Considerações anestésicas para cistectomia robótica: estudo prospectivo,.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Considerac

¸ões

anestésicas

para

cistectomia

robótica:

estudo

prospectivo

夽

,

夽夽

Menekse

Oksar

,

Ziya

Akbulut

,

Hakan

Ocal

,

Mevlana

Derya

Balbay

e

Orhan

Kanbak

a_{DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,HospitaldeTreinamentoePesquisaAtaturk,Ancara,Turquia} b_{DepartamentodeUrologia,HospitaldeTreinamentoePesquisaAtaturk,Ancara,Turquia}

Recebidoem30dejulhode2013;aceitoem2desetembrode2013

DisponívelnaInternetem14demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE

Cistectomiarobótica; Anestesia;

Anestesiologista

Resumo

Experiênciaeobjetivos: acistectomiarobóticavemrapidamentesetornandopartedo reper-tóriocirúrgicoderotinaparaotratamentodocâncerdepróstata.Nossoobjetivofoidescrever osdesafiosrespiratóriosehemodinâmicoseascomplicac¸õesobservadasempacientesde cis-tectomiarobótica.

Pacientes: foramprospectivamenterecrutados16pacientestratadoscomcistectomiarobótica entredezembrode2009ejaneirode2011.Asmedidasdedesfechoprimárioforammonitorac¸ão nãoinvasiva,monitorac¸ãoinvasivaeanálisedegasessanguíneosfeitanasposic¸õessupina(T0),

Trendelenburg(T1),Trendelenburg+pneumoperitônio(T2),Trendelenburgantesdadessuflac¸ão

(T3),Trendelenburgdepoisdadessuflac¸ão(T4)esupina(T5).

Resultados: houvediferenc¸assignificativasentreT0-T1eT0-T2comfrequênciascardíacas

maisbaixas.OvalormédioparaapressãoarterialemT1foisignificativamentemaisbaixodo

queemT0.OvalordapressãovenosacentralfoisignificativamentemaiselevadoemT1,T2,

T3eT4versusT0.Nãofoiobservadadiferenc¸asignificativanovalordePET-CO2emqualquer

pontotemporal,emcomparac¸ãocomT0.Tambémnãoforamnotadasdiferenc¸assignificativas

nafrequênciarespiratóriaemqualquer pontotemporal,em comparac¸ãocomT0.Osvalores

médios defem T3,T4 eT5 foramsignificativamentemaiselevadosversusT0.Aventilac¸ão

minutomédiaemT4eT5foisignificativamentemaiselevadaversusT0.Aspressõesdeplatôe

depicomédiasemT1,T2,T3,T4eT5foramsignificativamentemaiselevadasversusT0.

Conclusões: emboraamaioriadospacientesgeralmentetoleresatisfatoriamentea cistecto-mia robóticae percebaosbenefícios,os anestesiologistasdevemlevarem considerac¸ão as mudanc¸asnosistemacardiopulmonarocorrentesquandoospacientessãocolocadosnaposic¸ão deTrendelenburgeaosercriadoumpneumoperitônio.

©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

夽 _{OestudofoirealizadonoDepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ãodoHospitaldeTreinamentoePesquisaAtaturk,Ancara,Turquia.} 夽夽_{ApresentadonoCongressodeEuroanestesia,Paris,Franc¸a,9-12dejunhode2012.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:menekseoksar@gmail.com(M.Oksar).

Introduc

¸ão

Acistectomiaradicalcontinuaaseropadrãodereferência paraotratamentodocâncerdebexiga.Desdeaintroduc¸ão

dalaparoscopia,vemsendonotadoumredobradointeresse

emaplicac¸õesurológicas.Osbenefíciosdamínima

invasibi-lidadedasabordagens laparoscópicasforamdemonstrados

comamenordurac¸ãodaestadahospitalar,perdasanguínea

intraoperatória, dor pós-operatória e recuperac¸ão.Desde

queSanchezetal.descreveramem1995oprimeirocasode

cistectomiaradicallaparoscópica paraocâncer debexiga

cominvasãomuscular,váriosautorespublicaramresultados

promissores com o uso dessa técnica.1,2 _{É fora dedúvida}

queointeressenarobóticaestárelacionadoaosbenefícios percebidos.

Abuscaportécnicasminimamenteinvasivasparao trata-mentodasmalignidadesuroteliaislevouaodesenvolvimento

da cistectomia robótica (CR).3 _{A CR oferece a promessa}

de uma cirurgia com mais baixa morbidade e com um

controle oncológico potencialmente equivalente, imagens

e manipulac¸ão da áreacirúrgica em níveis satisfatórios e

menor perda sanguínea, em comparac¸ão com os

procedi-mentos abertos.4,5 _{Mas os procedimentos da CR também}

estãoassociadosaalgunsempecilhos---comoadificuldade

de acesso intravenoso em decorrência dos brac¸os

cober-tosaoladodocorpo,paraqueosbrac¸osrobóticospossam abordaropacienteduranteaoperac¸ão;umtempocirúrgico

relativamentelongo;umTrendelenburgprofundoepressão

intra-abdominal(PIA)elevada--- quepodemacarretar pro-blemasclínicos,comoaacidoserespiratória,ecomplicac¸ões relacionadasàanestesiaeàposic¸ão,quedevemsersanadas nasaladecirurgia.

ACRvemrapidamenteseintegrandoaorepertório

cirúr-gico de rotina para o tratamento do câncer de próstata.

