Reflexões sobre a mensuração
da mort alidade mat erna
Re fle ctio ns o n the me asure me nt
o f mate rnal mo rtality
1 Departam en to de Ep id em iologia,
Facu ld ad e d e Saú d e Pú blica, Un iversid ad e d e São Pau lo. Av. Dr. Arn ald o 715, São Pau lo, SP 01246-904, Brasil. Ru y Lau ren ti 1
M . Helen a P. d e Mello-Jorge 1 Sabin a Léa David son Gotlieb 1
Abst ract Th e m atern al m ortality rate is a h igh ly sen sitive in d icator for th e h ealth level of both w om en an d th e gen eral p op u lation in a given geograp h ical area. Th ere is ex ten sive variability a m on g d ifferen t cou n t ries, a n d ra t es a re h igh in u n d erd ev elop ed or d ev elop in g a rea s, a s in Braz il. Healt h au t h orit ies from variou s cou n t ries h av e lau n ch ed p rogram s aim ed at red u cin g m atern al d eath s an d h ave th u s n eed ed to estim ate th e actu al rates to allow for a p rop er assess-m en t an d to con trol th e p rograassess-m s’ p rogress. How ever, th ere are assess-m an y obstacles an d d ifficu lties in obtain in g th e real valu es of th ese m easu res, m ain ly becau se of in com p lete d ata. Th e aim of th is p ap er is to p resen t som e of th e p rop osed m eth od ologies for estim atin g m atern al m ortality rates an d to call atten tion to th e lim its an d biases of th ese m eth od s. Based on th e Braz ilian case, th e article also recom m en d s an im p rovem en t in th e qu ality an d coverage of th e Civil Registry, th e of-ficial sou rce of d ata on birth s an d d eath s.
Key words M atern al Mortality; Measu rem en t; Health In d icators
Resumo A m ortalid ad e m atern a é u m ótim o in d icad or d a saú d e d a m u lh er e, d e certa form a, d a saú d e geral d a p op u lação. Há gran d e d isp arid ad e en tre as taxas (ou raz ões) referen tes a d ife-ren t es áreas, sen d o seu valor bast an t e elevad o n os p aíses su bd esen volv id os ou em d esen volv i-m en t o, coi-m o é o caso d o Brasil. N u i-m erosos p aíses ad ot arai-m p rograi-m as v isan d o a red u ção d a m ortalid ad e m atern a, n ecessitan d o, en tão, con h ecer as resp ectivas tax as (ou raz ões) p ara ava-liar e m on itorar esses p rogram as. Ocorrem , p or várias m otivos, d ificu ld ad es em con h ecer a ver-d aver-d eira m agn itu ver-d e ver-d essas m en su rações. O trabalh o ap resen ta m étover-d os p rop ostos p ara estim ar a m ortalid ad e m atern a, d estacan d o-se a n ecessid ad e d e ver com certa reserva os m étod os in d ire-tos, p referin d o-se sem p re, com o n o caso d o Brasil, o ap erfeiçoam en to d o registro civil, fon te legí-tim a d os d ad os d e n ascim en tos e d e m ortes.
Int rodução
A m ortalid ad e m atern a é u m b om in d icad or d e sa ú d e d a p o p u la çã o fem in in a e, d e certa fo r-m a , d a p o p u la çã o er-m gera l. Seu s n íveis ser-vem , tam b ém , com o estim ad or d e in iqü id ad es, n a m ed id a em q u e revelam gran d es d isp arid a-d es, ao se com p ararem áreas ou regiões a-d e a-d i-feren tes grau s d e d esen volvim en to.
Ap esar d este fato, su a m en su ração, p or vá-rio s m o tivo s, p o u ca s vezes tra d u z a rea lid a d e d e su a m a gn itu d e, o q u e tem leva d o a vá ria s p rop ostas p ara su a estim ativa, com o se p reten -d e -d escrever n este trab alh o.
A Organ ização Mu n d ial d e Saú d e (OMS) e o
Un ited Nation s In tern ation al Ch ild ren’s Em er-gen cy Fu n d(UNICEF) co m en ta m q u e “a m or-talid ad e m atern a rep resen ta u m in d icad or d o statu s da m u lh er, seu acesso à assistên cia à saú -d e e a a-d equ ação -d o sistem a -d e assistên cia à saú de em respon der às su as n ecessidades. É preciso, portan to, ter in form ações sobre n íveis e ten -d ên cias -d a m ortali-d a-d e m atern a, n ão som en te pelo qu e ela estim a sobre os riscos n a gravidez e n o parto m as tam bém pelo qu e sign ifica sobre a saú d e, em geral, d a m u lh er e, p or exten são, seu statu s social e econ ôm ico” ( WH O/ UNICEF, 1996:2).
