Braz. j. . vol.83 número4

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Evaluation

of

vestibular

evoked

myogenic

potentials

(VEMP)

and

electrocochleography

for

the

diagnosis

of

Ménière’s

disease

夽

Pauliana

Lamounier

a,b

,

Thiago

Silva

Almeida

de

Souza

c

,

Debora

Aparecida

Gobbo

b

_e

_Fayez

_Bahmad

_Jr.

a,d,∗

a_Universidade_de_Brasília_(UNB),_Ciências_da_Saúde,_Brasília,_DF,_Brasil

b_Centro_de_{Reabilitac¸ão}_e_{Readaptac¸ão}_Dr._Henrique_Santillo_(CRER-GO),_Goiânia,_GO,_Brasil c_Pontifícia_Universidade_Católica_de_Goiás_(PUC-GO),_Goiânia,_GO,_Brasil

d_Instituto_Brasiliense_de_{Otorrinolaringologia,}_Brasília,_DF,_Brasil

Recebidoem19deoutubrode2015;aceitoem14deabrilde2016 DisponívelnaInternetem12deabrilde2017

KEYWORDS

Ménière’sdisease; Electrocochleography; Vestibularevoked myogenicpotential

Abstract

Introduction:Ménière’sdisease(MD)isaninnereardisordercharacterizedbyepisodicvertigo, tinnitus,earfullness,andfluctuatinghearing.Itsdiagnosiscanbeespeciallydifficultincases wherevestibular symptomsarepresentinisolation(vestibularMD).The definitivediagnosis ismadehistologicallyandcanonlybeperformedpost-mortem,afteranalysisofthetemporal bone.Endolymphatichydropsisahistopathologicalfindingofthediseaseandoccursmoreoften inthecochleaandsaccule,followedbytheutricleandsemicircularcanals.Vestibularevoked myogenicpotentials(VEMP)emergedasthemethodofassessmentofvestibularfunctionin1994. Untilthen,therewasnouniquewayofassessingsaccularfunctionandtheinferiorvestibular nerve.Giventhatthesacculeisresponsibleformostcasesofseverehydrops,VEMPappearsas anewtooltoassistinthediagnosisofMD.

Objective:ToevaluatethesensitivityandspecificityofVEMPandelectrocochleography (Eco-chG)inthediagnosisofdefiniteMDcomparedwithclinicaldiagnosis.

Methods:Thestudyincludes12patients(24ears)diagnosedwithdefiniteMDdefinedaccording totheclinicalcriteriaproposedbytheAmericanAcademyofOtolaryngology---HeadandNeck Surgery(AAO-HNS)in1995,aswellas12healthyvolunteersallocatedtothecontrolgroup(24 ears).A clinicaldiagnosis bytheAAO-HNScriteria wasconsideredasthegold standard.All

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.021

夽 _Como_citar_este_artigo:_Lamounier_P,_de_Souza_TS,_Gobbo_DA,_Bahmad_Jr._F._Evaluation_of_vestibular_evoked_myogenic_potentials_(VEMP) andelectrocochleographyforthediagnosisofMénière’sdisease.BrazJOtorhinolaryngol.2017;84:394---403.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:fayezbjr@gmail.com(F.BahmadJr.).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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patientsunderwentanotoneurologicalexamination,includingpuretoneandspeech audiome-try,VEMP,andextratympanicEcochG.Thesensitivityandspecificitytodetectthepresenceor absenceofdiseasewerecalculated,aswellastheir95%confidenceintervals.Thereliabilityof VEMPandEcochGinbothearswasassessedusingthekappaindex.

Results:In bothtestsandinbothears,theabilitytodiagnosehealthycaseswashigh,with specificityrangingfrom84.6%to100%.Moreover,theabilityoftheteststodiagnosethedisease variedfromlowtomoderatesensitivity,withvaluesrangingfrom37.5%to63.6%.Theagreement ofbothtestsintherightear,measuredbythekappacoefficient,wasequalto0.54(95%CI: 0.20---0.89),indicatingamoderateagreement.Intheleftear,thatagreementwasequalto0.07 (95%CI:−0.33to0.46),indicatingaweakcorrelationbetweenthetests.Thesensitivityofthe

VEMPfortherightearwas63.6%andfortheleftear,62.5%.ThesensitivityofEcochGforthe rightearwas63.6%and37.5%fortheleftear.

Conclusion: Thespecificityofbothtestswashigh,andthesensitivityofVEMPwashigherthan thatofEcochG.

