AIDS e pauperização:
principais conceit os e evidências empíricas
AIDS and p aup e rizatio n:
p rincip al co nce p ts and e mp irical e vid e nce
1 Dep artam en to d e In form a ções em Sa ú d e, Cen t ro d e In form a çã o Cien t ífica e Tecn ológica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Av. Bra sil 4365, Rio d e Ja n eiro, RJ 21045- 900, Bra sil.
Fra n cisco In á cio Ba st os 1
Célia La n d m a n n Sz w a rcw a ld 1
Abst ract Th is p a p er d iscu sses m et h od ologies for a n a lyz in g rela t ion s b et w een socia l in eq u a li-t ies, m a rgin a liz a li-t ion , p reju d ice, a n d v u ln era b ilili-t y li-t o HIV/AIDS, h igh ligh li-t in g cu rren li-t d ifficu lli-t ies an d alt ern at iv e research st rat egies. It also rev iew s t h e in t ern at ion al an d Braz ilian lit erat u re, em -p h a siz in g: econ om ic a n d m a cro-p olit ica l d im en sion s in t h e s-p rea d of HIV/AIDS; t h e role of d ru g p o li ci es a n d co n su m p t i o n ; gen d er i n eq u a li t i es a n d p reju d i ce; ra ci a l/et h n i c i n eq u a li t i es a n d p reju d i ce; a n d i n t era ct i o n w i t h o t h er ST Is a n d t h ei r rela t i o n sh i p t o p ov ert y; H IV/AID S a n d h ea lt h ca re st a n d a rd s, esp ecia lly a ccess t o a n t iret rov ira l t h era p y; a n d h u m a n righ t s v iola t ion s. Desp it e cu rren t m et h od ological d ilem m as in an alyz in g relat ion s bet w een p sych osocial, cu lt u ral, a n d so ci o p o li t i ca l v a ri a b les a n d v u ln era b i li t y t o H IV/AID S a n d t h e li m i t ed Bra z i l li t era t u re, su ch t h em es m erit fu rt h er in v est iga t ion , a d d ressin g Bra z ilia n socia l a n d cu lt u ra l sp ecificit ies an d p rofit in g from recen t ly d ev elop ed research st rat egies.
Key words Acqu ired Im m u n od eficien cy Syn d rom e; Povert y; Hu m an Righ t s; Social Con d it ion s
Resumo O art igo d iscu t e as est rat égias m et od ológicas qu e v êm sen d o u sad as n a an álise d as in -t er- rela ções en -t re a v u ln era b ilid a d e a o H IV/AIDS e a s d esigu a ld a d es socia is, o p recon cei-t o e a m argin aliz ação, ressalt an d ose as d ificu ld ad es m et od ológicas e as est rat égias alt ern at iv as d e in -vest iga çã o en con t ra d a s. Os p rin cip a is a ch a d os d a lit era t u ra in t ern a cion a l e bra sileira fora m re-v i st o s, en f a t i z a n d o - se o s t em a s: d i m en sõ es eco n ô m i ca s e m a cro p o lí t i ca s d a d i f u sã o d o H IV/ AIDS; p ap el d o con su m o e d a p olít ica d e d rogas; d esigu ald ad e e p recon ceit o d e gên ero; d esigu al-d a al-d e e p recon ceit o ra cia l/origem ét n ica ; in t era çã o com a s al-d em a is in fecções sex u a lm en t e t ra n s-m issív eis e su a rela çã o cos-m a p ob rez a ; p a d rões d e a ssist ên cia à sa ú d e e H IV/AIDS, es-m esp ecia l, acesso a an t ret rov irais; e v iolação d os d ireit os h u m an os. Ap esar d a rest rit a p rod u ção acad êm i-ca brasileira e d os d ilem as m et od ológicos en v olv id os n o ex am e d as in t er-relações en t re v ariáv eis p sicossocia is, cu lt u ra is, sócio p olít ica s e v u ln era b ilid a d e a o HIV/AIDS, t a is t em a s d ev em ser in v est iga d os em d et a lh e – con sid era n d o esp ecificid a d es socia is e cu lt u ra is d o Bra sil – e b en eficia -d os p elas n ovas est rat égias -d e p esqu isa.
A complexidade do marco conceit ual e a “t eia da causalidade”
A relação en tre vu ln erab ilid ad e à in fecção p elo HIV e in iq ü id ad e social – an alisad a a p artir d e d iferen tes p on tos d e vista e ab ord agen s m eto-dológicas – ap resen ta-se com o bastan te vigoro-sa n a literatu ra in tern acion al, a d esp eito d a ex-trem a com p lexidade de su a avaliação em p írica. Um a to m a d a d e p o siçã o – q u e n o s p a rece im p rescin d ível, ao revisar criticam en te o con -ju n to d e ach ad os – é ab rir m ão, q u ase in varia-velm en te, d e a lgu n s p ressu p o sto s ca ro s a o s m étod os h ab itu alm en te em p regad os n as ciên -cias n atu rais. Em virtu d e d a sin gu larid ad e d os d iverso s co n texto s só cio -p o lítico s e cu ltu ra is em qu e a qu estão vem sen do an alisada, é extre-m aextre-m en te difícil, p or exeextre-m p lo, asp irar à rep lica-b ilid a d e e p o ssilica-b ilid a d e d e gen era liza çã o d o s ach ad os.
Da m esm a form a, em d ecorrên cia d e qu estões éticas d e vital im p ortân cia, tod os os estu -d os n esse cam p o são -d e n atu reza estritam en te ob serva cion a l, m u itos d eles en volven d o tem -p os lon gos (h istóricos). Utilizan d o a term in o-logia clássica d e Dilth ey (Wilh elm Dilth ey – fi-lósofo alem ão – 1833-1911) n a m aior p arte d as vezes é p o ssível “co m p reen d er” d eterm in a d a associação, m as n ão “exp licá-la” em term os d e u m a cau salid ad e stricto sen su.
Feitas essas ressalvas, cab e assin alar q u e o p ro p ó sito d este texto é rever, d e fo rm a siste -m ática, os d iversos ach ad os e-m p íricos con cer-n ecer-n tes à qu estão, aicer-n d a qu e seja evid ecer-n te a d is-p arid ad e d e m arcos con ceitu ais u tilizad os is-p e-los d iferen tes au tores. Vem os n a literatu ra, p or exem p lo, q u e a d esigu ald ad e social é exp ressa m ed ia n te co n ceito s q u e n ã o se in terrela cio -n a m co m fa cilid a d e ta is co m o : cla sse so cia l, segm en to p op u lacion al e vizin h an ça geográfi-ca. Sob ressai – em p articu lar, n a literatu ra n or-te-am erican a – um a n tem atização e/ ou n ão-exp licita çã o d o s co n ceito s a cim a cita d o s e a ap aren te “reu n ião” sim p lificad ora d estes sob a d esign a çã o “o rigem étn ica” (em m istu ra , fre -q ü en tem en te p o u co exp lícita , co m a verten te m ais biologizan te de “raça”). Em qu e p ese a evi-d en te evi-d esigu alevi-d aevi-d e evi-d a socieevi-d aevi-d e n orte-am eri-ca n a (e ta m b ém d a b ra sileira ) co m rela çã o à s diferen tes origen s étn icas, h á sim p lificação, p or exem p lo, n a d esign ação “latin o”, q u e com b in a desde am erican os n atos – com o os p orto-riqu e-n h os ou os d escee-n d ee-n tes d e u m a ou m ais gera-ções origin árias d a Am érica Latin a e Carib e – a n a cio n a is d e d iferen tes p a íses in serid o s fo r-m a lr-m en te n a so cied a d e a r-m er ica n a , a lér-m d e im igra n tes cla n d estin o s e tra b a lh a d o res tem -p orários.
Por isso, a n ossa op ção n o p resen te texto é tem atizar a qu estão d a vu ln erab ilid ad e à in fec-çã o p elo H IV co m rela fec-çã o a q u a isq u er “reco rtes” q u e trad u zam d esigu ald ad es com d im en -são coletiva e q u e p ossam resu ltar em p ossib i-lid a d es d iferen cia d a s q u a n to a o u su fr u to d e b en s e serviços tan to m ateriais (com o h ab ita-çã o, a lim en ta ita-çã o a d eq u a d a e tra ta m en to m é-d ico) com o sim b ólicos (u tilizam os aqu i, é-d e for-m a rela tiva for-m en te livre, co n ceito s d e Pierre Bou rd ieu , sociólogo fran cês q u e su p erou a d irecion alid ad e d as d íad es m arxistas in fraestru -tu ra / su p erestru -tu ra e/ ou b en s m a teria is/ cu l-tu rais, em q u e os p rim eiros term os d as d íad es p recediam e determ in avam os segu n dos, ab rin -d o esp a ço p a ra u m a b i-d irecio n a li-d a -d e en tre b en s m ateriais e sim b ólicos – e a id éia d e u m a “econ om ia d a s troca s sim b ólica s” –, com o in -form ação e p od er d e se au tod eterm in ar). Esta n os p arece u m a altern ativa válid a fren te à p rd om in ân cia m aciça rd os estu rd os q u e con sird e-ram relevan tes exclu sivam en te as variáveis ex-p licativas in d ivid u ais, e o in d ivíd u o com o ú n i-co n ível a ser focalizado p elas in terven ções p re-ven tiva s. Em b o ra a d im en sã o in d ivid u a l seja irred u tível, u m a vez qu e sem p re existe m argem ao arb ítrio d os in d ivíd u os sin gu lares em m eio às rep resen tações coletivas e m u d an ças com u -n itá ria s e estru tu ra is, é sem p re p o ssível a tu a r em d iferen tes n íveis, ten d o em m en te q u e a s m u d an ças estru tu rais – en volven d o com u n id a-d es e, m esm o, cu ltu ras – atin gem sim u ltan ea-m en te gran de n ú ea-m ero de p essoas e p odeea-m p er-sistir p or gerações (Yen & Sym e, 1999).