Qu a n to a in d ica r o statu sd a m u lh er e seu a cesso à a ssistên cia à sa ú d e, este ín d ice n ã o d eve ser u sad o ap en as p ara com p arações feitas en tre p aíses ou regiões d esen volvid os e em d e-sen vo lvim en to, m a s ta m b ém em á rea u rb a n a h eterogên ea, p erm itin d o d etectar in iqü id ad es. Assim , n o Mu n icíp io d e São Pau lo, estu d o feito em cin co áreas (Lau ren ti & Ferreira, 1995) m os-tro u q u e a m o rta lid a d e m a tern a era , n a á rea m a is ca ren te, a p roxim a d a m en te, o d o b ro d a -qu ela d e ou tra localid ad e -qu e ap resen tava m e-lh o res co n d içõ es d e esco la rid a d e, h a b ita çã o, acesso a serviços etc.
Diferen tem en te d a m o rta lid a d e in fa n til, a m ortalid ad e m atern a n u n ca teve gran d e visib i-lid a d e p o r p a rte d a s a u to rid a d es sa n itá ria s, em b ora a situ a çã o fosse b a sta n te ru im em regiõ es p o b res o u m esm o n a q u ela s á rea s u rb a n a s con sid era d a s rica s, com o é o ca so d o Mu n icíp io d e Sã o Pa u lo (La u ren ti, 1993). Ro sen -field & Ma in e (1985) a b o rd a m esse a sp ecto, co n firm a n d o q u e essa p eq u en a visib ilid a d e existe m esm o em p aíses d esen volvid os.
A con scien tização d a gravid ad e d a situ ação e a con seq ü en te tom ad a d e p osição a esse res-p eito verifica ra m -se a res-p a rtir d a In tern ation al Con feren ce on Safe M oth erh ood, co n ferên cia realizad a em Nairob i, Qu ên ia, em 1987, q u an -d o a m o rta li-d a -d e m a tern a p a sso u a ser vista com o grave p rob lem a d e saú d e d a m u lh er e d e
saú d e p ú b lica n os p aíses em d esen volvim en to. Ch a m o u -se a a ten çã o p a ra a s estim a tiva s d e risco d e m orte m atern a n as d iferen tes regiões d o m u n d o, sen d o qu e, n os p aíses su b d esen vol-vid os, variavam d e u m a m orte p ara 15 até u m a m orte p ara 70 m u lh eres d u ran te a id ad e rep ro-d u tiva, ao p asso q u e n os p aíses ro-d esen volviro-d os esses va lo res se situ a va m en tre u m a p a ra três m il e u m a p ara d ez m il (Ban co Mu n d ial/ OMS/ UNFPA, 1987). Um a d as m etas p rop ostas n a ci-tad a reu n ião foi a red u ção d a m ortalid ad e m a-tern a d e fo rm a a a tin gir, n o a n o 2000, va lo res co rresp o n d en tes a 50% d a q u eles o b ser va d o s em 1985.
Desd e en tão, vários p rogram as foram p rop o sto s, q u e r e m n íve l n a cio n a l, q u e r e m â m b ito in tern a cio n a l, co m o, en tre o u tro s, o Pla -n o d e Açã o Re gio -n a l p a ra a Re d u çã o d a Mo r-ta lid a d e Ma tern a , d a Orga n iza çã o Pa n a m eri-ca n a d a Sa ú d e (OPS), o q u a l fo i a p rova d o p e-lo s p a íses a m erica n o s n a 23aCo n ferên cia Sa -n it á r ia Pa -n -Am e r ica -n a , re a liza d a e m Wa s-h in gt o n , e m se t e m b ro d e 1990. Ne sse p la n o e st á b e m e xp lícit a a m e t a d e “m elh ora r a s con d ições d e sa ú d e d a m u lh er d a Regiã o, p or m eio d o au m en to d a cobertu ra e d a qu alid ad e d os serviços d e saú d e rep rod u tiva, com a fin lid ad e d e red u zir as taxas atu ais d e m ortalid a-d e m atern a em 50% ou m ais p ara o an o 2000” (OPS/ OMS, 1990a:12).
