Braz. j. . vol.83 número3

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Deep

neck

abscesses:

study

of

101 cases

夽

Thiago

Pires

Brito

∗

_,

_Igor

_Moreira

_Hazboun,

_Fernando

_Laffite

_Fernandes,

Lucas

Ricci

Bento,

Carlos

Eduardo

Monteiro

Zappelini,

Carlos

Takahiro

Chone

e

Agrício

Nubiato

Crespo

UniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP),FaculdadedeCiênciasMédicas,DepartamentodeOtorrinolaringologia, Campinas,SP,Brasil

Recebidoem28deoutubrode2015;aceitoem12deabrilde2016 DisponívelnaInternetem26deabrilde2017

KEYWORDS

Neckabscess;

Neckinfection;

Neckspaces

Abstract

Introduction:AlthoughtheincidenceofDeepCervicalAbscess(DCA)hasdecreasedmainlyfor theavailabilityofantibiotics,thisinfectionstilloccurswithconsiderablefrequencyandcanbe associatedwithhighmorbidityandmortality.

Objective: Thisstudyaimedtopresentourclinical-surgicalexperiencewithdeepneck absces-ses.

Methods:Aretrospectivestudyanalyzed101patientsdiagnosedwithdeepneckabscesses cau-sedbymultipleetiologies,assistedatamedicalschoolhospitalduring6years.Onehundred onepatientswereincludedand27(26.7%)wereyoungerthan18yearsold(thechildrengroup), 74 patients (73.3%)were olderthan 18 yearsold(theadults group). The followingclinical featureswereanalyzedandcompared:age,gender,clinicalsymptoms,leukocytecount,the affected cervicalarea,lifestylehabits,antibiotictherapy,comorbidities, etiology,bacterial culture,timeofhospitalization,theneedoftracheostomyandcomplications.

Results:There was predominanceinthemale gender(55.5%)andyoung people(meanage 28.1years).Allofthe51patientswithassociateddiseasecomorbiditywereadults.Themost frequentetiologieswerebacterialtonsillitis(31.68%)andodontogenicinfections(23.7%).The mostcommon cervicalareas affected were theperitonsillar (26.7%), submandibular/mouth floor (22.7%)andparapharyngealspaces (18.8%).Inchildren group,thesitemostcommonly

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.004

夽 _Como_citar_este_artigo:_Brito_TP,_Hazboun_IM,_Fernandes_FL,_Bento_LR,_Zappelini_CE,_Chone_CT,_et_al._Deep_neck_abscesses:_study_of

101cases.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:341---8. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](T.P.Brito).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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involvedwastheperitonsillarspace(10patients,37%).Inadultsgroup,thesitemostcommonly involvedwasmultispace(31patients,41.8%).Streptococcuspyogenes (23.3%)was themost commonmicroorganismpresent.Amoxicillinassociatedwithclavulanate(82.1%)wasthemore usedantibiotic. Themaincomplicationsofabscesses weresepticshock(16.8%), pneumonia (10.8%) and mediastinitis (1.98%). Tracheostomy was necessary in 16.8% of patients. The mortalityratewas1.98%.

Conclusion:TheclinicalfeaturesandseverityofDCAvariedaccordingtodifferentagegroups, perhapsduetothelocationoftheinfectionandahigherincidenceofcomorbidityinadults. Thus,DCAinadultsismorefaciletohavemultispaceinvolvementandleadtocomplications andseemstobemoreseriousthanthatinchildren.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Abscessocervical;

Infecc¸ãocervical;

Espac¸oscervicais

Abscessoscervicaisprofundos:estudode101casos

Resumo

Introduc¸ão:Emboraaincidênciadosabscessoscervicaisprofundos(ACP)tenhadiminuído, prin-cipalmentepeladisponibilidadedosantibióticos,essainfecc¸ãoaindaocorrecomfrequência considerávelepodeestarassociadaaaltamorbidadeemortalidade.

Objetivo:Esteestudotevecomoobjetivoapresentarnossaexperiênciaclínico-cirúrgicacom osabcessoscervicaisprofundos.

