MÁS ALLÁ DEL DOTS ( DI RECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT- COURSE) EN EL
CONTROL DE LA TUBERCULOSI S: MEDI O QUE PROMUEVE LA COMUNI CACI ÓN Y LA
I DENTI FI CACI ÓN DE LAS NECESI DADES
Alba I daly Muñoz Sanchez1
Maria Rit a Bert olozzi2
El presente estudio buscó analizar los significados que los trabaj adores de la salud presentan sobre la estrategia en el cont rol de la t uberculosis, y apunt ar alt ernat ivas que cont ribuyan para su desem peño. Después de la aprobación del proyect o por el Com it é de Ét ica en I nvest igación, fueron ent revist ados 15 t rabaj adores de la salud del Subm unicipio de la Sé, de la Secretaría de Salud del Municipio de Sao Paulo, de agosto a diciem bre de 2004, por m edio de un guión sem iest ruct urado. El est udio fue conducido baj o el m arco de la herm enéut ica dialéct ica y la t eoría de la det erm inación social del proceso salud enferm edad. La DOTS cont ribuye para la adhesión al t rat am ient o, prom ueve la com unicación de encuent ros y conversa ent re t rabaj adores y usuarios, en el ám bit o inst it ucional y t er r it or ial, lo que posibilit a la ident ificación de las necesidades de salud y el encam inam ient o para int ervenciones apropiadas. Uno de los desafíos de su im plem ent ación es concret izarse com o espacio qu e per m it a apr en der , decodif icar y r econ st r u ir sign if icados en r elación al pr oceso salu d enferm edad, incluyendo el t rat am ient o y los proyect os de vida de las personas acom et idas por la t uberculosis.
DESCRI PTORES: t uberculosis; cont rol de enferm edades t ransm isibles; relaciones profesional- pacient e
BEYOND DOTS ( DI RECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-COURSE) I N TUBERCULOSI S’
CONTROL: I NTERFACI NG AND SHARI NG NEEDS
This study analyzes m eanings that health workers attribute to DOTS and points out alternatives that contribute t o it s perform ance. Aft er t he Research Et hics Com m it t ee approved t he proj ect , a sem i- st ruct ured int erview was applied to 15 health workers from the central region of the city of São Paulo, SP, Brazil between August and Decem ber 2004. This st udy used herm eneut ic- dialect ic reference and t he t heory of social det erm inant s of t he healt h- disease process. DOTS cont ribut es t o t reat m ent adherence and prom ot es int erfacing in encount ers and conversat ions bet ween workers and users at t he inst it ut ional and t errit orial levels, which perm it s ident ifying healt h needs and im plem ent ing appropriat e int ervent ions. One of t he m ain challenges t o it s im plem ent at ion is t o becom e a space t hat enables gr asping, decoding and r econst r uct ing m eanings in r elat ion t o t he healt h-disease process including t he t reat m ent and life proj ect s of pat ient s wit h t uberculosis.
DESCRI PTORS: t uberculosis; com m unicable disease cont rol; professional- pat ient relat ions
ALÉM DA DOTS ( DI RECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT- COURSE) NO CONTROLE DA
TUBERCULOSE: I NTERFACE E COMPARTI LHAMENTO DE NECESSI DADES
O present e est udo buscou analisar os significados que t rabalhadores da saúde apresent am sobre a est rat égia no cont role da t uberculose, e apont ar alt ernat ivas que cont ribuam para o seu desem penho. Após aprovação do proj et o por Com it ê de Ét ica em Pesquisa, foram ent revist ados 15 t rabalhadores da saúde da Subprefeit ura da Sé da Secretaria de Saúde do Município de São Paulo, de agosto a dezem bro de 2004, por m eio de roteiro sem iestruturado. O estudo foi conduzido sob o referencial da herm enêutica- dialética e a teoria de determ inação social do pr ocesso saúde- doença. A DOTS cont r ibui par a a adesão ao t r at am ent o, pr om ov e a int er face de encont ro e conversa ent re t rabalhadores e usuários, no âm bit o inst it ucional e t errit orial, o que possibilit a a ident ificação de necessidades de saúde e o encam inham ent o para int ervenções apropriadas. Um dos desafios de sua im plem ent ação é concret izar- se com o espaço que perm it a apreender- decodificar- reconst ruir significados em relação ao processo saúde- doença, incluindo o t rat am ent o e os proj et os de vida das pessoas acom et idas pela t uber culose.