Não som en te n as Am éricas, m as em n u m erosos p aíses d o, assim ch am ad o, Terceiro Mu n d o, im p lan taram se p rogram as visan d o a red u -zir os valores d esse in d icad or. Na Am érica Lati-n a e Ca rib e, p ra tica m eLati-n te to d o s o s p a íses d e-ra m in ício à s a tivid a d es co n fo rm e p ro p o sta s n o Plan o Region al, e, em 1996, foi p u b licad a a p rim eira a va lia çã o d esse p la n o, b a sta n te m i-n u cio sa , m o stra i-n d o, ii-n clu sive, o s i-n íveis d e m ortalid ad e m atern a e su a associação com al-gu m a s va riá veis, ta is co m o fecu n d id a d e, u so d e an ticon cep cion ais, escolarid ad e, cob ertu ra p ré-n atal e p arto (OPS/ OMS, 1996).
Devid o à existên cia d esses p ro gra m a s e à a p lica çã o d e recu rso s, à s vezes gra n d es, p a ra su a e xe c u ç ã o, o s p a íse s e a s a gê n c ia s in t e r -n a cio -n a is, co m o, p ri-n cip a lm e-n te, OMS, OPS, UNICEF e Ban co Mu n d ial, têm n ecessid ad e d e a va lia r o u m o n ito ra r o a n d a m en to d o s m es-m os. Essa avaliação b aseia-se, p rin cip ales-m en te, n o n ível d a m o rta lid a d e m a tern a . O co n h ecim en to d essa s ecim ed id a s n o s p a íses eecim d esen -vo lvim en to n ã o é fá cil d e ser a lca n ça d o, visto q u e, gera lm en te, existe su b -registro d e ób itos o u , m esm o n ã o h a ven d o su b -registro o u esse sen d o d esp rezível, o s m éd ico s n ã o in fo rm a m co rreta m en te a s ca u sa s m a tern a s n o s a testa -d os -d e ób ito, o qu e vai rd u n -d ar em u m a su b e-n u m eração d as m ortes p or essas cau sas. Acres-ce o p ro b lem a co m o n ú m ero d e n a scid o s vivo s co lo ca d o n o d en o m in a d o r, cu ja in fo rm a -ção n em sem p re é correta. Tal fato fez com qu e se d esen volvessem vários m étod os altern ativos p ara a m en su ração d a m ortalid ad e m atern a. A in ten çã o d este tra b a lh o é a p resen tá -los e d is-cu ti-los.
M ort es e mort alidade mat ernas: definições e medidas
A OMS, p or m eio d a Cla ssifica çã o In tern a cio-n al d e Doecio-n ças, d eficio-n e m orte m atercio-n a com o “a m orte d e u m a m u lh er d u ran te a gestação ou den tro de u m período de 42 dias após o térm in o da gestação, in depen den te da du ração ou da lo-calização da gravidez, devida a qu alqu er cau sa relacion ad a com ou agravad a p ela gravid ez ou p or m ed id as em relação a ela, p orém n ão d evi-d a a cau sas acievi-d en tais ou in cievi-d en tais”(OMS, 1994:143).
A ta xa o u co eficien te d e m o r ta lid a d e m a -tern a é o in d icad or u tilizad o p ara se con h ecer o n ível d a m orte m atern a. É calcu lad o p ela re-la çã o en tre o n ú m ero d e m o rtes d e m u lh eres p or cau sas ligad as à gravid ez, p arto e p u erp é-rio (n o n u m erad or) e o n ú m ero d e n ascid os vi-vos (n o d en om in ad or). A rigor, com o con ceitu a a p ró p ria OMS, o term o ta xa , em b o ra in exa to n o seu con texto, visto q u e n a rea lid a d e é u m a ra zã o, vem sen d o co n ser va d o, p a ra fin s d e com p arab ilid ad e em séries h istóricas. Do p on -to d e vista m to d o ló gico, seria ta xa se, n o d e-n o m ie-n a d o r, fo ssem co lo ca d o s e-n ã o so m ee-n te o to ta l d e n a scid o s vivo s m a s ta m b ém to d a s a s p erd a s feta is, refletin d o, esse va lo r, u m a esti-m ativa d o n ú esti-m ero total d e gestan tes.
