O arrependimento após a esterilização feminina
Re g re t b y wo me n fo llo wing ste rilizatio n
1 Associação Saú de d a Fam ília/Projeto AIDSCAP n o Brasil/Fam ily Health In tern ation al. Ru a Heitor Pen tead o 47, casa 3, São Pau lo, SP 05437-000, Brasil.
Elisabeth Melon i Vieira 1
Abst ract Fem ale steriliz ation is th e m ost w id ely u sed con tracep tive m eth od am on g Braz ilian w om en , alth ou gh it h as n ot been p rovid ed by th e Nation al Health System . Du e to its legal am bi-gu ity, it h as n ot been recom m en d ed by Med ical Board s as an eth ical p roced u re. A stu d y in w h ich 3,149 w om en w ere ask ed abou t con tracep tive u se w as carried ou t in th e Greater São Pau lo Met-rop olit an Area bet w een M arch an d Ju ly 1992. A t ot al of 407 w om en u n d er 40 years of age w h o h a d b een su b m it t ed t o st eriliz a t ion a t lea st on e yea r p rior t o t h e in t erv iew w ere a sk ed a b ou t th eir ad ju stm en t after th e op eration . Fifteen in d ep th in terview s w ith regretfu l w om en w ere an -a lyz ed in ord er t o elu cid -a t e t h e n -a t u re of su ch feelin gs. Th e resu lt s in clu d e: -a d ju st m en t -a ft er steriliz ation , p rovision of th e steriliz ation p roced u re, k n ow led ge of con tracep tive m eth od s, p re-viou s u se of m eth od s am on g steriliz ed w om en , an d factors associated w ith regret. Th e qu alita-tive resu lts focu s on th e m isin form ation of sterilized w om en . Resu lts in d icate a n eed for regu lat-in g th e p roced u re lat-in ord er to en su re w om en’s h ealth , rep rod u ctive righ ts, an d th e fu n d am en tal p rin cip les of m ed ical eth ics.
Key words Steriliz ation ; Wom en’s Health ; Con tracep tive Agen ts; Social Rep resen tation
Resumo A esterilização fem in in a é o m étod o an ticon cep cion al m ais u sad o p elas m u lh eres brasileiras, em bora este m étod o n ão seja oferecid o p elo sistem a d e saú d e. Ele n ão tem sid o recom en -d a-d o p elos Con selh os -d e Me-d icin a com o u m p roce-d im en to ético -d evi-d o à su a am bigü i-d a-d e le-gal. Em u m estu d o realiz ad o n a região m etrop olitan a d e São Pau lo en tre m arço e ju lh o d e 1992 foram en trevistad as 3.149 m u lh eres sobre o u so d e an ticon cep cion ais. Delas, 407 m u lh eres com m en os d e 40 an os e qu e h av iam sid o est eriliz ad as h á p elo m en os u m an o foram qu est ion ad as sobre a ad ap tação ap ós a ciru rgia. En trevistas em p rofu n d id ad e com 15 m u lh eres qu e estavam arrep en d id as foram an alisad as p ara u m m elh or en ten d im en to d a n atu rez a d o arrep en d im en to. Os resu ltad os in clu em : a ad ap tação ap ós a esteriliz ação, a oferta d a ciru rgia, o con h ecim en to d os m étod os an ticon cep cion ais, o u so p révio d e m étod os en tre as m u lh eres esteriliz ad as e os fa-tores associad os ao arrep en d im en to. Os d ad os qu alitativos en focam a falta d e in form ação d as m u lh eres esterilizad as. Os resu ltad os m ostram a n ecessid ad e d e regu lam en tar este p roced im en to d e form a a salvagu ard ar a saú d e d as m u lh eres, seu s d ireitos rep rod u tivos e os p rin cíp ios fu n d a-m en tais d a ética a-m éd ica.
Introdução
A esteriliza çã o fem in in a é o m éto d o a n tico n -cep cion al m ais u sad o p elas m u lh eres b rasilei-ra s. Em 1986, 27% d e to d a s a s m u lh eres em u n ião sexu al de 15 a 44 an os estavam esterilizd as (Arru esterilizd a et al., 1987). A ú ltim a p esq u isa n a-cion al sob re d em ografia e saú d e d e 1996 m os-tra u m a p reva lên cia d e 40% d e esteriliza çã o p a ra m u lh eres u n id a s d e 15 a 49 a n o s (BEM-FAM/ DH S/ MACRO, 1997). No Esta d o d e Sã o Pau lo, em 1986, a p rop orção d e m u lh eres casa-d a s casa-d e 15 a 49 a n o s esteriliza casa-d a s era casa-d e 31% (Oliveira & Sim ões, 1988). Este n ível d e u so d e m étod os n ão reflete n ecessariam en te u m a alta q u a lid a d e n a a ssistên cia à sa ú d e rep rod u tiva . Ao con trário, a alta p revalên cia d a esterilização tem sid o a p o n ta d a p o r a lgu n s a u to res co m o u m a resp osta d as m u lh eres à falta d e altern ati-vas an ticon cep cion ais e aos p erigos d o ab orto p rovocad o (Barroso, 1988; Berq u ó, 1989). A es-terilização fem in in a n ão é oficialm en te ofere-cid a o u p ro m ovid a p elo sistem a n a cio n a l d e a ssistên cia m éd ica . O Min istério d a Sa ú d e só reco m en d a a esteriliza çã o p a ra m u lh eres a ci-m a d os 35 an os e eci-m con d ições ci-m éd icas esp e-cia is n a s q u a is u m a o u tra gra vid ez co lo ca ria em risco a saú d e d a m u lh er (SES, 1986).