O presente estudo, que descreve os desafios anestésicos

ligadosà elevadaPIA causadapelainsuflac¸ãodeCO2e do

Trendelenburg profundo, teve como objetivo a resoluc¸ão

dessesdesafiosem pacientesdaCR.E osegundoobjetivo

doestudofoiadescric¸ãodoscritériosparaqueopaciente tenhaumaaltaseguradasaladecirurgia.

Métodos

Modelodeestudo

Obtivemos a aprovac¸ão do comitê de ética de nossa

instituic¸ãoeoconsentimentoinformadoporescritodecada

paciente.Foramrecrutadosprospectivamente16pacientes

consecutivos,tratados com CRentredezembrode2009 e

janeirode2011.Emnossainstituic¸ão,69 pacientesforam

tratados com cirurgias urológicas robóticas durante esse

período(16CRe53prostatectomiasrobóticas).

Fizemos monitorac¸ão não invasiva (ECG, oximetria de

pulso, temperatura corporal e parâmetros respiratórios),

monitorac¸ão invasiva (pressões arterial e venosa

cen-tral médias e parâmetros ventilatórios) (monitor para

pacientes Infinity Delta, Draeger Medical Systems, Inc.,

Telford, PA 18969, EUA) e análise de gases sanguíneos

nas posic¸ões supina (T0), Trendelenburg (T1),

Trende-lenburg+pneumoperitônio (T2), Trendelenburg antes da

dessuflac¸ão (T3), Trendelenburg de 5◦+pneumoperitônio

(T4)esupina(T5).

Em seguida à induc¸ão anestésica com

pentobarbi-tal 4-7mg/kg e rocurônio 0,6mg/kg, foi feita intubac¸ão

endotraqueal. A anestesia foi mantida com

remifen-tanil (50mcg/mL) 1mcg/kg/min em uma infusão de

0,1mcg/kg/minecomsevoflurano2%,combolosadicionais

derocurônio,conformeanecessidade.Ospulmõesdecada

pacienteforamventiladosemmododeventilac¸ãocom

con-troledevolumecomousodeoxigênio50%emarcomum

volumecorrente(VC)e/oucomfrequênciarespiratória (f)

ajustadaparaobtenc¸ãodeumapressãodedióxidode

car-bonocorrentefinal(PET-CO2)de25-30%,commonitorac¸ão

porrelatóriosdegasessanguíneosparaverificac¸ão, parale-lamente,desuaadequac¸ão.Afluidoterapiafoiconsiderada emdoisintervalos:antesedepoisdaanastomoseureteral. Houverestric¸ãorelativadelíquidoantesdaanastomose ure-teralemcasosdeneobexigailealortotópicadogrupoCR.O segundointervaloconsistiudeumataxadeinfusãomais

ele-vada,quechegouaté2-3mL/kg/hdaquantidadedelíquido

totalaolongodetodaaoperac¸ão.

Umcateterarterialfoiinseridonaartériaradialesquerda efoiefetuadacateterizac¸ãovenosacentralatravésdaveia jugularinternadireita,comoobjetivodemedirapressão

venosacentral (PVC).APVC foizeradae medida nalinha

axilar média ao níveldo 4◦ _{espac¸o intercostal na posic¸ão}

supina. O acesso intravenoso periférico e o acesso

arte-rialforamalongadosatravésdelinhasparafuncionamento,

vistoqueosmembrossuperioresnãopodiamserabordados

porestar cobertosaolongodocorpodopaciente.

Ondan-setrona4mgIVfoiadministradaeumtubo orogástricofoi inseridocomopacientenaposic¸ãosupina,parapreservara viaaéreadoconteúdogástricoeparasuaapropriada

drena-gemdurante aposic¸ãodeTrendelenburgprofunda.Coxins

desiliconeforamusadosparaapoiodosombros,paraevitar lesãodoplexobraquialporcausadaposic¸ão.Alémdos mem-bros,ocorpodopacienteficavapresoàmesacirúrgicacom

cintostorácicos,oquepermitiuumaexpansãoapropriada

duranteaventilac¸ão.Apressãointraperitonialfoiajustada para18mmHg.Aprotec¸ãoparaocérebroficouassegurada pelaadministrac¸ãodefosfatosódicodedexametasona8mg noiníciodaoperac¸ão.

Duranteaextubac¸ão,ospacientesforamreposicionados

paraTrendelenburgreversoefoiadministradoumdiurético paradiminuiroedemanasviasaéreassuperiores

(possivel-mente causado pela posic¸ão deTrendelenburg profunda),

que poderia piorar a acidose respiratória em seguida à

extubac¸ão.Aextubac¸ãoeraaprovadadepoisqueuma

aná-lisedos gases sanguíneos tivesse confirmado normocapnia

durante arespirac¸ãoespontâneaminimamenteassistidae

durantearespirac¸ãoespontâneade10L/mindeventilac¸ão

namédia,na ausência,oudiantedareduc¸ão,dosedemas

conjuntival,dasviasaéreassuperioreselingual,com

rever-são dobloqueio neuromuscularà temperatura corporal ≥

35◦_C.

