Acessibilidade de indivíduos infect ados pelo
HIV aos serviços de saúde: uma revisão de
lit erat ura
Acce ssib ility to he alth se rvice s b y HIV-infe cte d
p atie nts: a lite rature re vie w
1 Dep artam en to d e Farm ácia Socia l, Fa cu ld a d e d e Fa rm á cia , Un iv ersid a d e Fed era l d e M in a s Gera is. Av. Olegá rio M a ciel 2360, 7oa n d a r, Belo Horiz on t e, M G, 30180- 112, Bra sil.
2 Dep artam en to d e Med icin a Prev en t iv a e Socia l, Fa cu ld a d e d e M ed icin a , Un iv ersid a d e Fed era l d e M in a s Gera is. Av. Alfred o Ba len a 190, 9oa n d a r, Belo Horiz on t e, M G, 30130- 100, Bra sil.
Fra n cisco d e Assis Acu rcio 1
M a rk Drew Crosla n d Gu im a rã es 2
Abst ract Th e aim of t h is p ap er is t o p rov id e a rev iew of st u d ies on accessibilit y t o h ealt h care. It h a s been sh ow n t h a t p a t ien t s in fect ed by t h e h u m a n im m u n od eficien cy v iru s (HIV ) m a y p resen t bet t er su rv iv al est im at es d ep en d in g u p on t h eir access t o ad equ at e h ealt h care, su ch as t h e av aila b ilit y of p rop h ylaila ct ic t h eraila p y (e.g. z id ov u d in e, p en t aila m id in e). T h e p resen t rev iew h aila s em p h aila -siz ed a ccess t o h ea lt h ca re in ligh t of d a t a from t h e cu rren t HIV ep id em ic. Th eorica l a sp ect s p er-t ain in g er-t o accessibilier-t y are p resen er-t ed , follow ed by a brief lier-t eraer-t u re rev iew on fou r m ain er-t op ics: 1. ep id em iologica l a sp ect s of H IV; 2. ev a lu a t ion of h ea lt h serv ice q u a lit y; 3. a ccessib ilit y t o h ea lt h care; an d 4. accessibilit y st u d ies on HIV-in fect ed p at ien t s. Fin al con sid erat ion s in d icat e t h e n eed t o u n d erst a n d t h e va riou s con sequ en ces of ba rriers t o h ea lt h ca re, t a k in g in t o a ccou n t t h e socia l an d h u m an cost s of HIV in fect ion , t h e n eed s an d d em an d s of HIVin fect ed p at ien t s, an d t h e con -seq u en ces of d ela ys in ca re for t h ese in d iv id u a ls.
Key words HIV; AIDS; Hea lt h Serv ices; Qu a lit y; Pu b lic Hea lt h
Resumo Est e t ra ba lh o t em p or objet ivo a p resen t a r u m a rev isã o d e est u d os qu e en foca m o t em a d a a cessib ilid a d e a a ções e serv iços d e sa ú d e. Tem - se d em on st ra d o q u e in d iv íd u os in fect a d os p elo v íru s d a im u n od eficiên cia h u m a n a (HIV ) p od em a p resen t a r u m a m elh or sobrev id a d ep en -d en -d o -d o t ip o -d e a cesso q u e t en h a m à s a ções e serv iços -d e sa ú -d e, com o, p or ex em p lo, a cesso a m ed ica m en t os p rofilá t icos (p or ex em p lo, z id ov u d in a , p en t a m id in a ). D est a form a , o p resen t e t ra b a lh o en fa t iz a e u t iliz a d a d os d a ep id em ia d o HIV com o form a d e a b ord a r o t em a p rop ost o. O a rt igo in icia - se com u m a ex p osiçã o d o m a rco t eórico sob re a cessib ilid a d e, segu id a d e u m a re-v isã o bibliográ fica est ru t u ra d a em qu a t ro t óp icos, a sa ber: 1) a sp ect os ep id em iológicos d a AIDS; 2) a v a lia çã o d e q u a lid a d e d os serv iços d e sa ú d e; 3) a cessib ilid a d e à s a ções e serv iços d e sa ú d e e 4) est u d os d e a cessib ilid a d e em p a cien t es in fect a d os p elo HIV. Con sid era ções fin a is sob re o t em a en foca d o a p on t a m p a ra a n ecessid a d e d e se com p reen d er a s im p lica ções d a s d iv ersa s b a rreira s d e a cesso a os serv iços, lev a n d o- se em con t a os cu st os socia is e h u m a n os d a in fecçã o p elo HIV, a s n ecessid a d es e d em a n d a s d os in d iv íd u os in fect a d os e a s con seq ü ên cia s q u e o n ã o- a t en d im en t o em t em p o h á b il p od e t er p a ra est es in d iv íd u os.
M arco t eórico
Em u m a p rim eira a p roxim a çã o, os estu d os d e acessibilidade a ações e serviços de saú de se in -serem n o cam p o da In vestigação de Serviços de Saú d e, n a área tem ática d a Avaliação d a Qu ali-d a ali-d e ali-d e Serviço s ali-d e Sa ú ali-d e. Um a In vestiga çã o d e Ser viço s d e Sa ú d e p o d e ser d efin id a co m o “aqu ele estu do qu e tem p or objeto o Sistem a de Saú de ou algu m de seu s com p on en tes ou in terrelações, com o p rop ósito d e forn ecer elem en -tos q u e p erm itam reorien tá-los ou reorgan izá-los d e m an eira q u e as p rem issas d e eq ü id ad e, eficiên cia e eficá cia seja m u m a rea lid a d e n o m en or tem p o p ossível” (Ch orn y et al.,1990).
Na o p in iã o d e Do n a b ed ia n (1966), existe u m a gran d e d ificu ld ad e d e d efin ir a q u alid ad e d a a ten çã o. Os critério s d e q u a lid a d e seria m ju ízos d e valor q u e p od em ser ap licad os a d is-tin to s a sp ecto s, p ro p ried a d es, co m p o n en tes ou alcan ces d e u m p rocesso d en om in ad o aten -ção m éd ica.
A acessib ilid ad e, ou o acesso, a ações e ser-viços d e saú d e tem sid o con sid erad a com o u m d o s co m p o n en tes p rin cip a is d a q u a lid a d e d a a ten çã o (So m ers,1971; Vu o ri,1988; Do n a b e d ian ,1990b ). Pod e ser con ceitu ad a com o a ca -p acid ad e d o -p acien te ob ter, qu an d o n ecessitar, cu id a d o d e sa ú d e, d e m a n eira fá cil e co n ve -n ie-n te. E-n treta -n to, é p erti-n e-n te i-n co rp o ra r o alerta d e Ad ay & An d ersen (1974): “As d istin tas ca ra cterística s d o sistem a e d a p op u la çã o p o-d em o-d eterm in a r a p o ssib ilio-d a o-d e o-d e in gressa r ao m esm o ou n ão, m as a p rova d o acesso em si n ão con siste n a d isp on ib ilid ad e d os serviços e recu rso s, m a s sim n o fa to d e q u e o s ser viço s sejam u tilizad os p or qu em os n ecessite.”
Segu n d o o m arco teórico p ara o estu d o d o a cesso p ro p u gn a d o p o r Ad a y & An d ersen (1974), con stata-se que, em term os gerais, as política s d e sa ú d e têm esta d o o r ien ta d a s a m e -lh orar o acesso aos serviços. Plan ificad ores d e serviços d e saú d e e d irigen tes b u scam avaliar o efeito qu e a p olítica d e saú d e tem sob re o aces-so à aten ção e a p ossib ilid ad e d e m od ificá-lo.