Freq ü en tem en te, a in d a ga çã o refere-se a q u a is o s va lo res q u e rep resen ta ria m a s ta xa s n o rm a l e b a ixa ? No s p a íses o u regiõ es d esen -volvid os sócio-econ om icam en te, variam en tre
qu atro e d ez e, n o m áxim o, 12 a 15 p or cem m il n a scid o s vivo s. Na s á rea s su b d esen vo lvid a s, esses valores exced em , em m u ito, esses n ú m e-ros, atin gin d o, geralm en te, n íveis d e oiten ta a cem , n o m ín im o, p or cem m il n ascid os vivos. É d e se n o ta r q u e, em a lgu n s p a íses a frica n o s, com o An gola, Bu ru n d i, Rep ú b lica Cen troAfrica n a e Mo ça m b iq u e, p o d em ch ega r a q u a tro -cen ta s, q u in h en ta s o u m a is m o rtes p o r cem m il n a scid o s vivo s ( WH O/ UNICEF, 1996). No Bra sil, n a s d éca d a s d e 80 e 90, o va lo r m éd io estim ad o situ a-se acim a d e cem e, segu n d o al-gu n s, en tre 150 e d u zen tos p or cem m il n asci-d os vivos, em b ora a razão calcu laasci-d a com os asci-d a-d os p roven ien tes a-d os sistem as oficiais a-d e in for-m a çã o – sefor-m co rreçã o – seja d e 54,8 p o r cefor-m m il n ascid os vivos, em 1996 (MS, 1998).
A exat idão das medidas das t axas ou razões de mort alidade mat erna
A ta xa (co eficien te o u ra zã o ) d e m o rta lid a d e m atern a p ode ser con siderada com o u m dos in -d ica -d o res m en o s exa to s, q u a n -d o co m p a ra -d a àqu eles referen tes à m ortalidade p or gru p os de cau sas d e m orte (card iovascu lares, in fecciosas, n eop lasias etc.), fato qu e tem sido verificado n o p a ís p o r vá rio s estu d o s (La u ren ti et a l., 1990; Massach s, 1995; Albu qu erqu e et al., 1997).
Pu ffer & Griffith (1967), já em 1962/ 1964, m ostraram q u e em d ez áreas u rb an as d a Am é-rica Latin a, a m aioria d as qu ais cap itais d e p aí-ses, a ta xa d e m o rta lid a d e m a tern a o ficia l era in exa ta , sen d o in fer io r à q u e o co rria n a rea li-d ali-d e.
Mesm o em p a íses o n d e o registro d e m o rtes tem gran d e ou total cob ertu ra, existe su b in -fo rm a çã o d a s m o rtes m a tern a s (Sm ith et a l., 1984; Roysto n & Lo p ez, 1987; Tu rn b u ll et a l., 1989; Bou vier-Colle et al., 1991), fato qu e se d e-ve à d eclaração in exata d a cau sa n os atestad os d e ób ito.
M et odologias alt ernat ivas para cálculo da mort alidade mat erna
• 1o– M ét odo das Irmãs
Esse m o d elo fo i d esen vo lvid o p o r Gra h a m et a l. (1989). Refere-se a u m in q u érito em u m a p op u lação, ou am ostra, qu e d eve ser resp on d i-d o p o r h o m en s e m u lh eres i-d e 15 a n o s e m a is. In clu i p ergu n tas a resp eito d e qu an tas irm ãs ti-veram , n ascid as d a m esm a m ãe e qu e com p le-ta ra m 15 a n o s d e id a d e; q u a n le-ta s estã o viva s; q u a n ta s m o rrera m e, d esta s, q u a n ta s m o rre -ram estan d o grávid as ou em u m p eríod o d e até seis sem an as (u m m ês e m eio) ap ós o p arto. A p a rtir d esta s in fo rm a çõ es, co n vertem -se a s p rop orções d e irm ãs m ortas p or cau sas m ater-n as em p rob ab ilid ad es d e m orrer e, d ep ois, em u m a m ed id a d e u so con ven cion al, qu e é a taxa d e m o rta lid a d e m a tern a . No Bra sil, o m éto d o fo i u tiliza d o n o Esta d o d e Sergip e, ten d o sid o estim a d a u m a ta xa d e 315 p o r cem m il n a sci-d o s vivo s p a ra o to ta l sci-d a p o p u la çã o e sci-d e 172 p o r cem m il n a scid o s vivo s p a ra a p o p u la çã o com id ad e in ferior a cin qü en ta an os (Card oso-Silveira et al., 1996).
Segu n d o a OMS e o UNICEF, a van tagem d o m étod o é n ecessitar d e u m a am ostra d e tam a-n h o b em m ea-n or, visto q u e cad a ea-n trevista p o-d e o-d ar in form ações sob re várias irm ãs, e a o-d es-va n ta gem é o fa to d e o m éto d o n ã o o ferecer u m a estim ativa atu al, m as in form ar o n ível d e m ortalid ad e m atern a referen te a, ap roxim ad a-m en te, 10 a 15 an os an teriores à d ata d o in qu é-rito, n o m ín im o (WHO/ UNICEF, 1996).