A legalid ad e d o p roced im en to n ão está su -ficien tem en te clara, a d esp eito d e a Con stitu i-ção afirm ar q u e tod os os casais são livres p ara e sco lh e r o m é to d o a n tico n ce p cio n a l q u e d e-seja m u tiliza r (Agu in a ga & Sch ia vo, 1991). Os Co n se lh o s d e Me d icin a n ã o tê m re co m e n d a -d o a esterilização com o u m p roce-d im en to éti-co, afirm an d o q u e m éd icos q u e realizam a es-teriliza çã o p od eria m ser en q u a d ra d os em u m a rtigo d o có d igo p e n a l q u e e sta b e le ce co m o crim e a p erd a d e órgãos ou fu n ções orgân icas (CRMESP, 1988). Na p rá tica a esteriliza çã o é realizad a d e form a clan d estin a através d e cesa-rian as com o já foi an alisad o p or vários au tores ( Jan owitz et al., 1982a; Jan owitz, 1982b ; Barros et al., 1991; Faú n d es & Ceccatti, 1993). O p aga-m en to teaga-m sid o co n sid era d o co aga-m o u aga-m fa to r im p ortan te n a ob ten ção d o p roced im en to, es-p ecialm en te n os estad os d o su l d o es-p aís. Oliveira & Sim õ es (1988) referem q u e 65% d a s m u -lh eres esterilizad as n o Estad o d e São Pau lo ti-n h a m p a go p ela esteriliza çã o. Esta situ a çã o têm ca u sa d o p reo cu p a çã o em a lgu n s seto res d a socied ad e b rasileira e esforços p ara m u d an -ça tem sid o o b ser va d o s, ta is co m o o s vá rio s p rojetos d e lei regu lam en tan d o o p roced im en -to qu e já foram ap resen tad os n o Con gresso Na-cion al (Revista Veja, 1994).
A clan d estin id ad e em q u e é realizad a esta ciru rgia n ão p rop icia q u e a can d id ata à
esteri-lização seja orien tad a e d evid am en te in form a-d a. Por razões éticas e p ara evitar o arrep en a-d i-m en to, a o rien ta çã o e a co n selh a i-m en to, co i-m p osse total d as in form ações p ertin en tes à este-rilização, são fu n d am en tais d u ran te o p rocesso d e d ecisã o so b re a esteriliza çã o. Um a gra ve co n seq ü ên cia d a esteriliza çã o é o a rrep en d i-m en to. Este p o d e ser d efin id o co i-m o : “o sen ti-m en to de ti-m ágoa ou pesar por faltas ou erros co-m etidos”(Ferreira, 1975:139). O arrep en d im en -to é u m efei-to in d eseja d o e u m a co m p lica çã o séria d a ligação tu b ária, já qu e a reversão d essa ciru rgia é ca ra , m u ito esp ecia liza d a e n ã o é acessível ou factível p ara a m aioria d as m u lh eres. Em estu d os n os q u a is a s m u lh eres p rocu -ra va m p ela reversã o d o p ro ced im en to fo i d em o n st ra d a q u e a a u sê n cia d e o rie n t a çã o a n tes d a ciru rgia era u m fa to r im p o rta n te a sso -cia d o a o a rrep en d im en to (Go m el, 1978; Wis-ton , 1977).
Pou cos estu d os sob re o arrep en d im en to fo-ra m rea liza d o s n o Bfo-ra sil. Um d eles feito co m clien tes d e u m h o sp ita l d e Ca m p in a s, SP, em 1985, a p o n to u a id a d e a o esteriliza r-se co m o u m d o s p rin cip a is fa to res a sso cia d o s a o a rre-p en d im en to: 50% d as m u lh eres qu e h aviam si-d o esteriliza si-d a s a n tes si-d os 25 a n os a rrep en si-d e-ra m -se d e ter se su b m etid o à ciru rgia (Pin o tti et al., 1986). Ou tras p esqu isas d eram u m a in d i-cação d a p revalên cia d o arrep en d im en to. Cos-ta et al. (1990), p esq u isan d o o u so d e m étod os an ticon cep cion ais en tre as m u lh eres d e b aixa ren d a n o Rio d e Ja n eiro, rela ta m q u e 15% d a s m u lh eres esterilizad as gostariam d e ter u m ou -tro filh o. Um a in vestigação sob re saú d e rep rod u tiva rea liza rod a em Sã o Pa u lo, em 1992, en -con trou 89% d a s m u lh eres esteriliza d a s sa tis-feitas e as restan tes 11% arrep en d id as d a este-rilização (Berqu ó, 1993).
-ra p ela reversã o ten h a tid o u m filh o q u e m or-reu (Hen ry et al., 1980).
Os fatores m ais en con trad os associad os ao arrep en d im en to são: fatores d em ográficos, tais co m o id a d e e p a rid a d e; fa to res so cia is, co m o m ortalid ad e in fan til, ín d ices d e d ivórcio, qu ali-d aali-d e ali-d os serviços ali-d e p lan ejam en to fam iliar; e fa to res p esso a is. Estes ú ltim o s in clu em a lgu m a s ca ra cterística s in d ivid u a is q u e in flu en -ciam o p rocesso d e d ecisão, tais com o a id ad e n a esteriliza çã o, o n ú m ero e o sexo d o s filh o s vivo s e a q u a lid a d e d a re la çã o co n ju ga l e n tre os m em b ros d o casal.
Este estu d o exp lo ro u ta n to a p reva lên cia , com o a n atu reza d o arrep en d im en to ap ós a esterilização, assim com o tam b ém os an teced en -tes d a esterilização, a ad ap tação a ela e os fatores relacion ad os a esta ad ap tação, e foi con d u -zid o com b in an d o m étod os d e coleta d e d ad os qu an titativos e qu alitativos. O ob jetivo fin al d o estu d o fo i co n trib u ir p a ra im p la n ta çã o e trei-n am etrei-n to d as eq u ip es q u e orietrei-n tam as m u lh e-res em p la n eja m en to fa m ilia r n o s cen tro s d e saú d e e h osp itais, d e form a a m elh orar a qu alid a alid e alid a esco lh a alid e m éto alid o s a n tico n cep cio n a is. Além d isso, o s resu lta d o s d o estu d o p o -d em in flu en cia r o s a -d m in istra -d o res -d e sa ú -d e n a im p lem en tação d o PAISM-Program a d e Assistên cia In tegra l à Sa ú d e d a Mu lh er, p ro m o -ven d o m u d an ças b en éficas n a form a d e oferta d a esterilização n o p aís, p rin cip alm en te n o Es-tad o d e São Pau lo.