Um fato p reocu p an te n esta p red om in ân cia ab solu ta d e m od elos d e an álise exclu sivam en -te in d ivid u ais é q u e es-tes se m ostram im p reci-so s e in co m p leto s, a in d a q u e n ã o se leve em con ta a dim en são p rop riam en te social da qu estão, m as tão som en te a b iologia d o agen te in fe -cioso (o HIV) n as p op u lações h u m an as. Neste sen tid o, cad a in d ivíd u o é sim u ltan eam en te al-guém m ais ou m en os vuln erável à in fecção p elo HIV e algu ém in serid o em u m a com u n id ad e ou segm en to p op u lacion al qu e p ossu i m aiores ou m en ores “p revalên cias d e fu n d o” (back grou n d p revalen ces). Exem p lo claro d isso é o trab alh o d e Fried m an et al. (1995), au tores qu e d em on s-traram qu e os p rin cip ais fatores d e risco p ara a in fecção p elo HIV en tre u su ários d e d rogas in jetáveis (UDI) eram d istin tos em fu n ção d a in -serçã o d o s UDI em co m u n id a d es co m ta xa s m ais ou m en os elevad as d e in fecção p elo HIV.
m ais trad icion al “d oen ças sexu alm en te tran s-m issíveis” (DST), u s-m a vez q u e d iversa s in fecções n ão d eterm in am qu ad ros clín icos evid en -ciá veis, n em p or isso d eixa n d o d e d eterm in a r m aior vu ln erab ilid ad e à in fecção p elo HIV. Tal term in ologia foi con sa gra d a n a ú ltim a ed içã o d e AIDS in t h e W orld (II), d e 1996 – n o q u e se refere ao au m en to d os riscos d e in fecção p elo H IV (En g & Bu tler, 1997) e a n a lisa m o p a p el cen tral d as IST n a d in âm ica d o HIV em p op u -lações h u m an as (Boily & An d erson , 1996). Aqu i se rep ete o p ro b lem a a n terio r, visto q u e d ife -ren tes segm en tos p op u lacion ais p ossu em d is-tin tas “p revalên cias d e fu n d o” d os agen tes d as IST, a lé m d e “p a d rõ e s d e m ist u ra” (m ix in g p attern s) esp ecíficos en tre in d ivíd u os e gru p os.
Ou tra qu estão cen tral – n ão tem atizad a p e-lo s estu d o s d esen vo lvid o s exclu siva m en te a o n ível in d ivid u al – é a d a com p lexid ad e e d iver-sid ad e d os resu ltad os em fu n ção d as u n id ad es e d o n ível d e agregação d as an álises, q u e, p ara além d os su jeitos sin gu lares, p od em ter com o o b jeto d esd e d ía d es d e p a rceiro s e red es so -ciais (Morris et al., 1995; Fried m an et al., 1998) até estad os n acion ais ou con tin en tes (Farm er, 1996; Ma n n & Ta ra n to la , 1996), p a ssa n d o p o r com u n id ad es d e d iferen tes d im en sões e com -p osições (Wallace &am-p; Wallace, 1995).
Em an os recen tes, o p rogresso m etod ológi-co q u a n to à a n á lise d e efeito s ológi-co n textu a is e m en su ra çã o d e estru tu ra s d e in tera çã o so cia l tem sid o exp ressivo. Du as estratégias m etod ológicas vêm sen d o ap licad as n o âm b ito d a saú -d e p ú b lica com resu lta-d os sign ificativos. Além d os m étod os d e an álise d as red es sociais (Barb osa et al., n este fascícu lo), a u tilização d e m o -d elo s h ierá rq u ico s o u técn ica s -d e a n á lise em m ú ltip los n íveis tem p erm itid o an alisar sim u l-ta n ea m en te va riá veis in d ivid u a is e co n tex-tu a is, sem in co rrer n a tra d icio n a l im p recisã o ep istem o ló gica d eco rren te d a m istu ra d e n e -xos cau sais d e n íveis d istin tos (p roxim ais e d is-tais) (Won g & Mason , 1991).
Hab itu alm en te, a d im en são p rop riam en te coletiva é con sid erad a, d e form a sim p lista, co-m o n ão-co-m en su rável e, co-m ais d o q u e isso, coco-m o extern a a o ca m p o p ro p ria m en te cien tífico. Além d isso, o s fa to res n ã o in d ivid u a is, a o se -rem com p reen d id os – d e form a acertad a – co-m o estru tu ra is, sã o visto s co co-m o – d e fo r co-m a eq u ivo ca d a – im p erm eá veis a q u a isq u er m u -d an ças (Tawil et al., 1995).
Co m o d iscu tid o recen tem en te p o r Ma tto s (1999), d iversas relações d e n atu reza su p osta m en te cau sal têm sido estabelecidas en tre a im -p lem en tação d e ações -p reven tivas e alterações su b seqü en tes n os d ad os ep id em iológicos, sem aten tar a com p lexa d in âm ica in trín seca d a ep
i-d em ia i-d e HIV/ AIDS e su a m ú ltip la i-d eterm in ação. Som en te a p artir d e am p lo con ju n to d e in -form ações oriu n d as d e an álises realizad as em d iverso s n íveis e leva n d o em co n ta va riá veis q u e vão d esd e a b iologia e o p siq u ism o in d ivi-d u al à estru tu ra sócio-econ ôm ica e às cu ltu ras, será p ossível estab elecer os reais fu n d am en tos d e avaliações d a efetivid ad e d as ações p reven -tivas e terap êu ticas ao n ível d a saú d e coletiva.
Com o se n ão b astassem os d esafios con ceitu a is e m eto d o ló gico s já a p o n ta d o s, m en cio -n arem os u m ú ltim o (ap e-n as -n a m ed id a em qu e n ão n os m ove n en h u m p rop ósito d e exau stivid astivid e). Tan to stivid o p on to stivid e vista stivid as com u n istivid a d es d efin id as d o p on to d e vista geográfico co -m o d o s seg-m en to s p o p u la cio n a is, h á i-m p o r-tan te su p erp osição d e in iqü id ad e social e agra-vos à saú d e.
Da p ersp ectiva d as com u n id ad es geográfica s, é co m u m q u e á rea s m a is p o b res co n ju -gu em in ú m eros fatores adversos n o qu e diz res-p eito à falta d e in fra-estru tu ra, b aixa oferta d e serviços e op ortu n idades de em p rego, ou à p os-sib ilid ad e restrita d e aten d im en to d as su as d e-m a n d a s fa ce à s restriçõ es d a s p o lítica s p ú b li-ca s e o rça m en to s ( Wa lla ce & Wa lla ce, 1995), q u e se som am aos efeitos sob re os p ad rões d e m o rb i-m o rta lid a d e d ireta m en te d eco rren tes d a a grega çã o d e p esso a s co m b a ixa ren d a em d eterm in ad o esp aço (Massey, 1996).
Esta m u ltip licid ad e d e p rob lem as e d ificu l-d a l-d es está a sso cia l-d a , co m freq ü ên cia , a u m co n ju n to d e p ro b lem a s e a gra vo s, ta is co m o : ín d ices eleva d o s d e co n su m o d e á lco o l e d ro -ga s, vio lên cia estru tu ra l e a lta p reva lên cia d e in fecçõ es sexu a lm en te tr a n sm issíveis, to d o s eles fa to res d e a u m en to d a vu ln er a b ilid a d e à in fecçã o p elo H IV a tr a vés d e in ter m ed ia çõ es d iversas, q u e vão d o b iológico (com o n o casos d a s IST) à s lim ita ções im p osta s à sistem a tici-d atici-d e e ab ran gên cia tici-d as ações tici-d e p reven ção em fu n ção d os elevad os n íveis d e violên cia em d e-term in a d a s co m u n id a d es (Zierler & Krieger, 1997). Rod rick Wallace e colab orad ores, em d i-versos trab alh os (Wallace & Wallace, 1995; Wal-la ce et a l., 1996; Wa lWal-la ce et a l., 1997, en tre o s m ais recen tes) vêm d em on stran d o o caráter si-n érgico d esses agravos e p rob lem as sociais, p ara os qu ais Merrill Sin ger cu n h ou o term o “sin -d em ia” (Sin ger, 1994). Existe aí, p ortan to, u m a com p lexa red e d e d eterm in ações qu e torn a d ifícil, se n ão im p ossível, a id en tificação e m en su ra çã o d o p a p el d e ca d a u m d o s fa to res en -volvid os (Krieger, 1994).
al-m en te in tera geal-m , d e foral-m a sin érgica , p rob lem as de diversas orden s, colem o, p or exelem p lo, en tre os u su ários d e d rogas in jetáveis p erten cen -tes aos estratos m ais p obres, en volvidos n a p rá-tica do sexo com ercial e/ ou in seridos n o p eque-n o trá fico e o u tra s a tivid a d es ilícita s, visa eque-n d o fin an ciar seu s h áb itos d e con su m o (Fried m a n et a l., 1998; Szwa rcwa ld et a l., 1998), co m b in ain d o os efeitos ad versos d as p olíticas d e coin -trole d e d roga s (com o verem os em item esp e-cífico, a segu ir), rep resen ta çõ es so cia is estig-m atizan tes (in clu in d o racisestig-m o e d iscriestig-m in ação d e gên ero, ou em d ecorrên cia d e h áb itos ilíci-tos e/ ou estigm atizad os) e p arâm etros econ ô-m ico s (p reca ried a d e d e in serçã o n o ô-m erca d o form al, riscos d ecorren tes d a p articip ação em atividades ilícitas). Em sum a, tam bém aqui exis-te in exis-tera çã o d e d iverso s fa to res d e a tu a çã o m a is p roxim a l o u d ista l ( Victo ra et a l., 1997), n o sen tid o d e fa zer co m q u e estes segm en to s sejam m ais vu ln eráveis à in fecção p elo HIV.
