Est udo t emporal das doenças associadas
à AIDS no Brasil, 1980-1999
Te mp o ral tre nd s in AIDS-asso ciate d
o p p o rtunistic infe ctio ns in Brazil, 1980-1999
1 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a e Socia l, Fa cu ld a d e d e M ed icin a , Un iv ersid a d e Fed era l d e M in a s Gera is. Av. Alfred o Ba len a 190, 10oa n d a r, Belo Horiz on t e, M G, 30130- 100, Bra sil. d rew @m ed icin a .u fm g.b r
M a rk Drew Crosla n d Gu im a rã es 1
Abst ract Tren d s in an n u al in cid en ce of rep orted AIDS-associated op p ortu n istic in fection s (OI/100 a d u lt s > 12 yea rs old ) a m on g AIDS ca ses w ere est im a t ed a t t h e n a t ion a l lev el in Bra z il from 1980 t h rou gh M a y 1999. Th e a n a lysis in clu d ed ch i- sq u a re a n d lin ea r regression m od elin g. Th e op p or-tu n istic in fection s in clu d ed : can d id iasis (CD), or-tu bercu losis ( TB),Pn eu m ocystis carin iip n eu m on ia (PCP), n eu rotoxop lasm osis (N T ), Kap osi sarcom a (KS), cryp tococcal m en in gitis (CM ), an d p rotozoa in fect ion s (PI). T h e ov era ll cu m u la t iv e in cid en ce ra t es/100 rep ort ed AIDS ca ses w ere: CD = 59, TB = 26, PCP = 23, N T = 15, KS = 5, CM = 4, an d PI = 4. An n u al tren d s in d icated a statistically sign if-ican t d eclin e in all OIs. How ever, in th e North east an d Cen tral-West region s th ere w ere in creases in TB (b = 0.39) an d N T (b = 0.20), resp ectively. TB sh ow ed a h igh er in cid en ce am on g in d ivid u als w ith less sch oolin g (< 8 years), w h ile PCP an d KS h ad h igh er in cid en ce rates am on g th ose w ith 8 or m ore years of sch oolin g, d esp ite sim ilar d ow n w ard tren d s. Access to an tiretroviral th erap y an d OI p rop h y-lax is m ay p artially ex p lain th ese resu lts. How ever, d ata reliability, d elay in rep ortin g, OI in cid en ce after AIDS, an d rep ortin g an d d iagn ostic criteria are factors th at also n eed to be carefu lly assessed . Key words Acq u ired Im m u n od eficien cy Syn d rom e; Op p ort u n ist ic In fect ion s; Tem p ora l Tren d ; Ep id em iologica l St u d ies
Resumo N est e t ra b a lh o f o ra m est i m a d a s a s i n ci d ên ci a s d e co n d i çõ es a sso ci a d a s (CA) à AIDS/100 casos d e AIDS em ad u lt os (> 12 an os), a n ív el n acion al, d e 1980 a m aio d e 1999. A an á-lise in clu iu q u i- q u a d ra d o e regressã o lin ea r sim p les. As CA a n a lisa d a s fora m ca n d id ía se (CD), t u b ercu lose ( TB), p n eu m on ia p or Pn eu m ocystis ca rin ii(PCP), n eu rot ox op la sm ose(N T ), Herp es, Sa rcom a d e Ka p osi (SK), m en in git e crip t ocócica (M C) e in fecções p or p rot oz oá rios (IP). As in ci-d ên cia s a cu m u la ci-d a s/100 ca sos ci-d e AIDS fora m : CD = 59, TB = 26, PCP = 23, N T = 15, Herp es = 12, SK = 5, M C = 4 e IP = 4. A t en d ên cia an u al in d icou qu ed a est at ist icam en t e sign ificat iv a em t od as as CA. En t ret an d o, h ou ve au m en t o n a in cid ên cia d e TB (b = 0,39) e N T (b = 0,20), p ara as regiões N ord est e e Cen t ro- Oest e, resp ect iv a m en t e. T B a p resen t ou m a ior in cid ên cia en t re a q u eles com ba ix a escola rid a d e (< 8 a n os), en qu a n t o qu e PCP e SK t iv era m m a iores in cid ên cia s en t re a qu eles com m elh or escolarid ad e (8+ an os), ap esar d e d eclín ios sem elh an t es. Acesso à t erap ia an t i-ret ro-v iral e p rofilax ias p ara as CA ex p licam p arcialm en t e est es resu lt ad os. En t ret an t o, a con fiabilid a-d e a-d os a-d aa-d os, o at raso n a n ot ificação, a in cia-d ên cia a-d e CA p ós-AIDS, bem com o os crit érios a-d e n o-t ificação e d iagn óso-t ico, são fao-t ores qu e d ev em ser av aliad os.
Int rodução
Estu d os d escritivos d a p rop en são tem p oral d a in cid ên cia d e AIDS n o Brasil in d icam m u d an ça em su a d istrib u içã o q u a n to a sexo, id a d e, re -gião d e resid ên cia, escolarid ad e e categorias d e exp o siçã o. Tem sid o a p o n ta d a ten d ên cia d e au m en to d a p rop orção d e casos fem in in os, em d ireçã o a regiõ es m a is d ista n tes d o s gra n d es cen tros u rb an os, d a categoria d e exp osição h e-tero ssexu a l e a u m en to d e ca so s en tre in d iví-d u o s co m esco la riiví-d a iví-d e igu a l o u m en o r a o ito an os (1ograu e an alfab etos). Estas in ferên cias têm -se b asead o n os casos d e AIDS n otificad os a o Min istério d a Sa ú d e e em in fo rm a çõ es re -gistrad as n a fich a d e n otificação, q u e é p ad ro-n izad a p ara o território ro-n acioro-n al. A variável es-cola rid a d e tem sid o u tiliza d a com o m a rca d or d e situ ação sócio-econ ôm ica, e o au m en to n a p rop orção d e casos d e AIDS n aqu eles com m n or escolarid ad e tem sid o d en om in ad o p au p e-rização (CNDST/ AIDS, 1999).
O su rgim en to d e tera p ia s m a is efica zes – in ib id o res d e p ro tea se, tera p ia co m b in a d a – p ara o tratam en to d e in d ivíd u os in fectad os p e-lo víru s d a im u n o d eficiên cia h u m a n a (H IV), além d e p rofilaxias p rim árias e secu n d árias p a-ra in fecçõ es a sso cia d a s à im u n o d eficiên cia , tem red u zid o a m ortalid ad e p or AIDS d e form a exp ressiva em d iversos p aíses, estan d o o Brasil en tre estes (Mo cro ft et a l., 1998; Pa lella et a l., 1998; Chiasson et al., 1999; CNDST/ AIDS, 1999). No Bra sil, esta d im in u içã o o co rreu p rin cip a l-m en te a p artir d e 1995-96, q u an d o os l-m ed icam en tos an tiretrovirais icam ais eficazes, in clu in -do in ibi-dores de p rotease, com eçaram a ser disp o n ib iliza d o s n a red e disp ú b lica . Tem sid o ta m -b ém d em on strad a a d im in u ição n a in cid ên cia d a s d o en ça s a sso cia d a s à AIDS – in fecçõ es op ortu n ísticas – em vários p aíses (Brod t et al., 1997; Palella et al., 1998; Jacob son et al., 1999). No en ta n to, n ã o h á estu d o s n o Bra sil q u e d e -m on stre-m se esta -m es-m a ten d ên cia está ocor-ren d o, b em com o se existiriam in d ícios d e h e-tero gen eid a d e q u a n to a sexo, regiã o d e resi-d ên cia, iresi-d aresi-d e, categoria resi-d e exp osição e escola-rid ad e.
A p resen te a n á lise o b jetivo u a va lia r a ten -d ên cia tem p o ra l -d a s -d o en ça s a sso cia -d a s à AIDS, a n ível n acion al, d e acord o com variáveis sócio-d em ográficas selecion ad as. Foi feita u m a an álise em in en tem en te d escritiva, n ão h aven -d o a p rop osta -d e, n este m om en to, realizar tes-tes d e h ip ó tes-teses ca u sa is. Esp ecia l a ten çã o fo i d ad a à variável escolarid ad e – p rovável m arca-d or arca-d e con arca-d ição sócio-econ ôm ica – e, p or isto, o p to u -se p o r exclu ir o s ca so s d e AIDS en tre crian ças m en ores d e 13 an os d e id ad e.
Doenças associadas
Foram estu d ad as as d oen ças associad as – in d i-cad as n o verso d a fich a d e n otificação – com o co n d içõ es m a rca d o ra s d e p ro gressã o clín ica . Estas con d ições ob ed ecem às revisões d os ca-sos de AIDS do Min istério da Saúde e se baseiam p rin cip alm en te em dois critérios clín icos: a) De-fin ição do Rio de Jan eiro (CNDST/ AIDS, 1992) e b ) Cla ssifica çã o d o CDC – Cen t ers for D isea se Con trol an d Preven tion(CDC, 1992) m od ifica-d a. Estes critérios clín icos fazem p arte ifica-d a ifica-d efi-n ição d e casos d e AIDS em ad u ltos p ara fiefi-n s d e n otificação (CNDST/ AIDS, 1992, 1998a). Na p ri-m eira situ ação d eve-se n otificar tod o caso qu e som ar p elo m en os d ez p on tos in d icad os n a fi-ch a, ao p asso qu e, n a segu n da, o su rgim en to de qu alqu er u m a d as con d ições listad as. Os d ad os d isp on ib ilizad os som en te p erm item an alisar, a n ível n acion al, a ocorrên cia d as d oen ças asso-ciad as q u an d o d a n otificação – con d ições q u e in d icam p rogressão clín ica –, n ão sen d o p ossível ab ord ar a in cid ên cia d estas con d ições su b -seqü en te a esse m om en to.