DESCRI TORES: t uberculose; cont role de doenças t ransm issíveis; relações profissional- pacient e
I NTRODUCCI ÓN
A
p e sa r d e t a n t o s a ñ o s d e sp u é s d e l descubrim ient o de la t erapéut ica eficaz y de t ant as tecnologías de salud a disposición del m undo m oderno, l a t u b e r cu l o si s p e r m a n e ce e n e l e sce n a r i o e p i d e m i o l ó g i co m u n d i a l . Se g ú n l a Or g a n i za ci ó n Mundial de la Salud ( OMS) , en 2005, hubo 8,8 m illones de casos nuevos y ocurrieron 1,6 m illones de m uertes debidas a la enferm edad( 1- 2).La no adhesión al t rat am ient o es uno de los pr incipales obst áculos al cont r ol de la enfer m edad, co n t r i b u y e n d o p a r a a u m e n t a r l a p o si b i l i d a d d e t ransm isión del bacilo, adem ás de la probabilidad de r esist en cia a los f ár m acos, y de ocasion ar m ay or chance de recidivas( 3).
La OMS define com o abandono al tratam iento in t er r u m pido du r an t e dos m eses con secu t iv os. La m ism a Organización apunt a, t am bién, est ar bast ant e docum ent ado que por lo m enos 30% de t odos los pacient es que r eciben m edicación, por m edio de la m od alid ad d e t r at am ien t o au t o ad m in ist r ad o, n o adhieren a la t erapéut ica en los prim eros dos o t res m eses. La con secu en cia in m ed iat a d e la p r ecar ia adh esión es la f alla del t r at am ien t o y u n o de los r esult ados, en t ér m inos de salud pública, confor m e ant eriorm ent e m encionado, puede ser la em ergencia de la m u lt ir esist en cia, u n o de los pr oblem as m ás im port ant es a ser enfrent ado por la salud pública( 4).
Var ias sit uaciones han sido asociadas a la adhesión al tratam iento y envuelven barreras sociales, cu l t u r a l e s, d e m o g r á f i ca s, a sí co m o a q u e l l a s r elacionadas al pr oceso de pr oducción de ser v icios de salud, adem ás de pr oblem as r elacionados a los m edicam en t os. La sit u ación social pr ecar ia de los en f er m o s, l a f a l t a d e t i em p o d i sp o n i b l e p a r a l a búsqueda de asistencia y la falta de inform ación acerca d e la en f er m ed ad y d el t r at am ien t o, ad em ás d e, m uchas v eces, la difícil r elación ent r e el equipo de salud y los enferm os, son ot ros fact ores clave para la no adhesión al t rat am ient o de la t uberculosis( 5).
En un est udio para analizar la adhesión a la DOTS, en la I ndia, se verificó la necesidad de orientar l a s i n v e st i g a ci o n e s e n l o q u e se r e f i e r e a l a enferm edad, a los enferm os y a los t rabaj adores de l a sa l u d , f u n d a m e n t a l e s e n e se p r o ce so . Lo s in v est ig ad os ap u n t an q u e la in v est ig ación p u ed e orient ar las práct icas de salud, adem ás de polít icas e f e ct i v a s y su st e n t a b l e s p a r a e l co n t r o l d e l a enfer m edad( 6).
Considerando la difusión de la est rat egia de la DOTS en Brasil, com o est rat egia para m ej orar la a d h e si ó n y co n l a f i n a l i d a d d e p e r f e cci o n a r l o s i n d i ca d o r e s d e m o r t a l i d a d e n r e l a ci ó n a l a t uber culosis, el pr esent e est udio buscó analizar los significados que los t rabaj adores de la salud t enían sobre la est rat egia y su influencia en la adhesión al t rat am ient o. Tam bién buscó apunt ar alt ernat ivas que con t r ib u y an p ar a el d esem p eñ o d el Pr og r am a d e Cont role de la Tuberculosis.