Aextubac¸ãosegurafoifeitanasaladecirurgia,em

con-cordância com nossos critérios dealta dopaciente, e foi

adequadamente controlada em casos de CR, conforme o

indicadonatabela1.Possíveiscomplicac¸õesdaposic¸ãode

Trendelenburg profunda e da anestesia foram registradas

durante e após a cirurgia. Os pacientes foram

Tabela 1 Lista de verificac¸ão integrada para que os pacientes tratados por cistectomia robótica tenham uma extubac¸ão/alta da sala de cirurgia/de recuperac¸ão em seguranc¸a

Antesdaextubac¸ão

Respirac¸ãoadequada

Reversãodobloqueioneuromuscular

Ausênciaoumelhoriadahiperemianacabec¸aenopescoc¸o Ausênciaoumelhoriadaacidoserespiratória

Ausênciaoumelhoriadoedemalingual Ausênciaoumelhoriadoinchac¸oe/ouaspecto esbranquic¸adoebac¸odalíngua

Ausênciaoumelhoriadoedemadeconjuntiva

Normocapnianaanálisedosgasessanguíneose10L/min deVMMnamédiaduranteaventilac¸ãoespontânea

Depoisdaextubac¸ãonasaladecirurgia

Ausênciaderoncoduranteainspirac¸ãoouexpirac¸ão(ou quandoopacienteestádesperto,semsinaldetersido afetadopelobloqueioneuromuscular)

Seminspirac¸ãoruidosa(quandoopacienteestádesperto) esemsinaldequeopacientefoiafetadopelobloqueio neuromuscular

Semdificuldadeouangústiainspiratória(retrac¸ão intercostal,retrac¸ãosupraclavicularouretrac¸ãodasalae nasiduranteainspirac¸ão)

VMM:ventilac¸ãominutomédia.

pertencentes às classes de pH<7,35 e de pH>7,35, com ointuito dedeterminarostiposdeacidosedetectadosno intraoperatório.

Análiseestatística

OsdadosforamanalisadoscomousodoIBMStatistical Pac-kageforSocialSciences19.0(SPSSInc.,Chicago,IL).Testes

tpara amostras pareadas foramaplicados para avaliaras diferenc¸asentregrupos.Tambémfoifeitootestedo␹2para

comparac¸ãodasvariáveisnominais.

Resultados

Neste estudo, registramos as tendências dos parâmetros circulatórios, respiratórios e metabólicos durante 16 pro-cedimentosdecistectomiarobóticaeanalisamososefeitos daposic¸ãodeTrendelenburgedopneumoperitônionesses parâmetros.

Dezesseis pacientes de CR (uma mulher, 15 homens) tomaramparte noestudo.Média deidade=66,45±12,73, índice de massa corporal (IMC)=24,20±3,62, índice metabólico basal=-24,20±3,62 e escore da American Society of Anesthesiologists (ASA)=2,30±0,82 para o grupo em estudo. Com relac¸ão às variáveis cirúr-gicas, obtivemos: tempo cirúrgico=475±99,50min, tempo de Trendelenburg=512,86±105,82min, perda sanguínea=240±54,77mL, líquidos totais administra-dos=2.533,33±864,58mL. NaHCO3 foi administrado em 100%dospacienteseatropinaem87,5%.

A tabela 2 lista as diferenc¸as entre o valor T0 e os

valores T1, T2, T3, T4, e T5 para os dados

hemodinâmi-cos e respiratóriose para osajustes ventilatórios. Foram

observadasdiferenc¸assignificativasentreT0-T1(p=0,023)

eT0-T2(p=0,018)comfrequênciascardíacasmaisbaixas.

Ovalor dapressão arterial média(PAM) em T1 foi

signifi-cativamente mais baixo versus T0 (p=0,023). O valor da

PVC foi significativamente mais elevado em T1, T2, T3, e

T4versusT0(p=0,020,p=0,0001,p=0,0001,p=0,012,

res-pectivamente).Nãofoiobservadadiferenc¸asignificativano

PET-CO2emqualquerpontotemporal,emcomparac¸ãocom

T0.Nãohouvediferenc¸assignificativasnafrequência

respi-ratóriaemqualquerpontotemporal,emcomparac¸ãocom

T0.Os valoresmédios def em T3, T4, e T5 foram

signifi-cativamentemaiselevados versus T0 (p=0,009, p=0,001,

p=0,0001, respectivamente). A ventilac¸ão-minuto média

(VMM)em T4e T5foisignificativamentemaiselevada

ver-susT0 (p=0,011, p=0,009,respectivamente).As pressões

médiasdeplatôedepicoemT1,T2,T3,T4eT5foram

signi-ficativamentemaiselevadasversusT0(p=0,018,p=0,0001,

p=0,0001,p=0,0001,p=0,025,respectivamente).Nãofoi observada diferenc¸a significativa nos valores para SPO2 e

paraapressãoexpiratória finalpulmonar(PEEP) em

qual-querpontotemporal,emcomparac¸ãocomT0(p>0,05).

OspacientescompH<7,35exibiamníveisdePaCO2

signi-ficativamentemaiselevadosemcomparac¸ãocompacientes

compH>7,35emT5(p=0,003).Osníveisdelactatoem

paci-entescompH<7,35estavamsignificativamentemaisbaixos

versuspacientescompH>7,35emT5(p=0,002).Osníveis

de EB e HCO3 em T5 não exibiram diferenc¸as

significati-vasentrepacientescompH<7,35em T5epacientescom pH>7,35 em T5 (p=0,170, e p=0,340, respectivamente) (tabela3).Tambémnãoforamobservadasdiferenc¸as signifi-cativasnovolumecorrenteajustado(VCaju)ounafrequência

respiratória ajustada (faju) em qualquer ponto temporal

duranteaoperac¸ãoentrepacientescompH<7,35eaqueles compH>7,35(tabela4).

