RevPaulPediatr.2015;33(3):258---259
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REVISTA
PAULISTA
DE
PEDIATRIA
EDITORIAL
Em
tempo:
como
e
quando
deve
ser
feito
o
clampeamento
do
cordão
umbilical:
será
que
realmente
importa?
In
time:
how
and
when
should
we
clamp
the
umbilical
cord:
does
it
really
matter?
Néstor
E.
Vain
a,b,c,∗aFundaciónparalaSaludMaternoInfantil(Fundasamin),BuenosAires,Argentina
bPediatria,EscoladeMedicina,UniversidadedeBuenosAires,BuenosAires,Argentina
cNeonatologia,HospitalSanatoriodelaTrinidad,PalermoeSanIsidro,BuenosAires,Argentina
Recebidoem1dejunhode2015
Hávárias razõesparaserespondersim aessapergunta:a primeiraéqueoclampeamentoestáentreasintervenc¸ões médicas(ou paramédicas)mais feitasem sereshumanos: 3.000.000devezesporanonoBrasil,131.000.000devezes poranonomundo(o quesignifica250 vezesporminuto). Portanto,mesmoumainfluênciamínimadotempooumodo doclampeamento do cordão umbilical sobre a saúde dos bebês se torna importante devido ao seu impacto poten-cialenorme.UmapesquisanositeMedlinecomaspalavras ‘‘clampeamento do cordão umbilical’’ demonstra o inte-ressesobreesseprocedimentosimples(88 publicac¸õesde janeiro de 2014 a abril de 2015). Nas últimas duas reu-niõesdasPediatricAcademicSocieties(PAS,EUA),ondesão apresentadasaspesquisasmaisrecentesouemcurso rela-cionadasaosrecém-nascidos,houveoficinas(workshops)e muitasapresentac¸õessobreessaquestão.
Combaseemensaiosclínicosrandomizadose metanáli-ses,éevidentequeoclampeamentotardiodocordão umbi-licalpelomenosumminuto apósonascimentoem recém--nascidosresultaemumaquantidadesignificativadesangue que passada placenta parao bebê (transfusão placentá-ria):opesodosbebêsaumentaumamédia101g(cercade 96mldesangue).Comoresultado,ahemoglobina48horas após o nascimento é mais alta e a deficiência de ferro
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected]
duranteainfânciaémenosfrequente.Oclampeamento tar-dioaumentaligeiramenteanecessidadedefototerapia.Não háevidênciadecomplicac¸õesmaternas.1
Portanto, a Alianc¸a Internacional dos Comitês de Reanimac¸ão(Ilcor)eoutrasassociac¸õesmédicas recomen-damoclampeamentotardioparabebêsnascidosatermoem boascondic¸ões.2Masoqueacontecenaprática?Aimpressão
demuitosdenóseváriaspesquisassugeremqueo cumpri-mento dessarecomendac¸ãotembaixa adesão.3,4 Por quê?
Háváriasexplicac¸õespossíveis:muitosmédicosagemcomo seestivessemsemprecompressa.Recentemente, relatou--seafaltadeconhecimentosobrearecomendac¸ão.5Alguns
obstetraspodemtermedodeumaumentodorisco anteri-ormenterelatadodehemorragiamaterna(nãoapoiadopela literaturaatual).1Em algunscasos,ocordãoéclampeado
precocemente quando o sangue é coletado paraser envi-adoaosbancosdesanguedecordãoumbilical(umaprática semsuportecientífico,quandofeitaparausoindividual).Por acreditarqueagravidadeinfluenciaovolumedatransfusão placentária,outrarazão(desculpa?)équeédesconfortável segurarobebêpordoisoutrêsminutosnoníveldavagina antesdeocordãoserclampeado.Demonstramos recente-menteque,seobebêformantidosobreoabdomeoutórax damãe,oclampeamentotardioresultaemumatransfusão placentária equivalenteà dos bebêsmantidos noníveldo introitovaginal.6Dessaforma,oclampeamentotardiopode
serfacilmentefeitoepermitir,aomesmotempo,ocontato materno-infantilimediato,o quepotencialmenteaumenta
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.06.001
Emtempo:comoequandodeveserfeitooclampeamentodocordãoumbilical:seráquerealmenteimporta? 259
aligac¸ão entremãeebebêeo sucessodaamamentac¸ão. Ainda assim, a monitorac¸ão da posic¸ão e respirac¸ão dos bebêsduranteessesprimeirosminutoséessencial.7