O term o “sistem a d e p restação” é u tilizad o p a ra referirse à fo rm a d e o rga n iza r a p resta çã o p a ra a p o ten cia l a ten çã o a o s co n su m id o -res e se caracteriza p or d ois elem en tos p rin cip ais: recu rsos e organ ização. Os recu rsos com -p reen d em a m ão d e ob ra e o ca-p ital d ed icad os à aten ção d a saú d e. A organ ização com p reen -d e o q u e o sistem a fa z co m seu s recu rso s e se refere à m an eira com o os agen tes d e saú d e e os serviços existen tes se coord en am e con trolam n o p rocesso d e oferecer serviços m éd icos.
As ca ra cterística s d a p o p u la çã o em situ a -ção d e risco são os com p on en tes d e p red isp
o-sição, cap acid ad e e n ecessid ad e. A p red isp osi-ção com p reen d e as variáveis q u e d escrevem a p rop en são d os in d ivíd u os a u tilizarem os ser-viço s. A ca p a cid a d e se refere a o s m eio s co m q u e os in d ivíd u os con tam p ara u tilizar os ser-viços. A n ecessid ad e se refere ao n ível d e en fer-m id a d e, q u e é a ca u sa fer-m a is ifer-m ed ia ta d a u tili-zação d os serviços d e saú d e.
De acordo com Aday & An dersen (1974), p o-d e-se em p regar o n ível e m oo-d elo o-d e u tilização rea l d o sistem a co m o u m a m ed id a p a r a co m -p rovação d o valor -p red itivo d os in d icad ores d e a cesso b a sea d o s n o sistem a e n o s in d ivíd u o s. Pod e-se caracterizar a u tilização d e serviços d e saú d e em term os d e tip o, lu gar, m otivo e in ter-valo d e tem p o com p reen d id o.
Fin alm en te, o grau d e satisfação d as n eces-sid a d es d o co n su m id o r p o d e ser m ed id o d e a co rd o co m a a titu d e p a ra co m o sistem a d e aten ção m éd ica, ad otad a p elos in d ivíd u os q u e ten h am tid o con tato com o m esm o.
As relações en tre os d iversos com p on en tes d o co n ceito d e a cesso, d e a co rd o co m a h ip ó-tese d e Ad ay & An d ersen (1974), p od em ser as-sim exp licitad as:
• As p o lítica s d e sa ú d e ten d em a m o d ifica r d ireta m en te a s ca ra cterística s d o sistem a d e p restação e os p rogram as ten d em a m od ificar as características d a p op u lação em situ ação d e risco (d iretam en te ou p or m eio d os sistem as d e p restação). As p rop ried ad es m u táveis d a p op u -la çã o em situ a çã o d e r isco p o d em , ta m b ém , ser m od ificad as p ela p olítica d e saú d e. • O sistem a d e p restação p od e afetar os m o -d elos -d e u tilização e a satisfação qu e os con su-m id o res exp erisu-m en ta su-m co su-m o sistesu-m a . Alésu-m d isto, o referid o sistem a p od e m od ificar, atra-vés d e p rogram as d e ed u cação p ara a saú d e, as características d a p op u lação e, assim , afetar in -d iretam en te su a u tilização -d os serviços e a sa-tisfação d o con su m id or com a aten ção. • As características d a p op u lação p od em afe-ta r d ireafe-ta m en te a u tiliza çã o e a sa tisfa çã o p or p arte d os con su m id ores, in d ep en d en tem en te d as p rop ried ad es d o sistem a.
• A utilização e satisfação por parte dos con su -m idores sugere u-m a seqüên cia n a qual a utiliza-ção d os serviços p od e afetar a satisfautiliza-ção d e u m p acien te com o sistem a, e, p or sua vez, a satisfação ou d escon ten tam en to qu e este exp erim en -ta afe-ta su a u tilização p osterior d os serviços.
O m étod o, b asead o n a avaliação d e resu lta-d o ou o estu lta-d o lta-d os resu ltalta-d os fin ais, p rocu ra d escob rir u m asp ecto m en su rável d o estad o d e saúde de um in divíduo ou de um grup o de in di-víduos, além de determ in ar a variação que ocorreu n o estado de saú de com o resu ltado de con -d ições q u e afetam o con teú -d o, o p rocesso e a estrutura da aten ção à saúde. Assim , um critério fun dam en tal p ara julgar a qualidade da aten ção firm a-se em u m a alteração d o estad o d e saú d e de qu em recebe a aten ção (De Geyn dt, 1970).
Nessa p ersp ectiva, têm sid o d esen volvid os estu d os, en focan d o in d ivíd u os in fectad os p elo Víru s d a Im u n od eficiên cia Hu m an a (HIV), qu e se p rop õem a an alisar os efeitos q u e b arreiras a o a cesso a ser viço s e a çõ es d e sa ú d e p o d em ter sob re os resu ltad os n a saú d e d estes in d iví-d u o s. Um a vez q u e o s in iví-d ivíiví-d u o s p o iví-d em ser id en tificad os com o HIV p ositivos em u m lon go in ter va lo en tre a in fecçã o in icia l e a d o en ça sin tom ática, estu d os en volven d o a p rogressão da doen ça e exp eriên cias de u tilização de servi-ços sã o essen cia is. Além d isso, p ro p o rcio n a m u m a in teressan te fu são d e con ceitos ep id em io -lógicos b ásicos e m etod ologias d e in vestigação d e serviços d e saú d e.
Revisão bibliográfica
Aspect os epidemiológicos da AIDS
Atu a lm en te a Sín d ro m e d a Im u n o d eficiên cia Adqu irida (AIDS) se caracteriza com o u m a p an -d em ia, em q u e a via sexu a l – p rin cip a lm en te heterossexual sem proteção – é a form a m ais im -p ortan te d e tran sm issão d o HIV, atin gin d o es-p ecia lm en te o s es-p a íses em d esen vo lvim en to, qu e têm su p ortad o os m aiores ôn u s. Esse qu a-d ro a ltera p ro fu n a-d a m en te o p a n o ra m a in icia l d a d o en ça , q u a n d o a fo rm a p red o m in a n te d e tra n sm issã o d o víru s era p or rela ções h om ossexu ais sem p roteção e p elo u so d e d rogas en -d oven o sa s. A ep i-d em ia a p a rece co m o u m -d o s p rin cip ais p rob lem as d e saú d e p ú b lica p ara as p ró xim a s d éca d a s. Já fo ra m n o tifica d o s m a is d e q u in h en to s m il ca so s d e AIDS n o m u n d o, d esd e 1981, q u an d o foram d escritos, n os Esta-d o s Un iEsta-d o s, o s p rim eiro s ca so s Esta-d a Esta-d o en ça . A Orga n iza çã o Mu n d ia l d e Sa ú d e estim a q u e existem h oje n o m u n d o m ais d e treze m ilh ões d e p essoa s in fecta d a s p elo HIV (Ha yes, 1992). Pro jeçõ es q u a n to a o cu rso d a ep id em ia in d i-cam q u e a in cid ên cia an u al d e n ovos casos d e AIDS p od e estab ilizar-se em p aíses d a Eu rop a e Am érica d o No rte. Ao co n trá rio, o n ú m ero a n u a l d e ca so s n ovo s d e AIDS co n tin u a rá a u -m en tan d o rap id a-m en te e-m p aíses d a A-m érica
Latin a e África. De acord o com o Relatório sob re o Desen volvim en to Mu n d ial (Ban co Mu n -dial,1993), até o an o 2000, n os p aíses em desen-volvim en to, a m ortalid ad e d evid o à AIDS p od e su b ir, com fa cilid a d e, a m a is d e 1,8 m ilh ã o d e m ortes p or an o, o q u e an u laria d écad as d e es-forço n a con qu ista d e red u ções d e m ortalid ad e n esses p aíses.