Po rta n to, a s seçõ es su b seq ü en tes a b o rd a -rã o a q u estã o d a vu ln era b ilid a d e so cia l a o HIV/ AIDS segu n d o os eixos p rin cip ais d e an á-lise, com o p rop ósito exclu sivo d e sim p lificar a ap resen tação, m as sem q u alq u er p reten são d e sin gu larizar d eterm in ad os fatores ou ab ord ar o con ju n to d e fatores d e form a exau stiva.
Dimensões macroeconômicas e macropolít icas
Um n ú m ero red u zid o d e au tores têm p en sad o a q u estão d a vu ln erab ilid ad e social e a con se-q ü en te p au p erização d a ep id em ia d e AIDS em term os m acroecon ôm icos e m acrop olíticos. O p io n eirism o ca b e a q u i à eq u ip e d e Jo n a th a n Man n (Man n & Taran tola, 1996), tan to n o an ti-go Program a Glob al d e AIDS com o n a Un iver-sid ad e d e Harvard .
Ho je, u m a d a s p ersp ectiva s crítica s m a is con sisten tes – n ão só em relação à difu são sele-tiva do HIV/ AIDS n os estratos m ais p obres, m as à (re)em ergên cia de am p lo con ju n to de p atóge-n o s – é a d e Pa u l Fa rm er (1996, 1997). Fa rm er tem in corp orado um a dim en são de ecologia so-cia l a o s m o d ern o s estu d o s a cerca d a eco logia d as d oen ças in fecciosas, ou seja, com p reen d e ele a em ergên cia, reem ergên cia e dissem in ação seletiva d os p atógen os com o n ão ap en as trib u -tá ria s d a b io lo gia evo lu cio n ista e d a eco lo gia d os agen tes in fecciosos, m as tam b ém d os im -p a cto s d a in iq ü id a d e so cia l e d a vio lên cia estru tu ral, esta ú ltim a em acep ção b astan te am -p la (q u e in cor-p ora n ã o a -p en a s a violên cia em sen tido esp ecífico, m as qu aisqu er violações d os d ireito s h u m a n o s). Em o u tra s p a la vra s, n ã o
existiria p rop riam en te u m a ecologia “n atu ral” em se tratan d o d e p op u lações h u m an as, sen d o esta, in variavelm en te, biológica e social (p or d i-versas razões qu e exp om os n o p resen te texto). As variáveis sociais d eterm in ariam sem p re alterações n a ecologia d as d oen ças in fecciosas, o u seja , estra to s m a is p o b res e m en o s a ssisti-d os torn am -se m ais vu ln eráveis à ssisti-d ifu são ssisti-d es-tes a gen es-tes p o r ra zõ es p red o m in a n tem en te b io ló gica s (co m o p io r im u n id a d e), p red o m i-n ai-n tem ei-n te sociais (m ei-n or cap acid ad e d e ter su as d em an d as aten d id as, resid ên cia em locais com in fra-estru tu ra p recária), n o m ais d as ve-zes p or razões, sim u ltan eam en te, sociais e b io-lógicas.
Persp ectiva co m p lem en ta r à cita d a é a d e qu e estes segm en tos se d ep aram tam b ém com b arreiras estru tu rais qu an to à p ossib ilid ad e d e im p lem en tar e m an ter m u d an ças qu e m in im i-zam os riscos d e se in fectar (Tawil et al., 1995). Estas b arreiras são in ú m eras, in clu in d o: in d isp on ib ilid a d e d e recu rsos essen cia is à isp reven -çã o (co m o p reserva tivo s o u serin ga s estéreis) d evid o a b a rreira s cu ltu ra is, fa lta d e recu rsos, situ ações d e con stran gim en to su b jetivo e ob je-tivo d e n a tu reza d iversa (a títu lo d e exem p lo, p en sem os n a p recaried ad e e n os riscos p resen -tes n os locais d e con su m o d e d rogas); d ificu l-d al-d e l-d e acesso a serviços l-d e p reven ção e trata-m en to; itrata-m p ossib ilid ad e d e itrata-m p letrata-m en tar p oliti-cam en te d ecisões com u n itárias; m en or escola-rid ad e e m en or d om ín io d a lin gu agem escrita, o q u e cria ob stácu los ao acesso a in form ações atu alizad as; m aiores d ificu ld ad es n a m an u ten -ção d e com p ortam en tos p reven tivos ao lon go d o tem p o p ela p ressã o p erm a n en te d e a m ea -ça s con creta s e p rem en tes com o o d esem p re-go, os p rob lem as d e m orad ia ou a fom e.
Efeit os adversos do consumo de drogas e das polít icas de drogas
Não d etalh arem os aqu i, p or tê-lo feito em m o-m en to an terior (Bastos, 1996), os efeitos ad ver-sos d o con su m o d e d rogas – em p articu lar, p or via in jetá vel – e d a s p ró p ria s p o lítica s d e d ro ga s (a s q u a is, d estin a d a s a co ib ir este co n su -m o, acaba-m , -m u itas vezes, p or deter-m in ar p ro-b lem as ad icion ais, com o d iscu tim os a segu ir). Ca b e o b ser va r q u e o u so co m u m d e eq u ip a -m en tos de in jeção con stitu i u -m dos -m eios -m ais eficien tes d e tran sm issão d o HIV e d em ais p a-tógen os d e tran sm issão san gü ín ea. Em gran d e m ed id a , ta is risco s a d icio n a is sã o d eterm in a -d o s p elo s efeito s a -d verso s -d a p ró p r ia p o lítica d e d rogas, qu e, p or exem p lo, restrin ge o acesso aos eq u ip am en tos d e in jeção em d iversos p aí-ses, crim in a liza su a p o sse e fa z co m q u e b o a p a rte d o co n su m o se d ê em lo ca is im p rovisa -d os, em con -d ições obviam en te n ão-h igiên icas, su p o sta m en te in a cessíveis à s fo rça s p o licia is en carregad as d e rep rim ir tais p ráticas (Wod ak, 1998).
O con su m o d e d rogas con stitu i o ú n ico h á-b ito / co m p o rta m en to rela cio n a d o a o risco d e in fecção p elo HIV qu e é n ão só ob jeto d e estig-m atização (coestig-m u estig-m a ou tros h áb itos/ coestig-m p o r-t a m e n r-t o s vin cu la d o s a o r isco d e se in fe cr-t a r co m o H IV, t a is co m o a s re la çõ e s h o m o sse -xu ais m ascu lin as), m as d e crim in alização. Por isso m esm o, p ad rões d e con su m o grosso m od o co m p a rá veis – co m o o s d e Nova Yo rk, EUA e Roterd ã, Holan d a – p od em d ar origem a “cen as d e u so” in teira m en te d istin ta s (Gru n d et a l., 1992), com taxas d e in fecção p elo HIV en tre os UDI e seu s p arceiros tam b ém b astan te d istin ta s. Existe a í m a rca d a su p erp o siçã o en tre lo -cais em qu e a saú de p ú blica con stitu i o eixo d as p olíticas d e d rogas – on d e foram d esen volvid os p reco ce e a m p la m en te p ro gra m a s d e p reven -çã o – e ta xa s m a is b a ixa s d e in fe-çã o p elo H IV (Des Jarlais & Fried m an , 1998).
De m o d o gera l, o s UDI p erten cem a o s es-tratos m ais d esfavorecid os d a socied ad e, tan to p elo fa to d e m a io r n ú m ero d e p esso a s d e ca -m ad as -m ais p ob res se u tilizare-m d e d rogas ilí-citas d e form a m ais grave e gerad ora d e d an os, q u a n to em d eco rrên cia d a p recá ria in serçã o so cia l e p ro fissio n a l d e b o a p a r te d a q u eles u su á rio s d e d ro ga s q u e se en ga ja ra m n esta s form as graves de con sum o. Com o dissem os aci-m a , ta is efeito s a d verso s se in ten sifica aci-m n o s co n texto s em q u e a s p o lítica s d e d ro ga s sã o m ais rep ressivas e estigm atizan tes.
Na ep id em ia n orteam erican a evid en ciou -se, d esd e o in ício, o fato d os UDI p erten cerem a estra to s só cio -eco n ô m ico s m a is b a ixo s e
con trib u írem su b stan cialm en te p ara a “p au p e-rização” d a ep id em ia, com o u m tod o, à m ed id a qu e crescen te n ú m ero de casos de AIDS foi sen d o registra d o en tre UDI e seu s p a rceiro s se -xu ais (Fried m an et al., 1987).
