JPediatr(RioJ).2016;92(3):217---219
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EDITORIAL
Social
and
biological
determinants
of
growth
and
development
in
underprivileged
societies
夽
,
夽夽
Determinantes
sociais
e
biológicos
do
crescimento
e
desenvolvimento
em
sociedades
menos
favorecidas
Mijna
Hadders-Algra
BeatrixChildren’sHospital,UniversityMedicalCenterGroningen,Groninga,PaísesBaixos
OestimulanteestudodedaRochaNevesetal.nestaedic¸ão abordaopapeldefatoressociaisebiológicosnocrescimento e desenvolvimento de crianc¸as jovens em uma sociedade desfavorecida.1Osautoresavaliaram92crianc¸as,entre24
e 36 meses, que frequentaram em 2011 a rede munici-pal de educac¸ão na primeira infância em uma cidade da região do Vale do Jequitinhonha. Essa região no sudeste do Brasil é considerada economicamente desfavorecida. O estudo restringiu-se a crianc¸as com desenvolvimento normal, o que significa que as crianc¸as não sofriam de deficiênciacongênitaouadquiridaevidente.Ocrescimento foi avaliado por meio de padrões antropométricos com foco na estatura por idade, uma ferramenta válida para avaliar a desnutric¸ão na infância.2 O desenvolvimento foi
medido com a Escala Bayley de Desenvolvimento Infan-til (BSITD-III),3 padrãode base paramedir o resultado do
desenvolvimento em idade precoce. Os níveis cognitivos e os níveis de linguagem expressivos foram usados como parâmetrosderesultado.Oriscobiológicofoiavaliadopor algunsfatoresperinatais,comoidadegestacionalno nasci-mento,pesoaonascer,complicac¸õesnagravidezenúmero de consultas pré-natais, e alguns parâmetros da infân-cia,incluindoamamentac¸ão,presenc¸adedoenc¸ascrônicas,
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.02.001
夽 Comocitaresteartigo:Hadders-AlgraM.Socialandbiological
determinantsofgrowthanddevelopmentinunderprivileged
socie-ties.JPediatr(RioJ).2016;92:217---9.
夽夽VerartigodedaRochaNevesetal.naspáginas241---50.
E-mail:[email protected]
doenc¸asinfecciosaseinternac¸õeshospitalares.Oambiente socialfoiregistradoextensivamente, nãoapenaspormeio doníveldeescolaridadedospais,donúmerodeirmãosedo númerodepessoasnaresidência,mastambémcom questi-onáriospadronizadosparaavaliara)asituac¸ãoeconômica (como questionárioda Associac¸ão Brasileirade Empresas dePesquisa);b)aqualidadedaeducac¸ãonaprimeira infân-cia(comaEscalaRevisadadeClassificac¸ãodoAmbientena Infância);c)aqualidadedoambientefamiliar(como Inven-táriodeObservac¸ãoDoméstica paraMedic¸ão doAmbiente [Home]);ed)aqualidadedobairro(comumquestionário próprio,incluindo perguntas sobre acessibilidade e quali-dadedosservic¸os).
Osresultadosconfirmaramqueascrianc¸astinhamum his-tórico social desfavorecido.Isso serefletiu, por exemplo, noachadodeque cercade 90%dos paisnãotinham con-cluídooensinomédioecercademetadedascrianc¸as não viviamcom ambos ospais. Agrande maioria das crianc¸as nasceuatermo(94%)semsinaisderestric¸ãodocrescimento intrauterinograve.Quasemetadedascrianc¸astinhamtido doenc¸ascrônicase/ouinfecciosasnostrêsmesesanteriores aoestudo.