Método: Umestudoretrospectivorealizadoemumhospitaluniversitárioanalisou101 pacien-tes,duranteseisanos,diagnosticadoscomabscessoscervicaisprofundoscausadospormúltiplas etiologias.Foramincluídos101pacientes,sendoque27(26,7%)tinhammenosde18anos(grupo dascrianças)e74(73,3%)tinhammaisde18anos(grupodosadultos).Asseguintes caracte-rísticasclínicasforamanalisadasecomparadas:idade,sexo,sintomasclínicos,áreacervical acometida,hábitosdevida,antibioticoterapia,comorbidades,etiologia,culturabacteriana, tempodeinternação,necessidadedetraqueotomiaecomplicações.

Resultados: Houvepredominânciadosexomasculino(55,5%)edejovens(idademédiade28,1 anos). Todosos 51 pacientescom comorbidade associada eram adultos. Asetiologias mais frequentesforamtonsilite bacteriana(31,68%) einfecções odontogênicas (23,7%).As áreas cervicaisacometidas mais comunsforama peritonsilar (26,7%), submandibular/assoalhoda boca(22,7%)eosespaços parafaríngeos(18,8%).Nogrupodascrianças,olocal mais comu-mente envolvidofoioespaço peritonsilar(10pacientes, 37%).Nogrupo dosadultos,houve predomíniode acometimentodemúltiplosespaços cervicais(31 pacientes,41,8%). Strepto-coccuspyogenes foiomicrorganismopresentemaiscomum(23,3%). Aamoxicilinaassociada aoclavulanatofoioantibióticomaisusado(82,1%).Asprincipaiscomplicaçõesdosabscessos foramchoqueséptico(16,8%),pneumonia(10,8%)emediastinite(1,98%).Atraqueostomiafoi necessáriaem16,8%dospacientes.Ataxademortalidadefoide1,98%.

Conclusão:Ascaracterísticasclínicas eagravidadedosACP variamdeacordocomas dife-rentesfaixasetárias,possivelmentedevidoàlocalizaçãodainfecçãoeàmaiorincidênciade comorbidadesemadultos.Assim,oACPemadultosacometemaisfacilmentemúltiplosespaços, apresentamaiscomplicaçõeseparecesertambémmaisgravedoqueemcrianças.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Osabscessoscervicais profundos (ACP) são definidospela presença de pus nos espaços e nas fáscias da cabeça e do pescoço. Os ACP podem ser categorizados em retrofaríngeos,peritonsilares,massetéricos,maxilares pte-ropalatinos,parafaríngeos, submandibulares, parotídeose doassoalho da boca.1 _A _despeito _do_progresso _em _testes dediagnósticoedadisponibilidadedemoderna

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tonsi-liteetorcicolo), particularmenteem crianças, nasquaiso examefísico pode ser maisdifícil doque o realizadoem adultos.Noentanto,aparentemente,emadultosémais fre-quentehaverenvolvimentodemúltiplosespaçoscervicais, termaiorpotencialdecomplicaçõesesermaisgravedoque emcrianças.3,4_Além_disso,_o_uso_de_medicamentos analgési-coseanti-inflamatóriospodemascararasmanifestações.Às vezesédifícilencontraraorigemdosACP,porqueaprincipal fontedeinfecçãopodeprecedê-losporsemanas.5

Os ACP sãopotencialmente fataise exigem uma abor-dagem diagnóstica e terapêutica agressiva para evitar complicações com risco à vida, tais como obstrução das vias respiratórias, fasciíte necrosante cervical, trom-bose da veia jugular, empiema, coagulação intravascular disseminada, mediastinite, pneumonia por aspiração ou trombose/aneurisma da artéria carótida. Em geral, ACP polimicrobianos ocorrem a partir de infecções prévias não controladas, como tonsilite, infecções dentárias e linfadenite cervical após infecção de vias respiratórias superiores.2,6 _É _necessário _investigar _os _fatores _de _risco, como infecções, corpos estranhos, traumatismo ou cirur-gia cervical, imunossupressão e dependência de drogas intravenosas. Doenças concomitantes, tais como cistos e fístulas congênitos, tuberculose, diabetes mellitus, HIV, tumores, entreoutras,tambémdevem ser consideradas.7 Asmanifestaçõesclínicassãodiversasedependemdaárea cervicalacometida.Ousoinadequadodeantibióticos tam-bémpodealteraraapresentaçãoclínicadeinfecçõesdesse tipoetorná-lasimperceptíveis.4_Os_pacientes_podem apre-sentar leves sintomas, como febre e dor, ou apresentar sintomasmaisgravesouameaçadoresàvida,comodispneia, obstruçãodasviasrespiratóriasechoqueséptico.