Ascomplicac¸õescirúrgicasobservadasforamartralgiae lesãonosdedos(6,3%),regurgitac¸ão(6,3%),inspirac¸ão rui-dosa(6,3%),edema decabec¸ae pescoc¸o(12,5%),arritmia

(bradicardia)(18,8%),necessidadedeUTI(31,3%)eedema

deconjuntiva(43,8%).

Discussão

Nosúltimosanos,aabordagemrobóticaminimamente

inva-siva assumiu uma posic¸ão na vanguarda da atenc¸ão dos

estudiosos para muitas malignidades urológicas, inclusive

CRpara ocâncer de bexiga invasivo.O robô cirúrgicofoi

agressivamente vendido durante a última década, com a

promessadereduziramorbidadeperioperatóriaede melho-rarosdesfechosoncológicosefuncionaisemmuitoslocaisdo organismo.6,7_{Emborasejaessencialqueosanestesiologistas}

estejamtotalmentecientesdosdesafiosdecorrentesdeuma

posic¸ãodeTrendelenburgprofunda e deuma PIAelevada

nessaposic¸ãocomousodessanovatecnologiae,alémdisso, preparadosparaenfrentartaisdesafios,aindasãoescassos osdadosconcernentesaospercalc¸osanestésicos ligadosà CR.

Sãodoisosmodosdeventilaro pacientedurante aCR

--- por ventilac¸ão com pressão controladaou com volume

controlado.Osdoismétodoscancelamosefeitosdo

pneu-moperitônioe dos posicionamentos anormais e mantêm a

Tabela2 Dadoshemodinâmicoserespiratórioseajustesrespiratóriosnacistectomiarobótica

Variáveis Cistectomiarobótica

T1 T2 T3 T4 T5

Frequênciacardíaca média(T0)

54,43(68,71) 66,00(79,80) 75,60(77,60) 71,31(77,31) 77,08(76,31)

p(T0-T1)=0,023* _{p(T0-T2)=0,018}* _{p(T0-T3)=0,771 p(T0−T4)=0,338 p(T0−T5)=0,903}

Pressãoarterial média(T0)

71,29(89,57) 99,47(95,80) 86,50(92,70) 89,23(90,38) 88,46(88,77)

p(T0-T1)=0,049* _{p(T0-T2)=0,612 p(T0-T3)=0,562 p(T0−T4)=0,838 p(T0−T5)=0,956}

Pressãovenosa central(T0)

13,33(3,50) 18,38(7,62) 17,89(7,33) 12,50(7,50) 9,00(7,82)

p(T0-T1)=0,020* _{p(T0-T2)=0,000}* _{p(T0-T3)=0,000}* _{p(T0−T4)=0,012}* _{p(T0−T5)=0,490}

PET-CO2(T0) 28,38(29,63) 32,62(32,38) 33,22(32,11) 34,85(31,69) 35,77(32,23) p(T0-T1)=0,311 p(T0-T2)=0,929 p(T0-T3)=0,707 p(T0−T4)=0,084 p(T0−T5)=0,251 SpO2(T0) 99(98,83) 99,36(99,57) 99,60(99,60) 99,83(99,17) 99,85(99,69)

p(T0-T1)=0,771 p(T0-T2)=0,736 p(T0-T3)=1 p(T0−T4)=0,104 p(T0−T5)=0,824 Respirac¸ão(T0) 14,83(19,83) 16,92(18,08) 15,63(18,38) 15,64(20,82) 17,18(18,45)

p(T0-T1)=0,216 p(T0-T2)=0,655 p(T0-T3)=0,367 p(T0−T4)=0,104 p(T0−T5)=0,672

fajustada(T0) 12(12) 12,60(12) 14,33(12) 15,69(12,00) 18,45(12,00) p(T0-T1)=1,000 p(T0-T2)=0,070 p(T0-T3)=0,009* _{p(T0−T4)=0,001}* _{p(T0−T5)=0,000}*

VCajustado(T0) 550(550) 550(556,67) 560(570) 558,46(557,69) 561,82(568,18) p(T0-T1)=1,000 p(T0-T2)=0,106 p(T0-T3)=0,343 p(T0−T4)=0,893 p(T0−T5)=0,586 Ventilac¸ãominuto

(T0)

6,15(6,18) 6,33(6,14) 6,71(6,26) 7,78(6,22) 8,00(6,09)

p(T0-T1)=0,865 p(T0-T2)=0,327 p(T0-T3)=0,440 p(T0−T4)=0,011* _{p(T0−T5)=0,009}*

Auto-PEEP(T0) 1,83(1,83) 1,36(1,43) 1,50(1,40) 1,46(1,46) 1,00(1,20) p(T0-T1)=1 p(T0-T2)=0,583 p(T0-T3)=0,678 p(T0−T4)=1,000 p(T0−T5)=0,168 Pressãodeplatô(T0) 23,33(13,67) 27,86(12,43) 32,44(12,67) 25,42(12,83) 18,36(12,45)

p(T0-T1)=0,018* _p(T0-T2)=0* _p(T0-T3)=0* _{p(T0−T4)=0,000}* _{p(T0−T5)=0,025}*

Pressãodepico(T0) 27,33(16,33) 30(14,71) 34,56(14,67) 29,00(15,25) 23,10(14,00) p(T0-T1)=0,003* _p(T0-T2)=0* _p(T0-T3)=0* _{p(T0−T4)=0,000}* _{p(T0−T5)=0,009}*

PETCO2: pressão dedióxido decarbono correntefinal;SPO2: saturac¸ãodo oxigênioperiférico;f ajustada:frequência respiratória

ajustada;VCajustado:volumecorrenteajustado.