© 2017 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Doenc¸adeMénière; Eletrococleografia; Potencialevocado miogênicovestibular

Avaliac¸ãodospotenciaisevocadosmiogênicosvestibulares(VEMP)e eletrococleografianodiagnósticodadoenc¸adeMénière

Resumo

Introdução: A doença de Ménière (DM) é uma doença da orelha interna caracterizada por vertigemepisódica,zumbido,plenitudeaural eaudiçãoflutuante.Seudiagnósticopodeser especialmentedifícilnoscasosemqueossintomasvestibularesestãopresentesisoladamente (DMvestibular).Odiagnósticodecertezaéhistológicoesomentepodeserfeitonopost mor-tem,apósanálisedoossotemporal. A hidropisiaendolinfáticaéum achado histopatológico dadoençaeocorremaisfrequentementenacócleaesáculo,seguidospeloutrículoecanais semicirculares.Ospotenciaisevocadosmiogênicosvestibulares(VEMP)surgiramcomométodo de avaliaçãodafunçãovestibular em 1994.Até então não haviaumamaneira exclusivade avaliaçãodafunçãosacularedonervovestibularinferiorecomoosáculoeraresponsávelpor grandepartedoscasosdehidropisiasevera,oVEMPapareceucomoumanovaferramentapara auxiliarnodiagnósticodaDM.

Objetivo: AvaliarasensibilidadeeespecificidadedoVEMPedaeletrococleografia(ECochG)no diagnósticodaDMemcomparac¸ãocomodiagnósticoclínico.

Método: Foram selecionados 12 pacientes (24 orelhas) com diagnóstico de DM definidade acordo comos critérios clínicos propostos pela American Academyof Otolaryngology-Head andNeckSurgery1995(AAO-HNS)e12voluntáriossaudáveis alocadosnogrupocontrole(24 orelhas).Considerou-seodiagnósticoclínicopelaAAO-HNScomopadrãoouro.Todosos paci-entesforamsubmetidosaexameotoneurológico,incluindoaudiometriatonalevocal,VEMPe eletrococleografiaextratimpânica.Asensibilidadeeespecificidadeparadetectarapresençaou ausênciadedoençaforamcalculadaseosrespectivosintervalosdeconfiançade95%obtidos. AconfiabilidadedostestesdediagnósticoVEMPeeletrococleografiaemambasasorelhasfoi avaliadapeloíndicekappa.

Resultados: Emambosostesteseemambasasorelhas,acapacidadeparadiagnosticaroscasos saudáveiséalta,aespecificidadevariade84,6%-100%.Alémdisso,acapacidadedostestespara odiagnósticodadoenc¸avariadebaixaamoderadasensibilidade,comvaloresde37,5%-63,6%. Aconcordânciadosdoistestesnaorelhadireita,medidapelocoeficientedekappa,foiiguala 0,54;95%IC(0,20-0,89)indicaramumaconcordânciamoderada.Paraaorelhaesquerdaessa concordânciafoiiguala0,07com95%IC(-0,33-0,46),oqueindicouumaconcordânciafraca entreos testes.AsensibilidadedoVEMP paraaorelha direitafoide63,6% eparaaorelha esquerda,de62,5%.AsensibilidadedaECochGparaaorelhadireitafoide63,6%e37,5%para aorelhaesquerda.

Conclusão:AespecificidadedeambosostestesfoialtaeasensibilidadedoVEMPfoimaiordo queadaeletrococleografia.

(3)

Introduc

¸ão

A doenc¸a de Ménière (DM) é uma enfermidadeda orelha interna, caracterizada por vertigem episódica, zumbidos, plenitude aural e audic¸ão flutuante. O diagnóstico de certezaéhistológicoesomentepodeserfeitonopost mor-tem,apósanálise doosso temporal.AAmericanAcademy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), de 1995,1 _desenvolveu _critérios _{diagnósticos} _que _são

ampla-menteusados.Recentemente,aBáránySocietydesenvolveu novoguidelineparadiagnósticodaDM.Apósuma compreen-sãoevolutivadaDMedaenxaquecavestibular,odiagnóstico diferencialmaiscomum,ficouevidenteanecessidadedese atualizaremessescritérios.2

Pormuitotempoacreditou-sequeahidropisia endolinfá-ticaseriaosubstratohistopatológicodadoenc¸a;essaocorre maisfrequentementenacócleaenosáculo,seguidospelo utrículoecanaissemicirculares.3,4_Estudos_recentes

eviden-ciamqueahidropisiaémaisumachadodaDM,juntamente comseussintomas,umavez queela porsisónãoexplica todasascaracterísticas clínicas,inclusive aprogressão da perdaauditivae afrequênciadeataques vertiginosos.De acordocomoscritériosdaAAO-HNS,indivíduoscomdoisou maisepisódiosespontâneosdevertigem,comduraçãomaior ouiguala20minutos,comperdaauditivadocumentadaem pelomenosumaocasiãoepresençadezumbidoouplenitude auralsãoclassificadosclinicamentecomoportadoresdeDM definida.A doença é denominada provável quandoocorre um episódio definido de vertigem na presença de perda auditivaneurossensorialdocumentada(empelomenosuma ocasião), deplenitude auralou dezumbido. Ainda, aDM éclassificada como possívelna presença devertigem epi-sódica do tipo Ménière sem perda auditiva documentada ouquando há perdaauditiva neurossensorial, fixaou flu-tuante,associadaadesequilíbrio,semepisódiodevertigem definido.1