Mas, então, o clampeamento tardio deve serfeito em todososnascimentos?Emboraainformac¸ãosejaescassa,o clampeamentotardioparece sereficaztambémem bebês nascidos a termo por parto cesariano.8 Em prematuros,
metanálisesdediversosensaiosclínicosrandomizados(que incluemalgunsbebêsmuitoimaturos)têmdemonstradoque oclampeamentotardioaumentaapressãoarterialediminui ousodevasopressoresetransfusõesdesangueea incidên-ciadehemorragiaintraventricular(HPIV).9Emprematuros,
foidemonstradoqueaordenhadocordãoumbilicalproduz efeitos sobreatransfusão placentáriasemelhantes aosdo clampeamentotardio.10Asuaprincipalvantagempotencial
équeesseéumprocedimentorápidoepodereduzirorisco deperdade calorem lactentes imaturos,quando compa-rado com o clampeamento tardio. No entanto, na forma comofoioriginalmentedescrita,aordenhagerauma trans-fusão desangue muitorápida e de grandevolume, oque implicariscospotenciais.11 Uma recenterevisãoCochrane
de15ensaiosclínicosrandomizadosquecomparam clampe-amento precocevs.umgrupo declampeamento tardioou ordenhaemprematurosdemonstraumdecréscimonataxa deenterocolite necrosante, hemorragia intraventriculare transfusõesdesanguenoúltimogrupo.12
Nos últimos dois anos, várias pesquisas em animais e estudosfisiológicosemhumanosexploraramcommais deta-lhes a sequência de eventos no momento do nascimento em relac¸ão ao clampeamento do cordão umbilical. Tem sido demonstrado em cordeiros que, quando o cordão é clampeadoantesdaexpansãopulmonar,háumbrevee ime-diato aumentoda pressão sanguíneana aorta e carótida, seguido por uma rápida diminuic¸ão no débito ventricular esquerdo e na frequência cardíaca. Quando a respirac¸ão precedeo clampeamento, há umatransic¸ão maissuavee sembradicardia.13Algumasdascomplicac¸õesembebêsque
foram reanimados ao nascimento podem estar relaciona-dascomumatransic¸ãocardiovasculardifícilehipovolemia, queocorremquandoocordãoéimediatamenteclampeado, sobrepostoaumaasfixiapreexistente.14Alémdisso,em
pre-maturos, mudanc¸as rápidas na pressão arterial poderiam estarrelacionadascomhemorragiaintraventricular.O para-digma declampeamento imediato do cordãoe ventilac¸ão subsequenteparalactentessemrespirac¸ãoéatualmenteum temadecontrovérsiaeinvestigac¸ãoclínica.
Emmuitosrecém-nascidosprematuroscujopartoé ele-tivodevidoariscosmaternosoufetais,oiníciodarespirac¸ão espontâneaocorrefrequentementeapós30segundosouaté mesmo em períodos mais longos. Nessescasos, rotineira-mentesolicitamosaosobstetrasquefac¸amoclampeamento ecortem ocordãoumbilical imediatamentepara iniciara ventilac¸ão assistida. Mas porquê? Se o clampeamento do cordãofor executadotardiamente nessesbebês,uma pla-centafuncionalcontinuaasupriratrocagasosa.Desdeque seja possível evitar perdas de calor, por que deveríamos fazê-lodessamaneira?Provavelmentearespostamais rea-listaé‘‘porqueessaéamaneiraquesemprefizemosisso.’’ Estudos em andamento sobrereanimac¸ão àbeira doleito comumcordãointactoepesquisafisiológicaemanimaise sereshumanospodemfornecerumarespostamaisracional. Atéentão,teremosdevivercomaincertezasobreseoque fazemoséapropriado.Pesquisassérias,queincluamensaios bemdesenhadoseavaliemprocedimentossemapoio cientí-fico,masfrequentementefeitos,sãoabasedoprogressoem muitasáreasdamedicina,incluindooscuidadosneonatais nomomentodonascimento.
Financiamento
Oestudonãorecebeufinanciamento.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
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