• 2o– Inquérit o de mort alidade em idade reprodut iva
Co n h ecid o co m o RAMOS (Rep rod u ctive Age Mortality Su rvey), é co n sid era d o co m o o m e -lh or m étod o qu an d o o registro civil é m u ito fa-lh o.
Ta l m eto d o lo gia já fo i a p lica d a ta n to em p aíses com b om registro d e ób itos, visan d o cal-cu la r erro s n a d ecla ra çã o d a ca u sa m a tern a (Bou vier-Colle et al., 1991), b em com o n aq u e-les com d eficiên cia d e registros.
O m éto d o u tiliza to d a s a s p o ssíveis fo n tes d e in fo rm a çã o p a ra id en tifica r a s m o rtes m a-tern a s ta is co m o : o p ró p rio registro d e ó b ito, p ron tu ários h osp italares, líd eres d a com u n id a-d e, au toria-d aa-d es religiosas, cem itérios e escolas. Segu em -se en trevistas d om iciliares e com m é-d icos ou ou tros p rofission ais q u e cu ié-d aram é-d o caso. Os ób itos tam b ém são classificad os com o d eco rren tes d e ca u sa s m a tern a s u sa n d o -se o m étod o d a a u top sia verb a l ( WHO, 1994). Pes-q u isa b a sta n te cita d a e Pes-q u e a p lico u o RAMOS d escreve m u ito b em a m eto d o lo gia e o s seu s resu ltad os (Walker et al., 1986).
A OMS e o UNICEF reco n h ecem q u e esse m étod o é o “p ad rão ou ro” p ara estim ar a m or-ta lid a d e m a tern a , p o rém é d isp en d io so e d e rea liza çã o d em o ra d a ( WH O/ UNICEF, 1996). Da d a s essa s d ificu ld a d es, p o u co s p a íses a p li-caram o m étod o em n ível n acion al.
Os d o is m éto d o s cita d o s a p resen ta m va n -tagen s e d esvan -tagen s; en tretan to, n ão h á co-m o n egar q u e o RAMOS rep resen ta u co-m a exce-len te m etod ologia p ara os p aíses com gran d es falh as ou in existên cia d e registro d e ób ito. Em rela çã o à s estim a tiva s d a m o rta lid a d e m a ter-n a , tem sid o recom eter-n d a d a a cria çã o d e ter-n ovos m étod os p ara a su a ob ten ção (WHO/ UNICEF, 1996), m as, n a realidade, o qu e deveria ser sem -p re estim u lad o é o a-p rim oram en to d o registro d e ób ito, b em com o o d a d eclaração m éd ica d a ca u sa d e m orte, o q u e será com en ta d o m a is à fren te.
Classificação dos países segundo o cálculo ou a est imat iva das mort es mat ernas
Ao p u b lica re m a s e st im a t iva s d e m o r t e s m a -tern a s n o m u n d o, em regiõ es e p a íses, a OMS e o U NICEF cla ssifica ra m o s p a íse s e m cin co gru p os.
• 1o– Países desenvolvidos com regist ro vit al com cobert ura complet a e declaração da causa de mort e relat ivament e boa
Assu m e-se, p ara p aíses d esen volvid os, e m esm o p ara os an tigos p aíses socialistas d a Eu ro -p a, qu e o verd ad eiro n ú m ero d e m ortes m ater-n a s é igu a l a o q u e fo i registra d o m u ltip lica d o p or 1,5 (WHO/ UNICEF, 1995, 1996). Esse fator 1,5 é resu lta n te d a m á d ecla ra çã o d a ca u sa d e m orte e b aseia-se em resu ltad os d e algu n s tra-b alh os, en tre os q u ais o d e Bou vier-Colle et al. (1991). En tretan to, é d ifícil u tilizar u m m esm o fa to r p a ra rep resen ta r d iferen tes regiõ es d en -tro d e u m m esm o p a ís, d a d a a va ria b ilid a d e qu e as m esm as p od em ap resen tar.
• 2o– Países em desenvolviment o com bom regist ro, mas onde a declaração da causa de mort e é deficient e ou inexist ent e
Nesses p aíses, p ara calcu lar a m ortalid ad e m a-tern a a p lica -se o m o d elo p ro p o sto e d escrito n a p u b licação Mod elin g Matern al Mortality in th e Developin g World(WHO/ UNICEF, 1995).
p rop orçã o é a p lica d a à s m ortes rea lm en te re-gistrad as, estim an d o-se, assim , aq u elas d ecor-ren tes d esse gru p o d e cau sas.