M et odologia
A p esq u isa fo i rea liza d a d e m a rço a ju lh o d e 1992 em d u a s á rea s p eriférica s d a RMSP (Re-gião Metrop olitan a d e São Pau lo). Um total d e 3.149 m u lh eres d e b aixa ren d a d e 15 a 49 an os fo ra m en trevista d a s so b re o u so d e m éto d o s a n tico n cep cio n a is. En tre essa s, 407 m u lh eres esteriliza d a s fora m ta m b ém en trevista d a s so-b re sa tisfa çã o, in sa tisfa çã o e a rrep en d im en to com a esterilização. Som en te m u lh eres, ab aixo d os 40 an os, q u e h aviam se su b m etid o h á p elo m en os u m an o an tes d a en trevista foram elei-ta s p a ra o estu d o so b re o a rrep en d im en to, já qu e o p rim eiro an o ap ós a ciru rgia n ão foi con -sid erad o com o u m b om m om en to p ara avaliar a ad ap tação à esterilização. Isto se d eve ao fato d e existir u m a associação en tre a esterilização e o p arto d o ú ltim o filh o, com o já foi an alisad o a n terio rm en te p o r o u tro s a u to res (Fa ú n d es & Ceccatti, 1993).
O critério u sad o p ara seleção d as áreas fo-ram : áreas resid en ciais d e p op u lação d e b aixa ren d a, ín d ices d e fecu n d id ad e, cesarian as e d e
m o rta lid a d e in fa n til sim ila re s a o s ín d ice s d o Estad o d e São Pau lo. As áreas tin h am u m h os-p ital ou m atern id ad e d e fácil acesso e o os-p rogra-m a d e saú d e d a rogra-m u lh er corogra-m ativid ad es d e p la-n eja m ela-n to fa m ilia r im p la la-n ta d o, m a s la-n ã o ti-n h am u m a clíti-n ica d e esterilização.
Utilizan d o u m a am ostragem p or aglom era-d o s fo ra m so rtea era-d a s a lea to ria m en te 45 ru a s d os d ois m u n icíp ios. Estas ru as foram visitad as até três vezes d e form a a au m en tar a ch an ce d e en con trar as m u lh eres au sen tes n a p rim eira vi-sita à ru a . To d a s a s ru a s fo ra m vivi-sita d a s p elo m en os d u as vezes, u m a d u ran te u m d ia d a se-m a n a e o u tra d u ra n te u se-m d o s d ia s d o fise-m d e sem a n a . A to d a s a s m u lh eres d e 15 a 49 a n o s q u e m o ra va m n esta s ru a s e q u e esta va m em ca sa n o m o m en to d a en trevista fo ra m a p lica -d as 12 q u estões (Parte I) sob re o u so -d e m éto-d os a n ticon cep cion a is e critérios éto-d e elegib ili-d aili-d e ili-d a am ostra. A toili-d as as m u lh eres esterili-zad as, qu e ob ed eciam aos critérios d e in clu são n o estu d o, foi ap licad o u m q u estion ário estru -tu ra d o so b re vid a rep ro d u tiva , u so p révio d e m étod os an ticon cep cion ais, o p rocesso d e d e-cisã o p a ra esteriliza r-se e a a d a p ta çã o d ep o is d o p roced im en to (Parte II).
A an álise con siderou quatro grup os de variá-veis. A variável dep en den te e foco p rin cip al deste estudo foi a p resen ça ou ausên cia de arrep en -d im en to ou in satisfação com a esterilização. O segu n d o gru p o é com p osto d e va riá veis in d e-p en d en tes qu e e-p od em ou n ão estar associad as ao arrep en d im en to: id ad e ao esterilizarse, n ú -m ero d e filh os vivos, sexo e id ad e d estes filh os, o m om en to da esterilização, m otivos p ara este-rilizar-se, variáveis relacion ad as ao p rocesso d e d ecisão p ara a esterilização, tem p o d ecorrid o en tre a esterilização e a en trevista, exp eriên cias p révias com m étod os an ticon cep cion ais e m u -dan ças sign ificativas n a vida dep ois da ciru rgia, tais com o: sep aração, recasam en to e m orte d e filh os. As variáveis de con trole são aqu elas rela-cion adas aos critérios de elegibilidade da am os-tra (já citad as) e as variáveis d e origem são id a-d e, p aria-d aa-d e, estaa-d o m arital, con a-d ições sócio-econ ôm icas, gru p o étn ico e ocu p ação.
tes-ta r h ip óteses em n ível b ivariad o foram o teste d o q u i-q u ad rad o, com o n ível d e sign ificân cia p ara rejeitar a h ip ótese de n ão associação a 0,05 e o teste tde com p aração das m édias. A an álise tam bém con siderou a idade n a esterilização com o u com a variável d ep en d en te, ob jetivan d o en -ten d er os fatores qu e levam as m u lh eres m u ito joven s à esteriliza çã o. Neste ca so foi u tiliza d a a n á lise d e regressã o m ú ltip la p a ra id en tifica r os fatores p red itores d a id ad e n a esterilização. Os d ad os qu alitativos foram coletad os através d e en trevista s em p ro fu n d id a d e co m m u -lh eres arrep en d id as com a esterilização, u tili-zan d o-se u m roteiro p ara en trevista e u m gra-vad or. Qu in ze m u lh eres foram aleatoriam en te selecion ad as p ara esta en trevista. Dad os qu ali-tativos tam b ém foram coletad os através d a fala esp on tân ea d as m u lh eres, u m a vez q u e en tre-vistad oras foram trein ad as a registrar tod os os com en tários e ou tras in form ações q u e as m u lh eres esteriliza d a s fizera m d u ra n te a a p lica -çã o d a Pa rte II d o q u estio n á rio. O m éto d o d e a n á lise q u a lita tiva u tiliza d o fo i o m éto d o d e con teú d o n a an álise d as 15 en trevistas em p ro-fu n d id ad e e d os 98 q u estion ários d e m u lh eres qu e n ão estavam totalm en te satisfeitas.