Nesta a n á lise o p to u -se p o r tra b a lh a r co m a s o ito p rin cip a is co n d içõ es a sso cia d a s clin i-cam en te m ais esp ecíficas qu e estão registrad as n a fich a d e n o tifica çã o ; a lgu m a s d ela s fo ra m agru p ad as visan d o facilitar a an álise, sen d o as-sim d en om in ad as, n este texto, con d ições asso-ciad as. A Tab ela 1 ap resen ta tais con d ições, os agru p am en tos e as d en om in ações u tilizad as.
Tendência
As co n d içõ es a sso cia d a s fo ra m a n a lisa d a s d e 1980 a m a io d e 1999, ten d o -se a gr u p a d o o s an os d e 1980 a 1988 e os d e 1998 e 1999 em vir-tu d e d os p eq u en os n ú m eros. As d iferen ças d e p rop orção foram avaliad as através d o qu i-qu a-d raa-d o, e as ten a-d ên cias tem p orais, m ea-d ian te regressão lin ear sim p les. Foram estim ad os os in -tercep tos e as in clin ações d e cad a cu rva (b eta), o s q u a is fo ra m estim a d o s p a ra verifica r se eram estatisticam en te d iferen tes d e zero ao n í-vel d e sign ificân cia d e 0,05.
selecion ad as. Com o cad a caso d e AIDS n otifica d o p od e ter m a is d e u m a con d içã o a ssocia -d a, op tou -se p or tratar ca-d a u m a -d estas em se-p arad o. Para cad a an o, estim ou -se a se-p rose-p orção d a co n d içã o a sso cia d a , a p resen ta n d o, co m o n u m erad or, o n ú m ero d e casos d e cad a con d i-çã o e, com o d en om in a d or, o tota l d e ca sos d e AIDS n o tifica d o s. De fo rm a sem elh a n te, esti-m ou -se a p rop orção da cada con dição associad a p ara os su b gru p o s associad a s va riá veis selecio n a -d as (e.g., p ara a categoria -d e escolari-d a-d e an al-fab etos, o n u m erad or foi o n ú m ero d e casos d e ca d a co n d içã o a sso cia d a n esta ca tego r ia e, o d en om in ad or, o n ú m ero d e casos d e AIDS tam -b ém n esta categoria, em cad a an o).
Essa s p ro p o rçõ es estim a d a s refletem , em tese, con d ições clín icas n ovas, m arcad oras d e
p rogressão clín ica, e casos in ciden tes, que ocor-reram em cad a an o. Dois fatores lim itam a u ti-liza çã o m a is rigo ro sa d o term o in cid ên cia : a ) au sên cia d e d atas q u e caracterizem q u an d o as con d ições ocorreram ; e b ) falta d e p ad ron iza-ção d o in stru m en to d e n otificaiza-ção. Algu n s ca-sos são n otificad os d e m od o a in d icar tod as as con d ições ocorrid as com aq u ele in d ivíd u o até o m o m en to d a n o tifica çã o, en q u a n to o u tro s in d ica m a p en a s a s co n d içõ es m a rca d o ra s d e p ro gressã o n a q u ele m o m en to. Ap esa r d isto, op tou -se p or tra ta r esse in d ica d or com o in ci-d ên cia em relação ao u n iverso ci-d e casos n otifi-cad os em otifi-cad a an o – p or 100 casos d e AIDS n o-tificad os –, u m a vez qu e se p rocu ra cap tar a d n â m ica tem p o ra l d a o co rrên cia d esta s co n d i-ções, recon h ecen d o as lim itações in eren tes ao tip o d e d ad o d isp on ível.
Fin a lm en te, p a ra a va riá vel esco la rid a d e, fo i feita ta m b ém su a d istrib u içã o a n u a l en tre a q u eles co m ca d a co n d içã o a sso cia d a . Além d isto, p ara cad a con d ição associad a, estim ou -se a razão d as in cid ên cias (RI) p ara os p eríod os in icia l (19801988) e fin a l (199899), co m p a -ran d o-se os an alfab etos e aq u eles com 1ograu com a categoria 2ograu ou m ais.
Variáveis independent es
Foram estu d ad as as variáveis sexo, id ad e (< 30 e 30+ an os), categoria d e exp osição (h eterosse-xu al, h om o/ b isseeterosse-xu al, tran sm issão san gü ín ea, u su á rio s d e d ro ga s in jetá veis (UDI) e o u tro s/ ign orad os), região d e resid ên cia (Cen tro-Oeste, Nord este, Norte, Su d este e Su l) e a escolarid a-d e (a n a lfa b eto, 1ogra u , 2ogra u + e ign o ra d o ), d e a co rd o co m a s in fo rm a çõ es registra d a s n o b a n co d e d a d o s fo r n ecid o p ela Co o rd en a çã o Nacion al d e DST e AIDS. Em virtu d e d as m od i-ficações n os códigos de escolaridade en tre 1992
e 1994, n ã o fo i p o ssível d istin gu ir en tre o s n í-veis 2ogra u e Su p erio r d e fo rm a h o m o gên ea , ten d o sid o a gru p a d o s co m o 2ogra u +. Pa ra a s ca tego ria s d e exp o siçã o m ú ltip la , u so u -se d e h iera rq u iza çã o b a sea d a n a p ro b a b ilid a d e d e tra n sm issã o. Fo ra m ca tego riza d o s co m o UDI q u an d o h avia q u alq u er m en ção d e UDI; com o h om o/ b issexu al, q u an d o h avia q u alq u er m en -ção d esta p rática, exceto UDI; com o tran sm is-são san gü ín ea, qu an d o h avia qu alqu er m en ção d e h em o tra n sfu sã o, exceto UDI e p rá tica h o -m o/ b issexu al; co-m o h eterossexu al, qu an d o es-ta era o ú n ico relato d e risco.
Análise descrit iva global dos casos de AIDS
De 1980 até 29 d e m aio d e 1999 foram n otifica-d o s 157.775 ca so s otifica-d e AIDS en tre in otifica-d ivíotifica-d u o s com 12 ou m ais an os d e id ad e (99% d o total). A Tab ela 1 m ostra a an álise d escritiva glob al d es-tes casos. Hou ve p red om in ân cia d o sexo m as-cu lin o (77,1%), id ad e acim a d e 29 an os (64,5%), categoria de exp osição hom o/ bissexual (24,1%), resid en tes n a região Su d este (69,7%) e com 1o grau d e escolarid ad e (46,1%). Ch am a a aten ção o eleva d o p ercen tu a l d e in fo rm a çã o ign o ra d a qu an to a esta variável (25,7%).
A p rop orção d e casos m ascu lin os n otifica -d o s ca iu -d e 90,1%, a té 1988, p a ra 68,3%, em 1998/ 99, evid en cia n d o red u çã o d e 24%; p o r su a vez, en tre as m u lh eres, a p rop orção d e ca-sos elevou -se d e 9,9% p ara 31,7% em 1998/ 99. A p ro p o rçã o d e ca so s co m 13-29 a n o s ca iu d e 37,3%, a té 1988, p a ra 30,1%, em 1998/ 99; já o gru p o com 30 ou m ais an os au m en tou de 60,6% p ara 69,7%, resp ectivam en te. Qu an to à categoria d e exp osição, h ou ve in crem en to im p ortan
-Tab e la 1
Ag rup ame nto s d as co nd içõ e s clínicas q uand o d a no tificação d o s caso s d e AIDS e ntre ind ivíd uo s maio re s d e 12 ano s d e id ad e , e suas d e no minaçõ e s utilizad as ne sta análise .
Condição na not ificação Denominação
te n a tran sm issão h eterossexu al – d e 5,8%, até 1988, p ara 40,1%, em 1998/ 99 –, en q u an to, n o gru p o h o m o / b issexu a l, o co rreu red u çã o d e 59,2% p a ra 20,9%, resp ectiva m en te. A regiã o Su d este ain d a p ersiste com a m aior p rop orção d e casos n otificad os, m as h á tam b ém ten d ên -cia d e m u d a n ça . Até 1988, 82,6% d o s ca so s o co rrera m n esta regiã o, en q u a n to a segu n d a m a io r p ro p o rçã o fo i registra d a n a regiã o Su l (6,4%). Já em 1998/ 99, 52,0% d os casos ocorre-ra m n a regiã o Su d este, 24,0% n a regiã o Su l, 15,2% n a região Nord este, 5,8% n a região Cen -tro-Oeste e 3,0% d os casos n a região Norte (Ta-b ela 2).