• 3o– Países que ut ilizam o RAM O S
A m ortalid ad e m atern a é calcu lad a d iretam en -te p elo m étod o, sem n en h u m aju s-te.
• 4o– Países que est imam a mort alidade mat erna pelo M ét odo das Irmãs
Existe u m estím u lo d e algu m as agên cias in tern aciotern ais p ara q u e se u tilize esse m étod o. Etern -treta n to, h á estu d o s m o stra n d o q u e o m esm o superestim a a m ortalidade m atern a (OPS/ OMS, 1990a ), a lém d o fa to d e o s resu lta d o s a p o n ta -rem , com o já referid o, u m a situ ação ocorrid a, n o m ín im o, en tre 10 e 15 an os p assad os.
• 5o– Países sem est imat ivas de mort es mat ernas
Neste caso, as agên cias in tern acion ais estim am a m o rta lid a d e m a tern a u tiliza n d o o m o d elo p ro p o sto n a p u b lica çã o já referid a a n terio r-m en te (WHO/ UNICEF, 1995), er-m cor-m b in ação com p rojeções d as Nações Un id as.
Sã o b a sta n te co m p reen síveis o s esfo rço s qu e vêm sen d o u tilizad os p elas agên cias in ter-n acioter-n ais com o a OMS, o UNICEF, o Fu ter-n d o d e Pop u lação d as Nações Un id as (Un ited Nation s Pop u lation Fu n d – UNFPA) e ou tras, n o sen ti-d o ti-d e o b ter ti-d a ti-d o s p a ra co n h ecer o s n íveis ti-d e m ortalid ad e m atern a. Foi visto qu e a su a red u -çã o é u m a m eta a ser a tin gid a e, n u m ero so s p aíses, com o referid o, estão execu tan d o ativi-d aativi-d es p rogram áticas n esse sen tiativi-d o.
Vá ria s reu n iões têm sid o rea liza d a s visa n -d o -d iscu t ir e p ro p o r m é t o -d o s p a ra e st im a r o seu valor. Em ab ril d e 1998, realizou -se, n a se-d e se-d a Organ ização Pan am erican a se-d e Saú se-d e em Wa sh in gt o n , D.C., Est a d o s Un id o s, re u n iã o d e n o m in a d a W HO/U N ICEF/U N FPA – In ter Cou n try Con su ltation on M atern al M ortality Estim ates, n a q u al, além d as agên cias in tern a-cio n a is in t e re ssa d a s n o a ssu n t o, e st ive ra m p resen tes rep resen tan tes d e sete p aíses latin oa m e ricoa n o s, e n t re o s q u oa is o Broa sil, e d e m ó -grafos d o Cen tro Latin o Am erican o d e Dem ogra fia (CELADE), d e Un ive rsid a d e s a m e rica -n a s e d o s Cen ters for Disease Con trol(CDC), d os Estad os Un id os.
A reu n ião, d e excelen te n ível técn icocien -tífico, d iscu tiu in ten sa m en te a q u estã o d a m en su ra çã o d a m o rta lid a d e m a tern a e a n e -cessid a d e d esse co n h ecim en to. Ho u ve m a n i-festa çõ es n o sen tid o d e a p resen ta r, d iscu tir e
m ostrar a excelên cia e a ap licab ilid ad e d e m é-tod os p ara estim ativas, p articu larm en te o Mé-to d o d a s Irm ã s. Este ú ltim o receb eu crítica s, n ã o q u a n to a o a sp ecto técn ico p ro p ria m en te d ito, m as qu an to ao fato d e n ão oferecer resu l-tad os atu ais, além d e levar a u m a su p eren u m eração d as m ortes m atern as q u an d o vários en -trevista d o s sã o irm ã o s en tre si e to d o s in fo r-m a r-m a existên cia d e u r-m a r-m esr-m a ir r-m ã q u e m orreu , n o p assad o, p or u m a cau sa m atern a.
Além d o m a is, a lgu n s rep resen ta n tes fize-ra m ver q u e, em seu s p a íses, o s registro s d e ó b ito a p resen ta m m a io r o u m en o r co b ertu ra , m as q u e o m elh or a fazer é estim u lar seu ap ri-m orari-m en to, in clu sive q u an to à d eclaração d a cau sa d e m orte.
