FÍ STULA FARI NGOCUTÂNEA APÓS LARI NGECTOMI A TOTAL:
REVI SÃO SI STEMÁTI CA
Mar y Elizabet h de Sant ana1 Nam ie Ok ino Saw ada2
A assist ência de enfer m agem pr est ada ao pacient e lar ingect om izado t ot al dev e ser baseada em conhecim ent o cient ífico. A prát ica baseada em evidências é abordagem que incent iva a ut ilização de result ados de pesquisas na prát ica clínica. A present e pesquisa é um a revisão sist em át ica que t eve por obj et ivo ident ificar os principais t r at am en t os da físt u la far in gocu t ân ea, após lar in gect om ia t ot al. Par a a seleção dos ar t igos u t ilizou - se cin co b ases d e d ad os Pu b m ed , Cin ah l, Biom ed n et Resear ch Tools, Coch r an e Lib r ar y e Lilacs. A am ost r a d est a revisão foi const it uída de 37 art igos. Após análise dos art igos incluídos na revisão, os result ados evidenciaram que o t rat am ent o para a físt ula faringocut ânea é o conservador, o qual preconiza cuidados higiênicos int ensivos e o t r at am ent o da fer ida. A ut ilização de r esult ados de pesquisas na pr át ica clínica t r ar á m aior consist ência à at uação da enfer m eir a no cuidado ao por t ador de físt ula far ingocut ânea.
DESCRI TORES: n eoplasias lar ín geas; lar in gect om ia; com plicações pós- oper at ór ias
PHARYNGOCUTANEOUS FI STULAE AFTER TOTAL LARYNGECTOMY:
A SYSTEMATI C REVI EW
Nu r sin g car e t o pat ien t s af t er t ot al lar y n gect om y sh ou ld be based on scien t if ic k n ow ledge. Ev iden ce- based pract ice is a t ype of approach t hat st im ulat es t he use of research result s in clinical pract ice. This st udy present s a sy st em at ic r ev iew t h at aim ed t o iden t if y t h e m ain t r eat m en t s f or ph ar y n gocu t an eou s f ist u lae af t er t ot al laryngect om y. Art icles were select ed from five dat abases: Pubm ed, Cinahl, Biom ednet Research Tools, Cochrane Libr ar y an d Lilacs. Th e r ev iew sam ple con sist ed of 3 7 ar t icles. Af t er an aly zin g t h e ar t icles in clu ded in t h e r ev i ew , r esu l t s sh o w ed t h at co n ser v at i v e t r eat m en t i s co m m o n l y u sed f o r p h ar y n g o cu t an eo u s f i st u l ae, r ecom m en din g in t en siv e h y gien e an d w ou n d t r eat m en t . Th e u se of r esear ch r esu lt s in clin ical pr act ice w ill gr ant gr eat er consist ency t o nur ses’ act ions in car e for pat ient s w it h phar y ngocut aneous fist ulae.
DESCRI PTORS: lar y n geal n eoplasm s; lar y n gect om y ; post oper at iv e com plicat ion s
FÍ STULA FARI NGOCUTÁNEA POSTERI OR A LA LARI NGECTOMÍ A TOTAL:
REVI SI ÓN SI STEMÁTI CA
La at ención de enfer m er ía br indada al pacient e con lar ingot om ía t ot al debe est ar basada en el conocim ient o cien t íf ico. La p r áct ica b asad a en ev id en cias es u n en f oq u e q u e in cen t iv a la u t ilización d e r esu lt ad os d e invest igaciones en la práct ica clínica. Est a invest igación es una revisión sist ém ica, con el obj et ivo de ident ificar los principales t rat am ient os de la físt ula faríngeo- cut ánea post erior a la laringot om ía t ot al. Para la selección de los ar t ículos, se ut ilizar on cinco bases de dat os: Pubm ed, Cinahl, Biom ednet Resear ch Tools, Cochr ane Libr ar y y Lilacs. La m uest r a fue confor m ada por 3 7 ar t ículos. Post er ior al análisis de los ar t ículos incluidos en est a r evisión, los r esult ados evidenciar on que el t r at am ient o par a la físt ula far ingo- cut ánea es de t ipo conser vador , el cual es basado en cuidados int ensos de higiene y t rat am ient o de la herida. La ut ilización de est os result ados en la pr áct ica clínica br indar á m ay or consist encia al t r abaj o de la enfer m er a par a el cuidado del pacient e con físt u la far in go- cu t án ea.