MÉTODO
El m arco teórico del presente estudio se guía en d os lín eas d e su st en t ación : la h er m en éu t ica-dialéctica y la determ inación social del proceso salud-enferm edad. La herm enéutica “ ( ...) se ocupa del arte de com prender textos, el térm ino ‘texto’ es aquí usado e n u n se n t i d o a m p l i o : b i o g r a f ía , n a r r a t i v a , ent revist a...”. Tiene com o base la com prensión y, en el caso del present e est udio, en la com prensión de las declaraciones de los prot agonist as del proceso de producción de la salud en relación a la t uberculosis. Est á ínt im am ent e relacionada a la int ersubj et ividad, que se refiere a la “ capacidad de colocarse en el lugar del ot ro”( 7).
La herm enéutica exige com prender el todo a par t ir de la par t e y v icev er sa, su r gien do así, u n a relación circular: “ ( ...) la anticipación del sentido que t iene por obj et iv o el t odo llega a una com pr ensión explícita a través del hecho de que las partes que se det erm inan a part ir del t odo, det erm inan a su vez, ese t odo”( 8). Así, la com prensión ocurre cuando hay
consist encia ent re lo general y lo part icular.
El concept o de dialéct ica se r elaciona a la cr ít ica, al cam bio, a la cont r adicción. Los pr incipios que el m étodo dialéctico adopta focalizan la vertiente pr ocesual y el encadenam ient o de los pr ocesos en espir al, siem pr e en r enov ación, nunca iguales: las co sa s se co m p o n e n e n l a co n t r a d i cci ó n( 9 ). La
articulación entre los dos abordaj es, la dialéctica y la h er m en éu t ica, p er m it e p r oced er al an álisis d e la realidad, habiendo dependencia y com plem ent ariedad ent r e am bas.
individuales se funden en un todo social, en un a m edio g e n e r a l o r e su l t a n t e co m ú n , q u e n o a n u l a l a par t icipación individual, ya que los cont ingent es de individuos cont ribuyen para esa result ant e”( 10).
Así, el car áct er social d el p r oceso salu d -enfer m edad puede ser v er ificado em pír icam ent e en l a ex p r esi ó n d el p er f i l p a t o l ó g i co d e l o s g r u p o s hum anos y de sus diferencias en los espacios sociales, que se distinguen por la form a particular de com o se relacionan a las form as de trabaj o y de desarrollo de la vida.
Pa r t i é n d o se d e e sa p r e m i sa , f u e r o n analizadas las declar aciones de pr ofesionales de la sa l u d , p a r t i ci p a n t e s e n l a a t e n ci ó n b á si ca , y declar aciones de los r esponsables por las acciones d e a si st en ci a y v i g i l a n ci a ep i d em i o l ó g i ca d e l a s sig u ien t es u n id ad es b ásicas d e salu d q u e t en ían im plem ent ada la est rat egia DOTS: Unidad Básica de Salud ( UBS) Dr.Hum berto Pascalli - Santa Cecília, UBS Alex an dr e Vran j ac - Bar r a Fu n da, UBS Dr. Joao de Aze v e d o La g e – H u m a i t á , UBS Ca m b u ci , UBS D r. Ar m a n d o D . Ar i e n zo y Se r v i ci o d e Asi st e n ci a Especializada en DST/ SI DA de Cam pos Elíseos.
Esa s u n i d a d e s d e sa l u d i n t e g r a b a n l a Coor dinación de Salud Cent r o Oest e, Subm unicipio de la Sé, de la Secret aría de Salud del Municipio de Sao Paulo que, en la ocasión de la recolección de los datos, era integrada por los Distritos Adm inistrativos: Be l a Vi st a , Bo m Re t i r o , Ca m b u ci , Co n so l a ci ó n , Liberdade, República y Sant a Cecília, con un t ot al de 3 3 9 . 2 6 9 h abit an t es( 1 1 - 1 2 ). Esa r egión f u e escogida
considerando la m agnit ud con que se present aba la t uberculosis en el m om ent o de la invest igación, con t asa de incidencia de 169,1 por 100.000 habit ant es, adem ás de las pr ecar ias condiciones de v ida y de t rabaj o de la m ayor part e de la población resident e. El p r o y ect o f u e i n i ci al m en t e so m et i d o al Com it é de Ét ica en I n v est igación de la Secr et ar ía Municipal de la Salud de Sao Paulo, habiendo sido ap r ob ad o ( Reg ist r o 2 1 3 / 2 0 0 4 ) . Los t r ab aj ad or es fueron convidados a part icipar del est udio, m ediant e el t érm ino de consent im ient o libre y esclarecido, el cu al f i r m ar on . Los d at os f u er on r ecol ect ad os en ent r ev ist as, gr abadas, habiendo sido m ant enido el sigilo de la identidad del declarante y todos los dem ás cuidados const ant es de la Resolución n° 196/ 96 del Consej o Nacional de Salud( 13).
