CONCEPÇÕES PRODUZI DAS PELOS AGENTES DE ENFERMAGEM SOBRE O TRABALHO EM
SAÚDE MENTAL COM SUJEI TOS PSI CÓTI COS EM UM CENTRO DE ATENÇÃO
PSI COSSOCI AL
Debora I sane Rat ner Kirschbaum1
Est e est udo obj et ivou analisar as concepções dos t rabalhadores de enferm agem sobre a finalidade, o obj et o e os inst rum ent os de t rabalho ut ilizados para desenvolver os cuidados aos suj eit os psicót icos num Cent ro de Atenção Psicossocial–I I I ( CAPS) , no Brasil. Trata- se de estudo exploratório descritivo, de abordagem qualitativa, que usou com o procedim ent os a pesquisa docum ent al, a observação part icipant e e ent revist as. Os result ados m ost ram diversidade no m odo de conceber as finalidades e as caract eríst icas do obj et o, ligadas aos saberes que em basam a form ação de cada concepção. Observou- se que, a prim eira, se inspira na Atenção, na Reabilitação Psicossocial e na Psicanálise; a segunda, ressignifica princípios de vert ent es da Reabilit ação e resgat a aspect os do t rat am ent o m oral; a t erceira t raduz a idéia de núcleo e cam po profissional. Conclui- se pela necessidade de invest im ent o na produção de um corpus conceit ual e de prát icas que possibilit em m udanças de posição dos t rabalhadores na produção de serviços dos CAPSs.
DESCRI TORES: saúde m ent al; serviços de saúde; equipe de assist ência ao pacient e; serviços de saúde m ent al
LAS CONCEPTOS PRODUCI DOS POR LOS AGENTES DE ENFERMERÍ A SOBRE EL TRABAJO
EN SALUD MENTAL CON SUJETOS PSI CÓTI COS EN UN CENTRO DE ATENCI ÓN
PSI COSOCI AL
Se analizar on concept os de t r abaj ador es de enfer m er ía sobr e: finalidad, obj et o e inst r um ent os de t r abaj o ut ilizados para prest ar cuidados a suj et os sicót icos en un Cent ro de At ención Psicosocial–I I I ( CAPS) , en Brasil. Estudio exploratorio descriptivo, de abordaj e cualitativo, que utilizó procedim ientos de investigación docum ental, de observación part icipant e y de ent revist as. Los result ados m uest ran diversidad en el m odo de concebir las finalidades y las caract eríst icas del obj et o, relacionados a los conocim ient os que fundam ent an la form ación de cada concepto. Se observó que, la prim era, se inspira en Atención en Rehabilitación Psicosocial y en Psicoanálisis; la segunda, da nuevos significados a principios provenientes de Rehabilitación y rescata aspectos del tratam iento m oral; la tercera traduce la idea de núcleo y cam po profesional. Se concluye que es necesario invertir m ás en la producción de un corpus conceptual y de prácticas que posibiliten cam bios en la posición de los trabaj adores en la producción de servicios de los CAPS.
DESCRI PTORS: m ent al healt h; healt h services; pat ient care t eam ; m ent al healt h services
LAS CONCEPTOS PRODUCI DOS POR LOS AGENTES DE ENFERMERÍ A SOBRE EL TRABAJO
EN SALUD MENTAL CON SUJETOS PSI CÓTI COS EN UN CENTRO DE ATENCI ÓN
PSI COSOCI AL
Se analizar on concept os de t r abaj ador es de enfer m er ía sobr e: finalidad, obj et o e inst r um ent os de t r abaj o ut ilizados para prest ar cuidados a suj et os sicót icos en un Cent ro de At ención Psicosocial–I I I ( CAPS) , en Brasil. Estudio exploratorio descriptivo, de abordaj e cualitativo, que utilizó procedim ientos de investigación docum ental, de observación part icipant e y de ent revist as. Los result ados m uest ran diversidad en el m odo de concebir las finalidades y las caract eríst icas del obj et o, relacionados a los conocim ient os que fundam ent an la form ación de cada concepto. Se observó que, la prim era, se inspira en Atención en Rehabilitación Psicosocial y en Psicoanálisis; la segunda, da nuevos significados a principios provenientes de Rehabilitación y rescata aspectos del tratam iento m oral; la tercera traduce la idea de núcleo y cam po profesional. Se concluye que es necesario invertir m ás en la producción de un corpus conceptual y de prácticas que posibiliten cam bios en la posición de los trabaj adores en la producción de servicios de los CAPS.