Desd e 1980 h ou ve exp ressiva m u d an ça n o p erfil d e escolarid ad e d os casos n otificad os en tre a d u lto s e a d o lescen tes. In clu in d o o s ign o -ra d o s n a a n á lise, a p ro p o rçã o d e ca so s en tre an alfab etos au m en tou d e 1,5%, até 1988, p ara 4,8%, em 1998-99; en tre a q u eles co m 1ogra u , acresceu d e 27,1% p ara 55,9% n o m esm o p erío-d o ; e, e n t re a q u e le s co m 2ogra u +, h o u ve re -d u çã o -d e 30,1% p a ra 21,3% (Figu ra 1). Ob serva se ta m b ém d im in u içã o n a p ro p o rçã o d a -q u eles co m esco la r id a d e ign o ra d a (d e 41,3% p ara 18,2%).
Ressalta-se, p ortan to, p rovável m elh oria n a q u alid ad e d e p reen ch im en to d as fich as d e n o-tificação, m as ain d a p ersiste alta p rop orção d e in form ação ign orad a. Em razão d essa elevad a p rop orção op tou -se p or realizar as an álises d e ten d ên cia p o r esco la r id a d e, m a n ten d o este gru p o em sep arad o. A con clu são a resp eito d o a u m en to d e ca so s d e AIDS en tre a q u eles co m 1ogra u , em p a rticu la r, p o d e exp lica r-se, p elo m en o s em p a rte, co m o co n seq ü ên cia d a m e -lh oria d as in form ações. Isto fica m ais evid en te q u a n d o se exa m in a a sem elh a n ça d a s cu r va s “ign o ra d o” e “2o gra u +” e o a u m en to, q u a se q u e em relação in versa, d a p rop orção com “1o gra u ”. Os d a d o s d isp o n íveis (p ro p o rçã o ) n ã o p erm item a va lia r o riscod e AIDS o u d e in
fec-çã o p elo H IV en tre a s p o p u la çõ es co m ca d a grau d e escolarid ad e.
Análise das condições associadas
Descrit iva
A co n d içã o a sso cia d a co m m a io r in cid ên cia a cu m u la d a p a ra o p erío d o 19801999 fo i ca n -didíase (59,2%), seguida de tuberculose (25,5%), PCP (23,0%), n eurotoxo (15,3%), herp es (12,5%), SK (4,6%), crip to co co se (4,5%) e p ro tozo á rio s (4,3%) ( Ta b ela 3). Os h o m en s a p resen ta ra m m a io r in cid ên cia d e to d a s a s co n d içõ es a sso-ciad as, q u an d o com p arad os com as m u lh eres.
Com exceção d e can d id íase e h erp es, tod as as d iferen ça s fo ra m esta tistica m en te sign ifica ti-va s (p < 0,01). Os m a is joven s (13-29 a n o s d e id ad e) evid en ciaram m aior in cid ên cia p ara to-d as as con to-d ições, exceto p ara SK (5,2% e 3,5%, resp ectivam en te 30+ e <30 an os). As d iferen ças sã o p eq u en a s, m a s fo ra m to d a s esta tistica -m en te sign ifica tiva s, exceto h erp es (p = 0,39) (Tab ela 3).
Tod a s a s ca tegoria s d e exp osiçã o a p resen -taram igu alm en te d iferen ças estatisticam en te sign ificativas. A categoria h om o/ bissexu al m os-tro u a s m a io res in cid ên cia s d e PCP (26,4%), h erp es (15,7%) e SK (9,7%), en qu an to crip toco-cose (5,1%), can d id íase (65,8%) e p rotozoários (5,9%) tiveram m aiores in cid ên cias en tre aqu e-les com tran sm issão san gü ín ea. Os UDIs tive-ram in cid ên cias m ais elevad as d e tu b ercu lose e n eu rotoxo (32,9% e 17,4%, resp ectivam en te). Maior h eterogen eidade en tre as in cidên cias d as con d ições associad as foi en con trad a p ara as regiões de residên cia, sen do as m aiores e m en ores ien cid êen cias d e cad a coen d ição as segu ien -tes: a ) M a iores: ca n d id ía se (No rd este, 63,5%),
tu bercu lose (Su deste, 27,9%), PCP (Cen tro-Oes-te, 25,4%), n eu rotoxo (Su d estro-Oes-te, 16,7%), h erp es (Su l, 13,5%), SK (Su d este, 4,9%), crip to co co se (Su d este, 5,0%), e p rotozoários (Cen tro-Oeste, 7,9%); b ) M en ores: can d id íase (Su l, 51,4%), tu
-b ercu lo se (Cen tro -Oeste, 16,0%), PCP (No rte, 15,7%), n eu ro toxo (Su l, 10,1%), h erp es (Cen -tro-Oeste, 10,7%), SK (Su l, 3,5%), crip tococose (Nord este, 1,4%), e p rotozoários (Cen tro-Oes-te, 3,7%) (Tab ela 3).
Qu a n to à esco la rid a d e ( Ta b ela 3) h o u ve ta m b ém d iferen ça s exp ressiva s n a in cid ên cia acu m u lad a d as con d ições associad as. As m aio-res in cid ên cia s d e ca n d id ía se (62,4%), PCP (26,7%), h erp es (17,0%), SK (7,9%), crip tococo-se (4,9%) e p rotozoários (5,3%) ocorreram en tre a q u eles co m m elh o r esco la r id a d e (2ogra u +). Pa ra t u b e rcu lo se, a m a io r in cid ê n cia e st e ve en tre o s a n a lfa b eto s (30,1%) e, p a ra n eu ro to -xo, en tre a q u eles co m esco la r id a d e ign o ra d a (16,0%). Tod as as d iferen ças foram estatistica-m en te sign ificativas (p < 0,01).
Tendências
m ostra a in cid ên cia d as con d ições associad as en tre o s ca so s d e AIDS n o tifica d o s p a ra ca d a an o e, p or su a vez, a Tab ela 4 ap resen ta as esti-m ativas d e in clin ação (b eta) ob tid as através d a regressã o lin ea r p a ra ca d a co n d içã o, ta n to d e form a glob al qu an to p ara cad a variável estu d a-d a. Ob serva-se ten a-d ên cia a-d e rea-d u ção estatisti-ca m en te sign ifiestatisti-ca tiva (p < 0,05) n a in cid ên cia glob al d e tod as as con d ições associad as (in clin ação clin egativa), seclin d o as m aiores q u ed as ob -servad as p ara PCP (b eta= -1,853) e can d id íase (b eta= -1,243), e as m en ores, p ara crip tococose (b eta= -0,400) e h erp es (b eta= -0,417). Esta p ro-p en são rero-p ete-se n as an álises d e ten d ên cia ro-p or sexo, id ad e, categoria d e exp osição, região e es-colarid ad e, h aven d o algu m a h eterogen eid ad e en tre as con d ições associad as.
Para can d id íase, tu b ercu lose e p rotozoários ocorreu m aior red u ção en tre as m u lh eres (b e-tas = -1,527; -1,293; e -0,495, resp ectivam en te) d o qu e en tre os h om en s (b etas = -0,475; -1,199; e -0,419, resp ectivam en te) (Tab ela 4). O in ver-so – m a io r red u çã o en tre h o m en s – teve lu ga r com SK, h erp es e n eu rotoxo, en q u an to a red u -çã o p a ra PCP fo i m u ito sem elh a n te. To d a s a s ten d ên cia s fo ra m esta tistica m en te d iferen tes d e zero, co m exceçã o d e n eu ro toxo, em q u e a red u çã o en tre a s m u lh eres fo i p eq u en a e n ã o sign ificativa (p = 0,226). Den tre tod as as con d i-ções, a m aior red u ção ocorreu p ara PCP en tre os h om en s (b eta = -1,806) e a m en or, p a ra SK, en tre as m u lh eres (beta = -0,127). Qu an to à ida-d e, o s m a is joven s (13-29 a n o s) a p resen ta ra m m aiores red u ções p ara can d id íase, tu b ercu lo-se, PCP, n eu rotoxo e h erp es, ao p asso qu e aqu eles com 30+ an os ap resen taram m aiores red u -çõ es p a ra SK, crip to co co se e p ro tozo á rio s. A m aior red u ção ocorreu p ara PCP en tre os m ais joven s (b eta = -1,989), e a m en o r, p a ra h erp es en tre os m ais velh os (b eta = -0,342) (Tab ela 4). To d a s a s ca tego ria s d e exp o siçã o m o stra ra m red u çõ es em to d a s a s co n d içõ es a sso cia -d as, exceto h erp es en tre aqu eles com tran sm is-são san gü ín ea (b eta = 0,153) e n eu rotoxo en tre a q u e le s d a ca t e go ria “o u t ro s/ ign o ra d o” (b e -t a = 0,115), o q u e, d e fa -to, co n s-ti-tu i a u m en -to. As m aiores red u ções ocorreram p ara PCP (b eta = 2,053, 2,011 e 1,925 p ara, resp ectivam en -te, h etero ssexu a is, h o m o / b issexu a is e U DI), segu id o d e ca n d id ía se (b eta = -1,261, -1,027 e -1,053, p ara, resp ectivam en te, h eterossexu ais, ou tros/ ign orad os e UDI). A categoria tran sm is-são san gü ín ea ap resen tou in clin ações n ão sig-n ificativas p ara a m aioria d as cosig-n d ições, p ro-vavelm en te em virtu d e d os p equ en os n ú m eros d este gru p o.