* _p<0,05.

Tabela 3 Determinantes daacidosecom baseem relatórios degases sanguíneos arteriais,para as classes depH<7,35e pH>7,35emT5

Determinantes pH<7,35aT5 pH>7,35aT5 Valorp

PaCO2 47,91±5,31 29,63±3,78 0,003

Excessodebase -5,46±2,81 -6,7±2,88 0,170

Lactato 4±1,41 9±1,41 0,002

HCO3 18,65±1,55 19,07±2,18 0,340

Tabela4 Mudanc¸asintraoperatóriasnovolumecorrenteajustadoenafrequênciarespiratóriaajustadanasclassesdepH≥ 7,35epH<7,35emT5

pH<7,35aT5 pH≥7,35aT5 Valorp

Volumecorrenteajustado 466,14±120,59 543,88±84,17 0,064

Frequênciarespiratóriaajustada 17±5,19 17,64±2,06 0,246

deumafaixanormal. Balick-Weberet al.investigaram os efeitosdaventilac¸ãocompressãocontroladaversusvolume controlado e demonstraram inexistir qualquer benefício hemodinâmicodeummétodocomrelac¸ãoaooutrodurante umaprostatectomiaaberta.Noentanto,aventilac¸ãocom pressãocontroladadiminuiuapressãodepicoeaumentou apressãomédianasviasaéreasduranteoprocedimento.8

Esse estudo foi repetido por Choi et al.9 _{Esses autores}

informaram que aventilac¸ão compressão controlada não

apresentavantagemcomrelac¸ãoàventilac¸ãocomvolume

controladonoquetangeàmecânicarespiratóriaouà

hemo-dinâmica,excetoporsuamaiorcomplacênciaemaisbaixa

pressão na área de pico. Neste estudo, a ocorrência de

hipoxemia durante a posic¸ão de Trendelenburg profunda

com pneumoperitônio estava relacionada ao aumento da

ventilac¸ão doespac¸o morto.As mudanc¸asnosparâmetros

respiratórios,que nãosãobem toleradaspelos pacientes,

necessitamdeajustes.Dentrodesseraciocínio,osaumentos

observadosna PET-CO2 foramcompensados por aumentos

respiratória ou de aumentos nessa variável. Do mesmo

modo, as pressões de platô e de pico baixaram com o

aumentode f, paraque fosse evitadaagerac¸ão de

auto--PEEP.Nopresenteestudo,houvenecessidadedeaumentar

afrequênciarespiratóriacomoobjetivodeaumentaraVMM

duranteaposic¸ãodeTrendelenburgcompneumoperitônio.

Além disso, a pressão de platô foi monitorada nointuito

deevitar quefosse ultrapassadoo limitede 35mmHg.Na

posic¸ãode Trendelenburgprofunda,os pacientestendiam

afazerauto-PEEPcomgerac¸ãodeelevadaspressões

intra-torácicas,oquepodetercomprometidooVCpormeioda

auto-PEEPe/ouumapressãomotrizreduzida.Noentanto,

nãosabemosseumaPIAelevadaemumaposic¸ãode

Trende-lenburgprofundaestabeleceulimitac¸õesnapressãomotriz,

oquepoderiatercomprometidooVC.Tambémsão

desco-nhecidos osefeitos de uma Trendelenburgprofunda e de

umaPIAelevada,de18mmHg,namecânicapulmonar.

Por-tanto, oprincipal desafioclíniconopresente estudofoi a

escolhada estratégiadeventilac¸ão parao tratamento da

acidose respiratória. O VC foi ajustado paraproporcionar

umaventilac¸ãoadequadasemquefosseexcedidauma

pres-sãodepicode40cmH2Onasviasaéreas.Considerando a

reduc¸ãodoVCna Trendelenburgprofunda,houve

necessi-dadedeumajusteparaaVMMcomousodef.Paraquefosse evitadaouminimizadaaauto-PEEP,afrequência respirató-riafoi ajustadaparapossibilitar umaexpirac¸ãocompleta, comumarelac¸ãoinspirac¸ão/expirac¸ão(I/E)=1/2.Aacidose respiratóriafoiaindamaisminimizadamedianteareduc¸ão

do espac¸o morto alveolar, conforme a necessidade.

Kal-maretal.ventilaramospulmõesemmododecontrolede

volume com uma mistura de O2/ar e PEEP=5cm H2O. O

volumecorrente foi ajustado para alcanc¸arum gradiente

dePET-CO2 entre30e 35mmHg. Ogradientede PET-CO2

aumentoude7,95mmHgantesdaposic¸ãodeTrendelenburg

para10,95mmHgdepoisde120mindeumaTrendelenburg

profunda.Foiobservadagrandecorrelac¸ãoentrePET-CO2e

PaCO2.10 Emnossoestudo,oaumentodePET-CO2podeter

sidodecorrentedousodeumgrandevolumedeCO2 total

duranteainsuflac¸ão,antesdaextubac¸ão;tambémpodeter sidocausadopordificuldadesnainspirac¸ãoe/ouexpirac¸ão. Alémdisso,porserumamensurac¸ãoindiretaenãoinvasiva

dePaCO2, PET-CO2 é uma formaacurada demonitorac¸ão

dessavariávelea posic¸ãodeTrendelenburgprofundanão

diminuisuautilidade.