PeloscritériosdaBáránySociety,aDMéclassificadaem definidaouprovável.NaDMdefinida,opacienteapresenta doisoumaisepisódiosespontâneosdevertigem, cada um comde20minutosa12horas;perdaneurossensorial docu-mentada, de leve a moderada; sintomas aurais (audic¸ão, zumbidos e plenitude) na orelha afetada; e exclusão de outras patologias vestibulares que justificassem os sinto-mas.NaDMprovável, dois oumaisepisódios de vertigem oudesequilíbrio,cadaumde20minutosa24horas; sinto-masauraisflutuantes(audic¸ão,zumbidosouplenitude)na orelhareferida;eexclusãodeoutraspatologiasvestibulares quejustificassemossintomas.2

A causa da hidropisiaainda é desconhecida e a maio-riadas teorias está baseada na alteração daprodução ou reabsorçãodaendolinfa.Schuknecht,em1982,acreditaque ahidropisiacause rupturadamembranade Reissner, per-mitequeofluidoendolinfático,ricoempotássio,entreem contatocomaperilinfaeatinjaasuperfíciedascélulas cili-adaseo nervovestibulococleareocasione perdaauditiva eataquesdevertigem.5_Alguns_acreditam_que_até_mesmo_a

distensãodamembranabasilarpelahidropisiaendolinfática pode levar à degenerac¸ão das células ciliadas e, conse-quentemente,aoseumaufuncionamento,oquegerauma diminuic¸ãodoPA.6_{Anormalidades}_anatômicas_e_vasculares

estãopossivelmenterelacionadascomaetiopatogenia.

Rauchet al.,em 1989, encontraramevidência histoló-gica dehidropisia endolinfática em 13casos depacientes comDM,masumarevisãodeprontuáriosde6de19ossos temporaiscomhidropisiaendolinfáticanãorevelousinaisou sintomasdeDM.Elesobservaramquemuitasorelhas inter-nasapresentavamhidropisiaendolinfáticasemmanifestara síndromeclínica.Algunssugeremqueahidropisia endolin-fática sejaumepifenômenodomecanismo fisiopatológico daDM.7

A hipótese de predisposição genética é amplamente aceita, uma vez que história familiar positiva está pre-sente em muitos pacientes portadores de DM. Pesquisas evidenciamqueadoençapoderiadecorrerdemutaçõesno braçocurtodocromossomo6,onde estálocalizadooHLA (antígeno de histocompatibilidade); tais mutações seriam sinérgicasparaodesenvolvimentodaDM.Aproximadamente 7%dospacientescomDMfamiliartêmummodelo autossô-micodominante,com60%depenetrânciaepadrãogenético deantecipação,cujossintomasserãomaisintensoseo iní-ciomaisprecocenasgeraçõessucessivasdafamília.6,8_Os

estudosgenéticosfamiliaressugeremque,provavelmente, o mecanismogenéticoassociado à síndromedeMénièreé complexoequehá maisdeumgeneenvolvidonamaioria doscasos.6,8,9

Comooutros distúrbios daorelha interna, DMtambém temsidoconsideradacomoumadoençaautoimune,coma evidênciadeumarelaçãocomcomplexosimunes circulan-tes,oquesugeredeposiçãonosacoendolinfático.6,9_A_teoria

autoimunetambémfoireforc¸adaporrecentedemonstrac¸ão deautoanticorposantissacoendolinfáticonosorode indiví-duosportadoresdeDM.Inalantesealergiasalimentarestêm sidorelacionadoscomDMe,emmuitoscasos,ospacientes acometidospor alergia melhoraramseussintomas quando emterapiaantialérgicaespecífica.6,9,10

A eletrococleografia (ECochG) tem sido usada há anos para diagnóstico da hidropisia endolinfática na cóclea. A sua aplicabilidade clínica, entretanto, ainda é motivo de controvérsiaentreosotorrinolaringologistas,pelasua sen-sibilidade variável, uma vez que, com a perda auditiva decorrentedaprogressãodadoença,pacientespodem apre-sentar redução na amplitude do potencial de ação (PA), devidoaperdadefibrasnervosasauditivas.11,12