No Brasil, a p articip ação p rop orcion al d os UDI elevo u -se su b sta n cia lm en te a o lo n go d e to d a a d éca d a d e 80, esta b iliza n d o -se n a p re-sen te d écad a. Tam b ém en tre n ós, os UDI p er-ten cem m a jorita ria m en te a os estra tos socia is m a is p o b res, m en o s esco la riza d o s e resid em geralm en te em áreas m ais p ob res d as cid ad es (Gran geiro, 1994; Fon seca & Castilh o, 1997). Na m ed id a em q u e são, em su a m aioria, h om en s, joven s, sexu alm en te ativos e com u so sistem á-tico d e p reservativos b astan te red u zid o (Telles et al., 1997), d esem p en h am p ap el relevan te n a d issem in a çã o su b seq ü en te d a in fecçã o p a ra su as com p an h eiras (UDI ou n ão, h aven d o, n o p rim eiro caso, d u p lo risco d e in fecção, já q u e, com freq ü ên cia, as m u lh eres q u e in jetam d ro-gas, fazem -n o em com u m com seu s p arceiros – Fried m a n et a l., 1998) e p ro le, esp ecia lm en te n as com u n id ad es em q u e a p op u lação d e UDI é d e tam an h o su b stan cial.
Desigualdades e discriminação de gênero
As in ter-relações en tre d esigu ald ad e sociais, d e m o d o gera l, e d esigu a ld a d es e d iscrim in a çã o d e gên ero p erm eiam d eb ates d a agen d a social e p olítica con tem p orâ n ea (Mon gella , 1995). A d esp eito d o in evitável red u cion ism o, op tam os a q u i p o r su b lin h a r a p en a s a q u eles a sp ecto s m ais d iretam en te vin cu lad os à am p liação d os riscos d e in fecção p elo HIV d as m u lh eres, sem d u p lica r tó p ico s a b o rd a d o s n o s d em a is iten s (Zierler & Krieger, 1997).
fragiliza-ção ad icion al fren te à in fecfragiliza-ção p elo HIV (Ch iri-b oga, 1997; Coll et al., 1999).
Ep id em iologicam en te, as “regras” d e p area-m en to en tre os gên eros d e óbvia d eterarea-m in ação sócio-econ ôm ica e cu ltu ra l, vigen te n a a m p la m aioria d as socied ad es tan to d os p aíses d esen -vo lvid o s co m o em d esen -vo lvim en to, fa zem co m q u e m u lh eres m a is joven s m a n ten h a m h ab itu alm en te relações sexu ais e estab eleçam p arcerias com h om en s m ais velh os. Com isso, coortes etárias m ais joven s d e m u lh eres estão sob risco am p liad o d e se in fectarem com o HIV (e d em a is IST) a o fa zerem sexo d esp ro tegid o co m u m p ool d e h o m en s (m a is velh o s) q u e
ap resen tam n íveis d e p revalên cia p ara o HIV (e d em ais IST) m ais elevad os. Além d as rep ercu s-sões d iretas n a p op u lação fem in in a, esta assi-m etria d e p a rea assi-m en to d eterassi-m in a ep id eassi-m ia s m a is exten sa s e m a is d ila ta d a s n o tem p o, se com p arad as a u m a ep id em ia h ip otética em co -m u n id a d e n a q u a l vigora sse o p a rea -m en to si-m étrico (Gu p ta et al., 1989).
Mas a qu estão cen tral aqu i é qu e os d ois gê-n ero s, a d esp eito d e igê-n ú m era s igê-n icia tiva s, sã o tra ta d o s d esigu a lm en te em ter m o s p o lítico s, cu ltu ra is e só cio -eco n ô m ico s. Estes eixo s d e d esigu ald ad e ap resen tam sim u ltan eam en te d i-m en são i-m acro e i-m icrossocial, ou seja, a ob ser-vân cia ou n ão dos direitos, as relações desigu ais d e p od er e o acesso d iferen ciad o a b en s m ate-ria is e sim b ó lico s têm lu ga r ta n to n o â m b ito d as p arcerias e fam ílias com o d a socied ad e ou d as cu ltu ras n acion ais e su p ran acion ais (orga-n izad as, p or exem p lo, em sistem as d e cre(orga-n ça e cód igos d e valores). Com freqü ên cia, d esigu ald a ald es p resen tes em in stâ n cia s ald iversa s se su -p er-p õem , geran d o efeitos sin érgicos, com o n os m ú ltip lo s risco s a q u e estã o su b m etid a s m u -lh eres d e p a íses em d esen vo lvim en to o n d e existe m arcad a d esigu ald ad e d e gên ero. A títu -lo d e exem p -lo, citam os a violên cia sexu al d iri-gid a à s m u lh eres, a d o lescen tes e cria n ça s d o sexo fem in in o n a África d o Su l (Leclerc-Mad lala , 1997), o u a p ro fu n d a d ep en d ên cia eco n ô m ica d a s m u lh eres d e d iverso s p a íses d o su -d este -d a Ásia (Mb o i, 1996). A co m b in a çã o -d a vio lên cia m a teria l e sim b ó lica d a “d u p la m o -ra l” – n o q u e d iz resp eito a o co m p o rta m en to sexu al d e h om en s e m u lh eres n o âm b ito d a fam ília e d a socied ad e –, d a assifam etr ia n a cap a -cid ad e d e tom ar d ecisões e d e efetivá-las, b em com o a au sên cia d e can ais p ara a m an ifestação d e q u eixa s e reso lu çã o d e p en d ên cia s – p elo d iálogo ou via legal –, faz com qu e p ara as m u -lh eres seja m ais d ifícil ter acesso a in form ações ad equ ad as e atu alizad as; u m a vez qu e estas seja m o b tid a s, é p en o sa a m o d ifica çã o d e co m -p ortam en tos e, m esm o q u e ven h am a ser
alte-rados, a dificu ldade in stau ra-se n a m an u ten ção d e tais m u d an ças n as in terações cotid ian as.
Rep resen ta çõ es so cia is q u e co n su b sta n -ciam a d esigu ald ad e d e gên ero p erm eiam n ão só o im agin ário leigo, m as tam bém , in felizm en -te, o d o s p ro fissio n a is d e sa ú d e q u e esta r ia m su p ostam en te a cargo d e, p or exem p lo, id en ti-ficar p arceiros d e casos-ín d ice, orien tar trata-m en to s trata-m u ita s vezes co n ju n to s e a co n selh a r in d ivíd u os e casais a ad otarem com p ortam en -tos segu ros. Com o Giffin & Lown d es (1999) d em o n stra ra em recen teem en te, ta is p ro ced iem en -tos n ão são fei-tos d e form a ad equ ad a d o p on to d e vista cien tífico e d a p ersp ectiva d e u m a cu ltu ra qu e n ão se qu eira sexista e p atern alista, in -cid in d o p referen cialm en te sob re m u lh eres d e classe m ais p ob res, “in fan tilizad as” p or orien -tações e acon selh am en tos in com p letos e errôn eos. Portaerrôn to, d o p oerrôn to d e vista d as ierrôn terveerrôn -ções p reven tiva s d esen volvid a s p or p rofissio-n ais, as m u lh eres p obres rofissio-n ão se berofissio-n eficiam , co-m o d everia co-m , d a s co-m elh o res p rá tica s d isp o n í-veis, qu e p ossib ilitariam com p en sar, ao m en os em p arte, a m aior vu ln erabilização dessa p op u-lação fren te à in fecção p elo HIV e d em ais IST.
Além d os fatores d e au m en to d a vu ln erab i-lid ad e p rop riam en te d itos, u m a qu estão su p le-m en tar d iz resp eito à p equ en a d isp on ib ilid ad e d e m éto d o s d e p reven çã o co n tro la d o s (o u a o m en os “in iciad os”) p elas m u lh eres. Por u m la-do, os viricidas de u tilização tóp ica n o ap arelh o gen ita l fem in in o a in d a sã o co n troverso s, n ã o rep resen tan d o, p or ora, altern ativa realm en te efetiva em term os p op u lacion ais (van Dam m e & Rosen b erg, 1999). Por ou tro, h á in qu estion á-vel in crem en to n o u so d o co n d o m fem in in o, m a s a in d a restrito b a sica m en te à s ca m a d a s m ais ricas (já qu e o p reço ain d a é elevad o), qu e d isp õem d e m aior in form ação e em p arcerias e con textos cu ltu rais m ais recep tivos à in ovação e à in iciativa fem in in a (Elias & Coggin s, 1996). Ou seja, tam b ém em relação aos m étod os p re-ven tivos existe assim etria d e acesso e aceitab i-lid ad e q u e, q u ase in variavelm en te, in cid e n e-ga t iva m e n t e so b re a s ca m a d a s so cia is m a is p ob res.
Desigualdades e discriminação ét nica/ racial
Por u m lad o, in ú m eros au tores n ortam e-rica n os (com o Rosen b erg, 1995 ou Green la n d et al., 1996), ao an alisarem as ten d ên cias, in e-q u ívo ca s, d e p a u p eriza çã o d a ep id em ia d e AIDS n aqu ele p aís, “recortam” a p op u lação se-gu n d o su a origem étn ica. Por ou tro lad o, n a li-tera tu ra b ra sileira , m esm o co n sid era n d o su a n a tu reza fra gm en tá ria , p ra tica m en te n ã o h á m en çã o a esta va riá vel, co m o se, u m a vez es-tratificad os os d ad os p or in d icad ores sociais – com o escolarid ad e, ocu p ação ou local d e m o -rad ia –, n ão sob rasse esp aço p ara característi-cas ligad as à origem étn ica – com o os p ad rões cu ltu rais d os d iferen tes segm en tos p op u lacio-n a is, d efilacio-n id os ta m b ém a p a rtir d a origem ét-n ica – e ao m aét-n ifesto p recoét-n ceito d irigid o a d i-versos d estes segm en tos.