DESCRI PTORES: n eoplasias lar ín geas; lar in gect om ía; com plicacion es post oper at or ias
1 Professor Doutor da Universidade Federal do Pará, Brasil, e da Universidade do Estado do Pará, Brasil, e- m ail: betem ary@terra.com .br; 2 Professor
I NTRODUÇÃO
A
a ssi st ên ci a d e en f er m a g em j u n t o a o spacientes oncológicos, portadores de câncer de cabeça e pescoço, inclui conhecim ent o com plex o sobr e os m e l h o r e s cu i d a d o s a se r e m p r e st a d o s n u m a abor dagem m ult idisciplinar. Com o a enfer m agem é par t e int egrant e da equipe m ult idisciplinar, ela t em papel im por t ant e no cuidado a t odos os pacient es su b m e t i d o s a o t r a t a m e n t o d e câ n ce r, m a i s especificam ent e aos pacient es com câncer de cabeça e pescoço, que exigem cuidado de enferm agem am plo e especializado durant e o diagnóst ico, t rat am ent o e reabilit ação para que os result ados sej am eficazes.
Com r elação à epidem iologia do câncer de lar inge, a incidência é m aior no sexo m asculino do que no fem inino, afet a pr edom inant em ent e a faix a etária de 50 a 70 anos. Para o ano de 2005 estim a- se que, no m undo, ocor r er á 160 000 nov os casos no sexo m asculino e 22 000 para o fem inino, sendo a est im at iva de m ort alidade ao redor de 89 000 ent re os hom ens e 12 000 casos ent re as m ulheres( 1).
As pr incipais for m as de t r at am ent o par a o câncer de cabeça e pescoço incluem a cir ur gia e a r adiot er apia. I n icialm en t e, elas são u sadas com a int enção de cura, porém , em algum as circunst âncias, ser v em com o t r at am en t o paliat iv o, poden do est ar associadas ou não a out ras t erapias, a depender do t i p o d e t u m o r, e x t e n sã o, co n d i çã o cl ín i ca e preferências do pacient e. O diagnóst ico corret o e o est adiam ent o são essenciais no processo de t om ada de decisão( 2).
Os enfoques da inovação cirúrgica, durant e a década de 90, estiveram voltados para conservação da função do órgão e para os m eios efet ivos da sua reconstrução. Essas inovações favorecem a ressecção t ot al dos t um ores m alignos da laringe, com a perda par cial do ór gão pela lar in gect om ia su bt ot al, cu j o obj et ivo é preservar a função ou, pelo m enos, um a d a s f u n çõ e s, a sa b e r : r e sp i r a t ó r i a , f o n a t ó r i a e esfinct er iana( 3).
A lar in gect om ia t ot al con st a de r essecção com plet a da lar inge car t ilaginosa, do osso hióide e dos m úsculos infra- hióideos conectados à laringe, com a possibilidade da rem oção do espaço pré- epiglót ico, quando há lesão. Esse pr ocedim ent o cir úr gico est á se m p r e a sso ci a d o a o s e sv a zi a m e n t o s ce r v i ca i s
selet ivos ant eriores bilat erais, nos níveis I I , I I I e I V, t am bém denom inados esv aziam ent os int er j ugular es e que caract erizam a laringect om ia t ot al( 3).
Dent r e as com plicações pós- oper at ór ias da l a r i n g e ct o m i a t o t a l , d e st a ca - se a h e m o r r a g i a , hem at om a, obst rução respirat ória, infecção da ferida cirúrgica e físt ula faringocut ânea( 3).
A fístula “ é um a passagem anorm al entre dois órgãos ou entre um órgão e a parte externa do corpo”. As físt ulas pr ovêm de cicat r izações inadequadas ou da com plicação de algum as doenças com o câncer de lar inge, im pedindo que as cam adas dos t ecidos se u n am ad eq u ad am en t e, f acilit an d o a f or m ação d o t r aj et o da físt ula( 4). Ao se analisar as com plicações pós- operat órias da laringect om ia t ot al na lit erat ura, detecta- se a fístula faringocutânea com o a ocorrência m a i s f r e q ü e n t e , q u e t e m a u m e n t a d o significativam ente a taxa de m orbidade e m ortalidade entre os pacientes, o que evidencia a sua im portância no t rat am ent o dos laringect om izados t ot ais( 5- 6).