El núm ero de suj et os que int egró el est udio no fue definido a priori, en virt ud de la m et odología adopt ada, siendo su lím it e ident ificado por ocasión
de la repet ición de las inform aciones cont enidas en las declar aciones.
El i n st r u m en t o p a r a l a r ea l i za ci ó n d e l a entrevista consistió de un guión sem iestructurado que fue som et ido a una prueba pilot o y, post eriorm ent e, an alizad o p or u n in v est ig ad or calif icad o an t es d e i n i ci a r se l a r e co l e cci ó n d e l o s d a t o s. Al g u n a s pr egunt as que or ient ar on el guión de la ent r ev ist a fueron las siguient es: Hable sobre su día a día, aquí en el ser v icio; ¿Cóm o es lid iar con p er son as con tuberculosis?; Hable sobre el tratam iento directam ente su p e r v i sa d o ; ¿Cu á l e s so n l o s p u n t o s p o si t i v o s ( facilidades) del t r at am ient o super v isado?; ¿Cuáles son los puntos negativos ( dificultades) del tratam iento su p e r v i sa d o ? ¿Có m o e so s p u n t o s p u e d e n se r super ados? ¿El t r at am ient o super v isado cont r ibuy e para la adhesión al t rat am ient o?
Las declar aciones fuer on analizadas según la t écn ica de an álisis del discu r so, apoy ada en la Teor ía Generadora de Sent ido. Est a pr esupone que el d iscu r so t ien e u n a est r u ct u r a, la sin t ax is, q u e p r e se n t a ci e r t a a u t o n o m ía e n r e l a ci ó n a l a s for m aciones sociales com o la sem ánt ica discur siv a, m ás d ep en d ien t e d e est as y q u e se r ef ier e a la est r uct ur a de las det er m inaciones inconscient es, o sea, a la dim ensión ideológica( 14).
Todas las declar acion es f u er on an alizadas procurándose la racionalidad y su sentido, con enfoque en salud- enferm edad, en el t rat am ient o, con énfasis en el t rat am ient o direct am ent e supervisado y en la adhesión al t rat am ient o.
La p r o f u n d i d a d y l a l i t e r a l i d a d d e l a s declar aciones de los suj et os fuer on analizadas por m e d i o d e v a r i a s l e ct u r a s d e ca d a d e cl a r a ci ó n , buscándose los t em as y las figuras subyacent es. Las declaraciones fueron sintetizadas en frases tem áticas, que fueron agrupadas según las categorías analíticas, const it uyendo un corpus t em át ico.
La s e n t r e v i st a s f u e r o n g r a b a d a s y l a r ecolección de los dat os ocu r r ió en el per íodo de agost o a diciem bre de 2004.
RESULTADOS Y DI SCUSI ÓN
Fueron ent revist ados 15 profesionales de la salud: 6 eran auxiliares de enferm ería, 5 enferm eras y 4 m édicos.
actitudes y conocim ientos que todavía revelan estigm a y m iedo en r elación a la enfer m edad. Per m it ier on, t am bién, visualizar la condición de precariedad social de la m ayor part e de los usuarios at endidos en las u n i d a d e s b á si ca s d e sa l u d q u e co m p u si e r o n e l pr esent e est udio, los cuales, en gener al, en par t e ex p r esiv a, v iv ían en la calle o er an u su ar ios d e alber gu es.
Las siguient es pot encialidades en relación a l a D OTS f u er o n a p u n t a d a s p o r l o s t r a b a j a d o r es ent r ev ist ados:
- propicia el vínculo, el diálogo, el com part ir ent re el profesional y el enferm o;
- perm ite identificar las necesidades de los enferm os; - posibilita la inserción social, en el caso de habitantes de la calle y de usuarios de albergues;
- d i sm i n u y e l a p o si b i l i d a d d e r e ci d i v a d e l a en f er m edad;
- cont r ibuy e par a la cor r ect a adm inist r ación de los m edicam en t os;
- dism inuye la resist encia a los m edicam ent os; - es un espacio para ofrecer inform aciones de orden educat iv o.