DESCRI PTORES: salud m ent al; servicios de salud; grupo de at ención al pacient e; servicios de salud m ent al
1Dou t or em Sau de Men t al, Pr of essor Associado da Facu ldade de Ciên cias Médicas da Un iv er sidade Est adu al de Cam pin as, Br asil, e- m ail:
I NTRODUÇÃO
A
co n so l i d a çã o d a Ref o r m a Psi q u i á t r i ca br asileir a, iniciada nos anos nov ent a, possibilit ou a organização de um a rede de serviços que atualm ente t em nos Cent ros de At enção Psicossocial ( CAPS) sua form alização com o inst rum ent o nuclear da t ecnologia d o p r o cesso d e t r ab al h o( 1 ). Essa t r o u x e co n si g or ear t iculação do pr ocesso de t r abalho dos agent es de enfer m agem em t ais ser v iços. Tal r efor m ulação acar r et o u a assu n ção d e r esp o n sab i l i d ad es p el a d i r e çã o d e ca so s p e l o s e n f e r m e i r o s e m a i o r p a r t i ci p a çã o n a s a t i v i d a d e s d e r e a b i l i t a çã o psicossocial por par t e, t am bém , dos t r abalhador es de nív el m édio( 2- 3), em det r im ent o da posição que
ocu pavam n o m odelo assist en cial an t er ior. Nesse, ca b i a - l h e s e x cl u si v a m e n t e v i g i a r e co n t r o l a r o com p or t am en t o d os p acien t es, esp ecialm en t e n a realização do cuidado aos suj eit os psicót icos.
No contexto da Reform a, tornou- se desej ável q u e o t r ab alh o, d esen v olv id o p elos en f er m eir os, t écn i co s e a u x i l i a r es d e en f er m a g em em sa ú d e m en t al, p assasse a ser r ealizad o sob p er sp ect iv a int erdisciplinar, acom panhada de horizont alização das funções dos profissionais da equipe m ult iprofissional, independentem ente da form ação original ou específica de cada profissional. Essa form a de organização do processo de t rabalho, previst a e preconizada na Lei 10216, de 6 de abril de 2001, é favorecida não só pelas recom endações const ant es das Port arias 336/ 02 e 189/ 02, m as t am bém por ser cont em plada por m ecanism os de financiam ent o das ações de saúde m ent al( 4).
A consolidação dessas proposições decorreu t am bém de m ovim ent ação em preendida ao longo da década de nov ent a, em que for am ex per im ent adas for m as de or ganização de t r abalho em equipe nos prim eiros serviços substitutivos, dentre as quais aquela f or m alizad a t eor icam en t e sob a d en om in ação d e equipes de r efer ência( 5). Nesse m odelo, pr opõe- se
que um a equipe de saúde se responsabilize por um a popu lação adscr it a e est abeleça com ela v ín cu los t e r a p ê u t i co s. As q u e st õ e s p r o v e n i e n t e s d a m ult idisciplinaridade podem ser resolvidas m ediant e o est abelecim en t o do cam po e do n ú cleo de cada p r o f i ssi o n a l . No p r i m e i r o , e st a r ã o co n t i d a s a s intervenções que podem ser com partilhadas por todos os t r abalhador es da equipe, independent em ent e de sua form ação específica, enquant o, no segundo, são a b r a n g i d a s a s a çõ e s p r ó p r i a s a ca d a ca t e g o r i a
profissional e que exigem preparo form al específico para sua realização. I sso contribuiria para a realização d a clín ica am p liad a e p er m it ir ia a elab or ação d e proj et os t erapêut icos individualizados( 5).
O pressupost o t eórico dest a invest igação era de que, sob essa lógica, o trabalho desenvolvido pelos a g e n t e s d e e n f e r m a g e m r e q u e r e r i a d e ca d a p r of ission al a r essig n if icação d as f in alid ad es, d o obj et o e dos inst rum ent os de t rabalho delegados ao pessoal de enferm agem nas inst it uições psiquiát ricas e investim ento na construção de outros instrum entos, apr opr iados ao pr ocesso de t r abalho, est abelecido nos serviços de At enção Psicossocial( 6), cont ribuindo
para um a clínica de enferm agem psiquiát rica( 7).
A q u e st ã o q u e m o t i v o u a r e a l i za çã o d a present e invest igação foi de que m odo se deu essa r essi g n i f i cação d o cu i d ad o d e en f er m ag em e d o tratam ento em saúde m ental no cotidiano dos serviços, e m co n so n â n ci a co m a s d i r e t r i ze s d a Re f o r m a Psiquiát rica, de m odo a conform ar esse novo obj et o de trabalho, assim com o os instrum entos m obilizados par a t r ansfor m á- lo.
