos para melhoria contínua, refinamentos de conceitos de como gerenciar a produção e outras áreas de uma empresa. Assim sendo, atua na identificação do gargalo do sistema, ou em que etapa do processo o paciente espera mais para ser atendido.
Segundo Schagenhein (2000), “o enfoque científico da TOC Teoria das Restrições é baseado em algumas hipóteses e um conjunto de desenvolvimentos logicamente derivados dessas hipóteses, das quais os três conceitos chave são: Toda organização tem uma meta a alcançar, sendo que ela é mais do que a soma de suas partes e o seu desempenho é restringido por poucas variáveis”.
Conforme Goldratt (1990) existem duas premissas em sua abordagem. A primeira é considerar a empresa como um sistema cujo sucesso ou fracasso depende da forma como diferentes processos interagem entre si.
A segunda para Guerreiro (1996) é qualquer coisa que limita um melhor desempenho de um sistema, como o elo mais fraco de uma corrente, ou, ainda, alguma coisa que a empresa não tem o suficiente.
Para Goldratt (1990) existem cinco passos para eliminar o gargalo:
1) Identificar a restrição do sistema;
2) Decidir como explorar a restrição;
3) Subordinar todos os recursos não restritivos as restrições;
4) Elevar a restrição;
5) Se a restrição se deslocar não permitir que a inércia se instale e retornar ao passo 1.
Neste sentido de acordo com Cogan (2002), esse modelo de gerenciamento é uma abordagem que considera o papel da restrição na determinação dos resultados de um sistema o que permite o aprimoramento contínuo das operações pela coordenação do fluxo através dos recursos chaves das instalações.
A teoria de gestão, a TOC foi inicialmente aplicada em sistemas industriais e de negócios, com o objetivo de obter uma melhoria contínua de seus processos SABBADINI (2006).
Apesar da teoria das restrições ter nascido no setor industrial, sua filosofia pode ser aplicada em diferentes tipos de organizações, já existindo aplicações da TOC na área de saúde. Na Inglaterra esta teoria foi aplicada com sucesso na redução das longas filas de espera que são administradas pelo sistema nacional de saúde PHIPPS (2006).
Kershaw (2000) traduz os princípios da TOC utilizados no setor industrial para o setor de saúde através da seguinte abordagem:
Enquanto no ambiente de manufatura se busca uma maior produtividade, na área hospitalar a meta é atender com qualidade o maior número de pacientes. Similarmente, uma restrição pode ser considerada como um dos processos que compõem o fluxo de tratamento de pacientes.
Um ponto comum entre hospitais e indústrias é que suas operações são compostas de processos encadeados e interdependentes cujas interações impactuam no resultado final.
Uma diferença óbvia entre o ambiente industrial e o de saúde é que, diferentemente da manufatura, o que é tratado em um hospital é o ser humano.
A tabela 01 mostra uma comparação da TOC nas áreas de manufatura e saúde.
Considerando as características próprias do hospital.
Comparação da TOC nas áreas de Manufatura e Saúde
Tabela0 1:
Sabbadi ni, 2006.
Tabela: Comparação da TOC nas áreas de Manufatura e Saúde.
A questão norteadora deste estudo pode ser configurada no problema a seguir explicitado:
Qual o comportamento, forma de organização e a dinâmica da fila de atendimento no Hospital Municipal de Nova Odessa (SUS) e como se pode diminuir o elevado tempo de espera para o atendimento e aumentar a satisfação dos usuários desse sistema.
O objetivo geral foi o de estudar o processo de gestão das filas no Hospital de Nova Odessa, visando identificar os principais problemasestruturais e conjunturais da organização e assim reduzir o tempo que o paciente espera para o atendimento. Para atingir o objetivo geral elencou-se os seguintes objetivos específicos:
- Estudar a demanda dos serviços;
- Pesquisar o perfil dos usuários dessas filas;
- Aplicar ferramentas para a organização da mesma;
- Levantar o tempo de espera para o atendimento;
- Implementar medidas na dinâmica de funcionamento do serviço que visem reduzir o tempo de espera na fila;
- Inferir o grau de satisfação e insatisfação dos pacientes do pronto socorro.