Result ados
Fo ra m re gistra d o s 3.803 d o m icílio s n a s ru a s so rte a d a s, 89% (3.384) fo ra m visita d o s e 11% (419) fo ra m en co n tra d o s fech a d o s d u ra n te a s visitas. Um total d e 4.976 m u lh eres com id ad e d e 15 a 49 a n o s m o ra va m n estes d o m icílio s e 3.149 foram en trevistad as. Som en te 3% recu sa-ram ser en trevistad as. Nen h u m a d iferen ça sig-n ifica tiva fo i esig-n co sig-n tra d a esig-n tre o gru p o etá rio d a a m o stra e a d istrib u içã o etá ria d a p o p u la ção fem in in a viven d o n as d u as áreas d a Gran -d e São Pau lo. Qu ase 60% -d e to-d as as m u lh eres com id ad e en tre 15 e 49 an os estavam u san d o u m m étod o an ticon cep cion al. En tre essas, 26% u sa va m a p ílu la , 22% esta va m esteriliza d a s e 12% estavam u san d o ou tros m étod os. En tre as m u lh eres em u n ião m arital com id ad e en tre 15 e 49 an os, 20% n ão estavam u san d o u m m éto-d o, 34% u savam a p ílu la, 29% estavam esterili-za d a s e 16% esta va m u sa n d o o u tro s m éto d o s an ticon cep cion ais.
En tre as m u lh eres esterilizad as eleitas p ara o estu d o sob re a rrep en d im en to, 93% esta va m em u n ião m arital e 88% tin h am sem p re vivid o co m o m esm o p a rceiro ; 66% h a via m freq ü en -ta d o a esco la p o r 4 a n o s o u m en o s e so m en te 14% tin h a m esco la rid a d e su p erio r a 8 a n o s; 62% d ela s era m d o n a s d e ca sa e m eta d e d a s q u e trab alh avam tin h am ocu p ações
classifica-d as com o serviços, tais com o em p regaclassifica-d as classifica-d o-m éstica s, fa xin eira s, ca b eleireira s. A o-m a io ria d os m arid os são op erários n ão esp ecializad os ou trab alh avam n o com ércio local e 70% d eles receb iam u m a ren d a fam iliar p ercap ita m en sal in ferior a 75 d ólares. A m éd ia d e n ú m ero d e fi-lh os era d e 3,18 e q u ase 70% d as en trevistad as tin h am 3 filh os vivos.
A ofert a da est erilização
A m aioria d as en trevistad as (73%) foi ao m éd i-co e p ed iu p a ra ser esteriliza d a . O m éd ii-co re-com en d ou a esterilização p ara 19% d elas, ofe-receu a esteriliza çã o co m o u m a esco lh a p a ra 6% e esterilizou sem con sen tim en to 1% d elas. A m aioria d as esterilizações (75%) foi realizad a em h osp itais p rivad os d o Estad o d e São Pau lo. Ho sp ita is p ú b lico s fo ra m resp o n sá veis p o r a p en a s 16% d os ca sos. A ciru rgia foi rea liza d a d u ran te ou im ed iatam en te ap ós o ú ltim o p ar-to, em 88% d os casos, sen d o q u e a m aioria d e-las (77%) foi através d e u m a cesarian a. A este-rilização foi p aga p or 80% d as m u lh eres.
Com o já foi relatad o an teriorm en te (Vieira, 1994, Vieira & Fo rd , 1996) a s fo rm a s d e p a ga m en to variaram d e acord o com o p roced im en -to e os tip os d e segu ro saú d e qu e a clien te p os-su ía. A com b in ação en tre ter tid o u m a cesaria-n a p aga p elo INAMPS ou Cocesaria-n vêcesaria-n io e ter p ago a esterilização “p or fora” foi a m an eira m ais co-m u co-m d e ob ten ção d essa ciru rgia, 55% d os casos foram assim ob tid os. O p agam en to é alta m en te aceito e visto p ela clien te com o a garan -tia p rin cip al d e q u e o m éd ico irá realizar a es-terilização, em b ora 20% d as en trevistad as ob ti-veram a esterilização grátis. Esses casos foram en con trad os associad os com m otivos m éd icos p a ra esteriliza r-se (p <0,01). As m u lh eres q u e n ã o p a ga ra m p ela ciru rgia tin h a m u m a ren d a fam iliar sign ificativam en te m en or qu e aqu elas q u e h a via m p a go p elo p ro ced im en to (tva lo r-2,51, p <0,02).
Conhecimento e uso prévio de anticoncepcionais
Do is gru p o s d e p ergu n ta s fo ra m u sa d o s p a ra m ed ir o co n h ecim en to so b re m éto d o s. O p ri-m eiro gru p o ab ord ou o con h eciri-m en to d e cad a m éto d o, en q u a n to o segu n d o p ergu n ta va so b re algu n s atrib u tos d os m étod os. Os d ois gru -p os foram com b in ad os -p ara com -p or u m ín d ice m a is a b ra n gen te d e con h ecim en to d os m éto -d os.