Ospotenciaisevocadosmiogênicos vestibulares (VEMP) surgiram como método de avaliac¸ão da func¸ão vestibu-lar desde 1994,quando Colebatch e Halmagyireportaram potenciais de superfície no músculo esternocleidomastoi-deo,emrespostaacliquesporviaaéreadealtaintensidade (100 dB), com acesso ao reflexo sáculo-cólico.13,14 _Esses

potenciaisanalisamafunçãosacularedonervovestibular inferior e estão ausentesou diminuídos em 30 a 54% dos pacientescomDM,sãodefácilexecução,nãocausam des-confortoaopacienteenãosofremvariaçãodeacordocom aperdaauditiva.13---15_Podem_ser_obtidos_por_via _aérea,_via

óssea e estimulac¸ão galvânica, os estímulos sãopor tone burstouclicks.14---16

OdiagnósticodaDMpodeserdifícil,principalmentenos casosemqueossintomasvestibularesestãopresentes isola-damente(DMvestibular).17 _Até₁₉₉₄_não_existia_uma_forma

exclusivadeavaliac¸ãodafunc¸ãosacularedonervo vestibu-larinferior.17,18_O_sáculo_era_a_segunda_área_em_prevalência

(4)

formas dehidropisia severa,o VEMP aparece como ferra-mentaauxiliarnodiagnósticodadoenc¸adeMénière.18,19

Oobjetivodoestudofoiavaliarasensibilidadeea espe-cificidadedoVEMPedaeletrococleografianodiagnósticoda doenc¸adeMénièreeograudeconcordânciadosdoisexames entresi.

Método

Foi feito um ensaio clínico, prospectivo, no qual foram selecionados 12 pacientes (24 orelhas) com diagnós-tico de doenc¸a de Ménière definida de acordo com os critérios clínicos propostos pela American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery de 1995, sete do gênero feminino e cinco do masculino, com idades entre 33e63anos,commédiade48,41;12indivíduossadios alo-cadosnogrupocontrole(24 orelhas)forampareados para sexoe idade.Os critérios deexclusão foram: impossibili-dadederotac¸ãocervicalepatologiasdeorelhamédiae/ou externa.Osdoisexaminadores quefizeramosexamesnão tinhamconhecimentodeseopacientefaziapartedogrupo casooucontrole.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa,medianteoparecer10668613.2.0000.0030.Todosos participantes assinaramo termode consentimentolivree esclarecidoparasuainclusãonapesquisa.

Foiconsideradocomo padrão-ouroodiagnósticoclínico pelaAmericanAcademyofOtolaryngology-Head andNeck Surgeryde1995 e todosospacientesforamsubmetidos a exames otorrinolaringológicose otoneurológicos, inclusive audiometriatonalevocal,VEMPeeletrococleografia extra-timpânica.

Foramfeitosanamnese,examefísico,exclusãode diag-nósticosdiferenciaiseconfirmac¸ãododiagnósticoclínicode doenc¸adeMénièrepeloscritériosdaAAO-HNS1995.

Audiometriatonalevocal/impedanciometria

O examefoifeito em todosospacientes, coma seguinte func¸ão:

• Diagnósticodaperdaauditiva,quefazpartedoscritérios

diagnósticosdeDMpelaAAO-HNS;

• Descartarpatologiasdeorelhamédia;e

• Descartar perda condutiva que altera parâmetros do

VEMP.

VEMP

OequipamentoderegistrousadofoioVivoSonicIntegrity, comprogramaçãodestinadaapotenciaisevocadose ouso deumprotocoloespecíficoparadoVEMP.Ospotenciais mio-gênicossãocaptadosporeletrodosposicionadosnomúsculo ECMdopaciente(ipsilateralaoestímulosonoro),oeletrodo referência(negativo)écolocadonapartesuperiordoECM; oeletrodoativo(positivo)noesterno;eoterra,nafronte. Ospacientesforaminstruídosagiraracabeçaem direção contráriaaoestímulosonoro,paraquehouvesseacontração domúsculoECMipsilateral(fig.1).

Figura1 FeituradeVEMPàdireita.

Estímuloeparâmetrosdeaquisic¸ãoderespostas

Foramusados 150 estímulos tipo tone burst, na frequên-ciade500Hz,comataxadeestímulosde7,1estímulos/s, na intensidadede95 dBNA,filtros passa-altas de30 Hz e passa-baixasde1.000Hz,apresentadospormeiodefones deinserc¸ãoER-A3.Osregistrosforamfeitoscomjanelade 30ms.

Foram considerados os seguintes critérios de análise: presenc¸a ouausência deondas reprodutíveise índicesde assimetriadaamplitudederespostasinteraural.

Foram considerados como VEMP normal a presenc¸a de ondasreprodutíveise oíndice deassimetriadaamplitude derespostasinterauraligualoumenordoque34%.

FoiconsideradocomoVEMPalteradoausênciadeondas reprodutíveis e/ou índice de assimetria da amplitude de respostasinterauralmaiordoque34%.

