RevPaulPediatr.2015;33(3):255---257
www.rpped.com.br
REVISTA
PAULISTA
DE
PEDIATRIA
EDITORIAL
Obstruc
¸ão
de
cateteres
centrais
de
inserc
¸ão
periférica
em
neonatos:
a
prevenc
¸ão
é
a
melhor
intervenc
¸ão
Obstruction
of
peripherally
inserted
central
catheters
in
newborns:
prevention
is
the
best
intervention
Mavilde
Luz
Gonc
¸alves
Pedreira
∗DisciplinadeCuidadosClínicos,CirúrgicoseIntensivos,DepartamentodeEnfermagemPediátrica,UniversidadeFederaldeSão Paulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem18demaiode2015
Cateteres centrais de inserc¸ão periférica tornaram-se dispositivosessenciaisparaadministrac¸ãocontínuaou inter-mitente da terapia intravenosa, por tempointermediário aprolongado,emespecialnocuidadointensivode recém--nascidos.1 Mais conhecidosna práticaclínica como PICC,
dasiglaem inglêsPeripherallyInsertedCentralCatheters, são usados para a infusão de fluidos, fármacos, nutric¸ão parenteral e hemocomponentes e promovem melhoria na qualidadedocuidado aorelacionar-seà reduc¸ãodadore doestresseresultantedanecessidadedemúltiplaspunc¸ões venosas periféricas, bem como ao menor risco presu-midodecomplicac¸õesrelacionadasacateteresintravenosos centrais.1,2
Desde os primeiros relatos de uso clínico do PICC na décadade1970,oaprimoramentotecnológicodosmateriais de confecc¸ão, das técnicas de inserc¸ão e do desempe-nho na manutenc¸ão do volume de infusão em cateteres de pequeno diâmetro possibilitou avanc¸os no cuidado de recém-nascidos, em especial durante a administrac¸ão de soluc¸õesefármacoscomextremosdeosmolaridadeepH, oucompropriedadesirritantesouvesicantesaostecidos.2,3
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mpedreira@unifesp.br
Apesardosbenefícios,ousodePICCemrecém-nascidos caracteriza-se como complexo e requer a aplicac¸ão de diretrizes e acompanhamento de resultados com vistas à implantac¸ãodeboaspráticaseprevenc¸ãodecomplicac¸ões relacionadasàinserc¸ão,manutenc¸ãoeretiradadocateter. Destaca-seque, apesar dePICC serem inseridos em veias periféricas,ocuidadodiárionaprevenc¸ãodecomplicac¸ões distingue-sedo destinadoarecém-nascidos portadoresde cateteres intravenosos periféricos, pois as dimensões e a localizac¸ão da ponta do cateter se assemelham aos de inserc¸ãoemveiascentrais.3,4
Em neonatos, as principais complicac¸ões relacionadas ao uso de PICC são a infecc¸ão de corrente sanguínea associadaaocateter,aobstruc¸ão,amigrac¸ãoeo desloca-mentodocateter.1,3Demodosemelhanteaoqueacontece
comcrianc¸as,metanálisedeestudosfeitoscompacientes adultosdemonstrouque, comparativamenteaoscateteres centrais, PICC associaram-se a maior risco para ocorrên-cia de mau posicionamento, tromboflebite e disfunc¸ões mecânicas.4
Ao se estudarem 559 recém-nascidos que usaram 626 PICC identificou-se, como principais causas de complicac¸ões, sepse presumida, obstruc¸ão, edema ou infiltrac¸ão, quebrado cateter, retiradaacidental, flebite, efusãopleuralemauposicionamentocentral.5Aincidência
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.05.003
256 PedreiraMLG
decomplicac¸õesemneonatosvariamarcadamenteentreos estudos,desdezeroaté34%,edestaca-seaobstruc¸ãocomo umadasprincipaiscomplicac¸õesmecânicas.5-8
Aobstruc¸ãodoPICCpodedecorrerdeoclusãotrombótica ou não trombótica, parcial ou total. do lúmen do cate-ter, o que limita ou impede a administrac¸ão de soluc¸ões ouaaspirac¸ãodesanguepelodispositivo.2 Comprometea
seguranc¸adopacienteporocasionaratrasoouinterrupc¸ão da terapia. O uso de PICC de calibres mais largos pode relacionar-seamaiorriscodedesenvolvimentodeoclusãoe trombosevenosa,enquantoqueousodecateteresde cali-bresmais finospode contribuirpara a obstruc¸ão do PICC eoutrasdisfunc¸õesmecânicas.1Ascausasdeobstruc¸ãodo