Metodologia
A presente pesquisa tem caráter descritivo de natureza quali-quantitativa, realizada no pronto socorro do Hospital Municipal de Nova Odessa, tomando por base pesquisa de campo, a análise de gráficos, consulta em artigos científicos e profissionais de Rh, secretaria de saúde e enfermagem.
O Hospital Municipal de Nova Odessa completou em 2012 25 anos, conta com quatro especialidades pediatria, ginecologia, clínico e cirurgião, atualmente o hospital possui 380 colaboradores é um dos componentes do sistema Único de Saúde (SUS).
O serviço de emergência do hospital funciona 24 horas, todos os dias, atendendo diariamente em média 184 pacientes.
A pesquisa de campo realizada por meio de questionário teve por objetivo constatar se houve redução no tempo de espera de atendimento com a contratação do terceiro socorrista. O questionário constitui-se de seis questões alternativas, sendo as questões de principal relevância se o paciente consultou-se antes da contratação do novo socorrista; se o paciente percebeu redução do tempo de espera após a contratação e qual a percepção do mesmo em relação à qualidade no atendimento.
A pesquisa quantitativa foi realizada dentro do Pronto Socorro, foram entrevistados 60 pacientes, através de questionário com 5 perguntas o mesmo foi aplicado no mês de Outubro de 2011 em uma segunda pela manhã (maior fluxo de paciente) e uma quarta feira à tarde (em geral ocorre menor número de atendimentos). Os pacientes foram abordados ao saírem do consultório, procurou-se selecionar pessoas de todas as faixas etárias e nos dias de maior e menor fluxo de pacientes.
Baseado no questionário realizou-se tabulação dos dados e foram desenvolvidos dois gráficos para ilustração.
Resultados e Discussão
O Pronto Socorro é uma área crítica de um hospital, com finalidade de prestar atendimento integral à pacientes em estado de urgência ou emergência.
Por se tratar de um Pronto Socorro não há agendamento prévio de consulta, sendo assim, as demandas são variáveis e ilimitadas. O dia da semana com maior ocorrência de atendimentos é segunda feira, os meses com maior número de ocorrências são os meses de Maio, Junho e Julho (provavelmente em função das temperaturas mais baixas).
O paciente que chega à unidade de emergência, primeiramente é atendido por uma das recepcionistas, que efetua o preenchimento e o registro da ficha de atendimento médico. Em seguida é solicitado ao paciente que aguarde na recepção. Num segundo momento essas fichas são entregues aos guardas que as separam por ordem de chegada (horário). A seguir os pacientes são convidados á esperar o atendimento dentro do Pronto Socorro (mais próximos aos consultórios médicos). O médico disponível recebe o paciente e inicia o atendimento.
Após o diagnóstico o paciente é encaminhado para o tratamento com medicação.
A Secretaria de Saúde verificou que ao longo dos últimos anos a sua capacidade de atendimento tem sido inferior á demanda, ocorrendo com frequência o congestionamento na emergência e a formação de longas filas de espera, que geram desconforto aos pacientes e pressão sobre a equipe médica.
Conforme dados do Censo de 2010, atualmente população de Nova Odessa tem 52 000 habitantes, comparando os dados do censo 2000 houve um crescimento populacional de 24%.
(Diário Oficial da União 04/11/2010).
No gráfico 01 apresentam-se as demandas mensais dos anos de 2009 e 2010.
Clínico Socorrista
Gráfico: 01 – Demanda mensal dos anos de 2009 e 2010 Fonte: Secretária de Saúde de Nova Odessa.
Os dados mostraram a necessidade da contratação de um terceiro socorrista durante o plantão diurno para aliviar a pressão na emergência do Pronto Socorro. Após estudos baseados nas demandas mensais e anuais a secretaria de saúde constatou a necessidade de providencias, a partir disso foram realizados alguns estudos para se definir quais as melhores ferramentas a serem utilizadas no caso do HMNO.