Com relação às regiões, tam b ém h ou ve d m in u ição n a in cid ên cia d a m aioria d as con d
i-Tab e la 2
Análise d e scritiva d o s caso s d e AIDS e ntre ind ivíd uo s maio re s d e 12 ano s no tificad o s ao Ministé rio d a Saúd e (n = 157.775), Brasil, acumulad o (1980-1999) e p ara p e río d o s inicial e final.
Caract eríst icas Acumulado % Inicial e final
n % 1980-88 1998-99
1) Sexo
Masculino 121.708 (77,1) (90,1) (68,3) Fe minino 36.067 (22,9) (9,9) (31,7)
2) Idade
13-29 55.266 (35,0) (37,3) (30,1) 30+ 101.764 (64,5) (60,6) (69,7) Ig no rad o 745 (0,5) (2,1) (0,2)
3) Exposição
He te ro sse xual 38.084 (24,1) (5,8) (40,1) Ho mo / Bisse xual 43.210 (27,4) (59,2) (20,9) UDI 37.186 (23,6) (13,5) (16,5) Sang ue 3.961 (2,5) (6,7) (3,8) O utro s/ Ig no rad o 35.334 (22,4) (14,8) (22,3)
4) Região
Ce ntro -O e ste 8.014 (5,1) (3,2) (5,8) No rd e ste 14.596 (9,3) (6,9) (15,2) No rte 2.865 (1,8) (0,8) (3,0) Sud e ste 109.941 (69,7) (82,6) (52,0) Sul 22.323 (14,1) (6,5) (24,0)
5) Escolaridade
Analfab e to 5.542 (3,5) (1,5) (4,8) 1oGrau 72.692 (46,1) (27,1) (55,9) 2oGrau+ 38.756 (24,6) (30,1) (21,3) Ig no rad o 40,875 (25,7) (41,3) (18,2)
6) Condições associadas1
Cand id íase 93.599 (59,3) (62,3) (43,9) Tub e rculo se 40,185 (25,5) (25,8) (17,9) PCP 36.339 (23,0) (27,7) (11,9) Ne uro to xo 24.068 (15,3) (14,5) (10,0) He rp e s 19.675 (12,5) (14,9) (9,1) SK 7.340 (4,6) (11,4) (2,1) Crip to co co se 7.160 (4,5) (6,6) (2,6) Pro to zo ário s 6.901 (4,3) (6,2) (2,2)
ções associad as, p orém n ão d e form a h om ogê-n ea. As m aiores red u ções ocorreram , ogê-n a região Norte, p ara SK, h erp es, crip tococose, PCP, n eu -rotoxo e p rotozoários, ao p asso q u e, n a região Su d este, p ara tu b ercu lose e can d id íase; as m e-n ores red u ções, e-n a região Nord este, ocorreram p ara SK e p rotozoários; n a Cen tro-Oeste, p ara can d id íase, h erp es e crip tococose; e, n a região Su d este, p ara PCP. Ch am a a aten ção o au m en -to n a in cid ên cia d e tu b ercu lose n a região Nor-d este (b eta = 0,393) e Nor-d e n eu ro toxo n a regiã o Cen tro-Oeste(b eta = 0,204), ap esar d e n en h u m d estes d ois a u m en tos ser esta tistica m en te d i-feren te d e zero (p > 0,05). De tod as as regiões, a m aior redu ção ocorreu p ara PCP n a região Nor-te (b eta = -4,251) e a m en o r, p a ra tu b ercu lo se n a região Nord este, o qu e, d e fato, foi au m en to (b eta = 0,393).
Condições associadas e escolaridade
To d a s a s co n d içõ es a sso cia d a s a p resen ta ra m distribuição p or escolaridade sem elh an te àqu e-la d o total d e casos d e AIDS n otificad os (Figu ra 1). Há ten d ên cia d e au m en to d a p rop orção d e in d ivíd u os an alfab etos e com 1ograu , en qu an -to a q u eles co m 2ogra u + e o s ign o ra d o s exib i-ram p rop en são d e qu ed a. A títu lo d e ilu stração, estã o m o stra d a s d e fo rm a grá fica a p en a s a s co n d içõ es a sso cia d a s “tu b ercu lo se” e “PCP” (Figu ras 2 e 3). De form a sem elh an te à ten d ên -cia glob al, a in cid ên -cia d as oito con d ições as-so cia d a s estu d a d a s in d ica q u ed a em to d a s a s
categorias d e escolarid ad e, em esp ecial, a p ar-tir d e 1995. No en ta n to, h á a lgu m a h etero ge-n eid ad e qu e m erece ser d etalh ad a.
A tu b ercu lo se m o stro u u m q u a d ro d e ten -d ên cia -d e qu e-d a sem elh an te (b eta ⬵-1,0) p ara
a n a lfa b eto s, co m 1ogra u o u 2ogra u +. A red u -ção foi m en or (b eta = -0,372) n o gru p o ign ora-d o (Tab ela 4). No en tan to, fica claro qu e a in ci-d ên cia é m a io r, p a ra to ci-d o s o s a n o s, en tre o s a n a lfa b eto s, segu id a d a q u eles co m 1o gra u (Figu ra 4), sen d o qu e, en tre 1990 e 1994, h ou ve a u m en to d a in cid ên cia d e tu b ercu lo se n este ú ltim o gru p o. As m en o res in cid ên cia s fo ra m registrad as p ara aqu eles com 2ograu + d e escola rid a d e. Co n seq ü en tem en te o b ser va se a u -m en to m p ortan te d a RI en tre os p eríod os in i-cia l e fin a l ta n to p a ra o s a n a lfa b eto s (d e 1,82 p ara 1,89) qu an to p ara aqu eles com 1ograu (d e 1,50 p ara 1,76), q u an d o com p arad os com o 2o grau + (Tab ela 5).
Já a in cid ên cia d e PCP foi m aior, em tod os os an os, en tre aqu eles com m aior escolarid ad e (2ograu ou m ais) (Tab ela 4). Nota-se au m en to d a in cid ên cia até 1991, com q u ed a m ais acen -tu ad a a p artir d esse an o (Figu ra 5). No en tan to, a ten d ên cia ta m b ém é d e q u ed a , sen d o o s an alfab etos aqu eles qu e ap resen taram a m aior red u ção (b eta = -2,148). Além d isto, as RIs, p ara os p eríod os in icial e fin al, in d icam m en or ris-co p a ra o s a n a lfa b e to s e a q u e le s ris-co m 1ogra u (RI = 0,79 em 1998/ 99) (Tab ela 5).
A in cid ên cia d e ca n d id ía se foi sem elh a n te p ara as q u atro categorias d e escolarid ad e, em to d o s o s a n o s, co m red u çã o ta m b ém sem e
-Fig ura 1
Distrib uição d o s caso s d e AIDS no tificad o s e m maio re s d e 12 ano s, p o r ano e e sco larid ad e , Brasil, 1980-1999.
0
p
ro
p
o
rç
ão 10 20 30 40 50 60
Ig no rado 2o Grau+ 1o Grau Analfab eto
98-99 97
lh an te (b eta > -1,0) e sign ificativa (p <0,01) (Ta-b ela 4). A p artir d e 1996, a in cid ên cia d e can d i-d íase é i-d iscretam en te m aior en tre os an alfab e-to s d o q u e n a s o u tra s ca tego ria s. Qu a n d o se co m p a ra o p erío d o in icia l (1980-88) co m o fi-n al (1998-99), verifica-se au m efi-n to fi-n a razão d as in cid ên cia s d e ca n d id ía se d e 1,05 p a ra 1,10 e d e 1,01 p a ra 1,09 en tre a n a lfa b eto s e 1ogra u , resp ectivam en te, q u an d o com p arad os com os d e 2ograu + (Tab ela 5), i.e., h á d iscreto au m en -to n o risco d e ca n d id ía se a o fin a l d o p erío d o p ara os an alfab etos e aqu eles com 1ograu .
Pa ra n e u ro t oxo, a m a io r re d u çã o o co rre u e n t re a q u e le s co m m e lh o r e sco la r id a d e (b e -t a = -0,918), en q u an -to o gru p o d e in form ação ign orad a ap resen tou , n a verd ad e, ten d ên cia d e a u m en to (b eta = 0,043), a p esa r d este n ã o ser esta tistica m en te sign ifica tivo. A m en o r in
ci-d ên cia em 1998/ 99 ocorreu en tre aq u eles com m elh or escolarid ad e, in d ican d o RI d e 1,17 p ara o s a n a lfa b eto s e d e 1,48 p a ra a q u eles co m 1o grau (Tab ela 5).