Eletrococleografia

OequipamentoderegistrousadofoioVivoSonicIntegritye oseletrodosintroduzidosnomeatoacústicoexternoforam do modelo TIPTrode. Foi feita limpeza do conduto audi-tivo,compastaabrasiva.Eletrodosnegativoepositivoforam conectadosaofonedeinserc¸ãomodeloTipTrode,foram esti-muladosoeletrodonegativonoouvido,opositivonoouvido contralateraleoeletrodoterranafronte(fig.2).

Estímuloeparâmetrosdeaquisic¸ãoderespostas

(5)

Figura2 FeituradeECochGemorelhadireita.

passa-altasde30Hzepassa-baixasde2.400Hz.Osregistros foramfeitoscomjanelade5ms.

Foiconsideradaalteradaumarelac¸ãoPS/PAmaiordoque 50%.

Análiseestatística

Com o objetivo de validar dois testes diagnósticos(VEMP eECochG), considerou-secomo padrão-ouroodiagnóstico clínico.Ambasasorelhasforamclassificadascomadoença esem a doençae como instrumentode testeo resultado positivoou negativo para ela. Medidas de sensibilidade e especificidadepara aocorrência ounão dadoença foram calculadas e os respectivos intervalos de 95% obtidos. A confiabilidade entre os testes diagnósticos, em ambas as orelhas,foiavaliada pelamedida kappa,usou-sea escala proposta porLandis e Kock,que classifica aconcordância em:≤0,pobre;0,10-0,19,fraca;0,20-0,39,regular;

0,40-0,59, moderada; 0,60-0,79, substancial; 0,80-0,99, quase perfeita;1---perfeita).Asproporc¸õesderesultadospositivos enegativosentreostestesdiagnósticosforamcomparadas

Medidas de especificidade

Direita Esquerda

VEMP

ECochG

Orelha 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

Figura3 EspecificidadedoVEMPeECochGnasorelhasdireita

eesquerda.

comotestedeMcNemar.Paraanálisededadosfoiusadoo programaSAS9.3.

Foramconsideradossignificativosvaloresdep<0,05.

Resultados

NafeituradoVEMP,amédiadalatênciadep13paraogrupo controlefoide15,93ms,comdesviopadrão(DP)de0,85ms. A média dalatência de n23 para o grupo controle foi de 22,80ms,com DP=1,16ms.Amédiadoíndice de assime-triaparaogrupocontrolefoide16,22,comDP=15,58.Na feituradaEcochG,amédiadarelac¸ãoPS/PAparaogrupo controlefoide24,39%,comDP=11,61.Todosospacientes dogrupocontroleapresentaramaudiometriatonalevocal eimpedanciometriadentrodoslimitesdanormalidade.

NogrupocasoforamidentificadosseiscasosdeDM bila-teral,cincodeDMunilateralemODeumdeDMemOE,ou 11orelhasdireitasesete esquerdas.EmrelaçãoaoVEMP, 14orelhasapresentaramausênciadeondasedez apresenta-rampresençadeondabifásica,somenteemtrêspacientes asduasorelhasapresentarampresençadeondas,oque tor-noupossívelocálculodoíndicedeassimetria.Amédiado índice deassimetria para esses pacientesfoi de 11,22. A médiadarelaçãoPS/PAparaospacientesdogrupocasofoi de47,23.

As tabelas 1 e 2 mostram os resultados individuais do

grupocasonasorelhasdireitaeesquerda,respectivamente. Astabelas3e4mostramosresultadosindividuaisdogrupo controlenasorelhasdireitaeesquerda.

Em ambos os testes e em ambas as orelhas a capaci-dadedediagnosticaroscasossadioséalta:aespecificidade variade84,6a100%(fig.3).Poroutrolado,acapacidade dostestesdediagnosticaradoenc¸avariadebaixaa mode-rada, apresenta valores de sensibilidade de 37,5 a 63,6% (fig.4).Atabela5demonstraosvaloresdesensibilidadee especificidadedeambosostestes,emambasasorelhas.

Aconcordânciadosdoisexamesnaorelhadireita,medida pelocoeficientekappa,foiiguala0,54,com95%IC (0,20-0,89),indicouumaconcordânciamoderada. Paraa orelha esquerda,essaconcordânciafoiiguala0,07,com95%IC (-0,33-0,46),indicouumaconcordânciafracaentreostestes (tabela6).