Oretardodocrescimento,definidocomooíndice esta-tura por idade abaixo de dois desvios padrão da norma, ocorreuem15% dascrianc¸as.Aanálisemultivariável indi-couqueaatrofiadocrescimentoestavaassociadaaopeso aonascereaonúmerodeconsultaspré-natais.Nenhumdos muitosfatoressociaiscontribuiuparaoretardodo cresci-mento.Issosugerequeocrescimentonaprimeirainfânciaé amplamentedeterminadopelaqualidadedavidapré-natal. A condic¸ão pré-natal da crianc¸a, por sua vez, tem como baseumainterac¸ãocomplexadefatoresbiológicosesociais,
2255-5536/©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.EsteéumartigoOpenAccesssobalicençadeCC
218 Hadders-AlgraM
influenciadapeloestressepsicológicoefisiológicodurantea gravidez,incluindoinfecc¸õesenutric¸ãoinadequada.4Níveis
elevadosdeestressepsicossocialnãoestãoassociados ape-nas ao baixo peso ao nascer, mas também a um número menordeconsultaspré-natais.5
Curiosamente,oestudodedaRochaNevesetal.1relatou
quenenhumadascrianc¸aseramagra,aopassoqueo sobre-pesoocorriaem4,4%dascrianc¸as.Atualmente,nãoapenas oretardodocrescimentoestárelacionadoacondic¸ões soci-aisdesfavorecidas,mastambémosobrepeso,associadoao baixo nível de escolaridade dos pais, grandes famílias e situac¸ãosocioeconômicamaisbaixa.6Alémdisso,evidências
cada vez maiores sugerem que tanto o retardo do cres-cimentonoinício davida quantoo sobrepeso na infância aumentamorisco dea crianc¸aapresentardoenc¸a cardio-vascularnavidaadulta.7
Quase30%dascrianc¸asapresentaramumadisfunc¸ão cog-nitivaouumdistúrbiodelinguagem---essasdisfunc¸õesforam definidasconformeaspontuac¸õesficaramumdesviopadrão abaixodamédia.Emcontrapartidaàatrofiadocrescimento, odesenvolvimentocognitivoedelinguagemnãoestava asso-ciado afatoresde risco biológico, apenasao risco social. Odesenvolvimentocognitivoestavaassociadoàpontuac¸ão daHome; o desenvolvimentoda linguagemestava associ-adoàpontuac¸ãodaHomeeàqualidadedavizinhanc¸aem termosdeinfraestrutura,interac¸ão econfianc¸a. Osdados sugeremqueo desenvolvimentocognitivo e dalinguagem na infância em comunidades desfavorecidas depende for-tementedecondic¸õesambientais,implica queamelhoria dessascondic¸õesambientaispoderá promovero desenvol-vimento da crianc¸a. De fato, a análise de Komro et al.8
indicou que as estratégias que visam à melhoria da coe-sãosocialeàmelhoriadoambientefísicoestãoassociadas amelhordesenvolvimentocognitivoesaúdeinfantil. Con-tudo, ainda não está claro se os programas específicos deintervenc¸ão precoceque visama ensinarospaiscomo melhorestimularodesenvolvimentodeseusfilhos--- progra-masefetivosemneonatoscomriscobiológicodedisfunc¸ão cognitiva9 --- tambémsãoefetivos na promoc¸ão do
desen-volvimentocognitivo em crianc¸as defamílias socialmente desfavorecidas.10
Afaltadeumacontribuic¸ãodefatoresbiológicosparao resultado de déficit cognitivo implica que os fatores bio-lógicos não desempenham um papel no desenvolvimento decrianc¸asemsociedadesmenosfavorecidas? Presumivel-mente, essa não é a conclusão correta. Da Rocha Neves etal.avaliaramapenasalgunsfatorespré-natais,perinatais eneonatais.Porexemplo,nãohaviadadosdisponíveissobre opesomaternopré-gestacional,doenc¸as maternais, taba-gismomaternoduranteagravidezeasfixiaperinatal.Esses fatores são conhecidospor exercer um efeito prejudicial sobreoresultadodedesenvolvimentoem longoprazo.11,12