Opresenteestudotemcomoobjetivorelatarnossa expe-riência na condução de infecções dos espaços cervicais profundos.

Método

Foram revisados os prontuários de 101 pacientes com diagnóstico de infecção dos espaços cervicais que foram atendidospelo setor de otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoçode umhospitaluniversitário, duranteo períododejaneirode2007ajaneirode2013.Todosos paci-entesassinaramdocumentação,naqualautorizaramouso dedadosdeseusprontuários(procedimentopadrãodo hos-pital).

Em todos os casos, os pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos para drenagem dos abcessos. O diagnóstico de abscesso cervical profundo foi suspeitado pelahistóriaclínicaeconfirmadoportomografia computa-dorizada(TC)oucirurgia.Esteestudoexcluiupacientescom infecc¸õescervicaisque nãonecessitaram de cirurgia,tais comoceluliteeinfecc¸õessuperficiaisoulimitadas.Todosos pacientesforamsubmetidosaantibioticoterapiae,quando possível,coletou-seamostraparaculturaesensibilidade.

As seguintes características clínicasforamanalisadase comparadas: idade, sexo,sintomas clínicos, áreacervical acometida,hábitosdevida,usodeantibióticos, comorbida-des,etiologia, culturabacteriana, duraçãodainternação, necessidadedetraqueostomiaecomplicações.

Todososdadosdescritivosforamrelatadosem porcenta-gens.Asavaliac¸õesestatísticasforamfeitascomumtestet

30 25 20 15 10 5 0

81-90

Faixa etária (anos)

Número de pacientes (%)

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Figura1 Distribuic¸ãodosindivíduosdeacordocomaidade.

bilateralcorrigidoparadesigualdadedevariânciasegraus deliberdade. Oteste exatodeFisher e o teste␹2 foram usadosparacompararavariávelcategórica.SPSS(13.0,SPSS Inc.,Chicago,IL)foiusadoparaanalisarosdadoseumvalor p<0,05foiconsideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Populac¸ão

Dos101pacientes,56eramdosexomasculinoe45do femi-nino,55,5%e44,5%,respectivamente.Asidadesvariaramde uma81anos,commédiade28,1anos.Amaioriados paci-enteserajovem,comfaixaetáriaentreassegundaequarta décadas.Entreascrianc¸as,aidademédiafoide8,4anos, comumaligeirapredominânciadosexomasculino(57%dos pacientes)(fig.1).

Sintomasetempoparadiagnóstico

Ossintomasmaiscomunsaodiagnósticoforamfebre(86,1%) e dor cervical (81,1%). Outros sintomas foram odinofagia (75,2%),edemacervical(60,3%)etrismo(47,5%).Treze paci-entes(12,8%), sendo oito homens e cinco mulheres, com médiadeidadede31,3anos,tinhamsintomasdeobstrução dasviasrespiratórias.Quinzepacientes(14,8%) apresenta-vam sinais de bacteriemia no momento do diagnóstico e dessesforamcoletadashemoculturas.Otempomédioentre oiníciodossintomasatéaprocuraaosserviçosdesaúdefoi deoitodias(variaçãode2a20dias).