Um a das ár eas de at u ação da en f er m eir a per ioper at ór ia diz r espeit o à det ecção pr ecoce das com plicações pós- operat órias com a im plem ent ação de int ervenções, cuj o obj et ivo consist e em m inim izar os efeit os dessas com plicações e agilizar o t em po de recuperação do pacient e cirúrgico. A prát ica baseada e m e v i d ê n ci a s p r o p o r ci o n a t o m a d a d e d e ci sã o fundam ent ada em conhecim ent os cient íficos.
Fr ent e ao ex post o, elabor ou- se o pr esent e estudo que consiste em um a revisão sistem ática. Esse m ét odo de pesquisa é um recurso da PBE, que t em com o f in alidade r eu n ir e an alisar o con h ecim en t o cient ífico j á produzido sobre o t em a invest igado. As r e v i sõ e s si st e m á t i ca s i d e n t i f i ca m o s e st u d o s j á concluídos que abordam um a quest ão de pesquisa e avaliam os result ados desses est udos para se chegar a conclusões sobr e um cor po de conhecim ent o. Na tentativa de contribuir com subsídios para a m elhoria da assist ência à saúde do pacient e cir úr gico, com v ist as a m inim izar os efeit os das com plicações da físt ula faringocut ânea, foi desenvolvida est a revisão com o obj etivo de identificar os principais tratam entos da físt ula faringocut ânea, após a laringect om ia t ot al.
MÉTODO
disponíveis na lit erat ura, em par t icular, na ár ea da prát ica clínica, pois o conhecim ent o adquirido nessa i n v e st i g a çã o co n t r i b u i r á p a r a o t r a t a m e n t o e a im plem ent ação de int er venções par a a m elhor ia da a ssi st ên ci a à sa ú d e. A r ev i sã o si st em á t i ca é “ a aplicação das est r at égias cient íficas que lim it am os vieses para a reunião sist em át ica, avaliação crít ica e sín t ese de t odos os est u dos r elev an t es sobr e u m t ópico específico”( 7).
As en f er m eir as t êm d esen v olv id o est u d os ut ilizando a r evisão sist em át ica com o m ét odo, cuj a m et a é r eu n ir con h ecim en t o cien t íf ico q u e p ossa f u n d am en t ar as in t er v en ções q u e r esp on d am aos problem as dos pacient es na prát ica clínica.
O p r o ce sso d e e l a b o r a çã o d a r e v i sã o sistem ática na enferm agem com preende as seguintes etapas: ( a) form ulação de um a questão de pesquisa; ( b) busca na literatura para identificar os artigos sobre o t em a escolhido; ( c) seleção dos est udos a serem incluídos na revisão; ( d) coleta de dados; ( e) análise e sín t ese d os d ad os com o em p r eg o d e m ét od os e st a t íst i co s, co m o a m e t a n á l i se e / o u m é t o d o s qualit at ivos, e ( f ) apresent ação dos result ados. Para cada etapa existem diretrizes rigorosas estabelecidas, b em com o a el ab or ação p r év i a d e u m p r ot ocol o ( p r oj et o d e p esq u isa) t r an sp ar en t e p ar a elim in ar vieses e assegurar rigor cient ífico à pesquisa( 8).
Pr ocedim ent o m et odológico
A pergunt a nort eadora para a const rução da p r e se n t e r e v i sã o si st e m á t i ca f o i “ q u a i s sã o o s pr incipais t r at am ent os disponív eis par a o pacient e portador de fístula faringocutânea, após laringectom ia t ot al”.
Pa r a se a l ca n ça r o o b j e t i v o p r o p o st o , r eal i zo u - se u m a r ev i são si st em át i ca, d o p er ío d o com preendido entre 1992 e 2002, de todos os estudos q u e a b o r d a sse m o t r a t a m e n t o d a f íst u l a f a r i n g o cu t â n e a , a p ó s l a r i n g e ct o m i a t o t a l , p o i s ent ende- se que é assunt o relevant e que int eressa à enferm agem , e ainda pouco pesquisado.
Na am ost ra da revisão sist em át ica, incluiu-se est udos que preencheram os crit érios de inclusão. Os est u dos for am selecion ados pela r elev ân cia do tem a, que incluiu quatro critérios específicos: desenho
de est u do, par t icipan t es do est u do, t r at am en t o e result ados, e não por m ét odos aleat órios.