O a r t igo d e Ro se n b e r g (1995) a re sp e it o d a m a gn itu d e e ten d ên cia s d a ep id em ia n o r-t e -a m e rica n a fo i o b je r-t o d e d e b a r-t e n a re visr-t a
S ci en ceexa ta m en te a cerca d a q u estã o d a r a
-ça / etn ia . Do is co m en ta d o res d esse tra b a lh o (Males, 1996; McMillan , 1996) m en cion aram o fa to d e q u e “p o n d era n d o” o s estra to s so cia is “recortad os” segu n d o origem étn ica p ela u tili-zação d a variável ren d a (d efin id a, n o caso, com o p ercen ta gecom d e p esso a s a b a ixo d a lin h a -d e-p ob reza), o p eso -d a origem étn ica com o va-riá vel exp lica tiva d a p a u p eriza çã o “d esa p a re-ceria”, u m a vez qu e n ão h á qu alqu er p lau sib ild aild e b iológica qu e exp liqu e a m aior vu ln erab i-lid a d e fren te à in fecçã o p elo H IV o b ser va d a en tre as p op u lações d e n egros e latin os.
A resp osta d e Rosen b erg recon h ece a rele-vân cia das críticas, observan do, n o en tan to, qu e ta n to em rela çã o à h ep a tite B co m o a o H IV/ AIDS, ain da qu e se p roceda às n ecessárias p on -d era çõ es p o r in -d ica -d o res referen tes a o st a t u s
sócio-econ ôm ico, existe sem p re u m “resíd u o” d e m aiores taxas d e in cid ên cia (d esfavorável às p op u lações n egras e latin as), d e m agn itu d e va-riá vel. Este resíd u o p o d eria ser exp lica d o d e três m an eiras (d u as d elas – “a” e “c” – m en cio-n ad as p or Rosem b erg):
a ) d iferen ça s en tre o s segm en to s p o p u la -cio n a is n ã o red u tíveis a o st a t u s só cio -eco n
ô-m ico, e su p ostaô-m en te vin cu lad as à in flu ên cia d a s cu ltu ra s (m ed ia d a s, en tre o u tra s co isa s, p ela origem étn ica) sob re os com p ortam en tos in d ivid u ais e p ad rões d e in teração d e p arcerias e gru p os;
b ) efeito d as in terações n o âm b ito d e d eter-m in ad as red es sociais, qu e seriaeter-m con stitu íd as p o r la ço s so cia is d eter m in a d o s, sim u lta n ea -m en te, p elo st a t u s só cio -eco n ô m ico sim ila r e
b a ck grou n détn ico sim ila r, red es esta s n ã o só
com p ad rões com p ortam en tais e d e in teração d istin tos, com o tam b ém com n íveis d e p
reva-lên cia d istin tos p ara a in fecção p elo HIV (e d e-m ais IST), ou , altern ativae-m en te;
c) à in cap acid ad e d e o con ju n to d e in d ica-d ores u tilizaica-d os (n esta e ou tras p esq u isas) tra-d u zirem , tra-d e form a p recisa, o statu s
sócio-eco-n ô m ico. No â m b ito d o s estu d o s sócio-eco-n o rte-a m eri-can os n ão p arece h aver d ú vid a d e qu e a d iscri-m in ação racial d eteriscri-m in a p ad rões d e segrega-ção resid en cial e d istrib u isegrega-ção d esigu al d e p es-soas, em d iversas in stitu ições e em p resas, com b ase n a su a origem étn ica/ racial (Yen & Sym e, 1999), com óbvias con seqü ên cias sob re a n atu -reza d as in terações sociais e d o acesso a recu r-sos m ateriais e d e p od er.
Am p lian d o a d iscu ssão e trazen d o-a p ara o con texto b rasileiro, cab e, p or u m lad o, d esen -volver estu d os acerca d os p ad rões d e in teração sexu a l e d e co n su m o d e d ro ga s em d iferen tes com un idades, procuran do com preen der as con -seqü ên cias, p ara a d issem in ação d o HIV/ AIDS, da con cen tração em determ in ado locais de p es-so a s d e st a t u s só cio -eco n ô m ico sim ila r e,
sm u ltan easm en te, d e d etersm in ad a origesm étn i-ca. É n ecessário, n esse sen tid o, d eixar d e lad o a habitual in diferen ça da pesquisa brasileira qu an -to à an álise d a d esigu ald ad e social segu n d o estratificação étn ica/ racial, eviden ciada, por exem -p lo, n a Pesq u isa d e Pad rão d e Vid a (PPV), q u e m ostrou q u e ch efes d e fam ília d e escolarid ad e eq u iva len te receb ia m rem u n era çõ es m éd ia s com variações d e p raticam en te 100% em d etri-m en to de n egros e p ardos, qu an do coetri-m p arados aos chefes de fam ília bran cos (San t’An n a, 1998). Fo ca liza n d o a q u estã o m a is esp ecífica d a d issem in a çã o d o H IV/ AIDS, h á evid ên cia s d e q u e a p op u lação n egra b rasileira está m ais su -jeita à s co n seq ü ên cia s a d versa s d a vio lên cia estru tu ral (Pin h o, 1998) p resen te n as com u n i-d ai-d es favelai-d as e/ ou p on tos i-d e tráfico e ven i-d a d e d rogas, situ ação com con seqü ên cias n egati-vas óbvias sob re a con tin u id ad e d e p rojetos d e p reven çã o n esta s com u n id a d es e fa voreced o-ra s d e u m a m a ior “exp osiçã o” à oferta d e d ro-gas ilícitas e aos d an os d aí d ecorren tes (Walla-ce et al., 1996).
Desigualdade social e sua influência sobre a incidência e prevalência das IST
Um a vez, n o en ta n to, q u e a ep id em iologia d a s IST gu a rd a certa s esp ecificid a d es fren te à d o H IV/ AIDS, su b lin h a rem o s a lgu m a s d essa s características a segu ir. De qu alqu er m od o, ca-b e oca-b servar qu e é d ifícil d istin gu ir, ao n ível d as com u n id ad es – em b ora tal d istin ção seja b as-ta n te n ítid a , n o â m b ito in d ivid u a l, as-ta n to em exp erim en tos b iológicos com o em estu d os ob -ser va cio n a is –, o s efeito s esp ecífico s d a s IST sob re a d issem in ação d o HIV/ AIDS e a in flu ên cia d e fa to res co m p o rta m en ta is q u e sã o co -m u n s à d in â -m ica d a s IST, d e -m od o gera l, e a o HIV/ AIDS, em p articu lar (p ad rões d e in teração sexu al, u so d e p reservativos etc.).
Cab e su b lin h ar qu e, sen d o as IST, n a verd a-d e, u m gru p o b a sta n te h etero gên eo a-d e in fecções (q u e in clu i o HIV/ AIDS), existem p articu -larid ad es q u e d izem resp eito, p or exem p lo, às IST d e origem b acterian a, m as n ão àq u elas d e o rigem vira l. En q u a n to p a ra esta s ú ltim a s o tratam en to cu rativo d e fato é b astan te restrito, p ara as IST d e origem b acterian a, a n ão ser qu e se tra te d e in fecçõ es p o r cep a s resisten tes, o tratam en to é, d e m od o geral, eficien te e relativam en te ráp id o. Com isso, é com u m a ocorrên -cia d e d iversos ep isód ios d as m esm as IST b ac-teria n a s em certo s gru p o s p o p u la cio n a is. O p ro n to a cesso a recu rso s d ia gn ó stico s e tera -p êu ticos d eterm in a im -p a cto fu n d a m en ta l so-b re a ep id em iologia d as IST so-b acterian as, e este acesso é obviam en te d iferen ciad o n os d iferen -tes segm en tos p op u lacion ais.
Já a s IST d e o r igem vira l estã o freq ü en te m en te a sso cia d a s a q u a d ro s gra ves d e evo lu -çã o rela tiva m en te len ta , co m o n a gên ese d o cân cer u terin o (secu n dário à in fecção p elo HPV – víru s d o p a p ilo m a h u m a n o ) e d o câ n cer h e-p ático (secu n d ário à h ee-p atite B). No en tan to, o n exo cau sal en tre a in fecção origin al e o ap are-cim en to d o tu m or é m u ito m ais raram en te estab elecid o p elos p acien tes acom etid os – e, in felizm en te, tam b ém p elos p rofission ais d e saú -d e – -d o qu e n o caso -d a in feção p elo HIV em re-lação à AIDS. Com isto, tais in fecções têm seu im p acto su b d im en sion ad o e n ão são ob jeto d a d evid a p reo cu p a çã o, em p a rticu la r, en tre o s m ais p ob res.