A p ílu la era o m éto d o m a is co n h ecid o e 100% d as en trevistad as já h aviam ou vid o falar n ela , 96% cita ra m este m éto d o esp o n ta n ea -m en te e a s resta n tes 4%, q u a n d o fo ra -m esti-m u lad as, d isseraesti-m q u e já tin h aesti-m ou vid o falar d este m étod o. O segu n d o m étod o m ais con h e-cid o foi o p reservativo (q u ase 100%) e a tab ela (91%). As resp ostas ao segu n d o gru p o d e qu estõ es m o stra ra m q u e, em b o ra a s m u lh eres co n h ecessem d iferen tes m éto d o s, ela s n ã o sa -b ia m m u ito so-b re eles ( Ta -b ela 1). Um tota l d e 82% d as en trevistad as con cord aram com a afir-m ação q u e a afir-m elh or afir-m an eira p ara ser esterili-zad a é d u ran te a cesarian a, 79% con cord aram qu e o p reservativo n ão era con fíável p orqu e ele falh ava m u ito e 70% con cord aram qu e a esteri-lização era o ú n ico m étod o con fiável. Con cor-d a ra m 64% q u e to cor-d o s o s a n tico n cep cio n a is afetavam a saú de da m u lh er. Ain da qu e a m aio-ria d a s en trevista d a s (57%) a d m itisse q u e se u sa d a a d eq u a d a m en te a p ílu la é u m m éto d o con fíável, a p ercen tagem d e d iscord ân cia d es-ta a firm a çã o é b a ses-ta n te a les-ta (40%). Eses-ta s res-p o sta s m o stra m q u e h á m u ita d esin fo rm a çã o so b re a efetivid a d e e segu ra n ça d o s m éto d o s an ticon cep cion ais. Prob lem as sexu ais n ão fo
-ra m en co n t-ra d o s co m o p red o m in a n tes a p ó s esterilização fem in in a, p ois a m aioria d as m u -lh eres (80%) d iscord ou d a afirm ação n ú m ero 8 q u e d ecla ra va q u e d ep o is d a esteriliza çã o to d as as m u lh eres torn am se frígid as. En tretan -to, 54% d iscord aram d a afirm ação n ú m ero 6 “a op eração m ascu lin a torn a o h om em im p oten te”, o qu e m ostrou qu e qu ase a m etad e d as en trevista d a s n ã o esta va m m u ito certa s o u co n -cord avam com esta afirm ação. Um im p ortan te foco d e d esin form ação en con trad o foi sob re a irreversib ilid a d e d a esteriliza çã o, já q u e 55% d a s en trevista d a s co n co rd a ra m o u n ã o esta -vam m u ito certas se a m u lh er esterilizad a p o-d eria ter m ais filh os o-d ep ois o-d a ciru rgia. Mesm o q u e p o r vo lta d e d o is terço s d a s m u lh eres (67%) sou b essem qu e a reversão d a op eração é d ifícil, isto d eixa ain d a u m terço d elas q u e n ão sab ia d isso ou n ão tin h a certeza sob re essa in -form ação.
As d u as variáveis (con sid eran d o o n ú m ero d e m étod os con h ecid os e os con h ecim en tos d e algu n s atrib u tos d os m étod os) foram com b in a-d as p ara con stru ir u m ín a-d ice. Este ín a-d ice m os-trou q u e 24% d as m u lh eres ap resen tavam b ai-xo con h ecim en to, 40% u m con h ecim en to m d io e 36% u m alto con h ecim en to sob re os m é-to d o s. Esta va riá vel fo i en co n tra d a a sso cia d a com os an os d e escolarid ad e (p <0,01).
So m en te 9% d essa s m u lh eres n u n ca ti-n h am u sad o u m m étod o ati-n tes d a esterilização. A m a io ria h a via u sa d o a p ílu la (84%), segu id a p elo coito in terrom p id o (33%), o p reservativo (32%) e a ta b ela (13%). Mu lh eres q u e n u n ca h a via m u sa d o u m m étod o a n tes d a esteriliza-çã o tin h a m esco la rid a d e m a is b a ixa e m en o r co n h ecim en to d e m éto d o s. Mu ita s m u lh eres
Tab e la 1
Co nhe cime nto so b re o s mé to d o s antico nce p cio nais e ntre as mulhe re s e ste rilizad as ab aixo d o s 40 ano s, Re g ião Me tro p o litana d e São Paulo , 1992.
Conhecimento dos métodos Concordo Discordo N ão concordo/
N ão discordo
% % %
1) To d o s o s mé to d o s d e e vitar filho s p re jud icam a saúd e d a mulhe r 63,9 29,7 6,4 2) Usad a d a mane ira co rre ta a p ílula não falha e se p o d e co nfiar ne la 56,5 39,8 3,7 3) Uma mulhe r q ue fe z a o p e ração p ara lig ar as tro mp as (lig ação ) 39,6 44,2 16,2
p o d e te r mais filho s se e la q uise r
(44%) referem ter tid o p ro b lem a s en q u a n to u sa va m u m m éto d o reversível. A m a io ria d o s rela to s era m p ro b lem a s d e sa ú d e q u e p o d em ser rela cion a d os a o u so d a p ílu la . Mu ita s m u -lh eres, 43% d a s q u e tin h a m tid o exp eriên cia com m étod os, relataram falh a d e m étod o an tes d a esterilização. A m aioria d elas atrib u ía a fa -lh a a o u so d a p ílu la . Essa s m u -lh eres tin h a m m ais ch an ce d e ter u sad o u m a m aior varied ad e d e m étod os qu e as m u lh eres qu e n ão relataram n en h u m a falh a. Foi en con trad a associação en -tre ter tid o p rob lem as d u ran te o u so d e u m m é-tod o reversível e ter se su b m etid o à esteriliza-ção an tes d os 30 an os (p <0,01).
A adapt ação após a est erilização
Sen tim en to d e sa tisfa çã o, in sa tisfa çã o e a rre-p e n d im e n t o fo ra m a va lia d o s a t ra vé s d e u m con ju n to d e p ergu n tas d iretas e in d iretas. Per-gu n tou -se d iretam en te às m u lh eres se elas h a-viam se arrep en d id o, se estavam satisfeitas ou in satisfeitas com a esterilização. Elas tam b ém foram q u estion ad as sob re os m otivos d e arrp en d im en to. Tod as as m u lh eres qu e resarrp on d e-ram n ão p ara a qu estão d e arrep en d im en to ou in satisfação, foram q u estion ad as se h aviam ti-d o a lgu m se n tim e n to ti-d e a rre p e n ti-d im e n to e m a lgu m p e río d o d e t e m p o p ré vio à e n t re vist a . Pergu n tou se tam b ém sob re a d u ração e a in -ten sid ad e d os sen tim en tos. Das en trevistad as, 12% resp on d eram estar arrep en d id as em rela-çã o à esteriliza rela-çã o e 8% referia m q u e em b o ra n ã o e st ive sse m a rre p e n d id a s n o m o m e n t o, h a via m exp erim en ta d o o sen tim en to d e a rre-p en d im en to em algu m tem rre-p o an terior à en tre-vista.
As resp ostas a qu estões in d iretas avalian d o a satisfação m ostraram qu e 21% p refeririam ter sid o esteriliza d a s m a is ta rd e d o q u e fo ra m , 15% resp on d eram qu e n ão escolh eriam a este-riliza çã o n ova m en te e 14% sen tira m q u e a ci-ru rgia n ão h avia p rod u zid o u m b om efeito em su as vid as (Tab ela 2). Por volta d e 17% referiam qu e ach avam qu e su a saú d e tin h a sid o afetad a p ela op eração.