O resultado da pesquisa também motivou a inclusão do setor de triagem para uma primeira avaliação fazendo assim uma classificação de risco e estabelecimento de atendimentos prioritários
Após implantação da triagem e contratação do terceiro socorrista constatou-se redução considerável no tempo de espera bem como aumento na qualidade do atendimento.
A figura 01 demonstra esquematicamente como era o sistema antes da implantação da triagem e como ficou após a implantação.
Sistema sem Triagem
Tempo de espera1hora e 10 minutos
Sistema após implantação da Triagem
Tempo de espera 45 minutos
Figura: 01 – Apresentação esquemática do sistema de atendimento em período anterior a reforma proposta em junho de 2011 e apresentação do esquema a partir da reforma da sistemática de atendimento em vigor a partir de então
Fonte: Sabbadini (2006).
Com a análise da teoria das filas, observa-se que na implantação da triagem, houve diminuição no tempo de espera para o atendimento o que consequentemente contribuiu para aumentar o nível na qualidade desses atendimentos.
Atualmente existe o setor de triagem onde um enfermeiro faz um pré - atendimento, se o paciente apresentar sintomas como pressão alterada ou febre alta será classificado como caso crítico e será atendido com prioridade.
Com a Teoria das restrições foi observado que o processo diagnóstico é um gargalo do sistema, neste cenário foi fundamental o ajuste do quadro de funcionários aumentando a capacidade do processo de consulta, isto é, o aumento do número de servidores que de desde Julho de 2011 passou de 2 socorristas para 3 nos plantões diurnos.
Contudo para se reduzir o nível de congestionamento é necessário aumentar a velocidade da operação do serviço. Isso pode ser obtido através de reestruturação do sistema operante e principalmente com a adição de novas tecnologias que propõem mais velocidade e qualidade ao sistema. A implementação da nova sistemática de atendimento foi submetida à validação utilizando-se como referencia as variáveis de tempo necessário para o atendimento (dados coletados e a percepção do paciente) e a qualidade do atendimento
O gráfico 02, representa em minutos o tempo de espera para o atendimento após a implantação do setor de triagem e contratação do 3º médico.
Gráfico 02: Redução no tempo de Espera para o Atendimento.
Fonte: autoria própria.
Antes da implantação do setor de triagem e a contratação do terceiro médico o tempo de espera para atendimento no Hospital Municipal de Nova Odessa era de aproximadamente uma hora e dez minutos em média, com exceção dos dias em que ocorrem acidentes graves e falta dos plantonistas sem aviso prévio.
Após a implantação do setor de triagem e a contratação do terceiro médico, houve segundo o enfermeiro chefe do Pronto Socorro uma redução média de 25 minutos no tempo de espera.
O gráfico 03, representa os resultados obtidos para se averiguar se houve redução do tempo de espera.
Redução no Tempo de Espera
Gráfico 03: Redução no Tempo de Espera Fonte: autoria própria
O gráfico 03 demonstra que 46% dos pacientes entrevistados consideram que houve redução no tempo de espera para o atendimento sendo que 32% consideram que houve muita redução e 14% consideram que houve pouca redução no tempo de espera, 34% dos entrevistados não tinham parâmetros para resposta, pois não haviam passado por atendimento no antigo sistema com 2 socorristas e apenas 20% dos entrevistados responderam que não houve redução no tempo de espera após a contratação.
Esses números diferem dos obtidos em uma pesquisa semelhante realizada nacionalmente pelo Ibope. De acordo com CNI-IBOPE (2012), 85% dos entrevistados não perceberam avanços no sistema público de saúde do país nos últimos três anos e 55% da população brasileira considera a demora no atendimento como o principal problema do sistema público de saúde em sua cidade.
O gráfico 04, representa os resultados obtidos em relação à qualidade do atendimento.
Permite-se assim uma melhor visualização do contexto estudado.