O obj etivo foi identificar as características do t r abalh o r ealizado pelos agen t es de en f er m agem , j unt o aos suj eit os psicót icos, usuár ios do pr im eir o CAPS- I I I , inaugurado no m unicípio de Cam pinas, SP, e dos Serviços Residenciais Terapêuticos ( SRTs)( 8) sob
su a r esp o n sab i l i d ad e, co m o t am b ém as p r át i cas ad ot ad as p or esses t r ab alh ad or es n o m an ej o d e sit uações que envolviam a realização do cuidado em saúde m ent al, quais as ex plicações que pr oduziam sobre ele e sobre os efeit os dele decorrent es.
Nest e art igo, são enfat izadas as concepções pr odu zidas pelos agen t es de en fer m agem sobr e a finalidade e as caract eríst icas do obj et o de t rabalho do CAPS, depreendidas da caract erização que faziam de sua inserção no conj unto do processo de t rabalho ali realizado.
METODOLOGI A
Tr a t a - se d e p e sq u i sa d e n a t u r e za q u alit at iv a( 9 ), d escr it iv o- ex p lor at ór ia, em q u e se
agentes de enferm agem , assum iu- se com o referencial t eór ico a concepção de or ganização t ecnológica do t r abalho em saúde( 1). Nessa, ele pode ser capt ado
em t rês níveis: a elaboração de suas finalidades, as ca r a ct e r íst i ca s d e se u o b j e t o d e t r a b a l h o , e a s a r t i cu l a çõ e s e x i st e n t e s e n t r e o s i n st r u m e n t o s e m p r e g a d o s e a s a çõ e s q u e p r o d u ze m so b r e o obj et o( 10).
Escolheu- se o estudo de caso com o estratégia d e i n v e st i g a çã o , p o i s p o ssi b i l i t a a p r e e n d e r o s elem ent os const it uint es de um a dada experiência em sua par t icular idade.
O cam po de pesquisa escolhido foi um CAPS d o m u n icíp io d e Cam p in as, SP, t r an sf or m ad o em CAPS- I I I , em 2 0 0 1 , após t er sido in au gu r ado em 2000, com o resultado da descentralização da Unidade de Reabilitação de Moradores de um Serviço de Saúde Me n t a l , q u e v i n h a p a ssa n d o p o r p r o ce sso d e d esin st it u cion alização d esd e 1 9 9 2( 8 ). Tal escolh a
deveu- se à relevância e ao pioneirism o do t rabalho ali desenv olv ido, à inser ção da pesquisador a nesse ser v iço em v ir t u d e d e u m p r oj et o d e I n t eg r ação Docente- Assistencial e ao fato de constituir im portante cam po de form ação de profissionais de saúde m ental e de prát icas de invest igação nesse cam po.
Com o p r oced im en t os d e colet a d e d ad os f o r a m e m p r e g a d o s a p e sq u i sa d o cu m e n t a l , a observação participante e as entrevistas não diretivas. Na p e sq u i sa d o cu m e n t a l f o r a m l e v a n t a d o s d o cu m en t o s q u e f o r n eci am i n f o r m açõ es so b r e a con cepção e a or gan ização do ser v iço: m issão do CAPS, livro de at as de reuniões de equipe, livro de regist ros diários, escalas de plant ão e legislação que regulam enta o credenciam ento do CAPS e suas form as d e f i n an ci am en t o . A o b ser v ação p ar t i ci p an t e f o i realizada de j aneiro a j unho de 2003, durante os três t urnos de t rabalho exist ent es ( m anhã, t arde, noit e) , e p ossib ilit ou id en t if icar as r ot in as ex ist en t es n o serviço, que forneceram im port ant es subsídios para post erior realização e análise das ent revist as. Essas for am r ealizadas com suj eit os escolhidos dent r e os auxiliares, técnicos de enferm agem e enferm eiros dos t rês diferent es t urnos. Os m esm os concordaram em t er suas ent revist as gravadas, após a assinat ura do term o de consentim ento livre e esclarecido, subm etido e a p r o v a d o p el o Co m i t ê d e Ét i ca d a i n st i t u i çã o est udada, com o t am bém apr ov ado pelo Com it ê da i n st i t u i çã o à q u a l p e r t e n ce a p e sq u i sa d o r a . As ent r ev ist as for am or ient adas por quest ões aber t as, nas quais a pesquisadora dirigia sequencialm ent e as
seguint es quest ões ao ent revist ado: fale- m e sobre o que caract eriza o t rabalho no CAPS e fale- m e sobre o seu t r abalho no CAPS, a par t ir de um caso que você considera exem plar ou ilustrativo desse trabalho. Os cr it ér ios u t ilizados par a a seleção dos su j eit os foram : a concordância em participar da pesquisa; estar em at ividades no CAPS há pelo m enos t rês m eses; desenv olv er at iv idades de coor denação de gr upos, oficinas, ateliers ou acom panham ento terapêutico com su j eit os psicót icos qu e f r equ en t av am o CAPS; t er part icipado de sessões de supervisão clínica nos t rês m eses ant er ior es à ent r ev ist a; t er par t icipado das at ividades de capacit ação em serviço, oferecidas ao ingressar na inst it uição. Opt ou- se por t rabalhar com am ost ragem int encional por variedade de t ipos, pois, par a def in ir o t am an h o da am ost r a em pesqu isas qualit at iv as, é necessár io incluir núm er o suficient e de inform ant es que favoreça “ um a cert a reincidência das inform ações”, sem que se despreze inform ações ím pares, cuj o potencial explicativo tem que ser levado em cont a( 7).