Uma propost a para América Lat ina: o caso do Brasil
A m a io ria d o s p a íses la tin o a m er ica n o s, se gu in d o o Plan o d e Ação Region al p ara a Red u -çã o d a Mo rta lid a d e Ma tern a d a OPS, está d e-sen volven d o p rogram as d e saú d e m atern a com esse p rop ósito. Há n ecessid ad e, p ortan to, con -form e já referid o, d e avaliar n ão só o n ível m as tam b ém a ten d ên cia h istórica d e su as taxas.
Por ou tro lad o, tod os os p aíses têm legisla-çã o esp ecífica so b re o registro d e m o rtes e d e n ascid os vivos, sen d o q u e, n o caso d o registro d e ó b ito s, a d o ta m o m o d elo in tern a cio n a l d e d ecla ra çã o d a ca u sa d e m o r te p ro p o sto p ela OMS. Ava lia çõ es q u a n to à co b er tu ra e à fid e -d ign i-d a-d e -d as in form ações, n esses p aíses, têm sido feitas p ela p róp ria OPS/ OMS (1990b, 1992). No Bra sil, p o d e ser referid o q u e, d e u m a m an eira geral, a cob ertu ra d o Sistem a d e In for-m ação d e Mortalid ad e é ad eq u ad a, estifor-m an d o o Min istério d a Saú d e (MS) qu e a su b en u m era-çã o d e ó b ito s n ã o exced a 20% (MS, 1998). O q u e tem sid o verificad o é q u e essa cob ertu ra é b o a n a s ca p ita is e cid a d es d e m éd io e gra n d e p o rte, fu gin d o a esse p a d rã o a lgu m a s á rea s m en os p op u losas d as Regiões Norte e Nord este d o p aís.
-ta çã o d o Sistem a d e In fo rm a çã o so b re Na sci-d o s Vivo s (SINASC) sci-d o Min istério sci-d a Sa ú sci-d e, d esd e 1990, vem p rop ician d o m aior cob ertu ra d esses even tos, in clu sive forn ecen d o m elh ores in fo rm a çõ es rela tiva s à s va riá veis d e ca rá ter ep id em iológico (Mello-Jorge et al., 1992).
Deve ser ressaltad o q u e, ain d a d o p on to d e vista qu an titativo, a in trodu ção, p elo Min istério d a Saú d e, a p artir d e 1997, d e m ais u m a via n a Declaração de Óbito p erm ite qu e os óbitos h osp italares sejam con h ecid os osp elo Sistem a d e In -form ação d e Mortalid ad e, in d ep en d en tem en te d o registro civil. A títu lo d e esclarecim en to, es-ta via d eve p erm an ecer n o h osp ies-tal, sen d o d ali retirad a p eriod icam en te p elos órgãos d e estatística d os serviços d e saú d e, q u e p assam , en -tão, a p od er con tab ilizá-las an tes m esm o qu e o registro seja feito, con form e já salien tad o.
O qu e tem sid o verificad o é qu e, em b ora se p ossa ad m itir ter o Sistem a d e Mortalid ad e d o Min istério d a Sa ú d e co b ertu ra a ceitá vel, n o sen tid o d e se ap roxim ar, ao m en os em q u an tid a tid e, tid o seu va lor rea l, a su a q u a litid a tid e, a lgu -m as vezes, d eixa a d esejar.
Mu itas vezes, a avaliação d a real m agn itu d e d a m o rta lid a d e m a tern a n ã o p o d e ser feita , b em co m o h á d ificu ld a d es em m ed ir seu s re su ltad os, m esm o com os p rogram as já im p lan -tad os e em fu n cion am en to.
Qu a n d o o m éd ico d ecla ra , n o a testa d o d e ó b ito, u m a ca u sa m a tern a , n ã o h á d ú vid a d e q u e se tem , n a rea lid a d e, esse tip o d e m o rte, p ois, d iferen tem en te d o qu e ocorre com ou tros d iagn ósticos, d ificilm en te esse p rofission al fa-rá m en ção a u m a cau sa m atern a se essa n ão ti-ver se ti-verificad o.
Existem ó b ito s fem in in o s em q u e é d ecla -rad a, n o atestad o, u m a só cau sa, cau sa essa ge-ralm en te term in al e q u e su gere fortem en te re-ferir-se a co m p lica çõ es d e ca u sa s m a ter n a s, com o, p or exem p lo, sep ticem ia, em b olia, em -b olia p u lm on ar, h em orragia, ch oqu e h em orrágico, crise con vu lsiva, p eriton ite. Pod em tam -b ém ser co n sid era d o s co m o in d ica tivo s d e m ortes m atern as os atestad os qu e ap resen tam m ais d e u m a cau sa, m as, n os q u ais, aq u ela se-lecio n a d a co m o b á sica é u m a d a s a n ter io r-m en te citad as, cor-m o p or exer-m p lo, sep ticer-m ia leva n d o a b ro n co p n eu m o n ia , h em o rra gia le -van d o a ch oq u e h em orrágico ou p eriton ite le-van d o a ch oqu e.