A ep id em ia d e AIDS a p resen ta u m a a cen -tu ad a variação geográfica e racial, e os p ad rões ep id em iológicos têm m u d ad o rap id am en te em m u itos p aíses.
can d id íase, p n eu m on ia p or Pn eu m ocystis cari-n iie tu b ercu lose são as in fecções op ortu n istas
m ais freqü en tes: 40,1%; 28,2% e 16,5%, resp ec-tivam en te.
A m ed ian a d e sob revid a ap ós o d iagn óstico é igu a l a 5,1 m eses, en q u a n to n o s p a íses cen -tra is a m ed ia n a d e so b revid a é su p erio r a 12 m eses. Os p a cien tes m a is joven s e a q u eles u su ários d e d rogas in jetáveis ap resen tam u m a so b revid a m a io r: 7,3 e 8,9 m eses, resp ectiva -m en te (Ca stilh o et a l., 1992). A so b revid a fo i m a io r em p a cien tes q u e tivera m Sa rco m a d e Kap osi, can d id íase, p n eu m on ia p or P. carin iie
tu b ercu lose, qu an d o com p arad os com aqu eles q u e tivera m toxo p la sm o se, co m o p rim eira d o en ça in d ica tiva d e AIDS (Ca stilh o et a l., 1992). No p eríod o 1983-1986, p ara a cid ad e d e São Pau lo, estim ou se em 12,7% de An os Poten -cia is d e Vid a Perd id o s (APVP) d evid o à AIDS, en tre h om en s d e 25 a 44 an os d e id ad e (Casti-lh o et al., 1992). As p rojeções d e n ú m ero d e ca-sos d e AIDS en tre ad u ltos d e 15 a 45 an os p ara o an o d e 1996 in d icam lim ites in ferior e su p e-rior d e, resp ectivam en te, 125.000 e 186.000 ca-sos (Gu im arães & Castilh o,1993).
Pesq u isa rea liza d a p ela Da ta fo lh a e d ivu l-ga d a p ela im p ren sa (Bia n ca relli, 1993), co m 5.078 en trevista d o s em d ez ca p ita is d o p a ís, m ostra a in corp oração d a AIDS ao cotid ian o e a o im a gin á rio d a m a io ria d a p o p u la çã o : 38% d o s en trevista d o s d ecla ra ra m co n h ecer p es-so a lm en te a lgu ém q u e m o rreu d e AIDS, 13% a d m item ter ch a n ces d e esta rem in fecta d o s p elo HIV e 39% d eclararam m u d an ças d e com -p o rta m en to. Pa ra a gra n d e m a io ria , a AIDS am ed ron ta e p reocu p a: 76% têm m ed o d e con -tra ir a d o en ça e 90% receia m q u e o s filh o s a co n tra ia m . Os joven s d e 16 a 25 a n o s sã o o s q u e m a is co n fessa m ter m ed o (83%). Qu a n to às exp ectativas d e p rovid ên cias q u e o govern o d everia tom ar con tra a d oen ça, 58% solicitam m aior orien tação p elos m eios d e com u n icação; 16% p ed em m elh or sistem a d e sa ú d e e 9% in -d icam in vestim en tos em p esqu isas e rem é-d ios. É d ign o d e n ota qu e 58% ach am qu e o govern o n ã o está fa zen d o q u a se n a d a p a ra co n tro la r a ep id em ia.
A avaliação de qualidade dos serviços de saúde
Do n a b ed ia n vem tra b a lh a n d o h á vá rio s a n o s co m a va lia çã o d a a ten çã o em sa ú d e, p a rticu -larm en te em seu s asp ectos qu alitativos. Utiliza três categorias d e an álise d en om in ad as d e es
-t ru -t u ra , p rocesso e resu l-t a d o. Afirm a q u e “n o
coração d a in vestigação d a qu alid ad e está o es-clarecim en to d a relação en tre p rocesso e resu
l-tad o e en tre a estru tu ra e o p rocesso” (Don ab e-d ian , 1986).
O term o est ru t u rarefere-se a o s a trib u to s m a teria is e orga n iza cion a is rela tiva m en te está veis n o s lo ca is o n d e se p ro p o rcio n a a a ten ção (Don ab ed ian , 1990a). Na ab ord agem estru -tu ra l, d escrevem -se os recu rsos em term os d e força d e trab alh o em saú d e, in stalações e equ i-p am en tos, e se com i-p aram com critérios e i-p a-d rões estab elecia-d os (Vu ori, 1988).
O term o p rocessorefere-se à a ten çã o q u e m éd ico s e o u tro s p roved o res d isp en sa m a o s p a cien tes, a ssim co m o a h a b ilid a d e co m q u e efetu am essa aten ção. Tam b ém se in clu i aqu i o q u e os p acien tes fazem p or si m esm os (Don a-b ed ian , 1990a).
Resu ltad osexp ressam as con seq ü ên cias d a
aten ção (ou d a falta d ela) n a saú d e d e q u em a receb e (o u d eixa d e receb er) (Do n a b ed ia n , 1986). O term o resu lt a d o refere-se a o q u e se
ob tém p a ra o p a cien te e su p õe u m a a ltera çã o n o esta d o d e sa ú d e q u e p o ssa ser a tr ib u íd a à a ten çã o sob a va lia çã o. Os resu lta d os ta m b ém in clu em ou tras con seq ü ên cias d a aten ção, co-m o p or execo-m p lo, con h ecico-m en to sob re a en fer-m id a d e, fer-m u d a n ça s n a co n d u ta e a sa tisfa çã o d o p acien te (Don ab ed ian , 1990a).
Em ou tro artigo m ais recen te, Don ab ed ian (1990b ) con sid era q u e a q u alid ad e d o cu id ad o é u m co n ceito q u e tem m u ito s co m p o n en tes, o s q u a is p o d em ser a gru p a d o s so b sete eixo s: a) eficácia, b ) efetivid ad e, c) eficiên cia, d ) oti-m iza çã o, e) a ceita b ilid a d e, f ) legitioti-m id a d e, h ) eqü id ad e.
A eficáciaé a cap acid ad e d a ciên cia e d a ar-te d o cu id a d o à sa ú d e p ro d u zirem m elh o ria s n a saú d e e b em -estar. A efetivid ad eé a m elh
o-ria n a saú d e qu e se con segu e, ou p od se esp e-rar con segu ir, sob as circu n stân cias rotin eiras d a p rática d iária. A eficiên ciaé u m a m ed id a d o
cu sto p ara o q u al q u alq u er m elh oria d e saú d e é con segu id a, en q u an to q u e a ot im iz açã o
sign ifica va lo riza r o s efeito s d o cu id a d o rela cio -n ad os ao seu cu sto.
A a ceit a b ilid a d e é en ten d id a co m o u m a
-tim id ad ep od e ser en ten d id a com o a aceitab
i-lid ad e d o cu id ad o p ara a com u n id ad e ou a so-cied ad e em geral.
Eq ü id a d eé o p rin cíp io a tra vés d o q u a l se
d eterm in a o q u e é ju sto ou satisfatório n a d is-trib u ição d o cu id ad o e seu s b en efícios en tre os m em b ros d a p op u lação. Com o u m d os p ilares d a qu alid ad e, in clu i: o qu e in d ivíd u os con sid e-ra m sa tisfa tó rio ; o q u e a so cied a d e co n sid ee-ra satisfatório; a d istrib u ição d o acesso ao cu id a -d o e a -d istrib u içã o -d a q u a li-d a -d e -d o cu i-d a -d o su b seqü en te e d e su as con seqü ên cias.