A segu n d a classificação d e in satisfação/ sa -tisfa çã o fo i co n stru íd a leva n d o em co n ta a l-gu n s critérios. Foram classificad as com o in sa-tisfeitas: 1) Mu lh eres com arrep en d im en to n o p assad o ou n o p resen te, 2) Mu lh eres arrep en -d i-d as com a ciru rgia p or algu m m otivo, m as sa-tisfeitas p or ou tro m otivo, 3) Mu lh eres in satis-feitas, m as sem arrep en d im en to n o p assad o ou n o p resen te, 4) Mu lh eres qu e d isseram qu e n ão escolh eriam a esterilização n ovam en te ou q u e estavam ao m esm o tem p o satisfeitas e in satis-feitas. Foram classificad as com o totalm en te
sa-tisfeita s a s m u lh eres q u e esta va m sa sa-tisfeita s, qu e n u n ca se arrep en d eram e qu e escolh eriam a esterilização n ovam en te (Tab ela 3). Esta clas-sifica çã o id en tifico u q u e 24% d a s m u lh eres n ã o esta va m to ta lm en te sa tisfeita s co m a ci-ru rgia , e p a rece b a sta n te ú til p a ra en ten d er a co m p lexid a d e d o s sen tim en to s em rela çã o à esteriliza çã o e o gra u d e in sa tisfa çã o d a s m u -lh eres. Pa rece q u e p a ra a lgu m a s m u -lh eres o s sen tim en tos em relação à esterilização n ão p o-d em ser ca tego rica m en te a va lia o-d o s. Po r isso, existem algu m as in con sistên cias n a classifica-çã o d e sa tisfa classifica-çã o e in sa tisfa classifica-çã o, u m exem p lo d isso é qu e em b ora 76% estivessem totalm en te sa tisfeita s, 91% revela ra m a lgu m co n ten ta -m en to co-m a esterilização p orqu e n ão p recisa-va m m a is se p reo cu p a r co m a n tico n cep çã o. En tre essas m u lh eres h avia algu m as realm en te a rrep en d id a s o u in sa tisfeita s co m a cir u rgia , m as m esm o assim elas tam b ém estavam satisfeita s co m a lib era çã o d a p reo cu p a çã o d e en -gravid ar qu e a esterilização trou xe.
Hou ve u m m aior n ú m ero d e m u lh eres arrep en d id a s en tre a q u ela s q u e se ca sa ra m n ova -m en te (p <0,001) e aq u elas q u e p er-m an ecera-m so lteira s d ep o is d e u m a sep a ra çã o (p <0,001), d o q u e en tre m u lh eres q u e con tin u aram casa-d as casa-d ep ois casa-d a ciru rgia. Mu lh eres qu e p ercasa-d eram u m filh o tam b ém têm m ais ch an ce d e se arre-p en d er (arre-p <0,05). To d a s essa s va riá veis fo ra m en con trad as associad as com o arrep en d im en -to. Foi en con trad a associação en tre ter qu eixas d e saú d e e o arrep en d im en to ap ós a esterilizaçã o (p <0,001). O fa to d e n ã o ter sid o a co n se -lh a d a a n tes d o p ro ced im en to fo i en co n tra d o associad o com in satisfação, m as n ão com arre-p en d im en to (arre-p <0,05).
Idade na esterilização
A id ad e m ed ian a n a ép oca d a esterilização foi d e 28 a n o s p a ra to d a s a s m u lh eres. A m a io ria d a s en trevista d a s (94%) fo i esteriliza d a a n tes d o s 35 a n o s e 65% a n tes d o s 30 a n o s. En tre a s 407 m u lh eres, d u a s d ela s fo ra m esteriliza d a s aos 19 an os.
Su b m eter-se à esterilização m ais jovem foi en con trado com o fator estatisticam en te sign ifi-cativo associad o ao arrep en d im en to (p <0,001). Por volta d e 65% d as m u lh eres qu e se arrep en -d era m fo ra m esteriliza -d a s a n tes -d o s 28 a n o s. Mu lh eres esteriliza d a s a n tes d o s 30 a n o s ti-n h am escolarid ad e m ais alta (4,4/ 3,8) (p <0,05), com eçaram a ter filh os m ais joven s (20,1/ 22,5) (p <0,000), tivera m m en o r n ú m ero d e filh o s (3,0/ 3,5) (p <0,000) e a p resen ta ra m m en o r sa -tisfa çã o q u e a s m u lh eres esteriliza d a s co m m a is d e 30 a n o s (17 p t/ 17,6 p t) (p <0,02). Um gran d e n ú m ero d e filh os n ão foi o m otivo p ara a esteriliza çã o, m a s u m m en o r n ú m ero d e fi-lh o s a p a rece co m o co n seq ü ên cia d a ciru rgia . Mu lh eres esterilizad as joven s com eçaram a ter filh os m ais ced o d o q u e aq u elas q u e foram es-teriliza d a s m a is velh a s ( Vieira , 1994; Vieira & Ford , 1996).
En tre m u lh eres co m m a is d e q u a tro a n o s d e escolarid ad e n ão foi en con trad a associação en tre ren d a e id a d e a o esteriliza r-se. To d a via , en tre aqu elas com três an os ou m en os d e esco-larid ad e e qu e foram esterilizad as an tes d os 30 an os, 60% receb iam m en os d o q u e u m salário m ín im o co m o ren d a , en q u a n to en tre a s m u -lh eres q u e foram esterilizad as com 30 an os ou m ais, 79% receb iam m en os qu e u m salário m í-n im o co m o reí-n d a fa m ilia r p erca p ita m eí-n sa l. Isto in d ica q u e m u lh eres com ren d a m a is a lta tiveram acesso à esterilização em id ad e jovem con firm an d o q u e id ad e n ão p arece ser u m cri-tério p ara se ob ter a esterilização. Com o já foi d iscu tid o em o u tra p u b lica çã o, o sistem a d e
a ce sso à e st e r iliza çã o é re gu la d o p o r m e ca -n ism o fi-n a -n ceiro ( Vieira , 1994, Vieira & Fo rd , 1997).