Qu an to ao h erp es, p ara tod os os an os, a in -cid ên cia fo i m a io r en tre a q u eles co m m elh o r esco la rid a d e; a m en o r red u çã o o co rreu en tre a q u eles co m 1ogra u (b eta = -0,338), a o p a sso q u e, em 1998/ 99, a s in cid ên cia s fo ra m p ró xim as (9,8%, 9,5% e 10,8% p ara, resp ectivaxim en -te, an alfab etos, 1ograu e 2ograu +). Há in versão d a RI en tre o s p erío d o s in icia l e fin a l p a ra o s an alfab etos (d e 1,30 p ara 0,91) (Tab ela 5).
A in cid ên cia d e SK m ostrou qu ad ro in teres-san te. No in ício d o p eríod o, o d iferen cial en tre a s in cid ên cia s era m a ior (RI = 0,45 e 0,51 p a ra os a n a lfa b etos e com 1ogra u com p a ra d o com aqu eles com 2ograu +, resp ectivam en te). Já em
Tab e la 3
Incid ê ncia acumulad a (p o r 100 caso s d e AIDS)1d as co nd içõ e s asso ciad as, d e aco rd o co m variáve is se le cio nad as, q uand o d a no tificação ao Ministé rio d a Saúd e , e ntre ind ivíd uo s maio re s d e 12 ano s, p o r re g iõ e s, Brasil, 1980-1999.
Cat egoria (n) Candidíase Tuberculose PCP N eurot oxo Herpes SK Cript ococose Prot ozoários
Global 59,2 25,5 23,0 15,3 12,5 4,6 4,5 4,3
Sexo
Masculino (121.708) 59,3NS 26,5* 24,0* 15,5* 12,5NS 5,6* 4,9* 4,5* Fe minino (36.067) 59,2 22,0 19,9 14,4 12,2 1,5 3,3 3,9
Idade (anos)
< 30 (55.266) 59,7* 26,6* 23,4* 16,1* 12,6NS 3,5* 4,9* 4,5* 30+ (101.764) 59,2 24,8 22,9 14,8 12,4 5,2 4,3 4,3
Exposição
He te ro sse xual (38.084) 61,7* 22,7* 20,4* 13,5* 12,8* 2,5* 3,6* 4,1* Ho mo / Bisse xual (43.210) 64,0 23,7 26,4 15,1 15,7 9,7 5,0 5,7
UDI (37.186) 64,4 32,9 25,5 17,4 12,5 2,3 5,1 4,3
Sang ue (3.961) 65,8 24,6 23,9 14,3 14,8 2,7 5,1 5,9 O utro s/ Ig no rad o (35.334) 46,6 23,7 19,8 15,8 8,1 1,9 4,6 3,0
Região
Ce ntro -O e ste (8.014) 54,3* 16,0* 25,4* 12,5* 10,7* 4,4* 4,1* 7,9* No rd e ste (14.596) 63,5 22,0 18,1 13,0 11,5 4,6 1,4 6,0
No rte (2.865) 61,5 26,7 15,7 14,8 12,1 3,6 2,7 5,5 Sud e ste (109.941) 60,7 27,9 24,3 16,7 12,5 4,9 5,0 4,0
Sul (22.323) 51,4 19,1 20,1 10,1 13,5 3,5 4,7 3,7
Escolaridade
2oGrau+ (38.756) 62,4* 20,5* 26,7* 14,1* 17,0* 7,9* 4,9* 5,3* 1oGrau (72.692) 61,5 28,0 22,1 15,7 12,2 3,2 4,3 4,3
Analfab e to (5.542) 59,2 30,1 17,3 11,7 11,3 3,1 2,9 4,5 Ig no rad o (40.875) 52,5 24,9 21,8 16,0 8,8 4,4 4,9 3,6
1998/ 99, essa relação é m ais p róxim a d e 1 (RI = 0,72 e 0,59 p a ra o s a n a lfa b eto s e co m 1ogra u , co m p a ra d o s co m a q u eles co m 2ogra u +, res-p ectivam en te). Isto se d eveu res-p rin cires-p alm en te à m aior red u ção d o gru p o com m elh or escolari-d aescolari-d e (b eta = -1,117).
Os d ois ú ltim os gru p os a p resen ta m q u ed a m ais acen tu ad a en tre aq u eles com m elh or es-colarid ad e (b eta = -0,600 e -0,583 p ara, resp ec-tivam en te, crip tococose e p rotozoários). Os va-lores ta m b ém ten d em a a p roxim a r-se a o fin a l d o p erío d o. Além d isto, a p ro p en sã o fo i d e m aior risco d estas con d ições p ara o p eríod o fi-n al efi-n tre os afi-n alfab etos e aqu eles com 1ograu , em relação ao 2ograu + (Tab ela 5).
A Tab ela 6 m ostra sín tese d a ten d ên cia d as con d ições associad as p ara a variável escolari-dade. Houve forte ten dên cia (beta > -1,0) de qu
e-d a n a in cie-d ên cia glo b a l e-d e ca n e-d ie-d ía se e PCP, ten d ên cia in term ed iária (b eta = -0,50 a -1,0) d e q u ed a p ara tu b ercu lose, n eu rotoxo e SK e ten -d ên cia m ais fraca -d e q u e-d a (b eta < -0,50) p ara h erp es, crip to co co se e p ro tozo á rio s. Qu a tro d as con d ições tiveram as m aiores red u ções en -tre aqueles com 2ograu+, en quan to ap en as u m a d as m en ores red u ções ocorreu n este gru p o (tu -b ercu lose). Além d isto, h á in d icação d e m aior risco p a ra os a n a lfa b etos e 1ogra u d a m a ioria d a s co n d içõ es a sso cia d a s (ca n d id ía se, tu b er-cu lose, n eu rotoxo, SK, crip tococose, p rotozoá-rios), e m en or risco p ara PCP e h erp es (an alfa-b etos) (Taalfa-b ela 5).
Con sid eran d o tod as as variáveis (Tab ela 4), as m aiores red u ções p ara cad a con d ição ocor-rera m en tre a q u eles co m 1ogra u , p a ra ca n d i-d ía se; n o sexo fem in in o, p a ra tu b ercu lo se; n a
Tab e la 4
Inclinaçõ e s e stimad as1d as te nd ê ncias te mp o rais d a incid ê ncia d as co nd içõ e s asso ciad as, q uand o d a no tificação ao Ministé rio d a Saúd e , e ntre ind ivíd uo s maio re s d e 12 ano s, p o r re g iõ e s, Brasil, 1980-1999.
Cat egoria (n) Candidíase Tuberculose PCP N eurot oxo Herpes SK Cript ococose Prot ozoários
Global -1,243* -0,689* -1,853* -0,507* -0,417* -0,772* -0,400* -0,434*
Sexo
Masculino -1,199* -0,475* -1,806* -0,534* -0,438* -0,809* -0,397* -0,419* Fe minino -1,527* -1,293* -1,804* -0,289NS -0,292* -0,127* -0,242* -0,495*
Idade (anos)
< 30 -1,402* -0,923* -1,989* -0,582* -0,571* -0,576* -0,396* -0,396* 30+ -1,183* -0,522NS -1,832* -0,462* -0,342* -0,910* -0,405* -0,458*
Exposição
He te ro sse xual -1,261NS -0,867* -2,053* -0,499* -0,278 -0,430* -0,350* -0,560* Ho mo / Bisse xual -0,898NS -0,855* -2,011* -0,820* -0,346* -0,964* -0,521* -0,454* UDI -1,027NS -0,772* -1,925* -0,472NS -0,199NS -0,104* -0,201* -0,277* Sang ue -0,359NS -0,567NS -0,567NS -0,635* 0,153NS -0,199NS -0,568* -0,727* O utro s/ Ig no rad o -1,053* -0,171NS -0,767* 0,115NS -0,250* -0,614* -0,255* -0,260*
Região
Ce ntro -O e ste -0,105NS -0,168NS -2,737* 0,204NS -0,029NS -0,683* -0,171NS -0,999* No rd e ste -0,231NS 0,393NS -2,173* -0,404* -0,458* -0,662* -0,189* -0,237* No rte -0,148NS -0,608NS -4,251* -0,529NS -0,959NS -1,064* -0,513NS -1,514* Sud e ste -1,413NS -0,634NS -1,604* -0,482* -0,399* -0,796* -0,437* -0,417* Sul -0,422NS -0,485NS -2,717* -0,253NS -0,598* -0,684* -0,251* -0,484*
Escolaridade
2oGrau+ -1,368* -0,958* -2,019* -0,918* -0,647* -1,117* -0,583* -0,600* 1oGrau -1,444* -1,078* -1,993* -0,637* -0,338* -0,502* -0,448* -0,438* Analfab e to -1,320* -0,968* -2,148* -0,764* -0,710* -0,404* -0,380* -0,488* Ig no rad o -1,373* -0,372NS -1,324* 0,043NS -0,363* -0,672* -0,150* -0,324*
1 Re g re ssão line ar simp le s.
Fig ura 2
Distrib uição d o s d iag nó stico s d e tub e rculo se , p o r ano e e sco larid ad e , e ntre caso s d e AIDS no tificad o s e m maio re s d e 12 ano s, Brasil, 1980-1999.