A a n á l i se d o s d a d o s se g u i u o s p a sso s propostos para a abordagem qualitativa, que consistem n a or den ação dos dados, n a su a classif icação, n a sínt ese dos dados e sua int erpret ação( 9), baseada na
experiência da aut ora, na lit erat ura e no referencial t eórico.
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
A car act er ização do t r abalh o desen v olv ido pelos agent es de enferm agem do CAPS, realizada a par t ir do discur so que elabor av am par a ex por sua pr át ica, j unt o aos suj eit os psicót icos at endidos em d i f e r e n t e s m o m e n t o s d o p r o ce sso d e t r a b a l h o , possibilit a apreender dist int as concepções acerca da finalidade e das caract eríst icas do obj et o de t rabalho em saú de m en t al e de seu s in st r u m en t os( 1 0 ). Elas
r ev elam a coex ist ên cia de dif er en t es e, às v ezes, co n t r a d i t ó r i a s co n cep çõ es a cer ca d e so f r i m en t o psíquico, de suj eit o, na qual se em basa a clínica, e de abor dagens t er apêut icas e m odelos t ecnológicos ent ão exist ent es no serviço.
r eab ilit ação p sicossocial. Nas sit u ações d e cr ise, se m p r e q u e p o ssív e l , p r o cu r a r - se - á so l u çõ e s alt er nat iv as à int er nação psiquiát r ica. As ações do CAPS terão ainda qualidade e intensidade condizentes co m a s d e m a n d a s e se r ã o v o l t a d a s p a r a o desenvolvim ent o da aut onom ia e da qualidade de vida dos usuários, fam iliares e out ras pessoas envolvidas. Essas ações ser ão d esen v ol v i d as at r av és d e u m processo de trabalho interdisciplinar e articuladas com outros serviços e instituições ( sej am da área da saúde ou não) .
I sso su p o st a m e n t e d e v e r i a a ca r r e t a r r ear t i cu l ação n o m o d o d e co n ceb er o o b j et o d e t rabalho em saúde m ent al e, consequent em ent e, os inst rum ent os de t rabalho específicos à Enferm agem n o m o d e l o a n t e r i o r. Em t e se , v i g i l â n ci a , d i sci p l i n a m e n t o e t u t e l a n ã o co a d u n a v a m co m prom over autonom ia e m elhoria da qualidade de vida, p or ex em p lo. Eles d ev er iam ser su b st it u íd os p or inst rum ent os de t rabalho denom inados, no discurso inst it ucional, escut a, acom panham ent o t er apêut ico, est ações ( disposit ivos criados nos m oldes de grupos oper at iv os e of icin as) , At en ção Diár ia por Plan t ão ( AD P) co l e t i v a o u i n d i v i d u a l m e n t e , a l é m d a s cham adas at ividades de referência, que deveriam se paut ar pela singularização da at enção.
A a n á l i se d a s e n t r e v i st a s r e v e l a q u e a d e scr i çã o d a a t i t u d e q u e a ssu m e m n a operacionalização dos inst rum ent os de t rabalho e a problem át ica que envolve o t rabalho em equipe são t em as predom inant es no discurso dos ent revist ados. Dele se depreende o que concebem com o a finalidade e as caract eríst icas do obj et o de t rabalho.
Os e n t r e v i st a d o s p r o b l e m a t i za m - n a e m , fundam ent alm ent e, t rês eixos.