Rem eten d o o leito r a o excelen te tra b a lh o ed ita d o p or En g & Bu tler (1997), m en cion a rm os ap en as rm ais d u as p articu larid ad es d e d e-term in ad as IST fren te ao HIV/ AIDS:
• As IST, cu ja s co n seq ü ên cia s b á sica s e/ o u in iciais têm lu gar n o ap arelh o rep rodu tor, ap re-sen ta m q u a d ro s clín ico s co m ca ra cterística s b a sta n te d iversa s em h om en s e m u lh eres. So-m a n d o -se a isso to d a s a s q u estõ es d iscu tid a s n o s iten s a n ter io res, terem o s d in â m ica s b a s-tan te d istin tas d e acord o com os gên eros, e as
in terações en tre eles, e im p actos com p lexos n a d in âm ica d o HIV/ AIDS;
• Nas IST b acterian as, o tratam en to sin tom á-tico in a d eq u a d o (errô n eo o u p o r d em a is b reve) p od e d ar lu gar a q u ad ros crôn icos ou rein -cid en tes e ao d esen volvim en to d e cep as resis-ten tes. A literatu ra é u n ân im e em ap on tar q u e segm en to s m a is d esfa vo recid o s têm a cesso a ser viço s d ia gn ó stico s e tera p êu tico s d e p io r q u a lid a d e e m en or resolu tivid a d e e/ ou recor-rem a in stân cias extern as ao sistem a form al d e saú d e, m u itas vezes d e com p etên cia d u vid osa.
Ent re a infecção pelo HIV e a AIDS e depois – acesso diferenciado ao t rat ament o
A terap ia an ti-retroviral (AR) d e alta p otên cia e, em esca la a lgo m en or, a p rofila xia p a ra d oen -ças op ortu n istas, com o a p n eu m ocistose, vêm d eterm in an d o p rofu n d a reform u lação n a clín i-ca e n a ep id em io lo gia d a in fecçã o p elo H IV/ AIDS. In iciad as b asicam en te n os p aíses d esen vo lvid o s, em m o m en to s ca d a vez m a is p reco -ces d a in feção p elo HIV, têm au m en tad o su b sta n cia lm en te o in terva lo d e tem p o en tre a in -fecção p elo HIV e o ap arecim en to d a sín d rom e clín ica (AIDS). Estas terap ias torn aram o regis-tro exclu sivo d os ca sos d e AIDS u m in d ica d or b a sta n te m en o s p reciso e su b sta n cia lm en te m ais d efasad o n o tem p o d a d in âm ica d a d isse-m in ação d o HIV eisse-m d ad a coisse-m u n id ad e (ver re-visão em Weid le et al., 1999).
Além d isso, tais terap ias vêm ten d o im p ac-to p ro fu n d o so b re a h istó ria n a tu ra l d a in fec-çã o p elo H IV – a ltera n d o a n a tu reza e a freq ü ên cia d a s d o en ça s o p o r tu n ista s e a u m en -ta n d o su b s-ta n cia lm en te a so b revid a d a s p es-soas com AIDS.
Na verd a d e, a q u estã o d o a cesso d esigu a l aos AR d e alta p otên cia ap rofu n d a ten d ên cias an teriores d e acesso d iferen ciad o ao tratam en -to an ti-retroviral de m en or eficácia, p orém m ais b arato e d e m on itoram en to m ais sim p les, e d e so b rem o rta lid a d e d a s ca m a d a s m a is p o b res, ain d a qu e ten d o garan tid o acesso igu alitário às m e lh o re s p rá t ica s t e ra p ê u t ica s e n t ã o d isp o -n íveis, co m o -n o sistem a d e sa ú d e ca -n a d e-n se (Hogg et al., 1994).
Atualm en te p oderíam os, grosso m odo, com -p reen d er a s d ificu ld a d es d e a cesso a o s AR d e alta p otên cia sob d u as p ersp ectivas:
a ) a fa lta d e a ce sso glo b a l, e m u m p a ís o u região, d eterm in ad a p elos altos cu stos d a terap ia e/ ou n ão terap riorização d esta m ed id a n o âm -b ito d as p olíticas p ú -b licas. In clu i-se, n este ca-so, a esm agad ora m aioria d as n ações, segu n d o u m a p e r ve rsa le i d e m a io r a ce sso e m re giõ e s co m ep id em ia s d e AIDS d e m en o r m a gn itu d e e m aior PIB p er cap ita (com a h on rosa exceção
d o Bra sil, p a ís co m ep id em ia d e gra n d e m a g-n it u d e e PIB p er ca p it a m é d io ) (Ho gg e t a l., 1998);
b ) a fa lta d e a cesso d e d eterm in a d o s seg-m en to s p o p u la cio n a is a o tra ta seg-m en to, a in d a q u e este esteja d isp o n ível à p o p u la çã o co m o u m tod o. In clu i-se n este caso o acesso p rob le-m ático d os UDI ao tratale-m en to, le-m esle-m o ele-m u le-m sistem a d e saú d e com cob ertu ra u n iversal; ain -d a u m a vez o exem p lo é o Can a-d á (Strath -d ee et al., 1998).
A p io r situ a çã o, em se tra ta n d o d e p a íses d esen vo lvid o s, p a rece ter lu ga r en tre o s UDI n o rte-a m erica n o s, o s q u a is, via d e regra , n ã o estão cob ertos p or segu ros-saú d e e são sab id a-m en te esq u ivos ea-m rela çã o a o sistea-m a fora-m a l d e saú d e, além d e estigm atizad os p or este sis-tem a (Celen tan o et al., 1998). De u m a p ersp ectiva m a is a b ra n gen te, m esm o segm en to s p o -p u la cion a is com escola riza çã o e -p erfil -p rofis-sion al sofisticados, com o os h om en s qu e fazem sexo co m o u tro s h o m en s, b ra n co s, d e cla sse m éd ia alta, acom p an h ad os p elo estu d o m u lti-cên trico MACS (em d iversas cid ad es d os EUA) vêm -se d ep aran d o com p rob lem as d e p erd a d e
st a t u sp ro fissio n a l e ren d a à m ed id a q u e seu s q u a d ros clín icos se a gra va m e seu s tra ta m en -tos se torn am m ais com p lexos e d isp en d iosos (Kass et al., 1994). Ain d a q u e n ão com p aráveis a p op u lações d e an tem ão em p ob recid as, com o o s su p ra cita d o s UDI, estes segm en to s igu a lm en te se vêelm às voltas colm lm aior d ificu ld a -d e -d e p agar seu s segu ros p riva-d os e -d e p rover seu su sten to e/ o u tra ta m en to, à m ed id a q u e p a ssa m a n ecessita r crescen tem en te d e su a s p ou p an ças e p assam a au ferir ren d as m en ores em virtu d e d e lim ita çõ es im p o sta s a o p len o
exercício p rofission al e/ ou estigm atização d e-corren te d e su a con d ição clín ica.
Qu a n to a o s p a íses em d esen vo lvim en to, a situ ação claram en te p ior tem lu gar n os p aíses d a África su b sa h a ria n a , o n d e a ep id em ia é d e gra n d e m a gn itu d e e o s recu rso s sã o esca sso s m esm o p a ra a s a çõ es b á sica s. Nestes ú ltim o s ocorre u m p rocesso real d e p au p erização p ro-gressiva d a s “d u a s” ep id em ia s (H IV e AIDS), u m a vez q u e m a is ca so s d e in fecçã o p elo H IV vêm sen d o registra d os en tre a s ca m a d a s m a is p o b res d o s p a íses m a is p o b res e, u m a vez in -fectad as, essas p essoas evolu em p ara q u ad ros clín ico s m a is gra ves e p a ra o ó b ito m a is ra p i-d am en te. Esta situ ação é i-d ram aticam en te ilu s-trad a p elas ep id em ias recen tes em d iversas re-giões d a Ín d ia (Islam et al., 1999) e n os an tigos “en cla ves étn ico s” (a in d a h o je, co m u n id a d es d e extrem a m iséria ) d a África d o Su l (Leclerc-Mad lala, 1997).
Violações dos direit os humanos e sua influência sobre a dinâmica da epidemia do HIV/ AIDS
A relação en tre os Direitos Hu m an os (e su a vio-lação) e a saú d e u ltrap assa em m u ito o escop o d o p resen te texto. Mesm o n o âm b ito esp ecífico d a ep id em ia d a AIDS, as form u lações d e Jon a-th a n Ma n n (p o r exem p lo, em Ma n n , 1998) e seu gru p o d e trab alh o ap on tam em várias d ire-ções qu e n ão ab ord arem os aqu i.
De fo rm a su cin ta , d iría m o s q u e a s vio la -ções d os d ireitos h u m an os in cid em p articu lar-m en te sob re aqu eles qu e, elar-m fu n ção d e in iqü i-d ai-d es sociais i-d e várias n atu rezas e i-d eterm in a-d as p or p erten cim en to a certa classe social ou gên ero, op ção sexu al, religiosa etc., são ob jeto d e estigm atização e/ ou têm m en or acesso aos m eios/ vias d e afirm ação/ recu p eração d e seu s d ireitos.