Na visão d e Don ab ed ian (1990b ), a qu alid a -d e -d o cu i-d d o é ju lgd a p ela su a con for m i-d a-d e co m u m gru p o a-d e exp ecta tiva s o u p a a-d rõ es qu e d erivam d e três fon tes: a) a ciên cia d o cu i-d a i-d o à sa ú i-d e q u e i-d eter m in a a eficá cia ; b ) o s valores e exp ectativas in d ivid u ais qu e d eterm i-n am a aceitab ilid ad e e c) valores e exp ectativas so cia is q u e d eterm in a m a legitim id a d e. Po r con seq ü ên cia, a q u alid ad e n ão p od e ser in teira m en te ju lga d a em term o s técn ico s p o r p ro fission ais d e saú d e isolad am en te; as p referên cias d e p acien tes e d a socied ad e com o u m to -d o tam b ém -d evem ser leva-d os em con ta.
Vu ori (1988) tam b ém ap on ta con trib u ições releva n tes co m rela çã o a o tem a a o en fa tiza r qu e, qu an d o falam os sob re qu alid ad e, é n eces-sá rio esp ecifica r o s a sp ecto s d a q u a lid a d e, qu alid ad e d efin id a p or qu em , e qu alid ad e p ara q u em . Assim , gru p os p ortad ores d e d iferen tes in teresses – p lan ejad ores d e saú d e, adm in istra-d ores, p restaistra-d ores istra-d e serviço e os con su m iistra-d o-res – p o d em exp o-ressa r d iferen tes co n cep çõ es d o qu e con stitu i a m elh or qu alid ad e ou en fati-zar d iferen tes asp ectos d a qu alid ad e.
De m od o sem elh a n te à a b ord a gem d esen -volvid a p or Don ab ed ian (1990b ), Vou ri d estaca co m o co m p o n en tes d esejá veis d o cu id a d o : a efetivid ad e, a eficácia, a eficiên cia, a eqü id ad e, a acessib ilid ad e, a ad eq u ação, a aceitab ilid ad e e a qu alid ad e técn ico-cien tífica d o cu id ad o.
A avaliação de qu alidade de serviços de saú-d e req u er a p ré-seleçã o saú-d e seu s com p on en tes e, p or con seq ü ên cia , d e seu s va lores d e ju lga-m en to. A seleção d os colga-m p on en tes con d icion a e d eterm in a o d esen volvim en to d e p arâm etros e critérios. O p rod u to d a a va lia çã o va ria rá em fu n ção d o n ú m ero d e d im en sões e d a p recisão com a qu al seu d esem p en h o será exp lorad o.
A acessibilidade às ações e serviços de saúde
Em u m trab alh o d e revisão d os estu d os d e avaliação q u alitativa d os serviços d e saú d e, Cam -p os et al. (1990) a-p on tam a existên cia d e d u as
verten tes p rin cip ais q u e se b aseiam n a acessi-b ilid a d e co m o m eto d o lo gia d e a va lia çã o d a qu alid ad e d o cu id ad o. A p rim eira d elas relacio-n a a eqü id ad e d o acesso com as características d a p op u lação (ren d a fam iliar, cob ertu ra p revi-d en ciária, atitu revi-d es fren te ao cu irevi-d arevi-d o m érevi-d ico) ou d o sistem a d e saú d e (d istrib u ição e organ i-zação dos serviços, relações de p oder etc.). A se-gu n da verten te relacion a a avaliação d o acesso a o s in d ica d o res d e resu lta d o d a p a ssa gem d o in d ivíd u o p elo sistem a (p ad rões d e u tilização e d e satisfação). Pesqu isad ores d esta ú ltim a ver-ten te a firm a m q u e esta m eto d o lo gia p er m ite “valid ações extern as” d a im p ortân cia d o siste-m a e d as características in d ivid u ais.
Segu n d o Don a b ed ia n (1973), existem d ois a sp ecto s d a a cessib ilid a d e a serem d istin gu i-d os: o sócio-organ izacion al e o geográfico. Estão in clu íd os n os asp ectos sócioorgan izacio -n ais os atrib u tos refere-n tes aos recu rsos e à or-gan ização, q u e p od em facilitar ou d ificu ltar os esforços do clien te em obter cu idado. Já a aces-sib ilid ad e geográfica refere-se ao “isolam en to esp acial”, u m a fu n ção d o tem p o e d a d istân cia física a ser p ercorrid a p elo p acien te p ara a ob -ten ção d o cu id ad o.
Au to res co m o Ga rro & Yo u n g (1983), q u e u tiliza m a a n tro p o lo gia co m o referen cia l m e-tod ológico, en fa tiza m q u e a a cessib ilid a d e a o serviço d e saú d e é o fator p rim ord ial à su a u ti-liza çã o, su p era n d o m esm o b a rreira s étn ica s e cu ltu rais.
Da vis (1991) reviso u o s p rin cip a is d esen -volvim en tos n as ú ltim as d u as d écad as n a lite-ra tu lite-ra d e in vestiga çã o em ser viço s d e sa ú d e, so b re in eq ü id a d e e a cesso a ser viço s d e a ten -çã o à sa ú d e. Ap o n ta u m im p o rta n te fa to r n a su sten tação d e p olíticas d e saú d e n os Estad os Un id os q u e visavam à exp an são d e p rogram as d e cu id a d o à sa ú d e p a ra a p o b reza e o u tro s gru p os p op u lacion ais vu ln eráveis n os an os 60 e 70: o reco n h ecim en to d e q u e a situ a çã o d e saú d e e a u tilização d e serviços variam sign ifi-cativam en te d ep en d en d o d a ren d a p essoal, ra-ça e localização geográfica.
-rio s. Da vis (1991) ta m b ém m en cio n a estu d o s d e u tiliza çã o d e ser viço s d e sa ú d e a tra vés d e a n á lise m u ltiva ria d a d os fa tores q u e a feta m o u so d e cu id ad o am b u latorial e h osp italizações d e cu rto p razo, b asead os em en trevistas reali-zad as com p acien tes. Ou tro tip o d e estu d o u ti-lizad o foi a in vestigação d a relação en tre situ açã o d e sa ú d e e u tiliza açã o d e ser viços, com p a ran d o b en eficiários d esses p rogram as com ou -tros p acien tes.
Vários estu d os exam in aram esp ecificam en -te b arreiras d e acesso aos serviços d e saú d e p a-ra os n ão-segu a-rad os, m osta-ran d o qu e os gru p os sem co b ertu ra exp erim en ta ra m m a io res d ifi-cu ld ad es n a ob ten ção d e serviços d e saú d e. Em u m artigo d e revisão, Davis et al. (1981) assin a-la va m q u e p o b res, m in o ria s e a d u lto s joven s con tin u avam sen d o os gru p os com m aior p ro-b a ro-b ilid a d e d e n ã o serem coro-b ertos p or segu ro. As p esso a s co m segu ro d e sa ú d e receb era m 54% m a is cu id a d o a m b u la to r ia l e 90% m a is cu id ad o h osp italar d o q u e aq u eles sem cob er-tu ra . Sch lesin ger et a l. (1987) in vestiga ra m o im p a cto d a co m p etiçã o e a p ressã o p o r co n ten ção d e cu stos n o acesso ao cu id ad o. Os au -to res a cred ita m q u e a ten d ên cia d e gra n d es p ressões sob re os cu stos levaria ao d ecréscim o d e acesso p ara os n ão-segu rad os. Had ley et al. (1991) en co n tra ra m q u e n ã o -segu ra d o s q u e sã o h o sp ita liza d o s têm d e 44% a 124% m a io r risco d e m ortalid ad e h osp italar n o p eríod o d a a d m issã o d o q u e o s co b erto s p o r segu ro s p ri-vad os. Os n ão-segu rad os tin h am tam b ém m e-n o r p ro b a b ilid a d e d e receb er p ro ced im ee-n to s d e alto cu sto ou alta sen sib ilid ad e.