0 10 20 30 40 50 60 70
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96 95 94 93 92 91 90 89 < 89
Ig no rado 2o Grau+ 1o Grau Analfab eto
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Fig ura 3
Distrib uição d o s caso s d e PCP, p o r ano e e sco larid ad e , e ntre caso s d e AIDS no tificad o s e m maio re s d e 12 ano s, Brasil, 1980-1999.
Ig no rado 2o Grau+ 1o Grau Analfab eto
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regiã o No rte, p a ra PCP; en tre a q u eles co m 2o gra u +, p a ra n eu ro toxo ; n a regiã o No rte, p a ra h erp es; en tre os d e 2ograu +, p ara SK e crip to-co to-co se; e, n a regiã o No rte, p a ra p ro tozo á rio s. As m en ores reduções ocorreram , n a região Cen -tro-Oeste, p ara can d id íase; n a categoria d e ex-p osição tran sm issão san güín ea, ex-p ara tuberculo-se, PCP e h erp es; n a região Cen tro-Oeste, p ara n eu rotoxo; en tre os UDIs, p ara SK; en tre aqu e-les com escolarid ad e ign orad a, p ara crip toco-cose e, n a região Nord este, p ara p rotozoários.
Coment ários
Q ualidade dos dados
Dad os secu n d ários ten d em a ter con fiab ilid a-d e m a is b a ixa a-d o q u e a q u eles o b tia-d o s a tra vés d e co leta p rim á ria , q u a n d o o s in str u m en to s sã o testa d o s e o s en trevista d o res, trein a d o s. Ob servam -se elevad as p rop orções d e in form ções ign orad as, em p articu lar, p ara escolarid a-d e e categoria a-d e exp osição. Além a-d e alta p rop orção, verificase q u e as in form ações au sen -tes n ão são con stan -tes ao lon go d o tem p o, h a-ven d o ten d ên cia d e red u ção n o caso d a variável escolarid ad e. Se, p or u m lad o, isto p od e in d icar m elh oria n a q u alid ad e d o p reen ch im en -to d a fich a d e n otificação, p or ou tro lad o, p od e ta m b ém in d ica r q u e o a u m en to p ro p o rcio n a l d a s o u tra s ca tego ria s, em p a rticu la r, 1ogra u , d evese a esta d in âm ica e n ão n ecessariam en
-te a u m a u m en to rea l, co n seq ü ên cia a d vin d a d e u tilizarse p rop orção em lu gar d e coeficien -tes p o r p o p u la çã o em a n á lises d e ten d ên cia tem p oral. Ou tra lim itação d o d ad o secu n d ário é o erro d e classificação, m ais factível d e ocorrer com as categorias d e exp osição. No en tan -to, este p od e tam b ém estar op eran d o com a va-riável escolarid ad e, p rin cip alm en te se a n otifi-ca çã o o co rrer m u ito tem p o a p ó s a p r im eira con su lta, qu an d o os d ad os sócio-d em ográficos ten d em a ser coletad os (cad astro in icial). A n ão ser q u e o p rofission a l resp on sá vel p ela n otifi-cação en treviste n ovam en te o p acien te, ten d ese a registra r o gra u d e esco la rid a d e p o r o ca -sião d a p rim eira con su lta e n ão qu an d o d a n tificação. Ap en as estu d os d e con fiab ilid ad e p o-d eriam avaliar a existên cia e o grau o-d e m agn i-tu d e d esses erros, geran d o estim ativas qu e p o-d eria m ser u tiliza o-d a s p a ra fa zer a n á lises o-d e ten d ên cia corrigid as.
Os d a d o s referen tes à s co n d içõ es a sso cia -d a s ta m b ém -d evem ser visto s co m ca u tela q u a n to a su a co n fia b ilid a d e. Prim eiro, n ã o existe in stru çã o a b so lu ta m en te cla ra n o q u e co n cern e a o m o m en to a q u e se refere a fich a d e n otificação p ara in d icar qu ais con d ições as-sociad as d evem ser registrad as. Se, em tese, d e-veriam ser in d icad as ap en as aqu elas qu e ocor-reram n o m om en to d a n otificação, n a p rática é com u m registrarem -se as con d ições q u e ocor-reram até aqu ele m om en to, em esp ecial, qu an
-d o o p acien te já se en con tra em fase avan ça-d a p o r o ca siã o d a p rim eira co n su lta . Neste ca so,
Fig ura 4
Incid ê ncia (p o r 100) d e tub e rculo se e ntre o s caso s d e AIDS no tificad o s e m maio re s d e 12 ano s, p o r ano e e sco larid ad e , Brasil, 1980-1999.
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Ig no rado 2o Grau+ 1o Grau Analfab eto
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con fu n dem se con dições m arcadoras com con -d ições su b seq ü en tes à p rogressão clín ica p ara AIDS. Um a d as con seqü ên cias d isso seria o au -m en to a rtificia l d o n ú -m ero d e ca sos d e certa s con d ições, talvez m en os graves, qu e ocorreram an teriorm en te, m as qu e n ão geraram b u sca d o a ten d im en to m éd ico (e.g. ca n d id ía se e h er-p es). Além d isto, em geral, é registrad o n a fich a d e n otificação o d ad o p ositivo, i.e., a con d ição existen te, d eixan d o-se em b ran co aq u elas n ão existen tes. Da m esm a form a, a in form ação
ig-n orad a ora é iig-n d icad a com o tal, ora com o ig-n ão ten d o ocorrid o e, às vezes, é sim p lesm en te d ei-xad a em b ran co. Isto gera u m b an co d e d ad os co m gra n d e q u a n tid a d e d e in fo r m a çõ es co m b aixa con fiab ilid ad e. Levan d o-se em con ta es-ta p rá tica clín ica d e va lo riza r a p en a s o d a d o p ositivo, n esta an álise tom ou -se em con ta, co-m o con d ição p resen te, ap en as aq u elas in d icad as; o restan te foi con siicad eraicad o com o n ão ten -d o a con -d ição. Ou tro fator qu e -d eve p reocu p ar é o fato d e o registro d as in form ações ser ap e
-Tab e la 5
Razão d as Incid ê ncias (RI) d as co nd içõ e s asso ciad as, no início (até 1988) e no final d o p e río d o (1998/ 99), co mp arand o Analfab e to e 1oGrau co m 2oGrau+ .
Condições associadas RI Analfabet o RI 1oGrau
inicial final te nd ê ncia* inicial final te nd ê ncia*
Cand id íase 1,05 1,10 ↑ 1,01 1,09 ↑
Tub e rculo se 1,82 1,89 ↑ 1,50 1,76 ↑↑
PCP 1,03 0,79 ↓↓ 0,86 0,79 ↓
Ne uro to xo 1,02 1,17 ↑↑ 1,04 1,48 ↑↑
He rp e s 1,30 0,91 ↓↓ 0,69 0,87 ↑↑
SK 0,45 0,72 ↑↑ 0,51 0,59 ↑
Crip to co co se 0,56 1,06 ↑↑ 0,82 1,21 ↑↑
Pro to zo ário s 1,20 1,59 ↑↑ 0,99 1,14 ↑↑
RI = Razão d a incid ê ncia (re fe rê ncia = 2oGrau+ ).
*↑o u ↓ = aume nta o u d iminui e m < 10% e ntre a inicial e a final.
↑↑o u ↓↓= aume nta o u d iminui e m > 10% e ntre a inicial e a final.
Fig ura 5
Incid ê ncia d e PCP, p o r ano e e sco larid ad e , e ntre o s caso s d e AIDS no tificad o s e m maio re s d e 12 ano s, Brasil, 1980-1999.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
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n a s su ficien t esp a ra a tin gir o s d e z p o n to s n e
-cessários à n otificação. Nestes ú ltim os d ois ca-so s, a co n seq ü ên cia ser ia a su b estim a tiva d a in cid ên cia d e cad a con d ição.
Ou tro fator im p ortan te são as con d ições d e aten d im en to e d iagn óstico d os serviços d e re-ferên cia. É p rovável q u e exista gran d e h etero-gen eid ad e n os d iversos serviços d e referên cia a n ível n acion al. Mu itos d os d iagn ósticos n otifi-cad os são p rovavelm en te p resu n tivos, clín icos e / ou b asead os em resp osta terap êu tica. Com o exem p lo, p od em os citar o d iagn óstico d iferen -cial en tre tu b ercu lose p u lm on ar e p n eu m on ias p or P. ca rin ii, os d ia gn ósticos la b ora toria is d e
iso sp o ra e crip to sp o rid iu m e o s d ia gn ó stico s d iferen cia is d e a lgu m a s con d ições n eu rológi-cas, tais com o n eu rotoxop lasm ose e m en in gite crip to có cica . Esta p rová vel im p recisã o d ia g-n ó stica ju stifica -se p ela fa lta d e a p o io p ro p e-d êu tico e/ ou con e-d ições técn icas locais (e.g. fi-b ro fi-b ro n co sco p ia co m la va d o fi-b ro n co a lveo la r, tom ografia com p u tad orizad a, im p ossib ilid ad e o u d ificu ld a d e p a ra p u n çã o lo m b a r) o u p o r q u estões in eren tes ao p róp rio d iagn óstico d as con d ições associad as (e.g. b aixa sen sib ilid ad e d e exam es p arasitológicos p ara isosp ora e crip -tosp orid iu m , b aixa sen sib ilid ad e d o BAAR p ara
M ycoba ct eriu m t u bercu losis). Assim , a an álise d e ten d ên cia fu n d am en tad a n os d ad os d e n o -tificação p od e referir-se, n a verd ad e, às con d i-çõ es a sso cia d a s p resu n t iv a s o co rrid a s a t é o m om en to d a n otificação.