cateternãotrombóticassãovariadasepodemdecorrerde presenc¸adeprecipitadosminerais,lipídicosedefármacos, dobra do cateter, suturas muito justas e mau posiciona-mentodocateterporencontrar-secontraaparededovaso oucomprimido pela clavícula ou primeira costela.9
Estu-dos apontam que a maior parte das obstruc¸ões de PICC é do tipo trombótica e decorre da deposic¸ão de fibrina nointerior e/ouao redordaponta docateter, com possí-velevoluc¸ão para complicac¸õessecundárias graves, como infecc¸ãoetromboserelacionadasaocateter.2,9
Emumartigopublicadonestenúmerodarevista, Bala-minutetal.10 estudaramaeficácia deduasconcentrac¸ões
deheparinadebaixopesomolecularnadesobstruc¸ãode76 PICC retirados derecém-nascidos após o uso e guardados poratéseismesesparainclusãonoestudo.OsPICC estuda-dosforamsubmetidosàtécnicaparapromoveraocorrência deobstruc¸ãotrombóticaeposteriormentealeatorizadosem doisgrupos,umdesignadoareceberadose de25U/mLde heparinaeooutroadosede50U/mL.Atécnicausadapara adesobstruc¸ãofoiadepressãonegativacomdânuladetrês viase, em cada grupo de estudo, umprofissional foi res-ponsávelpelaimplantac¸ãodatécnicapropostaemtodosos cateteresdessegrupo.Osachadosapontarammaioríndice dedesobstruc¸ãodePICCnogrupodecateteresnosquaisse usoumaiorconcentrac¸ãodeheparina.
Ousodeheparina,incluindoadebaixopesomolecular, temsidodescritonaprevenc¸ãodeobstruc¸ãotrombóticade PICC.11-13 A heparina como anticoagulante é mais
empre-gadanamanutenc¸ãointermitentedecatetereseapresenta resultadoscontroversos,porémnainfusãocontínuana pro-filaxia deoclusãode PICCem neonatos, estudo publicado nabaseCochraneconcluiefeitopreventivo,massempoder suficiente para determinar eventos adversos secundários. Foinecessárioacompanhamento clínicode resultados.11-14
Assim, apesar de controvérsias, a atividade antitrombó-tica da heparina pode ser considerada na prática clínica paraprevenc¸ãodeobstruc¸ão.Contudo,nãoseatribuiac¸ão trombolíticaa essefármaco,como propostonoestudode Balaminutetal.10Osachadosdesseestudo,provavelmente,
foram influenciados pelo emprego da técnica de pressão negativaeasdiferenc¸asentreosgrupossofreram influên-cia do modo de implantac¸ão da técnica de desobstruc¸ão mecânica do cateter. Pressupõe-se que o profissional do grupo heparinade maior concentrac¸ão usou a técnica de desobstruc¸ãodemaneiramaiseficaz.
Para desobstruc¸ão de PICC, técnicas mecânicas, com diferentesvariac¸ões, têmsido descritas e rotineiramente usadasnaclínica,alcanc¸andoalgunsíndicesdesucesso,mas devemserempregadascomextremocritério,devidoaorisco
de deslocamento de trombos do interior do cateter para acirculac¸ãosanguíneadoneonato.14-16Acrescenta-seque,
comoagentestrombolíticos,maisadequadamente denomi-nadoscomofibrinolíticos,existemseisfármacosconhecidos atéomomento.Aalteplaseéumdosmaisestudadospara reversão de obstruc¸ão de cateteres, apesar de reac¸ões adversasrestringiremouso.9,16,17
Estudos demonstram que a obstruc¸ão do PICC caracteriza-secomoeventoadversopassíveldeprevenc¸ão, pormeiodainstituic¸ãodecuidadoseintervenc¸ões criteri-ososeconstantementeatualizadoscombasenasmelhores evidênciasquesustentemapráticaduranteamanipulac¸ão do cateter.1,3,8 Ademais, estruturac¸ão assistencial que
promovaintervenc¸ões interdisciplinaresparamanejo indi-vidualderecém-nascidosportadoresdePICC,combaseno acompanhamento de resultados obtidos em cada cenário clínico e na instituic¸ão de medidas de aperfeic¸oamento contínuo, ainda são as melhores medidas para promover a retirada do cateter por alta do tratamento e prevenir complicac¸ões capazes de comprometer a qualidade da terapiaintravenosa.