Foram incluídos nessa revisão sist em át ica os art igos que at enderam os seguint es crit érios: - t ipos de est udos - t odos os est udos que t rat avam da eficácia do t rat am ent o da físt ula faringocut ânea, após laringectom ia total, em decorrência do carcinom a de células escam osas da laringe com o est adiam ent o T3/ T4;
- t ipos de par t icipant es - pacient es por t ador es de ca r ci n o m a d e cé l u l a s e sca m o sa s d a l a r i n g e subm et idos à laringect om ia t ot al, seguida ou não do esv aziam ent o cer v ical, que apr esent ar am a físt ula far ingocut ânea no pós- oper at ór io;
- tipos de tratam ento - os artigos que abordassem o t rat am ent o conservador e cirúrgico:
- t ipo de desfecho - os desfechos r elacionados ao pacient e com o os fat or es de r isco r elacionados ao su r g i m e n t o d a f íst u l a f a r i n g o cu t â n e a , a p ó s laringect om ia t ot al; t ipo de t rat am ent o ut ilizado para correção da fístula faringocutânea, após laringectom ia t ot al; t em po de int er nação hospit alar do pacient e, após laringect om ia t ot al, com físt ula faringocut ânea; - co m p l i ca çõ e s - o s e st u d o s q u e a b o r d a r a m a s com plicações da laringect om ia t ot al.
Para a busca e avaliação crít ica dos est udos in clu íd os n a r ev isão sist em át ica, p er cor r eu - se as et apas descrit as a seguir:
Et apa 1 - busca elet rônica
Pa r a se l e ci o n a r o s e st u d o s d a a m o st r a , pesquisou- se as seguint es bases de dados: Pubm ed, Cinahl, Biom ednet Research Tools, Cochrane Library e Lilacs, sem se estabelecer restrição à língua ou local de publicação. As palavras- chave ut ilizadas: “ larynx cancer or t ot al lar y ngect om y ”, ou “ lar y nx fist ulae” ; ou “ phar y ngocut aneous fist ula” ; ou “ com plicat ion” ; “ t r ea t m en t o r su p p o r t ” ; o u “ co n ser v a t i v e” e/ o u “ sur gical”.
Et apa 2 - cont at o com pesquisadores
das r efer ências j á ident ificadas em seus est udos e em out ros, recent em ent e publicados ou não. Alguns m eses após, chegaram algum as respostas pelo correio elet r ôn ico, elog ian d o a p esq u isa, p or ém , n ão f oi recebida nenhum a cont ribuição para a invest igação.
Et apa 3 - busca m anual
Na b u sca m a n u a l , se l e ci o n o u - se q u a t r o p e r i ó d i co s e sp e cíf i co s d i sp o n ív e i s n a Bi b l i o t e ca Ce n t r a l d a Un i v e r si d a d e d e Sã o Pa u l o -Ca m p u s Ribeir ão Pr et o ( SP) : Ann Ot ol Rhinol Lar y ngol; The Jour nal of Ot olar yngology; Ar ch Ot ololar yngol Head Ne ck Su r g e r y e La r y n g o sco p e . A o p çã o p a r a a r e a l i za çã o d a b u sca m a n u a l j u st i f i ca - se p e l a im portância dos periódicos na área, que não estavam i n d e x a d o s n a b a se d e d a d o s, n o p e r ío d o t o t a l co r r e sp o n d e n t e , e a l g u n s a r t i g o s n ã o e st a v a m disponibilizados on line.
Et apa 4 - seleção dos est udos
Ut ilizou- se um for m ulár io padr onizado par a v er if icar se cad a est u d o en con t r ad o con t in h a os cr i t é r i o s p a r a a i n cl u sã o n a r e v i sã o , a sa b e r : ca r a ct e r íst i ca s m e t o d o l ó g i ca s, p a r t i ci p a n t e s, diagnóst ico, t rat am ent o e result ados. Salient a- se que dois revisores independent es analisaram os est udos id en t if icad os, em “ p r ocesso d e f u n il”, acessan d o t ít u los, r esu m os e os ar t ig os com p let os, q u an d o n ecessár io.