Por exemplo, os neonatos nascidosa termo, expostos ao tabagismo materno antesdo nascimento, apresentam em média uma reduc¸ão de 10 pontos em seu quociente de inteligência(QI)emcomparac¸ãocomparesquenãoforam expostosaotabagismomaternoantesdonascimento.13 Em
segundo lugar, o resultado de desenvolvimento focou no desenvolvimentocognitivoedalinguagemeoresultadodo índicededesenvolvimentopsicomotordoBSITD-IIInãofoi relatado.Éconcebívelqueodesenvolvimentomotorem2a
3anosdependadefatoresbiológicosprecoces,comoopeso aonascereaidadegestacional.Experiênciascomanimais14
eestudosdeintervenc¸ãoiniciais9indicamqueo
desenvol-vimentomotorémaisdificilmenteligadonocérebrodoque odesenvolvimentocognitivo,implicaqueoprimeiroémais fortementedeterminadopelabiologiadoqueoúltimo.Em terceiro lugar, da Rocha Neves et al. avaliaram o resul-tado do desenvolvimento dos 2 aos 3 anos. Nessa idade, apenas parte dasfunc¸õescognitivas se desenvolveu.Com o avanc¸o daidade e como aumento dacomplexidadedo sistemanervoso,novasfunc¸õescognitivassedesenvolvem. Ésódepoisdosurgimentodeumafunc¸ãoqueo comprometi-mentodelapodeserdiagnosticado.Éporissoqueamaioria dos déficitscognitivos e distúrbioscognitivos e comporta-mentaissurgeprimeironaidadeescolar.15Éconcebívelque,
como avanc¸odaidade,acontribuic¸ão defatores biológi-cosesociaisprecocesparaoresultadocognitivomude.Em idadeprecoce---conformedaRochaNevesetal.relataram ---ainfluênciadefatoressociaispodedominar. Porém,isso supõeque,naidadeescolar,oimpactodosfatores biológi-cosprecocesaumenta,emlinhacomahipótesedasorigens desenvolvimentistas da saúde e da doenc¸a.16,17 Cada vez
maisevidênciassugeremqueasadversidadespré-nataise perinataispoderãoterumefeitodelongadurac¸ãosobreo desenvolvimentoeasaúde.16,18
O estudo de da Rocha Neves et al. chama a atenc¸ão para anecessidade demelhoraro cuidado pré-natale da primeirainfânciaafimdefacilitarasaúdeeo desenvolvi-mentodacrianc¸a.Oprimeiropassoaserdadoémelhorar o cuidado pré-natal, pois o número adequado de consul-taspré-nataisdesempenhaumpapelfundamental.Obaixo númerodeconsultaspré-nataisnãoapenasestáassociado àatrofiadocrescimento---conformeoestudoquedaRocha Neves demonstrou --- como também é um fator de risco bem conhecido da mortalidade e morbidade neonatal.19
A Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS) recomenda pelo menosquatroconsultaspré-natais,umaduranteoprimeiro trimestre,asegundaentrea24a
e28a
semanasdegestac¸ão eaterceirae quartana 32a
e 36a
semanasdegestac¸ão.19
Os fatores que impedem que as mulheres obtenham o númerocorretodeconsultaspré-nataissãopobreza,faltade informac¸ões,distânciaatéoservic¸odecuidadopré-natal, servic¸os inadequados e práticas culturais.20 Isso significa
queabiologiadoiníciodavidaéamplamentedeterminada porcondic¸õessocioeconômicas.Nãoapenasocuidado pré--natal deve ser direcionado para melhorar o crescimento e o desenvolvimento infantil,como tambémas condic¸ões de criac¸ão pós-natal exercem um forte impacto sobre o desenvolvimentoinfantil.ComooestudodedaRochaNeves etal.demonstrou,odesenvolvimentocognitivodacrianc¸a dependeamplamentedoambientefamiliar,incluindoa qua-lidadedoscuidados,aresponsividadedospaiseapresenc¸a dematerialdeaprendizagem.
Socialandbiologicaldeterminantsofgrowthanddevelopment 219
psiquiátrica.Somente assim saberemos o tipode servic¸os sociaisedesaúdeduranteagravidezeduranteainfância necessáriosparaatingirasaúdeeodesenvolvimentoinfantil ideais.
Conflitos
de
interesse
Aautoradeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
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