A a n á lise d e regressã o m ú ltip la , co n sid e -ran d o id ad e ao esterilizar-se com o u m a variá-vel d ep en d en te, m ostrou qu e 43% d a su a varia-ção p od em ser exp licad as p or q u atro variáveis in d ep en d en tes: id a d e a o ter o p r im eiro filh o, n ú m ero de filh os, p resen ça de p roblem as u san -d o u m m éto-d o reversível an tes -d a esterilização e a n o s d e estu d o. Po rta n to, m u lh eres co m es-co la rid a d e m a is a lta q u e es-co m eça ra m a ter fi-lh os joven s, tiveram o n ú m ero d e fifi-lh os aceitos cu ltu ra lm en te e q u e tivera m p ro b lem a s co m m étod os reversíveis estão m ais p red isp ostas a se su b m eterem à esterilização m ais jovem (Ta-b ela 4).
Dados qualit at ivos
A co leta d e d a d o s q u a lita tivo s p ro cu ro u em p articu lar clarificar a d u p la m en sagem sob re a a d a p ta çã o em rela çã o à esteriliza çã o rela ta d a p or algu m as m u lh eres, qu e resp on d eram estar
Tab e la 2
Níve l d e satisfação .
Concordo Discordo N ão concordo/ N ão discordo
1) Eu sinto q ue a o p e ração fe z a minha vid a ficar me lho r 66,3% 16,6% 17,7% 2) Eu q ue ria te r fe ito a o p e ração (lig ação ) mais tard e 21,4% 73,0% 5,6% 3) Eu fiq ue i mais inte re ssad a e m se xo d e p o is d a o p e ração 47,4% 36,1% 16,5% 4) Eu e sto u satisfe ita co m a e ste rilização p o rq ue ag o ra e u não me p re o cup o e m e vitar filho s 90,9% 6,9% 2,2% 5) Se e u tive sse q ue e sco lhe r um mé to d o d e no vo e u e sco lhe ria a o p e ração 84,3% 14,5% 1,2% 6) De p o is d a e ste rilização me u marid o fico u mais inte re ssad o e m se xo d o q ue e u 44,2% 37,1% 18,7% 7) Eu acho q ue a e ste rilização não te ve um b o m e fe ito na minha vid a 14,3% 80,3% 5,4%
Tab e la 3
Satisfação e g raus d e insatisfação .
n %
Re lato u arre p e nd ime nto 69 17,0
Amb ivale nte1 9 2,2
Insatisfe ita 7 1,7
Amb ivale nte2 14 3,4
To talme nte Satisfe ita 308 75,7
To tal 407 100,0
Amb ivale nte1= Mulhe re s arre p e nd id as co m a cirurg ia p o r alg um mo tivo ,
mas satisfe itas p o r o utro mo tivo .
Amb ivale nte2= Mulhe re s q ue d isse ram q ue não e sco lhe riam a e ste rilização
satisfeitas e in satisfeitas com a ciru rgia ou q u e resp on d eram ter se arrep en d id o; con tu d o esta-va m ta m b ém sa tisfeita s co m a ciru rgia . Estes asp ectos foram en con trad os relacion ad os à n a-tu reza d os sen tim en tos d e arrep en d im en to e o d escon forto em exp ressá-los. A an álise qu alita-tiva tam b ém esclareceu a form a com o a esteri-lização é u sad a m u itas vezes, isto é, com o u m a so lu çã o so b circu n stâ n cia s n a s q u a is a a n ti-co n cep çã o é p ro b lem á tica , o u é u m a esti-co lh a feita so b p ressã o. Ou tro s a sp ecto s ta m b ém an alisad os são a d esin form ação e a form a p ela qu al as m u lh eres in terp retam as técn icas d a eteriliza çã o. Da rem o s ên fa se a este ú ltim o a sp ecto, visto q u e estes são ab solu tam en te con -cern en tes à s q u estõ es ética s d a esco lh a e a o acon selh am en to p ré-cirú rgico d a esterilização fem in in a.
A desinformação sobre a est erilização
A d esin fo rm a çã o d a s en trevista d a s p o d e ser classificad a em três tip os d iferen tes:
1) Mu lh eres q u e n ã o h a via m receb id o n e -n h u m tip o d e orie-n tação ou i-n form ação sob re m étod os an tes d a ciru rgia e, p ortan to, tiveram a esterilização sem o con h ecim en to d e ou tras altern ativas. “Eu m e arrepen do porqu e agora eu sei qu e existem ou tros m étod os. Se eu sou besse isto an tes de operar eu n ão operava”(Isau ra, 25 an os).
2) Mu lh eres qu e foram esterilizad as sem sab er q u e a su a religiã o co n d en a a ciru rgia . “Eu m e arrepen di porqu e eu n ão sabia qu e era con tra a von tade de Deu s”(Graça, 34 an os).
3) Falta d e in form ação e in terp retações errô-n eas d as técerrô-n icas cirú rgicas, p rierrô-n cip alm eerrô-n te a resp eito d a irreversib ilid ad e d o p roced im en to. A an álise d os d ad os qu alitativos m ostra qu e algu m as d esin form ações são referen tes ao m o-d o co m o a técn ica cirú rgica o-d a la q u ea o-d u ra é in terp reta d a p ela s clien tes. De a cord o com a s
en trevista d a s, a s técn ica s d a ciru rgia p o d em ser d escritas d e d u as m an eiras: u m a op eração q u e “co rta” e o u tra q u e “a m a rra” a s tro m p a s. Mu itas en trevistad as acred itam qu e a p rim eira é irreversível (d efin itiva) e a segu n d a p od e ser revertid a. Na op in ião d elas a reversão p od e ser facilm en te realizad a através d e ou tra op eração. A reversã o p od eria ta m b ém a con tecer esp on -ta n ea m en te em a lgu m a s situ a çõ es esp ecia is, co m o p o r exem p lo a p ó s a u m en to d e p eso o u p ela p a ssa gem d o s a n o s, (fo ra m cita d o s, três, cin co e sete a n o s). O m éd ico fo i cita d o co m o fon te d essas in form ações.