O ú ltim o p on to qu an to à con fiab ilid ad e d as in form ações a resp eito d as con d ições associadas diz resp eito ao fato de n ão se con seguir cap -tar su a d in âm ica d e ten d ên cia ap ós a n otificaçã o, u m even to p o n tu a l. Esta é lim ita otificaçã o im -p ortan te, em -p articu lar, q u an d o se d eseja ava-lia r im p a cto d e tra ta m en to s. Qu estõ es co m o
esta d ia m en to clín ico n a p r im eira co n su lta , o acesso às p rofilaxias p rim árias (e.g. su lfam eto-xazol-trim etop rim a p ara PCP e ison iazid a p ara tu b ercu lo se) e à s secu n d á ria s (e.g. flu co n a zo l p ara crip tococose e su lfad iazin a p ara n eu roto-xop lasm ose), o acesso e ob ten ção d os an ti-re-trovira is, a a d erên cia m ín im a reco m en d a d a p ara os m esm os, d en tre ou tros fatores, vão d i-reta m en te in terferir n a o co rrên cia d e n ova s con dições associadas, ou recidivas, ao lon go d o tratam en to d estes p acien tes. Portan to, a cap ta-ção d a d in âm ica tem p oral d as con d ições asso-ciad as n ão seria com p leta sem an álise d a ocor-rên cia d as m esm as ap ós a n otificação. Tan to a con fia b ilid a d e d a s in form a ções q u a n to a m e-lh or caracterização d as con d ições n otificad as e a verificação d a ocorrên cia d estas, su b seqü en -te à n otificação, d everiam ser in corp orad as n a fo rm a d e estu d o s esp ecífico s, p rova velm en te p or am ostragem .
Tendência
O estu d o ap resen tad o in d ica ten d ên cia d e re-d u ção n a in cire-d ên cia re-d e tore-d as as con re-d ições as-sociad as. Isso ocorre d e form a glob al e d e acor-d o co m o s su b gru p o s a n a lisa acor-d o s. Exp lica çõ es d efin itiva s p a ra ta is ten d ên cia s sã o d ifíceis, p rin cip alm en te qu an d o se con sid eram as lim i-ta çõ es p ro d u zid a s p elo s d a d o s secu n d á r io s, co m o co m en ta d o a cim a . Algu m a s h ip ó teses p od em , n o en tan to, ser levan tad as.
A p rim eira d ela s é q u e esta s red u çõ es têm lu ga r em d eco rrên cia d a in tro d u çã o d e tra ta m en to s a n tiretrovira is co m b in a d o s e p o ten -tes. Diversos estu d os vêm d em on stran d o a re-d u ção n a m ortalire-d are-d e re-d e in re-d ivíre-d u os in fectare-d os p elo HIV e qu e p rogred iram p ara AIDS, in clu si-ve n o Brasil (Mocroft et al., 1998; Palella et al.,
Tab e la 6
Sínte se d as te nd ê ncias te mp o rais d a incid ê ncia d as co nd içõ e s asso ciad as, co m re lação à e sco larid ad e .
Tendência M aior M enor Ext ensão da M aior incidência
global* redução redução inclinação média
Cand id íase ↓↓↓ 1oGrau Analf. -1,32 a -1,44 2oGrau+ Tub e rculo se ↓↓ 1oGrau 2oGrau+ -0,96 a -1,08 Analf. PCP ↓↓↓ Analf. 1oGrau -1,99 a -2,15 2oGrau+ Ne uro to xo ↓↓ 2oGrau+ 1oGrau -0,64 a -0,92 1oGrau He rp e s ↓ Analf. 1oGrau -0,34 a -0,71 2oGrau+ SK ↓↓ 2oGrau+ Analf. -0,40 a -1,12 2oGrau+ Crip to co co se ↓ 2oGrau+ Analf. -0,38 a -0,58 2oGrau+ 1oGrau ↓ 2oGrau+ 1oGrau -0,44 a -0,60 2oGrau+
1998; CNDST/ AIDS, 1998a , 1999; Ch ia sso n et al., 1999). Ou tros estu d os tam b ém in d icam as-so cia çã o en tre m en o r tem p o d e as-so b revid a e con d ições m arcad oras d e p rogressão m ais gra-ves (e.g. n eu rotoxop lasm ose) e m aior risco d e m orte en tre in d ivíd u os q u e n ão faziam u so d e m ed ica çã o a n tiretrovira l (o u u tiliza va m m o -n oterap ia) d o q u e -n aq u eles com terap ia d u p la o u tríp lice co m in ib id o r d e p ro tea se (Ho gg et a l., 1999). H á in d ica çõ es d e q u e o tra ta m en to an ti-retroviral com b in ad o p ossa tam b ém alte-rar a h istória n atu ral d as con d ições associad as (CDC, 1998; Jacob son & Fren ch , 1998). É p ossí-vel, p ortan to, q u e a red u ção n a in cid ên cia d as con d ições a ssocia d a s esteja d e fa to a ssocia d a aos tratam en tos an ti-retrovirais, já qu e este re-cu p era , a o m en os p a rcia lm en te, a s con d ições im u n ológicas d o in d ivíd u o (au m en to d e lin fó-cito s T CD4+) em virtu d e, p rin cip a lm en te, d o con trole virológico (red u ção d a carga viral a n í-veis in d etectáí-veis ou m u ito b aixos).
Os d a d o s a p resen ta d o s co rro b o ra m essa ten d ên cia, p rin cip alm en te a p artir d e 1995-96, q u an d o os in ib id ores d e p rotease com eçara m a ser d isp on ib ilizad os n a red e p ú b lica. Estu d os em o u tro s p a íses ta m b ém in d ica m red u çõ es im p ortan tes n a in cid ên cia d e várias con d ições associad as. No en tan to, a m aioria d esses estu d os é con stitu íd a d e coortes d e in d ivíd u os in -fectad os p elo HIV em acom p an h am en to (Dore et a l., 1997; Bu ch b in d er et a l., 1999; Ra b kin et a l., 1999). Isto p erm ite n ã o só estim a tiva s d e risco m a is p recisa s (e.g. in cid ên cia p esso a s-tem p o), com o tam bém avaliação das con dições a p ó s o even to m a rca d o r d e p ro gressã o p a ra AIDS, p rocu ran d o d eterm in ar associações com o u so d e an ti-retrovirais. Ap esar d e n ão ter sid o p o ssível, n essa a n á lise, n en h u m a d esta s d u a s avaliações, é p lau sível q u e a h ip ótese d e red u -ção n a in cid ên cia d estas con d ições esteja associa d a co m o u so d e tera p ia co m b in a d a . Estu d o s e sp e cífico s d e ve m se r d e se n vo lvid o s p a -ra m elh or com p reen são d o im p acto d a te-rap ia a n ti-retrovira l em co n d içõ es a sso cia d a s n o Brasil.
Além d o s tra ta m en to s a n ti-retrovira is, o s in d ivíd u o s in fecta d o s p elo H IV p o d em esta r b u scan d o os serviços m ais p recocem en te (es-tadiam en tos m ais assin tom áticos, CDC A ou B). Esta en trad a p recoce p erm ite avaliação clín ica in icial d irecion ad a ao con h ecim en to d o p erfil d e risco p a ra d et erm in a d a s con d ições a ssocia -d as(e.g. con tagem d e lin fócitos T CD4+ < 200/
m m3, so ro lo gia p o sitiva p a ra toxo p la sm o se, PPD rea tivo, h istó rico d e h erp es sim p lex o u zo ster). Este p erfil p o ssib ilita a a p lica çã o d a s recom en d ações esp ecíficas d e p rofilaxias p ri-m á ria s n o s serviço s d e referên cia , red u zin d o,
d esta fo rm a , a in cid ên cia d e a lgu m a s co n d i-ções (CDC, 1999).
Com o exem p lo cita-se a red u ção m ais sig-n ifica tiva sig-n a isig-n cid êsig-n cia d e PCP já a p a r tir d e 1991 (Figu ra 6), a p roxim a d a m en te d o is a n o s a p ós a recom en d a çã o d o u so d e su lfa m etoxa -zol-trim etop rim a com o p rofilático p ara in d iví-d u o s co m co n ta gen s iví-d e CD4+ a b a ixo iví-d e 200/ m m3(CDC, 1989). No en ta n to, o m esm o q u a -d ro n ã o se o b ser va p a ra a tu b ercu lo se, p a ra a qu al tam b ém existe p rofilaxia p rim ária (ison ia-zid a). Ap esar d e existir igu alm en te red u ção em su a in cid ên cia, esta só é m ais acen tu ad a a p artir d e 199596 (Figu ra 6). É p rovável q u e o im -p acto d a tera-p ia an ti-retroviral com b in ad a te-n h a sid o m aior d o qu e a p rofilaxia p rim ária p a-ra tu b ercu lose.