(6)

Tabela1 Resultadosindividuaisdogrupocasoorelhadireita

Grupocasoorelhadireita Impedanciometria

Paciente DTclínico VEMP ECochG Audiometria

1 Sim Normal Normal Pansmoderada,ascendente CurvaA

2 Sim Alterado Alterada Pansleve,plana CurvaA

3 Não Alterado Normal Normal CurvaA

4 Sim Alterado Alterada Pansmoderada,plana CurvaA

5 Sim Alterado Alterada Perdacondutivaleve CurvaA

6 Sim Normal Alterada Pansmoderada,descendente CurvaA

7 Sim Normal Alterada Pansleve,plana CurvaA

8 Sim Normal Normal Pansleve,plana CurvaA

9 Sim Alterado Normal Pansmoderada,descendente CurvaA

10 Sim Alterado Alterada Pansmoderada,descendente CurvaA 11 Sim Alterado Alterada Pansleve,emUinvertido CurvaA

12 Sim Alterado Normal Pansleve,descendente CurvaA

Tabela2 Resultadosindividuaisdogrupocasoorelhaesquerda

Grupocasoorelhaesquerda Impedanciometria

1 Sim Normal Alterada Pansleve,plana CurvaA

2 Não Normal Normal Normal CurvaA

3 Sim Alterado Normal Pansleve,plana CurvaA

4 Sim Normal Alterada Pansmoderada,plana CurvaA

5 Não Alterado Normal Normal CurvaA

8 Sim Alterado Normal Pansmoderada,ascendente CurvaA

11 Sim Alterado Alterada Pansmoderada,plana CurvaA

12 Sim Normal Normal Pansleve,descendente CurvaA

Tabela3 Resultadosindividuaisdogrupocontroleorelhadireita

Grupocontroleorelhadireita Impedanciometria

22 Não Alterado Alterada Normal CurvaA

(7)

Tabela4 Resultadosindividuaisdogrupocontroleorelhaesquerda

Grupocontroleorelhaesquerda Impedanciometria

Tabela5 Valoresdesensibilidadeeespecificidadeportipodetesteemambasorelhas

Orelha Testediagnóstico Exameclínico

Doente Sadio

n %(95%IC) n %(95%IC)

Direita VEMP

Positivo 7 63,6(30,8-89,1) 2

---Negativo 4 --- 11 84,6(54,6-98,1)

ECochG

Positivo 7 63,6(30,8-89,1) 1

---Negativo 4 --- 12 92,3(64,0-99,8)

Esquerda VEMP

Positivo 5 62,5(24,5-91,5) 1

---Negativo 3 --- 15 93,7(69,8-99,8)

EcochG

Positivo 3 37,5(8,5-75,5) 0

---Negativo 5 --- 16 100,0

Tabela6 Concordânciaentreostestesdiagnósticos

Orelha VEMP ECochG Kappa(95%IC)

Positivo Negativo Total

Direita 0,54(0,20-0,89)

Positivo 6 3 9(37,5)

Negativo 2 13 15(62,5)

Total 8(33,3) 16(66,7) 24(100,0)

Esquerda 0,07(-0,33-0,46)

Positivo 1 5 6(25,0)

Negativo 2 16 18(75,0)

Total 3(12,5) 21(87,5) 24(100,0)

(fig. 5). Para a orelha esquerda, a proporc¸ão de resulta-dospositivosenegativosdoexameVEMP(25,0%-75,0%)não diferesignificativamentedaproporc¸ãoderesultados positi-vosenegativosdoexameECochG(12,5a87,5%);p=0,2568 (fig.6).

Discussão

(8)

Medidas de sensibilidade VEMP ECochG 100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Direita Esquerda Orelha

Figura4 SensibilidadedoVEMPeECochGnasorelhasdireita

eesquerda.

Porcentagens de resultados positivos e negativos por exame – orelha direita

100 90 80 % 70 60 50 40 30 20 10 0 Positivo Negativo Resultado VEMP ECochG

Figura5 Porcentagemderesultadospositivosenegativospor

exameOD.

Em nosso estudo, o VEMP foi feito na posic¸ão sen-tada, que, de acordo com estudos, é a que oferece melhorativac¸ãodoECM.20---22 _Foram_usados_estímulos_tone

burst, uma vez que estímulos com frequências próximas a 500 Hz apresentam maior amplitude de resposta.23 _A

grandevariac¸ãodaamplitudedasrespostas,decorrentede diferentesgrausdecontraturamuscularobtidosparacada indivíduo,justificaaanálisedasrespostasdoVEMPpormeio doÍndicedeassimetriainteraural.Combasenarevisãoda literatura,foramconsideradoscomoalteradosvalores supe-riores a34%.22,24 _Entretanto,_foi_encontrada _onda_bifásica

p13-n23emdezorelhas(41,66%),apenasemtrêspacientes asduasorelhasapresentarampresenc¸adeondas,oque tor-noupossível ocálculodoíndice deassimetria.Seoetal., em 1999,encontraramonda bifásicaem 72%dos casosde DM18_e_Waele,_em_1999,_em_45,7%_dos_casos.17

Porcentagens de resultados positivos e negativos por exame – orelha esquerda

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Positivo Resultado VEMP ECochG Negativo

Figura6 Porcentagemderesultadospositivosenegativospor

exameOE.