Financiamento
Oestudonãorecebeufinanciamento.
Conflitos
de
interesse
Aautoradeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.WestergaardB,ClassenV,Walther-LarsenS.Peripherally inser-ted central catheters in infants and children --- Indications, techniques,complications,andclinicalrecommendations.Acta AnaesthesiolScand.2013;57:278---87.
2.deLorenzo-PintoA, Sánchez-GalindoAC,Manrique-Rodríguez S, Fernández-Llamazares CM, Fernández-Lafever SN, San-PrudencioMG,etal.Preventionandtreatmentofintraluminal catheter thrombosis in children hospitalised in a paediatric intensivecareunit.JPaediatrChildHealth.2014;50:40---6. 3.Sharpe E,Pettit J, Ellsbury DL.A national survey of
neona-talperipherallyinsertedcentralcatheter(PICC)practices.Adv NeonatalCare.2013;13:55---74.
4.PikwerA,ÅkesonJ,LindgrenS.Complicationsassociatedwith peripheral or central routes for central venous cannulation. Anaesthesia.2012;67:65---71.
5.Wrightson DD. Peripherally inserted central catheter complicationsinneonateswithupperversuslowerextremity insertionsites.AdvNeonatalCare.2013;13:198---204. 6.PettitJ.Assessmentofinfantswithperipherallyinserted
cen-tralcatheters:part1.Detectingthemostfrequentlyoccurring complications.AdvNeonatalCare.2002;2:304---15.
7.RacadioJM,DoellmanDA,Johnson ND, BeanJA,Jacobs BR. Pediatricperipherallyinsertedcentralcatheters:complication ratesrelatedtocathetertiplocation.Pediatrics.2001;107:E28. 8.MaM,GaringoA,JensenAR,BlissD,FriedlichP.Complication risksassociatedwithlowerversusupperextremityperipherally insertedcentralvenouscathetersinneonateswith gastroschi-sis.JPediatrSurg.2015;50:556---8.
Obstruc¸ãodecateterescentraisdeinserc¸ãoperiféricaemneonatos 257
10.BelaminutT,VenturiniD,SilvaVC,RossettoEG,ZaniAV. Hepa-rinaparadesobstruc¸ão decatetervenosocentraldeinserc¸ão periféricanorecém-nascido:estudoinvitro.RevPaulPediatr. 2015;33:260---6.
11.Jonker MA, Osterby KR, Vermeulen LC, Kleppin SM, Kudsk KA. Does low-dose heparin maintain central venous access device patency? A comparison of heparin versus saline during a period of heparin shortage. JPEN. 2010;34: 444---9.
12.ShahPS,ShahVS.Continuousheparininfusiontoprevent throm-bosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placedpercutaneouscentralvenouscatheters.Cochrane Data-baseSystRev.2008;16(2):CD002772.
13.Isemann B, Sorrels R, Akinbi H. Effect of heparin and other factors associated with complications of peripherally
inserted central venous catheters in neonates. J Perinatol. 2012;32:856---60.
14.LyonsMG,PhalenAG.Arandomizedcontrolledcomparisonof flushingprotocolsinhomecarepatientswithperipherally inser-tedcentralcatheters.JInfusNurs.2014;37:270---81.
15.Ngo A1, Murphy S. A theory-based intervention to improve nurses’ knowledge, self-efficacy, and skills to reduce PICC occlusion.JInfusNurs.2005;28:173---81.
16.FetzerSJ,ManningGP.SafetyandefficacyofthePOPtechnique forrestoringpatencytooccludedPICcatheters.ApplNursRes. 2004;17:297---300.