Por ot r o lad o, t am b ién f u er on ap u n t ad as lim it acion es de la est r at egia, qu e se r efier en m ás específicam ent e a su operacionalización, com o: - núm ero de funcionarios rest rict o y falt a de equipos int er disciplinar es;
- restricción de los incentivos ( m erienda, cesta básica) frent e a las necesidades de los enferm os;
- resist encia de algunos profesionales de la salud en la asist encia a los pacient es;
- deficiencias en la red de referencia y el sistem a de inform ación de la salud;
- deficiencias en la infraest ruct ura de las unidades, principalm ent e en lo que se refiere al espacio físico, o ca si o n a n d o l i m i t a ci o n e s e n l a s a cci o n e s d e biosegur idad;
- sob r ecar g a d e t r ab aj o, en con secu en cia d e las accion es bu r ocr át icas qu e in t egr an el t r at am ien t o supervisado, com o el llenado de im presos y la entrega del vale de t ransport e.
Sin em bargo con esas lim itaciones, se verificó que la DOTS, en el encuentro entre suj etos: profesional d e la salu d y p acien t e, p u ed e con st it u ir se en u n espacio para la m anifest ación de subj et iv idades y, e n e se se n t i d o , p u e d e a y u d a r a r e sca t a r l a s p o t e n ci a l i d a d e s p a r a l a v i d a d e l a s p e r so n a s acom etidas por la tuberculosis durante los encuentros e n l o co t i d i a n o . Al m i sm o t i e m p o , p o si b i l i t a l a
ident ificación de v ulner abilidades y de necesidades q u e p u e d e n se r t r a b a j a d a s p r o ce su a l m e n t e , orient adas para la búsqueda de su superación( 15).
La car en cia d e con d icion es ob j et iv as q u e sust ent an el desarrollo de la vida digna de la m ayor parte de las personas enferm as debe ser considerada com o una cuest ión fundam ent al en el ent endim ient o de la t uberculosis. No se puede dej ar de aprenderla y, así, se defiende que los t rabaj adores de la salud p u ed an v al er se d e i n st r u m en t o s co m o l a D OTS, p e r m i t i e n d o e x t r a p o l a r, e l e scu ch a r y l a s i n t e r v e n ci o n e s, m á s a l l á d e l a b o r d a j e u n ív o co , participando de la construcción solidaria de proyectos de ciudadanía, int egr ando difer ent es conocim ient os d i sci p l i n a r e s, y a q u e se t r a t a d e a t e n d e r l a s n e ce si d a d e s d e p e r so n a s p o r t a d o r a s d e v ulner abilidades.
Ba j o l a p r o p u e st a d e r e g i o n a l i za ci ó n , contenida en el Sistem a Único de Salud brasileño, las unidades básicas de salud pr esent ar ían capilar idad para penet rar en el t errit orio donde se concret iza la vida y el t rabaj o de sus usuarios. Así, la DOTS sería un instrum ento a ser adicionado para la captación de necesidades y para la im plem entación de alternativas para la superación del m om ent o de enferm arse. Las d e m a n d a s d e l a sa l u d q u e e m e r g e n e n e so s escenar ios van m ás allá de aquellas biom édicas, lo que apunt a para la necesidad de acciones en equipo m ultidisciplinar. Todavía m ás, la DOTS podría de hecho configurarse com o t ecnología de relaciones( 16).
I nspirándose en el m odelo propuest o( 17), se
presenta, a través de la Figura 1, que la DOTS puede con st it u ir se com o u n “ m edio de com u n icación ”. El aut or, recurriendo a Pierre Levy, est udioso del t em a de la int eligencia colect iva, apunt a que: “ [ ...] Todo
m edio de com unicación condiciona el m odo de captura de la inform ación que es ofrecida a los actores de la ‘com unicación’ y que ella t orna posible. Ella abre o cierra y, sobretodo, ella orienta los dom inios de acción y significación ( em ociones y lenguaj e) , las utilizaciones posibles de aquel ‘m edio’ que ‘conect a’ [ ...] ”.