A tem ática d o d ireitos h u m an os e saú d e re-cob re as qu estões ab ord ad as n os iten s an terio-res, com p reen d en d o violações m ais evid en tes à saú d e física e m en tal – com o n o ab u so sexu al ou violações m ais gen éricas e in d iretas – qu an -d o, p or exem p lo, a violação ao -d ireito -d e asso-cia çã o e livre exp ressã o fa z co m q u e d eterm i-n a d o gru p o i-n ã o p o ssa se reu i-n ir p a ra d iscu tir estra tégia s co m u n s d e p reven çã o o u im p le -m en tar d eter-m in ad as estratégias.
tri-ção, acesso à m orad ia, ed u cação e em p rego se-jam garan tid as. Ou seja, é exatam en te p ela n ão garan tia a estes d ireitos e su a violação sistem á -tica qu e são en gen d rad os qu ad ros d e d esigu al-d a al-d e al-d e n a tu reza vá ria , a serem p a rcia lm en te com p en sad os p ela atu ação d e p olíticas p ú b li-ca s, gru p o s d e d efesa d o s d ireito s h u m a n o s, en tid a d es n ã o -govern a m en ta is etc. Co m o a s d esigu a ld a d es a serem en fren ta d a s u ltra p a s-sam , em m u ito, os recu rsos m ateriais e h u m a-n o s d essa s ia-n stitu içõ es e gru p o s, e co m o h á con stran gim en tos d e n atu reza estru tu ral e h is-tórica con su b stan ciad os n a exp loração econ ô-m ica , n o ra cisô-m o, n o sexisô-m o etc., n ã o existe exp ectativa, a cu rto e m éd io p razo, d e reversão d as ten d ên cias p resen tes d e m aior vu ln erab ilid ailid e à in fecção p elo HIV (en tre in ú m eros ou -tros agravos), d e assim etrias p rofu n d as n a d i-n âm ica d a ep id em ia e, igu alm ei-n te, d e m arca-d as assim etrias n o qu e arca-d iz resp eito ao acesso a recu rsos p reven tivos e terap êu ticos.
Um exem p lo q u e se to rn o u p a ra d igm a n o en fren ta m en to d a ep id em ia d a AIDS é a res-p o sta d a s co m u n id a d es ga yso rga n iza d a s em
d iferen tes so cied a d es, to d a s ela s p erm ea d a s p or rep resen tações e reações h om ofób icas, ou seja, d e d iscrim in ação em fu n ção d a op ção se-xu al, n o caso, d e h om en s q u e fazem sexo com ou tros h om en s. Ao con trário d e u m a visão sim -p lista q u e co m -p reen d e ta n to a d in â m ica d a ep id em ia n esta p op u lação com o a d in âm ica d e
seu en fren tam en to através d a m ob ilização co-m u n itária d e forco-m a lin ear, o qu e existe, d e fato, é u m a in teração com p lexa d e forças favoráveis e con trárias a estas in iciativas coletivas.
É n a in teração en tre p recon ceito e ad voca-cia d os d ireitos d a s m in oria s, viola çã o d os d i-reitos h u m an os e su p eração d esses con stran gm en tos gm ed ian te a au to-organ ização, a gm ob i-lização cu ltu ral e p olítica etc. qu e se d efin e u m q u ad ro m u ltifacetad o, o q u al faz com q u e, p or exem p lo, a situação de com un idades gays, b ran
-cas e aflu en tes, au to-afirm ativas e côn scias d e seu s d ireito s – p o r m eio d e m ilitâ n cia q u e em m u ito an teced e a p rob lem ática d a p róp ria ep i-d em ia – seja ab solu tam en te i-d iversa i-d aqu ela i-d e h om en s qu e fazem com ou tros h om en s in seri-d os em ou tros con textos cu ltu rais, com o em ci-d a ci-d es ci-d e m en o r p o rte, em co m u n ici-d a ci-d es ci-d e m a io ria la tin a n o s p a íses a n glo -sa xô n ica s o u com u n id ad es favelad as em p aíses com o o Bra-sil (Parker & Cam argo Jr., n este fascícu lo).
Po rta n to, o s o b stá cu lo s estru tu ra is p o sto s a o exercício d o s d ireito s h u m a n o s e a s p ersp ectivas d e su a su ersp eração são sim u ltan eam en te fru to s d e u m a estr u tu ra e d e p ro cesso s so -ciais em con tín u a reform u lação, d o qu al som os to d o s p a rtícip es. Pa ra a lém d a p ró p ria ep id em ia d e H IV/ AIDS, lid a em o s a q u i co em u em co n -ju n to d e reflexõ es e a çõ es q u e se co n fu n d e com a b u sca p erm a n en te d a h u m a n id a d e p or lib erd ad e, ju stiça e d ign id ad e.
Referências
BASTOS, F. I., 1996. Ru ín a & Recon st ru çã o. AIDS e Drogas In jetáveis n a Cen a Con tem p orân ea. Rio d e Jan eiro: Editora Relum e-Dum ará/ ABIA/ IMS-UERJ. BOILY, M. C. & ANDERSON, R. M., 1996. Hu m an im -m u n od eficien cy viru s tran s-m ission an d th e role of oth er sexu ally tran sm itted d iseases. Measu res of a ssocia tion a n d stu d y d esign . Sex u a lly Tra n s-m itted Diseases,23:312-332.
CELENTANO, D. D.; VLAHOV, D.; COHN, S.; SHADLE, V. M.; OBASANJO, O. & MOORE, R. D., 1998. Self-rep orted an tiretroviral th erap y in in jection d ru g u sers. JAM A,280:544-546.
CHIRIBOGA, C. R., 1997. In trod u cción . Mu jer y SIDA: Con cep tos sob re el tem a. In : Situ ación d e las Mu -jeres y el VIH/SIDA en Am érica La t in a(B. Rico, S. Van d ale, B. Allen & A. L. Ligu ori, ed s.), p. 22, Cu er-n avaca: Ier-n stitu to Nacioer-n al d e Salu d Pú b lica. Agradeciment os
COLL, O.; VIDAL, R.; MARTINEZ-DE-TEJADA, B.; BALLESCA, J. L.; AZULAY, M. & VANRELL, J. A., 1999. Ma n a ge m e n t o f H IV se ro d isco rd a n t co u -p les. Th e clin icia n -p o in t o f view. Con t ra cep t ion , Fertilité, Sexu alité,27:399-404.
DES JARLAIS, D. C. & FRIEDMAN, S. R., 1998. Fifteen ye a rs o f re se a rch o n p re ve n tin g H IV in fe ctio n am on g in jectin g drug users: What we have learn ed , wh a t we h a ve n o t le a rn e d , wh a t we h a ve d o n e, wh at we h ave n ot d on e. Pu blic Health Rep ort,113 (Su p. 1):182-188.
ELIAS, C. J. & COGGINS, C., 1996. Fem ale-con trolled m eth o d s to p reven t sexu a l tra n sm issio n o f H IV. AIDS,10 (Su p. 3):S43-51.
ENG, T. R. & BUTLER, W. T., 1997. Th e Hid d en Ep id em -ic. Wash in gton , D.C.: Nation al Acad em y Press. FARMER, P., 1996. So cia l in eq u a lities a n d em ergin g
in fectiou s d iseases. Em ergen t In fectiou s Diseases, 2:259-269.
FARMER, P., 1997. Social scien tists an d th e n ew tu ber-cu losis. Social Scien ce an d Med icin e,44:347-3458. FONSECA, M. G. P. & CASTILHO, E. A., 1997. Os casos d e AIDS en tre u su ários d e d rogas in jetáveis. Bra-sil, 1980-1997. Bolet im Ep id em iológico– AIDS, X:6-14.
FRIEDMAN, S. R.; SOTHERAN, J. L.; ABDUL-QUADER, A.; PRIMM, B. J.; DES JARLAIS, D. C.; KLEINMAN, P.; MAUGE, C.; GOLDSMITH, D. S.; EL-SADR, W. & MASLANSKY, R., 1987. Th e AIDS e p id e m ic am on g b lacks an d Hisp an ics. M ilban k Qu arterly, 65 (Su p. 2):455-499.
FRIEDMAN, S. R.; JOSE, B.; DEREN, S.; DES JARLAIS, D. C. & NEAIGUS, A., 1995. Risk factors for h u m an im m u n od eficien cy viru s serocon version a m on g o u t-o f-trea tm en t d ru g in jecto rs in h igh a n d low serop revalen ce cities. Th e Nation al AIDS Research Co n so rtiu m . Am erica n Jou rn a l of Ep id em iology, 142:864-874.
FRIEDMAN, S. R.; FURST, R. T.; JOSE, B.; CURTIS, R.; NEAIGUS, A.; DES JARLAIS, D. C.; GOLDSTEIN, M. F. & ILDEFONSO, G., 1998. Dru g sce n e ro le s an d HIV risk. Ad d iction ,93:1403-1416.
GIFFIN, K. & LOWNDES, C. M., 1999. Gen d er, sexu al-ity, a n d th e p reven tion of sexu a lly tra n sm issib le d iseases: A Brazilian stu d y of clin ical p ractice. So-cial Scien ce an d Med icin e,48:283-292.
GRANGEIRO, A., 1994. O p erfil só cio -eco n ô m ico d a AIDS n o Brasil. In : A AIDS n o Brasil (R. Parker, C. Ba sto s, J. Ga lvã o & S. Pe d ro sa , e d .), p p. 91-128, Rio d e Ja n eiro: ABIA/ UERJ/ Ed itora Relu m eDu -m ará.
GREENLAND, S.; LIEB, L.; SIMON, P.; FORD, W. & KERNDT, P., 1996. Evid en ce for recen t growth of th e HIV ep id em ic am on g African -Am erican m en an d you n ger m ale coh orts in Los An geles Cou n ty. Jou rn a l of Acq u ired Im m u n e Deficien cy Syn -d rom es an -d Hu m an Retrovirology,11:401-409. GRUND, J. P.; STERN, L. S.; KAPLAN, C. D.;
ADRIAANS, N. F. & DRUCKER, E., 1992. Dru g u se con -texts a n d H IV-co n seq u en ces: Th e effect o f d r u g p olicy on p attern s of everyd ay d ru g u se in Rotter-d am an Rotter-d th e Bron x. Brit ish Jou rn al of Ad d ict ion , 87:381-392.