Recorre-seaopneumoperitônioemcasoslaparoscópicos,

com o objetivo de uma visualizac¸ão adequada do campo

cirúrgico.Tipicamente,aspressõessesituamna faixados

12-15mmHgeCO2éogásmaiscomumenteusado,embora

outrosgasestenhamsidoobjetodeestudo.O pneumoperitô-nioexerceefeitos profundosnossistemas cardíaco,renal,

pulmonareimune.Osefeitosdopneumoperitôniosão

atri-buídosadoisfatores:aprópriaPIAeaac¸ãodoCO2comouma

droga.Ainsuflac¸ãoperitonialatéPIAssuperioresa10mmHg induz alterac¸ões significativas na hemodinâmica.11,12

Mei-ninger et al. estudaram os efeitos cardiopulmonares em

umasituac¸ãodeTrendelenburgprofundo, especificamente

em relac¸ão a procedimentos urológicos robóticos.13,14 _A

VMM foi ajustada de acordo com análises repetidas dos

gasessanguíneos,paraquenãoocorressehipercapnia.Uma

pressãodeCO2_{arterialsignificativamenteelevada,mesmo}

depoisdedesfeitoopneumoperitônio,éatribuídaaos

volu-mes consideráveis do gás possivelmente armazenados em

compartimentos extravasculares do corpo, que são

len-tamente redistribuídos e metabolizados ou expirados.15

Embora um aumento na pressão arterial e uma FC

inal-terada ou ligeiramente aumentada estejam associados a

essascondic¸ões,foidescritaumaquedanodébitocardíaco duranteainsuflac¸ãoperitonialenãoimportouseopaciente estavana posic¸ãodecabec¸aparabaixoouparacima.16---18

Torrielli et al. informaram que um aumento da PIA para

10mmHgestavaassociadoàdiminuic¸ãonoíndicecardíaco,

queretornou a seu valor inicialdepois de 10min de uma

posic¸ão de Trendelenburg de 10◦_{. Esses autores também}

informaramqueaPIAelevadaestavaassociadaaaumentos

naPAMeàresistênciavascularsistêmicaeessesvaloresnão retornaramaonormalapósaexsuflac¸ãoperitonial.16

Fala-bellaetal.demonstraramqueaposic¸ãodeTrendelenburg

aumentouo volumesistólico e dopneumoperitônioe que

umaTrendelenburgprofundaaumentasignificativamentea

PAM.19_{Nopresenteestudo,enquantoaPAMaumentou}

signi-ficativamenteno início da posic¸ão de Trendelenburgcom

o pneumoperitônio, a PVC aumentou ao longo de todo o

tempo transcorrido em Trendelenburg. Os aumentos nos

valores de PVC, tanto na Trendelenburg profunda como

numa Trendelenburgde 5◦_{, com e sem pneumoperitônio,}

esuadiminuic¸ão,comrelac¸ãoaosníveisiniciais,nofimda

operac¸ão na posic¸ão supina, sugerem umaíntima relac¸ão

entre os valores da PVC e a posic¸ão de Trendelenburg,

isoladamenteoucomPIA.Ademais,aFCdiminuiu

significa-tivamenteehouvenecessidadedeintervenc¸ão.Embora os

efeitoshemodinâmicosmaisóbviosdosprocedimentosdeCR

emnossoestudotenhamocorridoimediatamentedepoisque

ospacientesforammobilizadosparaaposic¸ãode

Trendelen-burgcompneumoperitônio,essasmensurac¸õescontinuaram

aserafetadas---emmenorgrau---atéofimdos procedimen-tos.

Emboraasanálises dosgasessanguíneos fossemusadas

na avaliac¸ão deproblemas respiratórios e metabólicos, a

presenc¸a deacidose foi determinadano fim da operac¸ão

(T5).AumentosnoVCajustadoounafajustadarefletiramo

tratamentodaacidoserespiratóriaduranteaoperac¸ão,nos doisníveis depH.Aumentossignificativosnosvaloresdef

foraminterpretadoscomosugestivosdamanutenc¸ãodaVMM

ePET-CO2ePaCO2,quetinhamaumentadocomoresultado

dadiminuic¸ãodoVCduranteaposic¸ãodeTrendelenburge

nopneumoperitôniocomCO2,tinhamdiminuído.Os

aumen-tosnoVC e/ouf foramresultantes de nossosesforc¸osde

manter aVMM e de tratara acidose respiratória. Embora

a acidose respiratória tenha sido um problema em nosso

grupodeestudo, aacidosemetabólica teveefeito signifi-cativonosvaloresdopHenecessitoudecorrec¸ão(quefoi feitacominfusõesdeNaHCO3).Normocarbiaemanutenc¸ão