“Eu n ão acredito qu e a op eração qu e eu tive foi defin itiva porqu e foi só am arrada. O m édico explicou qu e ele tin h a feito dois n ozin h os de ca-d a laca-d o. Dep ois ca-d a op eração eu voltei lá e p eca-d i p ara ele m e ex p licar o qu e ele tin h a feito. Ele d isse: Eu fiz d ois n ós d e cad a lad o”(Heloísa, 33 an os).
“Eu qu ero ter m ais filh os. Eu só fiz a op era-ção p orqu e eu p recisava. Eu n ão sabia qu e era m u ito d ifícil d esfaz er. O m éd ico m e garan tiu qu e em três an os eu ia p od er en gravid ar d e n o-vo”(An tôn ia, 26 an os).
Esta s d esin fo rm a çõ es sã o co m p lexa s p o r-q u e en volvem id éias d iferen tes tais com o a fa-lh a d a ciru rgia qu e p od e ser con sid erad a com o au to-reversão, ou a com u n icação p ou co efeti-va d os m éd icos com os clien tes, ao exp licar as técn icas cirú rgicas, além d e in clu ir a in terp re-ta çã o d a s clien tes so b re a fa la d o m éd ico. H á tam b ém a forte p ossib ilid ad e d e q u e os m éd i-cos n ão esclareçam a id éia d as m u lh eres sob re a irreversib ilid a d e d a o p era çã o, e eles p o d em n ão estar cien tes d os con ceitos d elas sob re as d iferen tes técn icas cirú rgicas.
Tab e la 4
Re g re ssão Múltip la/ Id ad e ao e ste rilizar-se .
Variável B* Desvio Padrão valor T valor P
1) id ad e ao te r o 1ofilho (IF) 0,648708 0,042534 15,252 0,0000 2) núme ro d e filho s vivo s (NFV) 1,629559 0,137365 11,863 0,0000 3) p ro b le ma co m mé to d o s re ve rsíve is+ (PM) -1,250338 0,308583 -4,052 0,0001 4) ano s d e e d ucação (AE) (co nstante ) -0,129852 0,051575 -2,518 0,0122 11,746115 1,255722 9,354 0,0000
B* = Co e ficie nte d e Re g re ssão
+ = Pre se nça o u ausê ncia d e p ro b le mas co m uso p ré vio d e mé to d o s re ve rsíve is:
Conclusões
1) Existem p rob lem as sérios n a oferta d a este-rilização. São estes: au sên cia d e critérios com o id ad e, associações d as cesarian as com o p roce-d im en to, a u sên cia roce-d e o rien ta çã o a p ro p ria roce-d a co m in fo rm a çã o d e b o a q u a lid a d e a n tes d o p roced im en to e o sistem a d e p agam en to facili-tan d o a algu m as e d ificu lfacili-tan d o a ou tras o aces-so à ciru rgia.
2) Mu itos fa tores in flu en cia ra m o a rrep en d i-m en to e a in satisfação. A idade ei-m que a i-m ulher é esterilizad a é in flu en ciad a p ela id ad e ao ter o p rim eiro filh o e p elo n ú m ero de filh os vivos. Fa-lh a d e m étod os ou p rob lem as com os m étod os in flu en cia m a id a d e n a esteriliza çã o, leva n d o m u lh eres qu e viveram estas situ ações a se su b-m etereb-m b-m ais ced o à ciru rgia. Id ad e n a ép oca da esterilização, m orte de filhos, sep aração e um n ovo casam en to, p ressão ou in flu ên cia n o p ro-cesso d e d ecisão são variáveis im p ortan tes n a etiologia d o arrep en d im en to e in satisfação. 3) Não é sim p les d izer q u e a m aioria d as m u lh eres está satisfeita com a ciru rgia. As in con -sistên cias en con trad as sob re a irreversib ilid a-d e a-d a ciru rgia a lia a-d a à a sso cia çã o en tre a rrep en d im en to e escola rid a d e m a is a lta d a s m u -lh eres su gerem q u e existe u m a rela çã o en tre a rrep en d im en to e en ten d im en to d a irreversi-b ilid ad e d a esterilização.
4) O estu d o d a s va riá veis in d ep en d en tes n a d eterm in ação d a id ad e ao su b m eter-se à este-rilização m ostra qu e a falta d e altern ativas leva m u lh eres joven s à ciru rgia d evid o a p rob lem as co m a p ílu la o u à fa lh a d e m éto d o. Gra vid ez p o r ca u sa d e fa lh a d e m éto d o p rova velm en te p recip ita a d ecisã o d e esteriliza r-se, já q u e o p arto é o m om en to m ais com u m p ara realiza-ção d a ciru rgia. Isso exp lica o m otivo d a associação d a falh a d e m étod o com arrep en d im en -to e in satisfação.
5) A associação d o p agam en to p ara esteriliza-ção com a satisfaesteriliza-ção com a ciru rgia su gere qu e o p a ga m en to é u m o b stá cu lo p a ra a rrep en d im en to e in sa tisfa çã o. Este é u im resu lta d o iim -p orta n te, -p ois se a esteriliza çã o grá tis for oferecid a é n ecessá rio ga ra n tir q u e a co n selh a -m en to e o rien ta çã o p o ssa -m fu n cio n a r co -m o b arreiras p ara o arrep en d im en to.
6) Os p rob lem as d e violação d a ética m éd ica e d o s d ireito s rep ro d u tivo s en co n tra d o s n este estu d o fo ra m : a ) O d ireito d e ser in fo r m a d a e en ten d er a irreversib ilid ad e d o p roced im en to; b ) O d ireito d e ter o p rocesso d e d ecisão ap oia-d o e o rien ta oia-d o p sico lo gica m en te; c) O oia-d ireito d e ter acesso legal e grátis ao p roced im en to; e d ) O d ireito d e ter in form ações ap rop riad as so-b re a cesárea, d e ter u m p arto n orm al sem d or e d e b o a q u a lid a d e e d e ter u m a esteriliza çã o d e in tervalo e n ão associad a ao p arto.
Agradeciment os
Sp ecia l Pro gra m m e o f Resea rch , Develo p m en t a n d Resea rch Tra in in g in Hu m a n Rep ro d u ctio n , Wo rld Health Organ ization , In stitu to d e Saú d e d a Secretaria d e Estad o d a Saú d e.
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