Ou t ra s e xp lica çõ e s p a ra a m u d a n ça t e m -p o ra l n a in cid ên cia d a s co n d içõ es a sso cia d a s in clu em u m viés in trod u zid o p ela m od ificação d o s crité rio s d e n o tifica çã o a o lo n go d o te m -p o, tal com o u m -p rovável atraso n a n otificação d o s ca so s d e AIDS. Ch a m a a a ten çã o a ú ltim a revisã o (CNDST/ AIDS, 1998a ) q u e in tro d u ziu a n o t ifica çã o p a ra in d ivíd u o s co m co n t a ge m d e lin fócitos T CD4+ ab aixo d e 350/ m m3. In d i-víd u o s co m co n t a ge n s d e lin fó cit o s T CD4+ e n tre 200 e 350/ m m3a in d a se e n co n tra m e m fase d e m en or risco p ara a m aioria d as con d i-çõ e s a sso cia d a s. Est e fa t o, p o rt a n t o, p o d e ria e st a r re d u zin d o a r t ificia lm e n t e a in cid ê n cia d as m esm as p or au m en to d o d en om in ad or. No en ta n to, ta l m o d ifica çã o só o co rreu em 1998, n ã o a fe t a n d o a n o s a n t e r io re s. De q u a lq u e r form a, é fato a ser levad o em con ta em fu tu ras an álises. Além d isso, a d isp on ib ilid ad e d os re-su ltad os d a con tagem d e lin fócito T CD4+ p o-d e a u xilia r n a m elh o r co m p re e n sã o o-d e sta o-d i-n âm ica tem p oral.
Escolaridade
-m en to a n ti-retrovira l p o ssa -m ser d iferen cia is p ara d iferen tes su b gru p os, in clu in d o escolard a escolard e e o u tra s va riá veis m a rca escolard o ra s escolard e co n escolard i-ções sócio-econ ôm icas.
In teressa n te ob ser va r a ten d ên cia d a in ci-d ên cia ci-d e PCP. Verifica -se, a p a rtir ci-d e 1990, m aior in cid ên cia en tre aq u eles com 2ograu + e red u ção p raticam en te p aralela àq u eles com 1o grau a p artir d e 1991 (Figu ra 5). Ap aren tem en -te h ou ve b en efício com u m (e.g. p rofilaxia p ri-m ária) às q u atro categorias, p ersistin d o ri-m aior in cid ên cia d e PCP en tre aqu eles com 2ograu +, m a s q u e é m in im iza d a a o fin a l d o p erío d o. A m aior in cid ên cia n os p eríod os in iciais p od e ter ocorrid o em virtu d e d o m aior acesso d e in d ivíd u os com m elh or escolariivíd aivíd e a p roceivíd im en -tos d iagn ósticos, d a m aior p ercep ção d e sin ais e sin tom as q u e estim u lassem estes in d ivíd u os a a d q u irirem m a io r p o d er d e en fren ta m en to n a b u sca e ob ten ção d a aten ção à saú d e e, p or ú ltim o, d a existên cia d e fato d e m aior in cid ên -cia n este gru p o. Este ú ltim o p on to p od eria ser co rro b o ra d o p elo fa to d e a in cid ên cia d e PCP ter sid o m aior en tre h om o/ b issexu ais com m e-lh or p od er aqu isitivo n o in ício d a ep id em ia. Tal d iferen cial estaria sen d o d ilu íd o n a m ed id a em q u e o a cesso à p ro fila xia p rim á ria e a o tra ta -m en to a n ti-retrovira l se torn ou -m a is d isp on í-vel n o ser viço p ú b lico. É p o ssíí-vel q u e este fe-n ôm efe-n o tam b ém tefe-n h a ocorrid o com Sarcom a d e Kap osi, cu ja m aior in cid ên cia en tre aqu eles co m m elh o r esco la rid a d e, n o in ício d a ep id m ia , p ra tica m en te d esa p a rece a o fin a l d o p
e-río d o, a p esa r d a n ã o existên cia d e p ro fila xia p rim á ria p a ra esta co n d içã o. Ho u ve ta m b ém m aior red u ção n a in cid ên cia d e SK p ara os h o-m en s, os o-m ais velh os(30+ an os), e en tre os Ho-m o/ Bissexu ais.
Po r ú ltim o, o b ser va -se ta m b ém q u e a d is-trib u ição d a variável escolarid ad e en tre aq u e-les com cad a con d ição é b astan te sem elh an te a o to ta l d e ca so s d e AIDS em m a io res d e 12 an os. Para cad a con d ição, h á au m en to n a p ro-p o rçã o d e in d ivíd u o s co m 1ogra u e a n a lfa b e-tos, e d im in u ição d aqu eles com 2ograu +, in d i-can d o au m en to d o p eso q u e se evid en cia p ara a q u eles co m m en o r esco la r id a d e n o to ta l d e ca so s n o tifica d o s a ca d a a n o. Percen tu a is se -m elh an tes d e in for-m ação ign orad a p ara esco-la rid a d e ta m b ém leva n ta m a h ip ó tese d e m elh o ria n a q u a lid a d e d a in fo rm a çã o e a lim ita -ção qu e este d ad o ap resen ta n o estu d o tem p o-ral d as con d ições associad as.
Conclusões
Co n sid era n d o, p o rta n to, a s lim ita çõ es exp o s-ta s a cim a , a lgu m a s co n clu sõ es co m rela çã o à ten d ên cia tem p oral d as con d ições associad as p o d em ser feita s: a ) h á ten d ên cia d e red u çã o n a in cid ên cia d e tod as as con d ições estu d ad as, em esp ecia l, a p a r tir d e 199596; b ) essa ten d ên cia é co m u m a to d a s a s a n á lises p o r su b -gru p o d as variáveis estu d ad as, com algu m grau d e h etero gen eid a d e q u e m erece ser a p ro fu n
-Fig ura 6
Incid ê ncia (p o r 100) d as co nd içõ e s asso ciad as, p o r ano , e ntre caso s d e AIDS no tificad o s e m maio re s d e 12 ano s, Brasil, 1980-1999.
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Pro to zário s Neuro to xo PCP Cripto co co se Herpes Candidíase TBC SK
98-99 97
d ad a; c) a d istrib u ição d as con d ições associa-d as p or escolariassocia-d aassocia-d e segu e a m esm a ten associa-d ên cia d os casos d e AIDS n otificad os en tre in d ivíd u os m a iores d e 12 a n os d e id a d e, i.e., a u m en to d a p rop orçã o d e in d ivíd u os com escola rid a d e 1o grau e d im in u ição d aq u eles com 2ograu +; d ) a ten d ên cia d e red u ção n a in cid ên cia d as con d i-çõ es a sso cia d a s se co n fir m a ta m b ém p a ra a s categorias d e escolarid ad e, ap esar d e d iferen -ças n a m agn itu d e d esta red u ção p ara algu m as d a s co n d içõ e s. No e n t a n t o, q u a n d o se co m -p a ra a in cid ên cia n o -p erío d o in icia l e fin a l, con statse ten d ên cia d e au m en to n o risco p a-ra a n a lfa b eto s e 1ogra u , q u a n d o co m p a ra d o s com aq u eles com 2ograu +, p ara a m aioria d as con d ições. São n ecessárias m ais in vestigações p a ra se a p ro fu n d a r p rová veis h ip ó teses ca u -sais; e) é p rovável q u e a red u ção n a in cid ên cia ocorra p rin cip alm en te em d ecorrên cia d o u so
d e p rofilaxias p rim árias e/ ou tratam en tos an ti-retrovirais, h ip óteses qu e p recisam igu alm en te ser m elh o r exp lo ra d a s; f ) é n ecessá rio q u e se d esen vo lva m estu d o s d e co n fia b ilid a d e p a ra m elh or avaliação d as categorias d e in form ação ign o ra d a (e.g. esco la rid a d e, ca tego ria s d e ex-p o siçã o ), a lém d a ex-p a d ro n iza çã o d o s cr itério s d e n o tifica çã o d a s co n d içõ es a sso cia d a s; g) a ab ord agem d as con d ições associad as n ão d eve se a ter a o m o m en to d a n o tifica çã o, d even d o ser d esen volvid os estu d os esp ecíficos qu e veri-fiq u em a s ten d ên cia s ta m b ém a p ó s este fa to p on tu al; h ) ap esar d a ten d ên cia d e red u ção n a in cid ên cia d e tod as as con d ições d e form a glob a l, a lgu n s su glob gr u p o s a p resen ta ra m in clin a çõ es n ega tiva s p eq u en a s o u a té m esm o a u -m en to (e.g. tu b ercu lose n a região Nord este), o que é m otivo de p reocup ação e m erece, da m es-m a fores-m a, ser in vestigad o.
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