O pr im eir o é u m a con cepção qu e alu de à noção de aut onom ia( 11- 12) com o finalidade do cuidado
em saú d e m en t al. Solicit ad o a f alar sob r e o q u e ca r a ct e r i za v a o se u t r a b a l h o n o CAPS, u m d o s ent revist ados explicava que ... o m eu t rabalho, aqui, é incentivar as pessoas. I ncentivar elas a fazer as coisas para elas
m esm as, aj udar assim . Mas fornecer o m aterial necessário para
que elas possam elas m esm as realizar.
O esclarecim ent o desse “ incent ivar, aj udar a f azer as coisas p or elas m esm as” é ef et u ad o em m o m e n t o p o st e r i o r n o d e p o i m e n t o , q u a n d o e l e explica ... m as as pessoas que têm condição de ir, eu vou aj udar até certo ponto, eu vou dar o m aterial, vou fornecer o que for
necessário, vou até acom panhar, m as eu vou deixar que eles
façam por eles m esm os porque se eu tirar isso deles, eu acho que
eles j á têm perdas dem ais e se eu tiro as chances deles... .O que
eles precisam m esm o é serem incentivados e acho que é esse o
nosso trabalho, é incentivá- los, sabe? A fazer por eles m esm os.
A ideia de que a finalidade do t rabalho em um Cent r o de At enção Psicossocial é incent iv ar as pessoas a fazer algo por si m esm as pode estar ligada à m a n e i r a d e co n ce b e r o t r a t a m e n t o e a cu r a , e l a b o r a d a p e l a At e n çã o Psi co sso ci a l( 6 , 1 1 ) e p e l a
Reabilit ação Psicossocial( 12- 13). Mas, t alvez, possa ser
t am bém u m a r epr esen t ação pr odu zida a par t ir da Psi ca n á l i se e m i n st i t u i çã o , q u e e m b a sa v a a supervisão clínica exist ent e no serviço( 8).
No m esm o sent ido, obser v a- se a pr esença dos saberes da Atenção Psicossocial e da Reabilitação Psi co sso ci a l su b si d i a n d o a co n ce p çã o d a s caract eríst icas do obj et o de t rabalho form ulada pela ent revist ada, m as não exclusiva ao seu depoim ent o, do u su ár io com o u m a pessoa qu e j á t ev e per das dem ais. Entretanto, dado que não há um a adj etivação da nat ureza das perdas, pode- se supor que aquelas de caráter social e as subj etivas ocupem um a m esm a posição hierárquica para os t rabalhadores. Em vist a disso, supõe- se que o term o incentivar, escolhido pela ent revist ada para expressar sua visão da finalidade d o t r a b a l h o e m u m CAPS, e st e j a a r t i cu l a d o à concepção de suj eito social, que pode “ gerar norm as, ordens para sua vida, conform e as diversas situações q u e en f r en t e”( 1 1 ). Ou , ain d a, t r at a- se d e sit u ar o
sofrim ent o m ent al com o quest ão afeit a ao incent ivo, ou sej a, à presença ou ausência sej a de um suport e social, j urídico ou inst it ucional sej a de alguém que o encoraj e, que possibilite a superação de suas perdas. A r el ev ân ci a d ad a a esse m o d o d e ap r een d er e r essignificar os discur sos inst it ucionais, dev e- se ao fato de que era a partir dele que os agentes tendiam a orient ar suas ações, cuj a discussão não pode ser det alhada aqui.
O segundo eixo baseia- se na concepção de reabilitar e superar a crise com o finalidade do trabalho e t raz à t ona quest ões relacionadas a um a supost a cisão ent r e clínica e r eabilit ação, t am bém pr esent e n a m issão d o ser v iço. Na b u sca p ar a ex p licar as car act er íst icas d e seu t r ab alh o, u m en t r ev ist ad o explica que ... é m uit o im port ant e você t rabalhar aqui no CAPS com um núcleo de enferm agem né? Você ajuda tanto a sua equipe
de enferm agem quanto a outra equipe que é a das psicólogas.
Mas sem pre que trabalho aqui no CAPS eu sei fazer as duas
coisas que é a reabilitação e superar a crise.
at it u d es q u e lh es são con cer n en t es, n a q u al u m paciente em crise, com alucinações e ideias delirantes, se r ecusav a a acom panhá- lo at é out r o côm odo da casa. ...Você tem que explicar para ele se ele não...Entendeu ? Cham ar atenção dele que é verdade, que ele está vendo, m as, não
tem um a realidade, né? Tudo tem um m undo só... está certo que
para ele tem dois mundos aí. Mas, temos que trabalhar isso da forma
mais terapêutica possível, né? Explicar que tem um mundo só.