de uma VMM adequada foram os principais objetivos na

monitorac¸ãodosgasessanguíneosduranteos

procedimen-toscirúrgicosenaavaliac¸ãodaextubac¸ão.Nossosachados

sugerem que a análise dos gases sanguíneos foi

necessá-riaparaamonitorac¸ãodospacientesdeCR.Considerando

quePaO2eSPO2nãodiminuíramatéatingirvalorescríticos,

nenhumdos pacientesnecessitou dequalquerintervenc¸ão

adicionalparamelhorarasuaPaO2.Nopresenteestudo,a

acidosemetabólica, isoladamente,nãoalcanc¸ou umnível

significativo;contudo,em combinac¸ãocoma acidose

res-piratória,promoveuaquedanopHatéumnívelcrítico,o

agressivo.Alémdisso,asreduc¸õesnosvaloresdopH

resulta-ramdeeventosmetabólicosquepodemtersidodecorrentes

daslongasdurac¸õescirúrgicas,porexemplo,estratégiasde fluidoterapiaqueenvolveramadiluic¸ãodoNaHCO3em

infu-sõesdegrandevolumeeemaumentosnasconcentrac¸õesdo

íonhidrogênionoperíododerestric¸ãodevolume,durante

procedimentoscirúrgicosdemorados.AperdadeHCO3

tam-bémpodetersidoresultadodaperdadepartedoíleopara

formac¸ãodeumabolsacontinenteduranteos

procedimen-toscirúrgicos.Nenhumdospacientesemnossoestudoexibiu

hipotermiacausadapelaperdadecaloremdecorrênciadas

longasdurac¸õescirúrgicasoudainsuflac¸ãocomo CO2frio

--- o que poderia ter aumentado a acidose metabólica. O

usomaisexpressivodoNaHCO3duranteacirurgianoscasos

depH>7,35emT5sugereque,emnossoestudo,aacidose

metabólicafoidevidamentetratada.

Pruthi et al. informaram um tempo cirúrgico de 6,1h

paracistoprostatectomiaseumaperdamédiadesanguede

313mL.3_{Osmesmosautoresinformaramumtempomédiona}

saladecirurgiade4,6hparatodososcasosdecistectomia

eumaperdamédia desangue de271mL durante a

cirur-gia.Estudosprecedentesdemonstraramaexistênciadeuma

curvadeaprendizadosignificativaparaaabordagem

robó-tica,detalformaquedepoisdosprimeiros20casospôdeser percebidaumareduc¸ãogradualnostemposoperatórios.20,21

Lowrenceet al.22 _{informaram umtempo operatório geral}

de287min.Emumacomparac¸ãoprospectivadecistectomia

abertaversusrobótica,Ngetal.informaramumtempo ope-ratóriogeralmédiode5,95hna coortedecirurgiaaberta

versus6,25h nogrupo deCRAR.23 _{Váriosestudos}

demons-traramumaumentosignificativonostemposoperatóriosem

associac¸ãocoma abordagem robóticae umasérie

rando-mizadaprospectivaanteriorrevelouumadiferenc¸ade4,2

versus 3,5h para o grupo robótico versus grupo aberto,

respectivamente.21,24 _{Nossos casos de CR tiveram tempos}

cirúrgicosmaislongos.Emnossasérieatual,demonstramos

que a abordagemrobótica teve aumento significativonos

temposoperatórios.

Em umestudo sobreasnecessidadesde transfusão em

pacientesdeprostatectomiaradicalabertaelaparoscópica

assistidapor robótica, Kordanet al.demonstraram que a

cirurgiarobóticaestavaassociadaamenorperdadesangue

e a uma alterac¸ão menos expressivano hematócrito

ver-sus grupo de prostatectomia aberta.25 _{Foi informado que}

grande perda sanguínea e maior necessidade de

transfu-sões de sangue são preditores de maiorprobabilidade de

complicac¸ões no íleo e de problemas pós-operatórios em

sériesdecistectomiaaberta.26_{Boströmetal.estudaramos}

fatoresde risco e a mortalidade e a morbidade ligadosà

cistectomiaradicalabertaeconcluíramqueumescoreASA

elevadoemaiornúmerodetransfusõeserampreditoresde

complicac¸ãoimportante.26 _{Em um estudode cistectomias}

radicaisabertasfeitoporLowranceetal.,aperdade san-guemédiafoide750mLe38%dospacientesnecessitaramde transfusão.20_{Emnossoestudo,nenhumdospacientes}

neces-sitoudetransfusão,nossabaixaperdadesanguedurantea

operac¸ãosecomparafavoravelmentecomnossa

experiên-ciaemcirurgiasabertaseemoutrosrelatosnaliteraturae

ésemelhanteàperdadesanguedescritaemoutrosartigos

sobrecistectomiarobótica.

Emboracertamenteocorramcomplicac¸õescoma

aborda-gemrobótica,aquelasligadasàanestesiatêmsidoraras.Foi

estabelecido que umaposic¸ão deTrendelenburg profunda

podecausarreduc¸õesnacapacidaderesidualfuncional,no

volumepulmonartotalenacomplacênciapulmonarepode

aindafacilitaraocorrênciadeatelectasia.27 _Oinchac¸oda

línguapodetersidodecorrentedaposic¸ãodeTrendelenburg

oudapressãodomanguitoendotraquealnabasedalíngua.