GUPTA, S.; ANDERSON, R. M. & MAY, R. M., 1989. Networks of sexu al con tacts: Im p lication s for th e p attern of sp read of HIV. AIDS,3:807-817.
H OGG, R. S.; STRATH DEE, S. A.; CRAIB, K. J.; O’SH AUGH NESSY, M. V.; MONTANER, J. S. & SCHECHTER, M. T., 1994. Lower socioecon om ic sta tu s a n d sh o rter su r viva l fo llowin g H IV in fec-tion . Lan cet,344:1120-1124.
HOGG, R. S.; WEBER, A. E.; CRAIB, K. J.; ANIS, A. H.; O’SH AUGH NESSY, M. V.; SCH ECH TER, M. T. & MONTANER, J. S., 1998. On e wo rld , o n e h o p e : Th e cost of p rovid in g an tiretroviral th erapy to all n ation s. AIDS,12:2203-2209.
ISLAM, M.; MITRA, A. K.; MIAN, A. H. & VERMUND, S. H., 1999. HIV/ AIDS in Ba n gla d esh : A n a tion a l su r ve illa n ce. In t ern a t ion a l Jou rn a l of ST D a n d AIDS, 10:471-474.
KASS, N. E.; MUÑOZ, A.; CHEN, B.; ZUCCONI, S. L. & BING, E. G., 1994. Ch a n ge s in e m p loym e n t, in -su ran ce, an d in com e in relation to HIV statu s an d d ise a se p ro gre ssio n . Th e Mu ltice n te r AIDS Co -h ort Stu d y. Jou rn al of Acqu ired Im m u n e Deficien -cy Syn d rom es,7:86-91.
KRIEGER, N., 1994. Ep id e m io lo gy a n d th e we b o f ca u sa tio n : Ha s a n yo n e se e n th e sp id e r? Socia l Scien ce an d Med icin e,39:887-903.
LECLERC-MADLALA, S., 1997. In fect o n e, in fect a ll: Zu lu yo u th re sp o n se to th e AIDS e p id e m ic in Sou th Africa. Med ical An th rop ology,17:363-380. LURIE, P.; HINTZEN, P. & LOWE, R. A., 1995.
Socioe-co n o m ic o b sta cles to HIV p reven tio n a n d trea tm en t in d evelop in g cou n tries: Th e roles of th e In -tern ation al Mon etary Fu n d an d th e World Ban k. AIDS,9:539-546.
MALES, M., 1996. AIDS a n d e th n icity. Scien ce,271: 1479-1480.
MANN, J. M., 1998. AIDS an d h u m an righ ts: Wh ere d o we go fro m h e re ? Hea lt h a n d Hu m a n Righ t s, 3:143-149.
MANN, J. M. & TARANTOLA, D., 1996. AIDS in t h e World II. New York/ Oxford: Oxford Un iversity Press. MASSEY, D. S., 1996. Th e a ge o f e xtre m e s: Co n ce n -tra te d a fflu e n ce a n d p overty in th e twe n ty-first cen tu ry. Dem ograp h y,33:395-412.
MATTOS, R., 1999. Sob re os lim ites e a s p ossib ilid a-d es a-d o s estu a-d o s a cerca a-d o s im p a cto s a-d a s p o líti-ca s p ú b lilíti-ca s re la tiva s à e p id e m ia d e H IV/ AIDS: Algu m a s reflexõ es m eto d o ló gica s feita s a p a rtir d o ca so b ra sileiro. In : Sa ú d e, Desen v olv im en t o e Polít ica : Resp ost a s fren t e à AIDS n o Bra sil (R. Pa rke r, J. Ga lvã o & M. S. Be ssa , e d .), p p. 29-90, São Pau lo: Ed itora 34.
MBOI, N., 1996. Wo m e n a n d AIDS in So u th a n d Sou th -East Asia: Th e ch allen ge an d th e resp on se. World Health Statistics Qu arterly,49:94-105. McMILLAN, S., 1996. AIDS a n d e th n icity. Scien ce,
271:1480.
MONGELLA, G., 1995. Glob al ap p roach es to th e p ro-m otion of woro-m en’s h ealth . Scien ce,269:789-790. MORRIS, M.; ZAVISCA, J. & DEAN, L., 1995. Social an d
se xu a l n e two rks: Th e ir ro le in th e sp re a d o f H IV/ AIDS a m o n g yo u n g ga y m e n . AIDS Ed u ca -tion an d Preven -tion ,7 (Su p.):24-35.
PINHO, M. D. G., 1998. Vu ln erab ilid ad e d a p op u lação n egra ao HIV/ AIDS. In : Pop u lação N egra em Des-taqu e (E. Berqu ó, ed .), p p. 5658, São Pau lo: Cen -tro Brasileiro de Estu dos Pop u lacion ais.
SANT’ANNA, W., 1998. IBGE e a n ova cla ssifica çã o ra cia l. De cifra -m e o u te d e vo ro. In : Pop u la çã o N egra em Dest a q u e (E. Berq u ó , e d .), p p. 42-48, Sã o Pa u lo : Cen tro Brasileiro d e Estu d os Pop u la-cion ais.
SINGER, M., 1994. AIDS a n d th e h ea lth crisis o f th e U.S. u rb an p oor: th e p ersp ective of critical m ed -ica l a n th ro p o lo gy. Socia l Scien ce a n d M ed icin e, 39:931-948.
STRATH DEE, A. S.; PALEPU, A.; CORNELISSE, P. G. A.; YIP, B.; O’SHAUGHNESSY, M. V.; MONTANER, J. S.; SCHECHTER, M. T. & HOGG, R. S., 1998. Barrie rs to u se o f fre e a n tire trovira ls th e ra p y in in -jectin g d ru g u sers. JAM A,280:547-549.
SZWARCWALD, C. L.; BASTOS, F. I.; GRAVATO, N.; LACERDA, R.; CH EQUER, P. N. & CASTILH O, E. A., 1998. Th e relation sh ip of illicit d ru g con su m e to HIV-in fection am on g com m ercial sex workers (CSWs) in th e city of San tos, São Pau lo, Brazil. In -tern ation al Jou rn al of Dru g Policy, 9:427–436. TAWIL, O.; VERSTER, A. & O’REILLY, K. R., 1995. En
-ab lin g ap p roach es for HIV/ AIDS p reven tion : Can we m o d ify th e e n viro n m e n t a n d m in im ize th e risk? AIDS,9:1299-1306.
TELLES, P. R.; BASTOS, F. I.; GUYDISH, J.; INCIARDI, J. A.; SURRAT, H.; PEARL, M. & HEARST, N., 1997. Risk b e h a vio rs a n d H IV se ro p re va le n ce a m o n g IDUs in Rio d e Ja n eiro, Bra zil. AIDS,11 (Su p. 1): S35-S44.
VAN DAMME, L. & ROSENBERG, Z. F., 1999. Microb i-cid e s a n d b a rrie r m e th o d s in H IV p re ve n tio n . AIDS,13 (Su p. A):S85-S92.
VICTORA, C. G.; HUTTLY, S. R.; FUCHS, S. C. & OLIN-TO, M. T. A., 1997. Th e role of con cep tu al fram e-works in ep id em iological an alysis: A h ierarch ical ap p roach . In t ern at ion al Jou n al of Ep id em iology, 26:224-227.
WALLACE, R. & WALLACE, D., 1995. U.S. a p a rth e id a n d th e sp rea d o f AIDS to th e su b u rb s: A m u lti-city a n a lysis o f th e p o litica l e co n o m y o f sp a tia l ep id em ic th resh old . Social Scien ce an d M ed icin e, 41:333-345.
WALLACE, R.; FULLILOVE, M. T. & FLISH ER, A. J., 1996. AIDS, vio len ce a n d b eh a vio ra l co d in g: In -fo rm a tio n th e o ry, risk b e h a vio r a n d d yn a m ic p rocess on core-grou p sociogeograp h ic n etworks. Social Scien ce an d Med icin e,43:339-352. WALLACE, R.; HUANG, Y. S.; GOULD, P. & WALLACE,
D., 1997. Th e h iera rch ica l d iffu sio n o f AIDS a n d violen t crim e a m on g U.S. m etrop olita n region s: In n er-city d ecay, stoch astic reson an ce an d rever-sal of th e m ortality tran sition .Social Scien ce an d Med icin e,44:935-947.
WEIDLE, P. J.; H OLMBERG, S. D. & DECOCK, K. M., 1999. Ch a n ge s in H IV a n d AIDS e p id e m io lo gy from n ew gen eration an tiretroviral th erapy. AIDS, 13 (Su p. A):S61-S68.
WODAK, A., 1998. He a lth , H IV In fe ctio n , h u m a n righ ts, an d in jectin g d ru g u se. Health an d Hu m an Righ ts,2:24-41.
WONG, G. Y. & MASON, W. M., 1991. Co n te xtu a lly sp ecific effects a n d o th er gen era liza tio n s o f th e h ierarch ical lin ear m od el for com p arative an aly-sis. Jou rn a l of t h e Am erica n St a t ist ica l Associa -tion ,86:487-503.
YEN, I. H . & SYME, S. L., 1999. Th e so cia l e n viro n -m en t a n d h ea lth : A d iscu ssio n o f th e ep id e-m io-logic litera tu re. An n u a l Rev iew of Pu b lic Hea lt h , 20:287-308.