A ideia de que r eabilit ar e super ar a cr ise significa assum ir um a posição pedagógica e que a f i n a l i d a d e d o t r a b a l h o se j a u m a e sp é ci e d e r eeducação, v isando nor m alizar o usuár io, ou sej a, adapt á- lo a um a nor m a est abelecida ex t er ior m ent e a e l e , a o co n t r á r i o d o q u e p r e co n i za m a l g u n s form uladores da Reabilit ação Psicossocial no Brasil( 11-12), t am bém est á pr esent e em out r os depoim ent os.
Ev ocan do a ex per iên cia adqu ir ida n o cu idado aos m orador es dos Ser v iços Residenciais Ter apêut icos, ligados ao CAPS, ou t r a en t r ev ist ada r elat a qu e . . . vários casos que eu já tive, eu tenho m uita experiência em m oradia
porque a gente está m uito direto com o paciente e quando eu entro
na m oradia parece que eu entro na m inha casa e aquela é a m inha
fam ília, né? Ent ão, m uit as v ezes assim pr a v ocê dar um a
orientação... Muito m ais prático a gente dar um a sugestão, pedir
do que dar um a ordem para o paciente. Se você dá um a ordem ele
acaba... é diferente. Oh! Tô na m inha casa, você está m andando
em m im ! Eu tenho m uito isso lá na m oradia: olha! Não faz isso,
você pode se queim ar, você pode se m achucar. Nunca falo: não
faz isso porque é perigoso, né? Então sem pre com j eitinho, né?
Então, assim , eu acho que t er nossas intervenções, m as não
deixar eles pensarem que a gente m anda m ais do que eles na casa
deles, eu acho que isso é m uito im portante.
Ou sej a, esse lev ar a pen sar é pr odu zido num a direção coincident e com o m odo de pensar do p r of ission al q u e se coloca com o o m od elo a ser se g u i d o p e l o p a ci e n t e , e m o u t r a s p a l a v r a s, o parâm et ro ao qual ele deverá se equiparar. Pode- se dizer que se trata de um a ressignificação dos m odelos de r eabilit ação psicossocial qu e t r an sit am de u m a perspect iva com port am ent al a out ra psicoeducat iva, criticados( 11- 13) pelo potencial adaptativo, e, ao m esm o
t em po, reducionist a de ver o hom em .
Cham a a at enção que, para além do carát er pedagógico at r ibuído à r eabilit ação, os agent es de en f er m ag em t am b ém p r eser v em u m a con cep ção infantilizada de seu obj eto de trabalho, sem elhante à ex ist ent e no t r at am ent o m or al. Esse foi o pr im eir o sa b e r q u e su st e n t o u a o r g a n i za çã o d o h o sp i t a l psiqu iát r ico com o in st r u m en t o t er apêu t ico, par a a qual foi fundam ent al a part icipação dos enferm eiros,
q u e lan çav am m ão d a p er su asão com o f or m a d e o b t e r a co o p e r a çã o d o s i n t e r n a d o s e m a n t e r a or dem no espaço asilar( 14). Not a- se, na cont inuidade
da nar r ação desse ent r ev ist ado sobr e seu cot idiano de t r abalh o, a r essign if icação dada à r eabilit ação q u e r e m e t e à s c o n c e p ç õ e s q u e p e r m e a v a m o t r ab alh o d e en f er m ag em , f u n d ad o n o t r at am en t o m or al, ilu st r ad o p elo t r ech o a seg u ir : Mas, assim , ela t em a liberdade no plant ão de preparar o café, ent ão assim ,
a gen t e est á ali m ais pr a cu idado m esm o, n é? Por u m a
int ercorrência, alguém passa m al, dá um a orient ação porque a
gent e não pode esquecer que eles são doent es, né? Por que a
gent e t em que dar liber dade, né? I niciat iv a. . . m as não pode
esquecer t am bém que eles são doent es.