Aaplicac¸ãodepressãonabasedalínguacomummanguito

de tubo endotraquealtambém podepromover edema

lin-gual. O usoda posic¸ãocom a cabec¸a para cimaantesda

extubac¸ão,aadministrac¸ãodediuréticosquando

necessá-rio e a própriaextubac¸ão melhoraramesses sintomas.No

presenteestudo,asmaisfrequentescomplicac¸ões

relacio-nadasàanestesiaeàposic¸ãoforamedemadeconjuntiva,

regurgitac¸ãoesintomasclínicos‘‘similaresaosdaobstruc¸ão

dasviasaéreassuperiores’’(línguaedematosa,aumentada

e bac¸a, roncos, inspirac¸ão ruidosa, dificuldade

inspirató-ria), que podem acarretar acidose respiratória ou piorar

essa condic¸ão. Nosso critério para a alta do paciente da

saladecirurgia/derecuperac¸ãofoiaobservac¸ãode

melho-rias nesses sinais e sintomas das vias aéreas superiores.

Em suamaioria, ascomplicac¸ões documentadasem nosso

estudopuderamsertratadascomprecauc¸õesemedicac¸ões, semqualquernecessidadedeinternac¸ãonaUTI.Yeeetal. relataramaocorrênciadecomplicac¸õesneurológicasraras

e temporárias no primeiro dia do pós-operatório, que se

prolongaramportrêsdias.Contudo,emnossoestudo,não

foram observadas complicac¸õesneurológicas graves.28 _Em

pacienteslaparoscópicos,aarritmiapodeserinduzidapor váriascausas.Emnossoestudo,abradicardiafoi responsá-velpelamaioriadoscasosdearritmiaeessascomplicac¸ões

ocorreramimediatamentedepoisdamobilizac¸ãodos

paci-entesparaaposic¸ãodeTrendelenburge/ouprecederamo

procedimentocirúrgico.Interpretamosessasituac¸ão tempo-ralcomoindicativadequeaarritmiaresultoudaposic¸ãode Trendelenburge/oudosreflexosinduzidos pelasúbita

dis-tensãodopneumoperitônio,compossívelaumentonotono

vagal. Além disso, nesses casos a infusão de remifentanil

desempenhacertopapelnabradicardia.Masabradicardia

nãofoi observadadurante asinfusõesderemifentanilem

qualqueroutrapartedosprocedimentoscirúrgicos.

Durante o manuseio desses pacientes, recomendamos

que aposic¸ão deTrendelenburgdeva ser cuidadosamente

implementada, para queseja evitadoqualquer dano

neu-rológico, artralgia ou lesão digital. Ombros e pés devem

ficarapoiadosadequadamenteeotóraxdeveserfixadosem quesuaexpansãofiquecomprometidaduranteaventilac¸ão.

Deve-se evitar o edema cerebral; a acidose

respirató-ria deve ser tratada em conformidade com ETCO2, que

deveter sidoverificada paralelamenteàPaCO2 durante o

pneumoperitônio.Nessespacientescirúrgicosdebilitados,a

acidose metabólica, possivelmentecausada pelarestric¸ão

delíquidosatéasubstituic¸ãodaalc¸ailealpelaneobexiga

ortotópica,etambémpeladeplec¸ãodeNaCO3decorrente

dasperdaspelo(eatravésdo)intestino,deveser identifi-cadaetratada.Atemperaturacorporaldevesermonitorada nessesprocedimentoscirúrgicosrelativamentelongos,pois issopoderáafetaroseventosmetabólicos.Acateterizac¸ão arterialajuda,masumcateterPVCnãoéessencial.Durante

a extubac¸ão, pode havernecessidade dehiperventilac¸ão,

paraque ocorraatroca domaiorvolumedeCO2 nos

pul-mõesemdecorrênciadarecuperac¸ãododébitocardíacoe

cimae aadministrac¸ão dediuréticospodemproporcionar

alívio para as vias aéreas superiores e para o edema de

cabec¸aepescoc¸o---que,porsuavez,podemajudara con-seguirsucessonaextubac¸ão.Duranteesseperíodo,ousode umalistadeverificac¸ão,descritanatabela1,podeajudar

aconseguirumaextubac¸ãoseguraenelasãoconsiderados

osprincipaisproblemasnessetipodecirurgia.

Em geral, a maioria dos pacientes tolera bem a CR

e reconhece seus benefícios; contudo, os

anestesiologis-tas precisam ter conhecimento profundo das alterac¸ões

fisiológicas associadasaos procedimentos urológicos robó-ticos. Especificamente, esses profissionais precisam levar

em considerac¸ão asmudanc¸asno sistemacardiopulmonar

ocorrentes quando os pacientes sãocolocados na posic¸ão

de Trendelenburg e quando é gerado o pneumoperitônio.

Oconhecimentodessasalterac¸õespodeajudá-losa

promo-ver as intervenc¸ões apropriadas e a evitar complicac¸ões, alémdeajudaraacelerarotempoderecuperac¸ãoparaseus pacientes.

Conclusões

Acistectomiarobóticavemrapidamenteseestabelecendo

comoparte dorepertório cirúrgicoderotinaparao trata-mentodocâncerdepróstata.Oobjetivodopresenteestudo foidescreverosdesafiosrespiratóriosehemodinâmicoseas complicac¸õesobservadasempacientesdecistectomia robó-tica.Emboraamaioriadospacientesgeralmentetolerebem acistectomiarobóticaeaprecieseusbenefícios,os aneste-siologistasprecisamlevaremconsiderac¸ãoasalterac¸õesno

sistemacardiopulmonarqueocorremquandopacientessão

mobilizadosnaposic¸ãodeTrendelenburgequandoécriado

umpneumoperitônio.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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