A ten d ên cia em d ireção a estu d os m ais d e-sagregad os, qu e en focam serviços esp ecíficos e a liga çã o en tre o a cesso a ser viço s d e sa ú d e e resu lta d o s n a sa ú d e, co n stitu ise n o m a is re -cen te d esen volvim en to d a literatu ra n essa área tem ática (Davis, 1991). Um desses estudos (Lurie et al., 1984) en con trou u m a acen tu ad a d eterio-ração n o acesso a cu id ad os d e saú d e viven ciad a p o r p esso a s q u e esta va m exclu íciad a s ciad a co -b ertu ra d e u m p rogram a d e saú d e. Verificou -se u m au m en to d a in cid ên cia d e d iab etes e h ip er-ten sã o n ã o tra ta d os. A p rob a b ilid a d e d e m or-rer ta m b ém foi sign ifica tiva m en te m a ior p a ra aqu eles qu e p erd eram cob ertu ra d o qu e p ara o gru p o-con trole qu e m an teve a cob ertu ra.
Est udos de acessibilidade em indivíduos infect ados pelo HIV
O a u m en to d o n ú m ero d e p esso a s in fecta d a s p elo HIV, qu e evolu iram ou n ão p ara AIDS, d e-m an d an d o serviços d e saú d e é u e-m d esafio p a-ra a organ ização e d istrib u ição d esses serviços.
A d im en sã o q u e o s ser viço s d evem a d q u irir ain d a n ão é clara e estratégias d e geren ciam en -to e d esen vo lvim en -to d e cu id a d o s p a ra esses p acien tes d evem ser estab elecid as.
Men zer et a l. (1992) a n a lisa ra m o tra b a lh o d esen vo lvid o p o r o rga n iza çõ es n ã o govern a -m en ta is, co -m o o b jetivo d e p rover ed u ca çã o p a ra red u çã o d o risco, ser viço s d e a ten çã o e a co n selh a m en to p a ra p esso a s co m in fecçã o p elo HIV. Os au tores con clu em qu e o d esen vol-vim en to d e p rogram as d e p reven ção p ara p es-soa s in fecta d a s p elo HIV d evem se d irigir n ã o a p en a s p a ra a sp ecto s co m p o rta m en ta is d a d o en ça , m a s d evem ta m b ém co n tem p la r a s n ecessid ad es d os clien tes referen tes a serviços m éd icos e d e su p orte. De acord o com estes au -tores, a ch ave do su cesso é a cap acidade de p ro-ver serviços a lta m en te in d ivid u a liza d os, a ca-p a cid a d e d e o ferecer a cesso a in d ivíd u o s re-cen tem en te d iagn osticad os e a cap acid ad e p a-ra id en tificar b arreia-ras sociais e cu ltu a-rais p aa-ra a b u sca e p erm an ên cia n os serviços.
David son et al. (1992), en focan d o p acien tes in fectad os p elo HIV e q u e u tilizaram u m siste-m a p ú b lico d e a ten çã o à sa ú d e, estu d a ra siste-m a relação existen te en tre, p or u m lad o, con d ições d e em p rego e b a rreira s fin a n ceira s e, p o r o u -tro, a u tilização d e cu id ad os d e saú d e e m ed i-d as i-d e con i-d ições i-d e saú i-d e. Foram avaliai-d as as segu in tes áreas: fu n cion am en to físico, social e in tegral, fad iga, saú d e m en tal e p ercep ção geral d a saú d e. O m od elo in clu ía estágio d a d oen -ça , co n ta gem d e CD4, m o d o d e tra n sm issã o, co n d içõ es d e em p rego e b a rreira s fin a n ceira s a o cu id a d o. O estu d o co n clu iu q u e, d o s p a -cien tes in fectad os p elo HIV, a u tilização d e cu id aid os id e saú id e é reid u ziid a en tre os qu e en fren ta m b a rreira s fin a n ceira s p a ra o cu id a d o, en -q u an to -q u e a-q u eles -q u e p ossu em em p rego d e tem p o p a rcia l a p resen ta m m ed id a s d e con d i-çõ es d e sa ú d e sign ifica tiva m en te m a is a lta s. Esfo rço s d e in ter ven çã o p reco ce e m elh o res m ed id a s d e co n d içõ es d e sa ú d e p a ra p esso a s in fectad as p elo HIV p od em ser ob tid os através d e in crem en to d o acesso a cu id ad os d e saú d e e op ortu n id ad es ocu p acion ais.
Tillett & Ma tso u ka s (1992) in vestiga ra m a exten sã o, a n a tu reza e a s ca u sa s d e co n flito s a sso cia d o s co m H IV n a p rovisã o d e cu id a d o s d e saú d e. Os au tores con clu íram q u e con flitos relacion ad os com m ed o e p recon ceito têm si-d o e co n tin u a rã o sen si-d o o p rin cip a l p ro b lem a n a p rovisã o d e cu id a d o s d e sa ú d e a sso cia d o s com HIV.
HIV, etn icid ad e e cap acid ad e d e p agar sob re o a cesso a esses tra ta m en to s e d eter m in a ra m o im p acto d o acesso a estes m ed icam en tos sob re a sob revivên cia. Os resu ltad os en con trad os re-velaram d iferen ças sign ificativas n a p rob ab ilid a ilid e ilid e receb er tra ta m en to co m o s m eilid ica -m en to s estu d a d o s. Os a u to res co n clu e-m q u e os ach ad os d o estu d o reforçam relatos an terio-res d e in crem en to d a sob revivên cia en tre p essoas tratad as com ZVD ou p en tam id in a. Tam b ém con clu em qu e existem evid ên cias qu e su gerem d isp arid ad e n o acesso a esses tratam en -tos e q u e a p rovisão eq ü itativa d e tratam en -tos p ara AIDS é n ecessária p ara garan tir qu e in cre-m en to s n a so b revivên cia seja cre-m co n segu id o s p or tod os os segm en tos d a p op u lação in fecta-d a com HIV.
Rosem b erg et al. (1990) in vestigaram se os efeito s p ro p o sto s p o r tera p ia s p ro filá tica s n a in cid ên cia d e AIDS variam p or com p ortam en to de risco, raça ou geografia. Os resu ltados en -con trad os sã o -con sisten tes com a h ip ótese d e q u e a tera p ia p ro filá tica tem red u zid o a in ci-d ên cia ci-d e AIDS. Porém , o estu ci-d o ci-d em on stro u q u e o acesso à terap ia é d esigu alm en te d istrib u íd o e qu e a am p liação d o acesso a tratam en -tos atu alm en te d isp on íveis, com o o AZT, b en eficia ria esp ecia lm en te gru p o s co m b a ixa co -b ertu ra d e aten ção, “m in orias” e p essoas d iag-n ostica d a s em loca is iag-n ã o situ a d os iag-n a s p riiag-n ci-p ais áreas m etroci-p olitan as.
So lo m o n et a l. (1992) exa m in a ra m a s co n -trib u ições in d ep en d en tes d o statu s sorológico p ara o HIV, sin tom as clín icos, con tagem d e cé-lu la s CD4 e segu ro d e sa ú d e p a ra a u tiliza çã o d e serviços d e saú d e en tre u su ários d e d rogas in jetá veis. O estu d o con sta tou q u e a m a is im -p ortan te variável -p red itiva d e u tilização d e ser-viços era a p resen ça d e d ois ou m ais sin tom as clín icos relacion ad os com HIV. O statu s soroló-gico p o sitivo iso la d a m en te o u co n h ecim en to p révio d e co n ta gem b a ixa d e célu la s CD4 n ã o esta va m sign ifica tiva m en te a ssocia d os com o u so d e serviços d e saú d e. De acord o com os au -to res, ta is d a d o s su gerem q u e o s u su á rio s d e d rogas in jetáveis q u e são sorop ositivos p ara o HIV n ão estão receb en d o os cu id ad os p reven -tivos recom en d ad os, sen d o n ecessários esfor-ço s a d icio n a is p a ra ga ra n tir su a p a rticip a çã o n o s p ro to co lo s vigen tes p a ra tra ta m en to p re-coce d e p ortad ores d o HIV assin tom áticos.