La DOTS está im plantada en los servicios de sa l u d d o t a d o s d e l Pr o g r a m a d e Co n t r o l d e l a Tuber culosis y t ales ser v icios se const it uy en com o “ u n m edio de com u n icación ”( 1 7 ). Así, la est r at egia
Así la DOTS es propuest a, en est e est udio, com o un m edio de com unicación en la red que integra el proceso de producción de la salud ( Figura 1) .
Figu r a 1 - El t r at am ien t o su per v isado: m edios de com unicación en la red del proceso de producción de la salud
En la Figura, el círculo nuclear corresponde a l a D OTS, l o s cír cu l o s q u e l a r o d ean p u ed en ser int er pr et ados com o los difer ent es ser v icios, m edios e in st r u m en t os qu e in t egr an las u n idades básicas ( UBS) : l a co n su l t a m é d i ca , d e e n f e r m e r ía , e l lab or at or io, los p r og r am as d e salu d , en t r e ot r os. Todos est os int eract úan con el Program a de Cont role d e l a Tu b e r cu l o si s. Lo s cír cu l o s q u e l a r o d e a n r epr esent an los m edios de com unicación de ám bit o m ás m acr o y que se r efier en a la r elación ent r e la UBS y ot r os equipam ient os, de la salud y sociales ( iglesias, escuelas, y ot ros) , adem ás, del círculo que in t egr a los con ocim ien t os, los con ocim ien t os par a act uar sobre el com plej o t em a de la salud.
La oper acion alización de la DOTS t ien e la p o t e n c i a l i d a d d e a p r o v e c h a r s e d e l o s encuent r os( 16), de la conv er sación, de la r elación y
ese m edio de com unicación debe est ar guiado por la ab er t u r a y d isp on ib ilid ad p ar a la ap r en sión d e las necesidades de los indiv iduos que pr esent an la
en f er m ed ad en cu est i ó n . El en cu en t r o co t i d i an o en t r e su j et os p osib ilit a d esar r ollar, en ese m ed io de com unicación, el acogim ient o com o un pr oceso d e co m p a r t i r( 1 8 ), d e a co p l a r, d e co n t a ct o y d e
com pr om iso ent r e el t r abaj ador y el usuar io en la pr om oción de la au t on om ía de est e ú lt im o, en lo cot idian o de su s v idas, siem pr e t en ien do en v ist a lo indiv idual y lo colect iv o.
Así, el gran desafío de la DOTS, adem ás de con t r i b u i r p ar a l a ad h esi ón al t r at am i en t o d e l a t u b er cu losis, es con cr et izar se com o esp acio q u e p e r m i t a a p r e n d e r, d e co d i f i ca r y r e co n st r u i r significados en relación al proceso salud- enferm edad, incluyendo el t rat am ient o y los proyect os de vida de las personas acom et idas por la t uberculosis. Así, la adhesión es concebida, aquí, com o pr oceso que no im pone, y si com o de intercam bio, de encuentro, que t om e la com pr en sión de la r ealidad de v ida com o base para responder a las necesidades sociales y de salud( 16).
El a n á l i si s d e l a s d e cl a r a ci o n e s d e l o s trabaj adores de la salud evoca, tam bién, la necesidad d e r e v i sa r l a s p o l ít i ca s y e st r a t e g i a s p a r a e l enfrent am ient o de la t uberculosis, ent re las cuales la form a com o se da el proceso de asistencia de la salud en las unidades básicas, una vez que la problem ática social del enfer m o v a m ás allá de lo biológico, del ám bit o indiv idual y de las m edidas far m acológicas. No se puede desconocer los esfuerzos concent rados p a r a o p e r a ci o n a l i za r l a e st r a t e g i a D OTS e n l o s m unicipios considerados priorit arios( 19). Sin em bargo,
es im perat ivo rever la adm inist ración de los recursos y la planificación de las acciones de salud par a el ofr ecim ient o de la DOTS en difer ent es escenar ios, adem ás de la unidad básica, m ej orando el acceso a otros niveles y servicios del sistem a de salud, teniendo en cuent a las necesidad sociales de los enferm os y sus fam ilias( 20).
En el caso específico de la t uber culosis, el trabaj ador de la salud actúa en lo cotidiano del proceso de producción de la salud en las unidades básicas de salud con personas que, de form a predom inant e, se e n cu e n t r a n e n co n d i ci ó n d e p o b r e za y a l g u n o s próxim os de la exclusión social. Ese encuentro es una opor t unidad a ser apr ov echada por el equipo par a com part ir inform aciones que orient en a las personas a ce r ca d e l p r o ce so sa l u d - e n f e r m e d a d , so b r e e l f u n cion am ien t o d el sist em a d e salu d y sob r e los derechos que debe reivindicar, ej ercer y defender.