Etapa 5 - coleta de dados
Os d a d o s f o r a m co l e t a d o s d e m o d o independent e por dois revisores. Esses dados foram ch ecados par a se v er if icar con cor dân cias ou n ão. Qu an t o aos r esu lt ad os d iscor d an t es, esses f or am resolvidos por consenso. Os dados dos estudos sobre a população est udada, t rat am ent o e desfechos foram colet ados pelos dois revisores, ut ilizando inst rum ent o de avaliação dos art igos, o qual foi const ruído pelas pesquisador as e r ealizada v alidação apar ent e e de cont eúdo.
Após a coleta de dados dos estudos incluídos na revisão sistem ática, foi realizada análise descritiva, a qual perm it iu resum ir e avaliar os dados oriundos dos estudos incluídos nesta revisão sistem ática, sobre a distribuição de um evento, na população, em term os quant it at iv os.
RESULTADOS
Est udos incluídos na revisão sist em át ica
Po r m e i o d a a q u i si çã o p e l o se r v i ço d e com u t ação bibliogr áf ica, obt ev e- se 3 5 ar t igos e 3 art igos pela busca m anual, t ot alizando am ost ra com 38 art igos, sendo que um foi excluído por se t rat ar d e u m e st u d o n ã o e n v o l v e n d o se r e s h u m a n o s ( coelhos) .
Car act er i zação d o s est u d o s i n cl u íd o s n a r ev i são sist em át ica
Dos 37 ( 100% ) artigos analisados, 25 ( 67,6% ) eram est udos ret rospect ivos, 7 ( 18,9% ) est udos de caso, 3 ( 8, 1% ) pr ospect iv os, 1 ( 2, 7% ) coor t e e 1 ( 2,7% ) revisão da lit erat ura.
A Tabela 1 dem onstra as características gerais d a a m o st r a est u d a d a n o s 3 7 a r t i g o s q u e f o r a m revisados nest e est udo.
Tabela 1 - Caract eríst icas gerais da am ost ra
o r e m ú n / a c it s ír e t c a r a
C dNeúamreitgroos %
6 1 7 2 -a rt s o m
A 37 100
s o n a 6 8 -8 2 e t n e ü q e rf si a m a ir á t e a xi a
F 29 78,3
3 7 4 2 -o n il u c s a m -e t n a n i m o d e r p o x e
S 37 100
r o m u t o d a ci t sí r e t c a r a C e g n ir al e d r o m u t -o ã ç a zi l a c o
L 5 13,5
M N T o ã ç a ci fi s s al
C 5 13,5
o t n e m a t a r T r o d a v r e s n o
C 12 33
o ci g r ú ri
C 15 40
o ci g r ú ri c/ r o d a v r e s n o
C 10 27
s a m e t s o d o ã ç a zi r o g e t a C a e n â t u c o g n ir a f al u t sí f a d o t n e m a t a r
T 17 46
a e n â t u c o g n ir a f al u t si f a r a p o c si r e d s e r o t a
F 10 27
a i m o t c e g n ir al s ó p a s e õ ç a ci l p m o
As am ost r as d os est u d os in clu ír am 2 7 1 6 indivíduos, sendo a faixa etária m ais freqüente aquela en t r e 2 8 e 8 6 an os, em 2 9 ( 7 8 , 3 % ) d os ar t ig os analisados. Houve predom inância do sexo m asculino, com 2473 ( 91% ) e 243 ( 9% ) do sexo fem inino.
O tratam ento de escolha inicial, em 12 ( 33% ) e st u d o s, f o i o co n se r v a d o r e e m 1 5 ( 4 0 % ) , o t rat am ent o cirúrgico; nos dem ais est udos ( 10- 27% ) houve a ut ilização dos dois t rat am ent os, em função d o s r e su l t a d o s a l ca n ça d o s co m o t r a t a m e n t o inicialm ente instituído. O diagnóstico m édico de todos os pacientes envolvidos nos estudos era de carcinom a de células escam osas de cabeça e pescoço, um ponto er a com u m - t od os ( 1 0 0 % ) f or am su b m et id os à laringect om ia t ot al.
Na p r esen t e r ev i são si st em át i ca, d o s 3 7 ( 100% ) est udos incluídos, 17 ( 46% ) referiam - se ao t r a t a m e n t o d a f íst u l a f a r i n g o cu t â n e a , a p ó s a laringect om ia t ot al, 10 ( 27% ) est avam direcionados aos f at or es d e r isco e 1 0 ( 2 7 % ) r elacion ad os às com plicações após a laringect om ia t ot al.