Stein et a l. (1991) a va lia ra m fa to res só cio -econ ôm icos qu e determ in am a disp on ibilidade de ZVD em p essoas sin tom áticas in fectadas p e-lo HIV. Os resu ltad os d o estu d o m ostraram qu e a s p esso a s cla ssifica d a s n a s ca tego ria s: sexo m ascu lin o, com segu ro, cor b ran ca, n ão-u su á-rios d e d rogas in jetáveis e com h istória d e u m
ep isó d io d e p n eu m o n ia p o r P. ca rin iitin h a m
m aior p robabilidade de terem o ZVD disp on ível d o qu e, resp ectivam en te, as p essoas classifica-d as n as categorias: sexo fem in in o, sem segu ro, cor “n ão-b ran ca”, u su ários d e d rogas in jetáveis e sem h istória de qu alqu er ep sódio de p n eu m o-n ia p or P. carin ii. Con clu ise q u e aq u eles gru -p o s q u e se en co n tra m tra d icio n a lm en te em d esvan tagem têm m en os acesso ao ZVD.
Fife & Mod e (1992) ob servaram q u e, d esd e 1987, o in crem en to a n u a l d a in cid ên cia d e AIDS en tre h om en s com p ráticas h om ossexu ais e bissexu ais tem dim in u ido, m as ocorre o in ver-so qu an do se en focam ou tros com p ortam en tos de risco. Afirm am qu e, ap esar de evidên cias in -diretas su gerirem qu e a m u dan ça n a in cidên cia está relacion ad a com o cu id ad o m éd ico p ara a in fecção p elo HIV, ad ian d o o ap arecim en to d a AIDS, ou tras exp licações são tam bém p ossíveis. Para exam in ar essa m u d an ça d e in cid ên cia sob u m a p ersp ectiva d iferen te, a q u eles a u to res classificaram os m orad ores d e Filad élfia (EUA) com AIDS p elo seu ren d im en to p er cap ita. En -co n tra ra m q u e a in cid ên cia d e AIDS cresceu acen tu ad am en te n o terço d e m en or ren d im en -to; m ostrou crescim en to con tín u o, p orém m e-n or, d ep ois d e 1987 e-n o terço m éd io; e m ae-n teve o n ível d ep ois d e 1987 n o terço d e m aior ren d im en to. Esta rela çã o en tre ren d iim en to e im u -d an ças -d e in ci-d ên cia p ersistiu -d ep ois -d a estra-tifica çã o p o r ra ça o u m o d o d e in fecçã o p elo HIV. Verificaram qu e o ren d im en to estava asso-cia d o com segu ro m éd ico p riva d o n o p eríod o d e d iagn óstico d e AIDS (59% p ossu íam segu ro p rivad o n o terço su p erior e 24% n o terço in fe-rior) e com o tem p o m édio de sobrevivên cia de-p ois d o d iagn óstico d e AIDS (467 d ias n o terço su p erior e 359 d ias n o terço in ferior). Os au tores co n clu em q u e essa s o b serva çõ es sã o co n -sisten tes com os b en efícios gerad os p elo trata-m en to trata-m éd ico q u e sã o o b tid o s p elo terço d e m a io r ren d im en to m a s n ã o a lca n ça d o s p elo terço d e m en or ren d im en to.
satisfa çã o. O lo ca l u su a l d o cu id a d o ta m b ém in -flu en ciou d ra m a tica m en te a sa tisfa çã o com o acesso. Tam b ém é d ign o d e n ota o fato d e q u e p essoas com m aior q u an tid ad e e/ ou freq ü ên -cia d e sin to m a s rela cio n a d o s a o H IV tivera m m en o res sco res d e sa tisfa çã o em to d a s a s d i-m en sõ es d a sa tisfa çã o i-m en su ra d a s p o r i-m eio d as escalas u tilizad as p elo estu d o. A gravid ad e d o sin to m a fo i fo r tem en te rela cio n a d a co m a freq ü ên cia d e visita s a m b u la to r ia is, a m a io r d em a n d a d e ser viço s e a m a io r p roxim id a d e com qu e os p acien tes p od em exp erien ciar p rob lem a s rela cion a d os com o sistem a d e cu id a -d os à saú -d e, com o, p or exem p lo, a -d em ora. Os a u tores con clu em q u e a con ven iên cia d o cu id a id o e o u tro s a sp ecto s id o a cesso sã o o b via -m en te críticos n a aju d a d e p essoas -m ais sin to-m áticas.
Estu d os recen tes têm en focad o a acessib ili-d aili-d e a cu iili-d aili-d os ili-d e saú ili-d e com o u m in ili-d icaili-d or ap rop riad o p ara in vestigar violação d e d ireitos h u m a n o s rela cio n a d o s co m H IV/ AIDS. Pa ra Osorio-Ram irez (1994), esse p rob lem a vin cu la-se à in ca p a cid a d e d o s govern o s d e red u zir o im p acto qu e a p an d em ia tem p rovocad o. O au -tor alerta p ara a in flu ên cia d a d iscrim in ação e d o estigm a n a ad oção d e p olíticas e p rocessos d e to m a d a d e d ecisã o e en fa tiza , en tre o u tro s exem p los, os p ou cos recu rsos d isp on íveis p ara en fren tar ad equ ad am en te os cu stos d a p an d e-m ia n o e-m u n d o. Pa n eb ia n co et a l. (1994), revi-san d o as 1.543 reclam ações referen tes a viola-çõ es d e d ireito s h u m a n o s en ca m in h a d a s a o Co n selh o Na cio n a l d e AIDS, México D.F., n o s a n o s d e 1992 e 1993, co n clu i q u e a s vio la çõ es ocorrem m ais freq ü en tem en te n a p rocu ra p or a ten çã o m éd ica , e in clu em recu sa d e a ten d i-m en to, aten ção in ap rop riad a e veto à i-m ed icação. A d iscrim in ação con tra p acien tes com in fecção p elo HIV exp ressa p ela recu sa d e aten -d im en to p or p arte -d os trab alh a-d ores em saú -d e é tam b ém relatad a em 79% d os casos d e u m estu d o qu e en trevistou 212 p acien tes p roven ien -tes d e ca d a regiã o d a Itá lia (D’An d rea et a l., 1994). Ab ord a n d o essa m esm a q u estã o, Ch a rb on n eau et al. (1994) en con traram u m p ercen -tu al d e 21% d e recu sa d e tratam en to od on toló-gico en tre 224 in d ivíd u os in fectad os p elo HIV e resid en tes n a regiã o m etro p o lita n a d e Mo n -treal.
Considerações finais
O estu d o d a acessib ilid ad e a cu id ad os e ser vi-ços de saúde, buscan do caracterizar barreiras fi-n afi-n ceiras, orgafi-n izaciofi-n ais, ecológicas, sócio-cu ltu rais e d e con d u tas, foi, n as ú ltim as qu atro décadas, e con tin u a a ser o p rin cip al foco de in -vestigação em ser viços d e saú d e. En tretan to, n ão é esta a realid ad e n o esp aço latin o-am eri-can o e m ais esp ecificam en te n o Brasil, on de es-te p roblem a é u m dos m ais discu tidos, e m en os an alisados, den tro deste cam p o de in vestigação. Não é d e agora q u e se vem p lan tean d o p o-líticas d estin ad as a au m en tar esta acessib ilid a-d e, q u e se p ressu p õe in su ficien te p ara am p las ca m a d a s d a p o p u la çã o. Sem n ecessid a d e d e retroced erm os m u ito n o tem p o, d esd e os an os 70, a a m p lia çã o d e co b er tu ra (p o stu la d a n a Reu n iã o d e Min istro s d e Sa ú d e rea liza d a em o u tu b ro d e 1972 em Sa n tia go d o Ch ile) é u m elem en to sem p re p resen te n as d iversas p olíti-cas d e saú d e su b -region ais.