Esses casos en u m erad os an teriorm en te p o-d em ser en ten o-d io-d o s co m o m o r tes m a tern a s p resu m íveis, e, n o cálcu lo d a m ortalid ad e m a-tern a , con sid era m -se com o ta xa s d e n ível m í-n im o aq u elas q u e levam em coí-n ta som eí-n te as m o rtes m a tern a s d ecla ra d a s e d e n ível m á xi-m o, as d eclarad as acrescid as d as p resu xi-m íveis.
Ou tro m étod o u tilizad o p ara a m en su ração d as m ortes m atern as con siste n a id en tificação d e to d a s a s m o rtes d e m u lh eres em id a d e re-p rod u tiva, fazen d o, re-p ara cad a caso, en trevista d om iciliária e com o m éd ico qu e assin ou a d e-cla ra çã o d e ó b ito, b em co m o co n su lta a o s p ron tu ários h osp italares, relatórios d e n ecrop -sia etc. Essa m eto d o lo gia fo i id ea liza d a p o r Pu ffer & Griffith (1967) e, em b ora n ão esp ecífi-ca p ara m ortes m atern as, foi ecífi-cap az d e m ostrar, em estu d o realizad o em cid ad es d as Am éricas e In gla terra , já em 1962/ 1964, o q u a n to essa s cau sas eram su ben u m eradas, em bora, em m u i-ta s d essa s á rea s, o registro d e m ortes p u d esse ser con sid erad o b om e com p leto. Este m étod o foi an teriorm en te citad o com o RAMOS.
No Bra sil, vá ria s in vestiga çõ es u tiliza n d o essa m eto d o lo gia fo ra m rea liza d a s. Tra b a lh o co n d u zid o p o r La u ren ti et a l. (1990) m o stro u qu e, n a cid ad e d e São Pau lo, en qu an to as taxas o ficia is evid en cia va m va lo res d e 43 a 46 p o r cem m il n a scid o s vivo s, o s d a d o s a p ó s a p es-qu isa d eixavam claro es-qu e a m ortalid ad e m ater-n a corresp oater-n d ia a ap roxim ad am eater-n te o d ob ro, co n d u zin d o a u m fa to r d e co rreçã o p ra tica m en te igu al a 2,0. No Rio Gran d e d o Su l, estu -d o -d a Secreta ria -d a Sa ú -d e m o stro u ta m b ém q u e h á su b in form ação e q u e a taxa corrigid a é d a o rd em d e o iten ta p o r cem m il n a scid o s vi-vo s (Secreta ria d o Esta d o d a Sa ú d e d o Meio Am b ien te d o Rio Gran d e d o Su l, 1995).
Po r o u tro la d o, é im p o rta n te a m en çã o d e q u e fo i a p a rtir d o s tra b a lh o s d e La u ren ti (1993), Lau ren ti & Ferreira (1995) e Lau ren ti et a l. (1990) q u e o Min istério d a Sa ú d e in clu iu , en tre as variáveis d a d eclaração d e ób ito, solicitação d e in form ação relativa ao fato d e a m u -lh er estar grávid a n o m om en to d a m orte ou ter esta d o grá vid a n o s d o ze m eses q u e p reced e ram o even to fatal (p ergu n ta a ser feita em to -d o s o s ca so s -d e ó b ito s -d e m u lh eres em i-d a -d e fértil). O ob jetivo d essa variável era o d e p od er co m p leta r a in fo rm a çã o rela tiva à m o rte m a -tern a , n a m ed id a em q u e era su b síd io im p o r-tan te q u an d o u m a cau sa p resu m ível d e m orte m atern a era d eclarad a.
Considerações finais
a-tern a n ã o p o d e ser to ta lm en te a ca ta d a , em fu n ção d e críticas qu an to à su a ap licab ilid ad e.
Dad o o fato d e p aíses d a Am érica Latin a es-ta rem in vestin d o n o a p rim o ra m en to d e seu s sistem as d e in form ação, com o é o caso d o Bra-sil, o in cen tivo à u tilização d e m étod os in d ire-tos d eve ser visto com reservas, p referin d o-se, sem p re, o a p erfeiço a m en to d o registro civil, fon te legítim a d os d a d os d e n a scim en tos e d e m ortes (Mello-Jorge, 1990).
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