Nototal,14orelhas(58,33%)apresentaramausênciade ondasao VEMP. A ausência derespostas sugere hidropisia endolinfática,17,18,24_assim_como_índice_de_assimetria_maior

doque34%.Jariengprasertetal.observaramquea ausên-ciade ondas e índice de assimetria alterado foram mais significativos doque latências de P1e N1ou medidasde amplitudenaidentificaçãodedisfunçãosacularnadoença deMénière.25

Adependerdograudeseveridadedahidropisia,alguns pacientes podem apresentar degeneração irreversível do epitéliosensorialdamáculasacular,apresentarausênciade ondas.Waele,em1999,atribuiuaausênciaderespostaao VEMPempacientescomDMàcontraçãoinsuficientedurante o exame, à afecção vestibular ocultaou à hipossensibili-dadedosáculo,devidoaoenvelhecimentodamáculasacular emidosos.17 _Essa_contrac_¸ão _ineficaz_pode_ser_evitada_com

oregistro de eletromiografiacommonitoramento dograu de contrac¸ão muscular, o que não foi possível em nosso estudo, uma vez que o equipamento usado não dispunha desserecurso.

Aeletrococleografiafeitafoiaextratimpânica, que,de acordocomnossarevisãodaliteratura,foiidentificadacomo ummétodoeficazenãoinvasivodemensurac¸ãoda hidropi-siacoclear.26 _Foi_encontrada_presenc_¸a_de_PS_e_PA_em_todos

ospacientes.

Asrespostasobtidasevidenciaramumasensibilidadede baixaamoderadadoVEMPedaECochGnodiagnósticoda doenc¸adeMénière,emrelac¸ãoaodiagnósticoclínico.A sen-sibilidadedoVEMPparaorelhadireitafoide63,6%epara orelha esquerdafoi de 62,5%, ligeiramente maiordo que oencontrado naliteratura,que variou de40a 54%.16,17,27

AsensibilidadedaECochGparaorelhadireitafoide63,6% epara orelhaesquerda de37,5%; osvaloresdaliteratura variaramde57a71%.26

Ocursoflutuantedadoençadificultaainterpretaçãodos exameseletrofisiológicos.Ograndequestionamentodouso dostestesdiagnósticosnaDMéem relaçãoàsua sensibili-dade.Egamietal.observaramque,apesardeasensibilidade doVEMPnãoseralta,elaécomparávelàdaprovacalórica, forneceinformaçõesadicionaisparaidentificaras anorma-lidadesvestibularesnaDM.14

Aespecificidadealta deambosostestesfoicondizente comaencontradonaliteratura,sugereaaltaacuráciados testespara excluir presenc¸ade doenc¸a, auxilia principal-mentenoscasosemquehádiagnósticodiferencial.14,26

Duas orelhas assintomáticas tiveram VEMP alterados. Esse achado é descrito na literatura como resultado da hidropisia sacular oculta ou resultante de interac¸ões binaurais no arco reflexo otolítico-cervical dos potenci-aisevocadosmiogênicosvestibulares.Achadossemelhantes foramencontradosna literatura.15---18 _Lin_et _al.,_em _2006,

encontraram que 27% dos pacientes com DM unilateral demonstraram limiares elevados na orelha assintomática. IssodemonstrouqueoVEMPpodeseralteradoantesmesmo doaparecimento dos sintomas clássicos dadoenc¸a e que a hidropisia sacular pode preceder os sintomas na DM bilateral.19,28,29 _Conlon _e _Gibson, _em _2000, _também

rela-taram achados anormais de exames clínicos nas orelhas assintomáticas.30_Há_ainda_diferenc_¸as_individuais_no_grau_de

contraturamuscularetônus,28,31_o_que_se_tentou_evitar_com

(9)

A possibilidade de predizer o acometimento da orelha assintomática é uma das grandes ferramentas do VEMP. Saber se o paciente apresenta doenc¸a no ouvido contra-lateralauxilia, porexemplo, na tomada de decisão sobre procedimentosablativosnaorelhadoente.28

SeteorelhascomDMapresentaramVEMPnormal.Essas orelhaspodem tera mácula sacular preservada da hidro-pisia,apresentam,nessecaso,hidropisiacoclear.Okunoe Sando,em1987,examinaram26ossostemporaisde pacien-tescomDMedemonstraramqueahidropisiaendolinfática foiobservadamaisfrequentementenacóclea,seguidapelo sáculo,utrículoecanaissemicirculares.3 _A_literatura

tam-bém relata que muitos dos casos de hidropisia severa, refratária ao tratamento clínico, podem estar localizados nosáculo.16