Ap esar d isto, m u ito p ou co é o qu e ob jetiva-m en te se tejetiva-m avan çad o n o con h ecijetiva-m en to d es-ta p ro b lem á tica . Assim , co n tin u a m sem res-p osta certas res-p ergu n tas, tais com o as segu in tes: • Pa ra u m a m esm a o rigem d a d em a n d a (o u seja, p ara algu m as p atologias e estágios d estas b em d efin id os, com o gravid ad e, visib ilid ad e d a afecção) existem d iferen ças p elas variáveis se-xo, id ad e, lu gar d e resid ên cia, statu s sócio-eco-n ôm ico? Qu e tip o ou cosócio-eco-n ju sócio-eco-n to d e variáveis es-tá m ais associad o com a m aior (m en or) acessi-b ilid ad e d e u m con ju n to social acessi-b em d efin id o? • Ad m itin d o q u e a a cessib ilid a d e é d iferen -cial p or estratos de p op u lação, qu er dizer, reco-n h ecereco-n do com o verd ad eiro o fato d e qu e existe u m a rela çã o in versa en tre n ecessid a d es n ã o satisfeitas e acesso aos serviços d e saú d e (afir-m ação tau tológica, (afir-m as n ão ób via), essa d esgu ald ad e é d a m esm a m a gn itu d e fren te à s d i-versa s d em a n d a s q u e in tegra m o esp ectro d a saú d e (d e con su lta, d e in tern ações, d e m ed ica-m en tos etc.)?
• Qu e p a p el jo ga a co m p lexid a d e d o s servi-ço s d e sa ú d e n a a ce ssib ilid a d e ? A a ce ssib ili-d a ili-d e é – co m o se p ressu p õ e – in versa m en te p ro p o rcio n a l à co m p lexid a d e (q u a n to m a is com p lexo u m serviço, m en or o acesso da p op u-lação ao m esm o)?
• Qu ais elem en tos q u e cad a u m d os con ju n -to s so cia is leva em co n sid era çã o p a ra efetu a r su as d em an d as p or serviços d e saú d e?
Pod eríam os segu ir listan d o p ergu n tas, m as crem o s q u e a s já en u n cia d a s sã o u m a m o stra su ficien te d o gra u d e d esco n h ecim en to exis -ten te sob re a m aior p arte d os tem as relevan tes p ara a ad m in istração d os serviços d e saú d e, as-sim com o, tam b ém , p ara a d efin ição d e p olíticas san itárias qu e n ão su rjam ap en as d e p ostu lad os (exp lícitos ou n ão), e, sim , p rin cip alm en -te, d o con h ecim en to e an álise d a realid ad e re-gion al e local.
Na b u sca d este co n h ecim en to, p o d e-se co n sta ta r a crescen te im p o rtâ n cia d e in vesti-gações qu e se ocu p am d as in eqü id ad es n os re-su lta d o s d e sa ú d e e a cesso a serviço s, co n tri-b u in d o ao d etri-b ate sotri-b re p olíticas p ú tri-b licas. Do-cu m en ta çã o d e d isp a rid a d es n o u so d e ser vi-ços, in vestigações sob re o im p acto ad verso d e m edidas d e con ten ção d e cu stos em p rogram as d e sa ú d e e in vestiga ções sob re a s con seq ü ên -cia s d a existên -cia d e b a rreira s p a ra o cu id a d o n o s resu lta d o s d e sa ú d e sã o a lgu n s exem p lo s d e estu d os qu e têm su b sid iad o a d efesa d a m e -lh oria d e sistem as d e saú d e.
Neste co n texto, a ep id em ia ca u sa d a p elo H IV, q u e p o d e leva r à AIDS, a d q u ire u m a d im en sã o sin gu la r. Eim p riim eiro lu ga r, p elo te
-m o r gera d o p ela va ried a d e d e ca ra cterística s d a d oen ça, até o p resen te m om en to in cu rável e d e m ortalid ad e u n iversal. Em segu n d o lu gar, p ela in eq u ívoca resp on sab ilid ad e p ú b lica q u e a d o en ça a ca rreta . E, em terceiro lu ga r, p ela m a gn itu d e d o p rob lem a e p elo im p a cto q u e a doen ça cau sa sobre o sistem a de aten ção à saú-de.
O q u ad ro assim d elin ead o certam en te exi-girá d o p o d er p ú b lico crescen tes esfo rço s vi-san d o à p reven ção e ao con trole d a d oen ça. Pa-ra isto, é n ecessário u m m elh or con h ecim en to n o q u e se refere tan to à situ ação d a ep id em ia, q u an to às su as con seq ü ên cias sob re o sistem a d e saú d e.
A ep id em ia d e AIDS/ HIV tem m arcad o for-tem en te a p rática d as in stitu ições e d os p rofission ais d e saú d e, além d e trazer p ara o con ju n -to d a a ssistên cia , a existên cia d e in eq ü id a d es n a d istrib u ição d as ações e serviços d e saú d e.
Assim , é in qu estion ável, n o caso esp ecífico d essa ep id em ia , a n ecessid a d e d e co m p reen -d er a s im p lica çõ es -d a s -d iversa s b a rreira s -d e acesso aos serviços, con sid eran d o-se os cu stos sociais e h u m an os d a in fecção p elo HIV, as n e-cessid ad es e d em an d as d os in d ivíd u os in fecta-d os e as con seq ü ên cias q u e o n ão-aten fecta-d im en-to em tem p o h á b il p o d e ter p a ra estes in d iví-d u os.
Referências
ADAY, L. A. & ANDERSEN, R., 1974. A fra m ework for th e stu d y o f a cce ss to m e d ica l ca re. Hea lt h
Ser-vices Research ,9:208-20.
BANCO MUNDIAL, 1993. Rela t ório sob re o Desen -volvim en to Mu n d ial. In vestin d o n a Saú d e. Wash -in gton D.C.: Ban co Mu n d ial.
BIANCARELLI, A.,1993. Pe sq u isa re ve la o m e d o d a AIDS n o p aís. Folh a d e São Pau lo,11 d e ju lh o, Ca-d ern o CotiCa-d ian o.
CAMPOS, F. E.; ACURCIO, F. A.; REIS, E. F. J. B.; SAN-TOS, F. P.; LEITE, M. T. T.; LEITE, M. L. C.; CHER-CHIGLIA, M. L. & SANTOS, M. A., 1990. Avaliação d a qu alid ad e d os serviços d e saú d e: n otas b ib lio-gráficas. Cad ern os d e Saú d e Pú blica,6:50-61. CASTILHO, E. A.; CHEQUER, P. & STRUCHINER, C. J.,
1992. AIDS n o Brasil. In form e Ep id em iológico d o
SU S/Fu n d ação N acion al d e Saú d e,3:115-124.
CH ARBONNEAU, A.; MATH EUX, B. & BÉLAND, F., 1994. Is th ere d iscrim in ation again st p eop le with HIV/ AIDS wh en th ey seek d en tal care? X In tern a-tion al Con feren ce on AIDS, Abstracts. p.417. Yoko-h am a.
CH ORNY, A.; DURAN, L.; GOLDBAUM, M.; GON-ZÁLEZ, G. & ROSSI, S., 1990. In vestiga cion y sis-tem as locales d e salu d . In : Los Sistem as Locales d e Sa lu d( J. M. Pa ga n in i & R C. Mir, e d s.), p p. 450-455. Wash in gton , D.C.:Ed . Organ izacion Pan am e-rican a d e Salu d .