A m aior ia dos est udos foi desenv olv ida em inst it uições hospit alares ( 28- 75,7% ) , em hospit ais de universidades ( 7- 18,9% ) e em cent ros de pesquisas ( 2 - 5 , 4 % ). Os e st u d o s f o r a m d e se n v o l v i d o s n o s seguintes países: Estados Unidos 4 ( 11% ) , Canadá 4 ( 11% ) , Turquia 4 ( 11% ) , I tália 3 ( 8,1% ) , Alem anha 3 ( 8,1% ) , Espanha 3 ( 8,1% ) , Reino Unido 2 ( 5,4% ) , Japão 2 ( 5,4% ) , México 2 ( 5,4% ) , Grécia 1 ( 2,7% ) , I n d on ésia 1 ( 2 , 7 % ) , I sr ael 1 ( 2 , 7 % ) , Nor u eg a 1 ( 2 , 7 % ) , Su é ci a 1 ( 2 , 7 % ) , Fi n l â n d i a 1 ( 2 , 7 % ) , Paquist ão 1 ( 2,7% ) , Tailândia 1 ( 2,7% ) , I nglat erra 1 ( 2 , 7 % ) e Í n d i a 1 ( 2 , 7 % ) . Os e st u d o s e st a v a m publicados em inglês 32 ( 86,5% ) , espanhol 3 ( 8,1% ) e alem ão 2 ( 5,4% ) .
Result ados das cat egorias ext raídas dos est udos
O t r a t a m e n t o co n se r v a d o r d a f íst u l a faringocutânea tem por obj etivo preservar e restaurar a r eg i ã o l esa d a , r ep a r a çã o q u e se co n st i t u i e m processo com plexo, dinâm ico e sistêm ico. O processo sist êm ico depende das condições gerais de saúde do p a ci e n t e co m n e o p l a si a d e l a r i n g e e p o d e se r r et a r d a d o p o r v á r i o s f a t o r es i n t r ín seco s ( i d a d e, doenças preexist ent es, radiot erapia, dent re out ros) , que a enferm eira deve ident ificar, a fim de prom over a cont inuidade do processo de t rat am ent o( 9).
O t r at am ent o conser v ador const it uiu- se de r e i n t r o d u çã o d a so n d a n a so g á st r i ca , cu r a t i v o
com pr essiv o ao r edor do pescoço, desbr idam en t o diário de todo tecido necrosado, drenagem da coleção de exsudat o ret ida em baixo do ret alho, m anut enção do nível de hem oglobina acim a de 12,5g/ dl, nut rição adequada, alt as doses de ant ibiót icos endovenosos, m en su r ação d a t em p er at u r a, r em o ção d a so n d a nasogást rica, início da alim ent ação por via oral, uso de ant ibiót icos no período perioperat ório, t ransfusão sangüínea nos períodos pré e pós- operatório, cuidados com a fer ida, aplicação de bandagem de cr epe ao r edor do pescoço por 24 a 48 hor as, aplicação do Botulinum Toxin A I nj ection ( BTX) , colocação de dreno d e su cção d o p escoço, alim en t ação or al p r ecoce, oxigênio hiper bár ico e t r at am ent o com est er óide( 10-18).
O t r at am en t o cir ú r g ico com u t ilização d e retalhos na resolução das fístulas faringocutâneas em laringectom izados totais tem sido, m ais recentem ente, abor dado pelos pesquisador es. A pr eocupação com esse tipo de tratam ento teve início na década de 70, q u an d o n as r econ st r u ções d a r eg ião d a cab eça e pescoço predom inava o uso dos ret alhos cut âneos e fasciocut âneos ( r et alhos delt opeit or al e fr ont al) . As co n d u t a s a d o t a d a s sã o : o u so d o r e t a l h o i l h a p e d i cu l a d o d a a r t é r i a t e m p o r a l su p e r f i ci a l , desbr idam ent o do t ecido desv it alizado ao r edor da físt ula, r et alho cut âneo do m úsculo delt opeit or al e ret alho m iocut âneo peit oral, fecham ent o cirúrgico da físt ula com sut ura sim ples, aplicação de 4m l de cola de fibrina, desvio da saliva, int rodução da sonda no 19, adm inist ração de ant ibiót icos profilát icos, suport e nut r icional, r et alho r adial do ant ebr aço, r et alho do m úsculo peit or al, int r odução da sonda nasogást r ica e/ ou j ej unost om ia, adm inist r ação de ant ibiót icos e cr i a çã o ci r ú r g i ca d o f a r i n g o st o m a , cu r a t i v o com pressivo após cirurgia e fecham ento não m uscular da hipofaringe( 19- 26).