Qualidade no atendimento
Gráfico 04: Qualidade no atendimento Fonte: autoria própria
O gráfico 04 demonstra que 52% dos pacientes entrevistados consideram que a qualidade do atendimento é boa e 34% dos pacientes consideram a qualidade excelente, 10%
regular e apenas 4% consideram a qualidade do atendimento ruim. O acumulo do resultado excelente e bom atinge 86%. Tais números divergem da mesma forma daqueles obtidos em pesquisa realizada pelo Ibope nacionalmente. Segundo CNI-IBOPE (2012), a maioria da população brasileira avalia negativamente os serviços de saúde no Brasil. Quando perguntados sobre a qualidade do serviço 61% dos entrevistados classificam o serviço público de saúde do País como “péssimo” ou ruim. A mesma pesquisa aponta que 54% da população brasileira consideram o serviço público de saúde de sua cidade “péssimo” ou ruim. Os resultados da pesquisa mostram que a visão é menos negativa quando são avaliados os serviços de saúde da cidade do entrevistado. Ainda assim, a maioria da população desaprova o sistema público de saúde de onde reside situação diferente daquela observada no momento da pesquisa junto aos usuários dos serviços prestados pelo HMNO.
A pesquisa de campo realizada no HMNO mostrou que os pacientes não tiveram muita percepção da redução do tempo de espera, embora grande maioria tenha constatado aumento significativo da qualidade conforme demonstra o gráfico 04.
Considerações Finais
A percepção da Secretaria de saúde mostrou-se importante no sentido de que estes gestores puderam tomar decisões efetivas e efetuar ajustes necessários.
Ao se analisar a Teoria das Filas notou-se a necessidade de implantação de um sistema de triagem onde é realizada uma avaliação inicial do paciente podendo-se assim fazer uma classificação de risco e agilizar o tratamento o que resultou na melhoria da assistência prestada contribuindo para se elevar a qualidade e a redução do tempo de espera para o atendimento.
A Teoria das Restrições foi utilizada para identificar o gargalo no fluxo de tratamento dos pacientes, no caso do HMNO a restrição estava no processo de diagnóstico, onde o número de médicos era incompatível com o número de pacientes.
A solução encontrada pela Secretaria de Saúde foi à contratação de um terceiro médico clínico para os plantões diurnos.
A pesquisa de campo realizada no HMNO mostrou que em ambos os casos os ganhos obtidos em termos de redução do tempo de espera possuem implicações importantes como a satisfação do paciente no processo de tratamento e sua percepção em relação à qualidade dos serviços prestados.
Conclui-se serem necessários estudos permanentes para aprimorar o atendimento e desenvolver soluções para melhoria da saúde pública principalmente em nível local, a partir de uma política nacional para o tema.
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus por me dar a persistência necessária no decorrer desses 4 anos de faculdade. Quero agradecer também à coordenação e administração do Hospital Municipal de Nova Odessa que possibilitou a realização deste estudo, à Faculdade Network e ao Professor Mestre Renato F. dos Santos Junior, que orientou este trabalho.
Referência Bibliográfica
BRONSON, R, “Pesquisa Operacional”, Prentice-Hall, São Paulo, 1985.
CNI-IBOPE, Retratos da Sociedade Brasileira. Disponível em:
http://www.cni.org.br/portal/data/files/00/FF80808134CE96AF0134D22242451D75/Retratos
%20da%20Sociedade%20Brasileira%20Sa%C3%BAde%20P%C3%BAblica%20Janeiro%20 2012.pdf. Acesso em 16 jul. 2012.
COGAN, Samuel. Gerenciamento as Percepções nas Filas de espera: para aumentar o nível de satisfação dos clientes. Rio de Janeiro: Qualitymark, 1998. COX III, J. F. Manual da Teoria das Restrições. Porto Alegre: Bookman, 2002.
GOLDRATT, E. M. “A meta”, 17ª edição, ed. Educator. São Paulo 1990.
GUERREIRO, Reinaldo. A meta da empresa - seu alcance sem mistérios. São Paulo: Atlas.
1996.
KERSHAW, R. “Using TOC to cure Healthcare problems”. Spring, 2000.
LIMA, X. C. “Proposta de melhorias de atendimento num pronto Socorro utilizando Teoria das Filas e Teoria das Restrições. São José dos Campos”. ENCITA, 2007.