CONSI DERACI ONES FI NALES
El d e sa r r o l l o d e e st e e st u d i o p e r m i t i ó ev id en ciar las p ot en cialid ad es d e la DOTS en las unidades de salud est udiadas. La principal fort aleza que em erge de la DOTS, adem ás de la cont ribución par a la m ej or ía de los in dicador es de adh esión al tratam iento, se refiere a la posibilidad de hacer aflorar necesidades de salud que pueden ser el obj et ivo de p l a n i f i ca r i n t e r v e n ci o n e s co n j u n t a s, e n t r e l o s t rabaj adores de la salud y los enferm os.
Por ot r o lado, hay que apunt ar las m uchas lagunas en la organización de los servicios de salud que deben ser capt adas, com prendidas y obj et o de t ransform ación, ent re las cuales el hecho de que las est r u ct u r as j er ár qu icas pr ecisan t r an sf or m ar se en m edios de com unicación, en encuentros, en los cuales sean r econ ocid os los ap or t es q u e cad a cat eg or ía
p r of esion al p u ed e of r ecer en lo cot id ian o d e los servicios de salud.
La t u b e r cu l o si s, co m o p r o d u ct o so ci a l , r equ ier e ser en t en dida por los t r abaj ador es com o proveniente de la form a com o se organiza la sociedad y no com o un estado proveniente de com portam ientos individuales. El trabaj o de los profesionales de la salud, orient ado para el est ablecim ient o del vínculo con el en f er m o, r eq u ier e la su p er ación d e la t r ad icion al concepción de salud- enferm edad, adem ás, buscando operacionalizar la práct ica del cuidado dem ocrát ico, r esp on sab le, r esp et u oso y em p át ico, t en ien d o en cuent a la realidad de vida del enferm o, incent ivando su par t icipación act iv a y cr ít ica en lo cot idiano del proceso de at ención, en la adhesión al t rat am ient o y en la const rucción de proyect os de vida.
La DOTS, en el Pr ogr am a de Cont r ol de la Tuber culosis, debe seguir los pr incipios doct r inar ios que rigen el Sistem a Único de Salud. En este, la salud es t om ada com o un der echo de ciudadanía, siendo ese pr ecept o un av ance que per m it e v islum br ar la e sp e r a n za d e r e co n st r u cci ó n , t r a n sf o r m a ci ó n y reorient ación de las polít icas y práct icas de la salud. Es en el espacio, de las unidades básicas de salud y e n e l t e r r i t o r i o d o n d e se l o ca l i za n , d o n d e l o s t r a b a j a d o r es d e l a sa l u d d eb en v i su a l i za r a l o s usuarios com o suj et os port adores de vulnerabilidades y de pot encialidades. Esa es una de las for m as de su p e r a r l a n a t u r a l i za ci ó n d e l p r o ce so sa l u d -enferm edad y legit im ar la salud com o derecho en lo cot idiano de las práct icas de salud.
REFERENCI AS
1. World Healt h Organizat ion ( WHO) . The st op t uberculosis est r at egy. Bu ildin g on an d en h an cin g DOTS t o m eet t h e t uberculosis–relat ed m illennium developm ent goals. Geneva: WHO; 2 0 0 6 .