D’ANDREA, C.; VACCHER, E.; SPINA, M.; ERRANTE, D.; BERNARDI, D.; SIMONELLI, C.; NASTI, G. & TIRELLI, U., 1994. Discrim in a tio n a ga in st p a-tien ts with HIV in fection b y h ealth care workers.
X In t ern a t ion a l Con feren ce on AIDS, Ab st ra ct s.
p.417. Yokoh am a.
DAVIDSON, A.; RIETMEIJER, C.; H AGGLUND, B.; PAULSON, A.; ST. JOH N, M. & COH N, D., 1992. Relation of social factors to h ealth care u tilization an d h ealth statu s assessm en t in HIV-in fected p a-tien ts. VIII In t ern a t in a l Con feren ce on AIDS, Ab -stracts. p.510. Am sterd ã.
DAVIS, K.; GOLD, M. & MAKUC, D., 1981. Acce ss to h e a lth ca re fo r th e p o o r: d o e s th e ga p re m a in ?
DAVIS, K., 1991. In equ ality an d access to h ealth care.
Th e Milban k Qu artely, 69:253-273.
DE GEYNDT, W., 1970. Five ap p roach es for assessin g the quality of care. Hospital Adm in istration ,1:5-42. DONABEDIAN, A., 1966. Eva lu a tin g th e q u a lity o f m ed ical care. M ilba n k M em oria l Fu n d Qu a rt ely,
44:166-206.
DONABEDIAN, A., 1973. Asp ects of Medical Care Ad m
i-n istratioi-n .Cam b rid ge: Haward Un iversity Press.
DONABEDIAN, A., 1986. La in ve stiga ció n so b re la ca lid a d d e la a ten ción m éd ica . Sa lu d Pu b lica d e
Mexico,29:324-327.
DONABEDIAN, A., 1990a. Garan tía y Mon itoría d e la Ca lid a d d e la At en ción M éd ica. México D.F.: Ed . In stitu to Nacion al d e Salu d Pu b lica.
DONABEDIAN, A., 1990b. Th e seven p illars of qu ality.
Arch iv es of Pa t h ology a n d La b ora t ory M ed icin e, 114:1115-1118.
FIFE, D. & MODE, C., 1992. AIDS in cid e n ce a n d in -com e. Jou rn al of Acqu ired Im m u n od eficien cy Syn
-d rom e, 5:1105-1110.
GARRO, L. Y. & YOUNG, J. C., 1983. Aten ción d e salu d e n m in o ria s e tn ica s ru ra le s. Algu n a s o b se rva -cion es an trop ologicas. Boletin d e la Oficin a San
i-taria Pan am erican a,95:333-344.
GUIMARÃES, M. D. C. & CASTILH O, E. A., 1993. As-p ecto s eAs-p id em io ló gico s d a AIDS/ H IV n o Bra sil.
Rev ist a d a Socied ad e Brasileira d e M ed icin a
Tro-p ical,26:101-111.
H ADLEY, J.; STEINBERG, E. P. & FEDER, J., 1991. Co m p a riso n o f u n in su red a n d p riva tely in su red h osp ital p atien ts. Jou rn a l of t h e Am erica n M ed
i-cal Association ,265:374-379.
HAYES, R., 1992. Th e Global Ep id em iology of HIV an d AIDS. Le ctu re Serie s o n Pu b lic He a lth Issu e s
1992/ 3. Lon d res: Lon d on Sch ool of Hygien e an d Trop ical Med icin e. (m im eo.)
H IDALGO, J.; SUGLAND, B.; MOORE, R. & CH AIS-SON, R. E., 1990. Access, equ ity, an d su rvival: Use o f ZVD a n d Pen ta m id in e b y p erso n s with AIDS.
VI In t ern a t ion a l Con feren ce on AIDS, Ab st ra ct s,
p.148, São Fran cisco.
LURIE, M.; WARD, N. B.; SHAPIRO, M. F. & BROOK, R. H., 1984. Term in ation from Med i-Cal: d oes it af-fe ct h e a lth ? N ew En gla n d Jou rn a l of M ed icin e,
311:480-484.
MENZER, J. A.; GAMBRELL, A.; SCHINDLER, S.; VALD-ISSERR, R.; WEST, G. & HINMAN, A. R., 1992. Pro-vid in g p reven tion / risk red u ction to p erson s with early HIV d isease by n on govern m en tal, com m u -n ity b ased orga-n izatio-n s (NGO/ CBOs). VIII In ter-n a t ioter-n a l Coter-n fereter-n ce oter-n AIDS, Ab st ra ct s. p. 435,
Am sterdã.
MS (Min istério d a Sa ú d e), 1995. Pro gra m a n a cio n a l d e d o e n ça s se xu a lm e n te tra n sm issíve is/ AIDS.
AIDS Boletim Ep id em iológico, 1:6-9.
OSORIORAMIREZ, M.A., 1994. Hu m an righ ts viola tio n s a s a b a rrier to effective p o licies in p reven -tio n a n d ca re. X In t ern a t ion a l Con feren ce on
AIDS, Abstracts.p.50. Yokoh am a.
PANEBIANCO, S.; DEL RIO, C.; BAÉZ-VILLASEÑOR, J.; URIBE, P. & MORALES, G., 1994. Hu m an righ ts vio la tio n s a n d AIDS: Two p a ra lle l p u b lic h e a lth ep id em ics. X In t ern a t ion a l Con feren ce on AIDS,
Abstracts.p.63. Yokoh am a.
ROSENBERG, P. S.; GAIL, M. H .; SCH RAGER, L.; GOEDERT, J. J. & BIGGAR, R. J., 1990. Differen tial a cce ss to th e ra p y m a y e xp la in AIDS in cid e n ce tren d s in su b grou p s. VI In tern ation al Con feren ce
on AIDS, Abstracts. p.291. São Fran cisco.
SCH LESINGER, M.; BENTKOVER, J.; BLUMENTAL, D.; MUSACCHIO, R. & WILLER, J., 1987. Th e p rivatization of h ealth care an d p h ysician s’ p ercep -tion s of access to h osp ital services. Th e M ilba n k
Qu artely,65:25-28.
SOLOMON, L.; FRANK, R.; VLAH OV, D. & ASTEM-BORSKI, J., 1992. Utilization of h ealth services in a co h o rt o f in tra ve n o u s d ru g u se rs with kn own H IV-1 se ro sta tu s. Am erica n Jou rn a l of Pu b lic
Health, 81:1285-1290.
SOMERS, A. R., 1971. Hea lt h Ca re in Tra n sit ion : Di-rect ion s for t h e Fu t u re. Ch ica go : Ho sp ita l Re
-search an d Ed u cation al Tru st.
STEIN, M. D.; PIETTE, J.; MOR, V.; WACH TEL, T. J.; FLEISHMAN, J.; MAYER, K. H. & CARPENTER, C. C., 1991. Diffe re n ce s in a cce ss to Zid ovu d in e (AZT) a m o n g sym p to m a tic p e rso n s. Jou rn a l of Gen eral In tern al Med icin e, 6:35-40.
STEIN, M. D.; FLEISCHMAN, J.; MOR, V. & DRESSER, M., 1993. Factors associated with p atien t satisfac-tion a m on g sym p tom a tic HIV-in fected p erson s.
Med ical Care,31:182-188.
TILLETT, G. & MATSOUKAS, K., 1992. Th e resolu tion of HIV-related con flict in th e p rovision of h ealth ca re. VIII In t ern a t ion a l Con feren ce on AIDS, Ab
-stracts.p.140. Am sterd ã.
VUORI, H., 1988. Strategies for Im p rovin g th e Qu ality
of Health Care. Rio d e Jan eiro: Escola Nacion al d e