Em relac¸ão à eletrococleografia (ECochG), nenhuma orelha assintomática apresentou ECochG alterada e nove orelhascomDMapresentaramECochGnormal.Entre elas, cincoapresentavam perdaauditiva neurossensorial mode-radaequatroapresentavamperdaauditivaneurossensorial leve.Limiaresaudiométricosemtornode50dBprejudicam aanálisedahidropisiapelaEcochG,32 _é_uma_hipótese_para

aECochG normal noscinco pacientescom perda auditiva moderada.Aliteraturatambémrelata quepacientescom hidropisianosórgãosotolíticospodemteracóclealivrede doenc¸a,oquecaracterizaoutrahipóteseaplicávelaos paci-entescom perdaauditiva leve.Uma grande vantagem do VEMP é o fato de a mácula sacular ser sensível ao som, mesmo após destruic¸ão total da cóclea; assim, o mesmo pode ser obtido em indivíduos com boa ou má acuidade auditiva.14,17,19

Otamanhodaamostrafoiumfatornegativodoestudo. A doença de Ménière definida, com perda auditiva docu-mentada,nãoédealtaprevalência,dificultaaseleçãodos pacientesparaapesquisa. Por essamesma razão,nãofoi possívelcompararpacientescommesmotempodedoença. Orelhas com maior tempo de sintomas apresentam mais anormalidades na relação PS/PA e, uma vez que o PS se eleva,persisteporlongosperíodos,26,33 _ou_seja,_mesmo_no

períodointercrisesaeletrococleografiapodedemonstrara hidropisiacoclear.

OVEMPcervicalporviaaéreapodeestaraumentadonos estágiosprecocesdeDM,talvezpelapressãodahidropisia sacularcontraaplatinadoestribo,o queaumentaa sen-sibilidadesacularao somintenso.16 _Sua_mensurac_¸ão _pode

serflutuante,comtendênciaadesaparecercoma progres-sãodadoenc¸a,assim comoduranteas24horas pós-crise, podereaparecerapós48horasoucomousodedrogasque reduzamahidropisiaendolinfática.2,11,13,34

A concordância medida pelo coeficiente kappa avalia osresultados semelhantes entre os dois exames. A baixa concordância entre os testes diagnósticos já era espe-rada, uma vez que eles avaliam estruturas diferentes. Alémdisso,apresentamsensibilidadesdiferentesdeacordo com a fase da doença; o VEMP sofre mais alteração no períodosintomático,diferentementedaeletrococleografia. A concordância para a orelha esquerda foi fraca, menor do que da orelha direita, provavelmente pelo fato de o tamanho da amostra da orelha esquerda ter sido menor do que o da orelha direita. O teste de Mc Nemar ava-liou a proporção de resultados positivos e negativos do VEMP e da EcochG e eles não diferem estatisticamente

entresi, tantoparaa orelhadireita quantoparaa orelha esquerda.

Nogrupocontrole, forampareados indivíduos porsexo e idade. Entretanto, estudosposteriores poderiamparear ogrupocontroleparaperdaauditivasemelhanteaos paci-entesdogrupocasoenãoselecionarcontrolescomaudic¸ão normal,umavezqueoslimiaresauditivossãodeterminantes nasensibilidadedaeletrococleografia.

Apossibilidadedemensuraçãodahidropisiasacularpor ummétodonãoinvasivo,defácilexecução,comooVEMP, auxiliaootorrinolaringologistanomanejodadoença. Muros-fushi,em2001,relataqueoprolongamentodelatênciano VEMP sugere lesãoretrolabiríntica, auxiliana exclusãode diagnósticosdiferenciais.25

Váriosfatorescorroboramoauxíliodosexames comple-mentarescomooVEMPeaeletrococleografianodiagnóstico daDM.OscasosdepossívelMénière,emquenãoháperda auditiva documentada, a heterogeneidade da doença e o acometimento de estruturas labirínticas variadas muitas vezesdificultamodiagnósticodadoença.OVEMPea ele-trococleografiasãoexamescomplementares,umavez que avaliamestruturaslabirínticasdiferentesedevemser incor-poradosà rotinaotoneurológica,auxiliamnaidentificação dolocaldahidropisiae napossibilidadedeacometimento daorelhaassintomática.

Aavaliaçãodafunçãococlearcomaaudiometriaea ele-trococleografiadosáculocomoVEMPcervicaledoutrículo pormeiodoVEMPocular,docanalsemicircularlateralpelas provas calóricas e de todos os canais semicirculares pelo vHITdemonstraoavançodaspesquisasnodiagnóstico oto-neurológico.Novoscaminhossãoabertosparaadescoberta domecanismoetiopatogênicodeumadoençaque foi des-crita hámaisde umséculo e aindanãotemprotocolode tratamentodefinido.

Conclusão

Aespecificidadedeambosostestesfoialtaeasensibilidade doVEMPfoimaiordoqueadaEcochG.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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