2 . Wor ld Healt h Or gan izat ion ( WHO) . Global t u ber cu losis [ r ep or t ser ial] . Gen ev a; 2 0 0 6 c. [ Acesso 2 0 0 7 Mar 1 0 ] . Available from : ht t p/ / www.who.int / gt g/ publicat ions
3. Lwilla F, Schellenberg D, Masanj a H, Acost a C, Galindo C, Apont e J, et al. Evaluat ion of efficacy of com m unit y- based
v s. i n st i t u t i o n a l - b a se d d i r e ct o b se r v e d sh o r t - co u r se t reat m ent for t he cont rol of t uberculosis in Kilom bero dist rict , Tanzania. Tr op Med I nt Healt h. 2003; 8( 3) : 204- 10. 4 . Wor ld Healt h Or gan izat ion ( WHO) . Global t u ber cu losis [ report serial] . Geneva; 2007. [ cit ed 2007 Out 14] . Available from : ht t p/ / www.who.int / gt g/ publicat ions
5 . Mish r a P. Ad h er en ce t o t u b er cu losis t r eat m en t u n d er direct ly observed t reat m ent , short - Course ( DOTS) in Nepal: qu an t it at iv e an d qualit at iv e st udies [ t h esis] . Danish : Th e
Danish Univ er sit y of Phar m aceut ical Sciences; 2006. 6. Jaiswal A, Singh V, Ogden JA, Port er JD, Sharm a PP, Sarin R, et al. Adherence t o t uberculosis t reat m ent : lessons from t h e u r b a n se t t i n g o f D e l h i . Tr o p Me d I n t H e a l t h . 2 0 0 3 ; 8 ( 7 ) : 6 2 5 - 3 3 .
7 . Minay o MCS. Her m enêut ica- dialét ica com o cam inho do p e n sa m e n t o so ci a l . I n : Mi n a y o MCS, D e sl a n d e s SF, or ganizador es. Cam inhos do pensam ent o: epist em ologia e m ét odo. Rio de Janeiro: FI OCRUZ; 2002. p. 83- 108. 8. Gadam er HG. Verdade e m étodo. 4ª ed. Petrópolis: Vozes; 2 0 0 6 .
9 . Mi n a y o MCS. O d e sa f i o d o co n h e ci m e n t o : p e sq u i sa
qualit at iva em saúde. 8a ed. São Paulo: Hucit ec; 2004.
10. Breilh J. Epidem iologia econom ia, polít ica e saúde. São Pau lo: UNESP/ Hu cit ec; 1 9 9 1 .
13. Conselho Nacional de Saúde ( BR) . Resolução n. 196, de 10 de out ubr o de 1996. Dispõe sobr e dir et r izes e nor m as regulam ent adoras de pesquisas envolvendo seres hum anos. Bioét ica. 1 9 9 6 ; 4 ( 2 Su pl) : 1 5 - 2 5 .
1 4 . Fior in JL. Lin g u ag em e id eolog ia. 2 ª ed . São Pau lo: Á t i c a ; 1 9 9 0 .
1 5 . Mu ñ o z San ch es Al , Ber t o l o zzi MR. Po d e o co n cei t o d e v u ln er ab ilid ad e ap oiar a con st r u ção d o con h ecim en t o e m S a ú d e C o l e t i v a ? C i e n c S a ú d e C o l e t i v a . 2 0 0 7 ; 1 2 ( 2 ) : 3 1 9 - 2 4 .
16. Bert olozzi MR. A adesão ao t rat am ent o da t uberculose na p e r sp e ct i v a d a Est r a t é g i a d o Tr a t a m e n t o D i r e t a m e n t e Obser vado ( “ DOTS” ) no m unicípio de São Paulo- SP. [ t ese l i v r e - d o cê n ci a ] . Sã o Pa u l o : Esco l a d e En f e r m a g e m , Universidade de São Paulo; 2005.
17. Teixeira RR. O desem penho de um ser v iço de at enção pr im ár ia à saúde na per spect iv a da int eligência colet iv a. . I n t e r f a c e , c o m u n i c a ç ã o , s a ú d e , e d u c a ç ã o . 2 0 0 5 ; 9 ( 1 7 ) : 2 1 9 - 3 4 .
18. Merhy EE, Onocko R. Agir em saúde um desafio para o público. 2ª ed. São Paulo: Hucit ec; 1997.
19. Vendram ini SHF, Villa TCS, Sant os MLSG, Gazet t a CL. Aspect os epidem iológicos at uais da t uberculose e o im pact o da est r at égia DOTS no cont r ole da doença. Rev Lat ino- am Enfer m agem 2 0 0 7 ; 1 5 ( 1 ) : 1 7 1 - 3 .
20. Car dozo Gonzáles RI , M AA, Ar cêncio RA, Oliv eira MF, Ruffino- Net t o A, Villa TCS. I ndicador es de desem penho do DOT no dom icílio para o cont role da t uberculose em m unicípio de grande port e, SP, Brasil. Rev Latino-am Enferm agem 2008; 1 6 ( 1 ) : 9 5 - 1 0 0 .