A a m p l i t u d e d o p r o ce d i m e n t o ci r ú r g i co ( laringectom ia total) , ao qual o paciente é subm etido, ex ige con h ecim en t o t écn ico- cien t íf ico pr of u n do do enferm eiro, para que possa planej ar a assist ência de e n f e r m a g e m n o p e r ío d o p e r i o p e r a t ó r i o p a r a o at endim ent o das reais necessidades do pacient e, que en fr en t a dificu ldades de or dem física, psicológica, social e at é espirit ual.
cien t ífica, qu e as capacit em n a im plem en t ação de int er venções na pr át ica clínica, dir ecionadas par a o at endim ent o das r eais necessidades dos pacient es com fístula faringocutânea, após a laringectom ia total. Os est udos que r elat ar am a incidência, os fat ores de risco, as com plicações e o t rat am ent o da físt ula faringocut ânea, após laringect om ia t ot al, são pesqu isas com delin eam en t o obser v acion al, com o r e l a t o d e sé r i e s d e ca so e co o r t e . Qu a n d o o s pesqu isador es opt ar am por esse delin eam en t o de p esq u i sa, p er d er am m u i t as i n f o r m açõ es so b r e a ex posição, a doença e o t r at am ent o pr opr iam ent e d it o, p or ém , id en t if icar am a in cid ên cia d a f íst u la far ingocut ânea, após a lar ingect om ia t ot al e out r as co m p l i ca çõ e s d e m e n o r o co r r ê n ci a . D e v i d o à s car act er íst icas desse t ipo de delin eam en t o, a su a aplicação é pou co em pr egada n a pesqu isa clín ica, porém , pode- se levant ar possíveis hipót eses causais que poder ão ser t est adas em out r os delineam ent os de pesquisa.
Nos est udos analisados, verificou- se fat ores d e r isco p ar a f íst u la f ar in g ocu t ân ea, cu j os d ad os evidenciaram diferença est at ist icam ent e significant e, p o r é m , n ã o se p o d e co r r e l a ci o n a r so m e n t e o t r a t a m e n t o r a d i o t e r á p i co p r é v i o co m o desenvolvim ento da fistula faringocutânea, no período pós- operat ório. Os aut ores dos est udos consideraram que as associações de out ros fat ores im pulsionaram o desen v olv im en t o da f ist u la f ar in gocu t ân ea, t ais com o o est ad o clín ico g er al d o p acien t e, id ad e e doenças crônicas( 26- 30).
O enferm eiro deve planej ar as int ervenções d o p aci en t e su b m et i d o à r ad i o t er ap i a v i san d o a m anutenção do seu estado clínico geral em equilíbrio, a int egr idade da pele, a ingest a hídr ica adequada, alim ent ação balanceada, além de m onit orar os sinais clín icos d e in f ecção, h ig ien e e h id r at ação. Ou t r o aspecto im portante é explicar ao paciente e fam ília a i m p o r t ân ci a d as av al i açõ es d e aco m p an h am en t o durant e t odo o t rat am ent o.
Fr e n t e a o e x p o st o , e n t e n d e - se , a q u i , a necessidade do desenvolvim ent o de fut uros est udos m u lt icên t r icos, f ocalizan do a r adiot er apia, após a lar in g ect om ia t ot al, em p acien t es com cân cer d e lar inge.
A fístula faringocutânea é a com plicação m ais com um , após lar ingect om ia t ot al, no per íodo pós-oper at ór io e o seu desenv olv im ent o pode acar r et ar a duplicação da m édia de hospit alização do pacient e e, con seq ü en t em en t e, a elev ação acen t u ad a d os custos( 10,15).