O s e r d o e n t e é n o v a m e n t e e x p l i c a d o c o m o a l g u é m q u e s o f r e p e r d a s e m t e r m o s d e r e l a çõ e s so ci a i s co m o n ã o t e r a m i g o s, n ã o t e r f am íl i a, n ão t er em p r eg o , est an d o p ar ci al m en t e e m c o n s o n â n c i a c o m a l g u m a s v e r t e n t e s d a Re a b i l i t a ç ã o e a A t e n ç ã o Ps i c o s s o c i a l . M a s é i n t e r e s s a n t e n o t a r q u e , a p e s a r d a o p ç ã o d a eq u ip e p or b u scar su p er v isão em p sican álise p ar a d i scu ssã o d e ca so s, n ã o h a j a n o s d e p o i m e n t o s r ef er ên ci a s a f o r m a s d e a b o r d a r a p si co se, p o r ex em p lo, com o u m f r acasso p ar cial d a op er ação si m b ó l i ca q u e p o ssi b i l i t a a co n st i t u i çã o d e u m su j eit o, d en om in ad a laço social. Talv ez, isso lh es p e r m i t i sse p r o b l e m a t i za r a i d e i a d e q u e e x i st e r elação en t r e ser d oen t e e f azer escolh as sob r e q u est õ es q u e a f et a m a t i v i d a d es d e v i d a d i á r i a , in clu siv e aqu elas r elacion adas aos lim it es en t r e o cor po e o am bient e ex t er no. Mesm o consider an do q u e a m an u t en ção d essa con cep ção p ossa est ar ligada às r epr esent ações sociais da loucur a, ainda p r e d o m i n a n t e m e n t e p r e s e n t e s n a n o s s a s o c i e d a d e , e q u e e n c o n t r a m a n c o r a g e m e m d iscu r sos p siq u iát r icos, ou t r a p ossib ilid ad e é q u e sej am con seq u ên cia d a sep ar ação en t r e clín ica e r eab ilit ação, n a m ed id a em q u e, ao id en t if icar a p r im eir a er r on eam en t e com a clín ica p siq u iát r ica o r g a n i c i s t a , e a o q u e r e r s e d e s c a r t a r d e l a , t er m in a- se t r an sf or m an d o a r eab ilit ação em u m a t ecn ologia qu e pr escin de dos saber es da clín ica e a t r a n s f o r m a n u m s a b e r a o q u a l s e r e c o r r e ex clusiv am ent e quando a cr ise se inst ala, em v ez de t om á- la com o um saber que per m it a esclar ecer o que é se r eabilit ar par a aquele suj eit o, confor m e pr opunham seus fundador es( 11- 12). Confor m e alguns
au t or es ad v er t em( 1 5 ), a con seq u ên cia d essa cisão
n o r m a l i za d o r d a s p r á t i ca s p si q u i á t r i ca s q u e se p r et en d e su p er ar, em d et r im en t o d e r eab ilit ação n o sen t ido pr opost o por seu s idealizador es.
O terceiro eixo é o cuidar com o finalidade do trabalho e o usuário em crise e em reabilitação com o características do obj eto de trabalho em saúde m ental. Um a das m aneiras de represent ar essa finalidade é exem plificada pelo t recho a seguir. ... Não exist e assim um a receita. Falo assim : eu chego, eu vou dar rem édio... Acho que
tem coisas que o núcleo da enferm agem faz que é dar m edicação,
do cuidado m ais da higiene do paciente e o resto eu acho que é...
vai depender assim de cada dia, de cada período, de cada usuário,
de cada projeto que a gente trabalha aqui. Não é assim ... não tem
m uit a ordem ... O que caract eriza para m im um t rabalho de
enferm agem no CAPS, eu , aí sim . Seria cuidar... adm inistração de
m edicação, banho... Eu incluiria estação beleza, organização do
ambiente, acompanhamento terapêutico, acompanhamento na casa,
em casa, e por aí vai.
A concepção dessa ent revist ada m ost ra que, ao contrário do que se poderia esperar, a convivência de duas perspect ivas de realização do cuidado, que p o d e r i a m se r co n si d e r a d a s i n co n ci l i á v e i s o u con t r adit ór ias n u m t r abalh o em saú de m en t al, se lev ados em cont a os saber es que basear am a sua const rução, é possível. É int eressant e not ar com o a ideia de núcleo e cam po é ressignificada de m odo a pr eser v ar a oper acionalização dos inst r um ent os de t r a b a l h o e n u m e r a d o s co m o d o n ú cl e o d a en f er m ag em , sem p r o ced er a u m a r ear t i cu l ação desses com a ideia de singularização da at enção, ao m esm o t em po em que se incorpora, ou pelo m enos se fala dela, a ideia de im previsibilidade, de incerteza e d a im p or t ân cia d e t om ar cad a caso com o u m a p ar t i cu lar i d ad e n a op er acion ali zação d os d em ai s i n st r u m e n t o s, i d e n t i f i ca d o s co m o d o ca m p o profissional. Cuidar, nesse contexto, é concebido com o acolh er com gar an t ias( 7 ) e seu obj et o é o h om em
concebido com o ser biopsicossocial, ou em dim ensão pr edom inant em ent e biológica. Não se t r at a de um t r a b a l h o q u e i m p l i ca u m a p r o d u çã o d e ser v i ço s orientada pelo saber da clínica( 2,7), o que significa que
a realização do cuidado de higiene não é um a ação m ecânica e despr ov ida de consequências, m as que pr ecisa lev ar em cont a o significado do cor po par a aquele suj eito e o lugar que o cuidado corporal adquire n a su a ex i st ên cia. Par t icu l ar m en t e, n o caso d os suj eit os psicót icos, é um aspect o m uit o im port ant e, d a d a a su a r e l a çã o d i r e t a co m a p r o d u çã o d e fenôm enos elem ent ares, em alguns casos, inclusive, r elat ados pelos ent r evist ados.