Ressalt a- se que os pacient es com câncer de l a r i n g e a p r e se n t a m , m u i t a s v e ze s, p r o b l e m a s colabor at iv os ou com or bidades, qu e in flu en ciam a evolução de t odo o t rat am ent o, por isso ent ende- se q u e os p r ob lem as colab or at iv os ou com or b id ad es constituem fatores de risco para a form ação da fístula faringocut ânea, após laringect om ia t ot al.
A o co r r ên ci a d e f íst u l a s f ar i n g o cu t â n eas variou de 8,7 a 23% e o tem po de internação hospitalar dos laringect om izados t ot ais com físt ula foi de 12 a 4 6 dias, ou sej a, m édia de in t er n ação igu al a 2 8 dias(10,15-16,27-28,31-32).
Out r o aspect o im por t ant e a ser enfat izado diz respeito ao período de cicatrização da fístula, que foi de 11,1 a 61 dias, per fazendo t em po m édio de cicat rização de 36 dias. Ao se considerar a m édia de int ernação hospit alar de 28 dias e com t em po m édio de cicat r ização das físt u las far in gocu t ân eas de 3 6 dias( 10,15- 16,27- 28,31- 32), percebe- se que houve aum ent o si g n i f i ca t i v o d o s cu i d a d o s d e e n f e r m a g e m d i r eci o n a d o s a esses p a ci en t es, d u r a n t e t o d o o período de int ernação, pois esse problem a, de difícil t r at am ent o, acar r et a m aior inv est im ent o financeir o para a m anut enção do at endim ent o hospit alar.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
Com o se sabe, a pesquisa é essencial para o avanço da ciência na ár ea da enfer m agem e a sua a p l i ca çã o o t i m i za a a ssi st ê n ci a , p o i s p o d e r á proporcionar a dim inuição de cust os dos cuidados à saúde e o cr escim ent o pr ofissional pela r enov ação do conhecim ento e, conseqüentem ente, m udanças na prát ica profissional. A prát ica baseada em evidências cont r ibuir á par a o desenv olv im ent o do j ulgam ent o cl ín i co d a e n f e r m e i r a , p r o p o r ci o n a n d o m e l h o r p l a n ej a m en t o e i m p l em en t a çã o d e i n t er v en çõ es eficazes na assist ência de enferm agem .
Est a revisão sist em át ica const it ui um passo i n i ci a l n e st a t e m á t i ca , a b r i n d o u m l e q u e d e possibilidades para fut uras pesquisas. Assim , poder-se - á a p r o f u n d a r a d i scu ssã o d a a p l i ca çã o d o s conhecim ent os oriundos das evidências cient íficas na pr át ica.
r ecom enda- se ao enfer m eir o, que at ua na ár ea da o n co l o g i a , q u e b u sq u e co n h e ci m e n t o so b r e o s princípios da ut ilização de enxert os e ret alhos, com o indicação apropriada e a anatom ia das áreas doadora e recept ora, para que, a part ir desse conhecim ent o, d i r e ci o n e a s i n t e r v e n çõ e s p a r a o p a ci e n t e se r su b m e t i d o à ci r u r g i a r e p a r a d o r a d e f íst u l a faringocutânea. Na ocasião da internação do paciente p a r a o t r a t a m e n t o d a f i st u l a f a r i n g o cu t â n e a , a enferm eira deve ter acesso às inform ações anteriores, por m eio da colet a de dados, exam e físico, exam es diagnósticos realizados, assim com o as intercorrências de t odo o perioperat ório da laringect om ia t ot al Cabe t am bém av aliar a fer ida, indicar cober t ur as par a o cu r at iv o e det er m in ar in t er v en ções específ icas n o
período pré- operat ório, com a finalidade de prevenir as com plicações ( hem or r agias, hem at om a, infecção e deiscência) , recuperar o est ado geral de saúde do pacient e e com bat er a infecção do sít io cirúrgico.
A e f e t i v i d a d e d a s i n t e r v e n çõ e s d e e n f e r m a g e m i m p l e m e n t a d a s, p o r t a n t o , e st á diret am ent e relacionada ao conhecim ent o cient ífico, à com petência clínica e ao relacionam ento interpessoal da enfer m eir a, na abor dagem do lar ingect om izado total, em todo o período de tratam ento. Os resultados apresent ados nest e est udo são im port ant es para que a e n f e r m e i r a p o ssa p l a n e j a r e i m p l e m e n t a r assist ência adequada ao pacient e port ador de físt ula faringocut ânea, após laringect om ia t ot al.
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