Essa p e r sp e ct i v a d o a co l h i m e n t o co m gar ant ias e da aut om at ização dos inst r um ent os do t rabalho( 2,7) aparece de novo no relato a seguir. É t ão
autom ático o que a gente faz que quando a gente para pra falar, a
gente perde, né? Aí a gente fala assim : nossa! Eu podia ter falado
isso e aquilo. Mas assim , é tudo m uito autom ático. Que nem
agora, eu vou sair do m eu trabalho aqui no CAPS, eu vou chegar lá
na m oradia e perguntar: olha, [ fulano] , tom ou banho? Aí, tem
alguém pra fazer a barba? Estar orientando para estar fazendo...
aí, eu vou nas outras m oradias, faço as m edicações, volto, aj udo
no preparo dos lanches e aí assim sabe, foi o plantão. E aí, às
vezes, pra você relat ar o que você faz é t ão com plicado...
( Ent r evist ado 4) .
Sendo assim , é pr ov áv el que a concepção da finalidade do t rabalho que origina o t erceiro eixo est ej a associada t am bém a aspect os dist int os das condições de t r abalho ex clusiv am ent e. Suas r aízes podem ser relacionadas com saberes que subsidiam a con f or m ação das pr át icas ex ist en t es n o CAPS e que são explicados da seguint e m aneira por alguns agentes: ... porque assim , eu, com o técnico de enferm agem ... a gente não consegue entender sofrim ento. O prim eiro ato da gente
é acabar com o sofrim ento cham ando um m édico, m edicando,
algum a coisa... eu não entendia m uito isso, eu achava que não
acabava, eu achava que tinha um a certa dem ora, este tipo de
coisa... .hoje eu tenho um a visão bem m ais dentro da realidade...
não é isso ... é um a outra m aneira de se lidar com o problem a em
si porque tanto na clínica quanto no hospital a resposta é m ais
imediata. Você tem uma crise, você medica, toma uma outra atitude
que estava prescrita e tal. Aqui, você tem que ter tato em conversar,
o contato é m aior... vam os dizer assim que tem um a m aneira
diferente de abordar um a crise. I sso foi m uito difícil para m im no
com eço sabe... para eu entender que alguém que está agressivo,
batendo e se m achucando eu tinha que levar para um canto e
tentar conversar, tentar entender aquela crise dele e não elim inar
logo o problem a para que ele não se m achuque ( Ent revist ado 5) .
Os ach ad os ob t id os n a p r esen t e p esq u isa cont r ibuem par a am pliar e apr ofundar a discussão d e r e su l t a d o s d e t r a b a l h o s a n t e r i o r e s( 1 6 - 1 8 ), a o
p r o b l em a t i za r o a t u a l p r o cesso d e t r a b a l h o n o s Cent r os de At enção Psicossocial e suas v icissit udes no que diz respeito à construção de saberes e práticas int erdisciplinares, que t enham com o foco a clínica, a reabilit ação e a inclusão social de suj eit os psicót icos.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
p si có t i co s n o CAPS e SRTs, sã o m a r ca d a s p e l a const rução de conexões às vezes pouco claras ent re a finalidade, o obj et o e os inst rum ent os de t rabalho devido à m ult iplicidade de saberes e concepções de su j e i t o e d e cl ín i ca q u e su st e n t a m a s d i st i n t a s tecnologias de processo de trabalho, convivendo num m esm o espaço institucional. Fica a interrogação sobre a s co n se q u ê n ci a s d e sse m o d o d e o r g a n i za r o processo de t rabalho para os cuidados volt ados aos suj eitos psicóticos e sobre quais as contribuições que
o en sin o d e en f er m ag em d e n ív el u n iv er sit ár io e m éd io p od er iam t r azer p ar a q u e os p r of ission ais possam r edir ecionar suas pr át icas. Consider ando a coex ist ência de difer ent es m aneir as de car act er izar a finalidade e as características do obj eto de trabalho n o s ser v i ço s d e at en ção p si co sso ci al , su g er e- se i n v e st i m e n t o m a i o r n a p r o d u çã o d e u m co r p u s conceitual e de práticas que possibilitem m udança de posição dos t r abalhador es na pr odução de ser v iços dos CAPSs.
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