Hábitosdevidaecomorbidades

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Tabela1 Comparac¸ãoentrecrianc¸aseadultos

N◦_de_pacientes _Múltiplos_espac_¸os_cervicais _N◦_de_complicac_¸ões _Morte _N◦_de_comorbidade

Crianc¸as 27 2 8 0 0

Adultos 74 31 40 2 51

Valorp <0,001 0,005 >0,10 <0,001

Etiologia

Atonsilitebacterianafoiacausamaiscomumdeabscesso

cervical(32pacientes,31,68%),seguidaporinfecc¸ão

odon-togênica(24pacientes,23,7%).Em15pacientes(14,8%),a

causanão pôdeser identificada. Outras etiologias foram:

linfadenite pós-infecc¸ão das vias respiratórias e ingestão

de corpo estranho (nove pacientes cada, 17,8%), adenite

(submandibulite:6 casos,5,9% e caxumba:2 casos,1,9%)

efasciíte(quatropacientes,3,96%).Em58,3%doscasosde

etiologiaodontogênicahaviahistóriademanipulac¸ão

den-táriarecente(fig.2).

Espac¸oselinfonodoscervicais

ATC de pescoçofoi realizada paradiagnosticar e avaliar aextensãodainfecçãoem71,2%dospacientes.Osdemais tiveramaextensãodadoençaestabelecida no intraopera-tório.Aregiãocervicalperitonsilarfoiamaisacometidaem 26,7%dos casos (27 pacientes).As outras áreas afetadas, emordemdecrescente,foram:submandibular/assoalhoda boca (23 pacientes, 22,7%), parafaríngea (19 pacientes, 18,8%), retrofaríngea (18 pacientes, 17,8%), mastigatória (oitopacientes, 7,92%)e jugulo-carotídea(quatro pacien-tes,3,96%)(fig.3).

Conforme mostra a tabela 2, o local maiscomumente envolvidono grupo das crianças foi o espaço peritonsilar (10pacientes,37%),seguidopeloespaçoparafaríngeo(nove pacientes, 33,3%), o submandibular em quatro pacientes (14,8%)eoretrofaríngeoemquatropacientes(14,8%).No grupo dos adultos, a localização mais frequente foi a de múltiplosespaçoscervicais(31pacientes, 41,8%),seguida pelo espaço submandibular em 19 pacientes (25,6%) e o peritonsilar em 17 pacientes (22,9%). Os pacientes adul-tosdesenvolveraminfecçãoemmúltiplosespaçoscommais frequênciadoqueascrianças(p<0,01)(tabela1).

35 30 25 20 15 10 5 0

Fasciíte Adenite

Corpo estranho Linfadenite

IndeterminadoOdontogênico Tonsilite

Etiologia

Figura2 Etiologiadosabscessoscervicaisprofundos.

Houve a ocorrência de múltiplos espac¸oscervicais em 33 pacientes (32,7%). Quando presente, a linfadenopatia atingiu, com maior frequência,osníveis cervicaisII e III. Houveextensãoparaomediastinosuperioremdois pacien-tes(1,9%).

Bacteriologiaeantibioticoterapia

Todosospacientesreceberamterapiaantimicrobiana. Amo-xicilinacomclavulanatofoioantibióticomaisusadocomo tratamentodeprimeiralinha(82,1%doscasos),seguidopela combinac¸ão de ceftriaxona+metronidazol. A mudanc¸a de antibióticodependeudosresultadosdeculturaoudo resul-tadoclínico.

Omaterialparaculturafoiobtidoem76,2%dos pacien-tes.Nãohouvecrescimentobacterianoem14,5%doscasos. Aculturapolimicrobianafoidetectadaem18,8%dos paci-entes,sendoStreptococcuspyogenes+Streptococcus pneu-moniae a associac¸ão mais frequente. O Streptococcus pyogenes foi o microrganismo mais comum, presente em 25 pacientes (23,3%).A prevalência deoutros organismos foi a seguinte: Streptococcus intermedius (20 pacientes, 18,6%), Streptococcus constelattus (16 pacientes, 14,9%), Staphylococcusaureus(13pacientes,12,1%),Streptococcus viridans(novepacientes,8,4%),Streptococcuspneumoniae (oito pacientes, 7,4%) e Neisseria spp. (sete pacientes, 6,5%). Demais microrganismos (Corynebacterium spp., Eikenella corrodens, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae e outros estreptococos) foram menos fre-quentes, totalizando 12 pacientes (11,8%). Dezessete pacientesapresentaramsinaisclínicosdesepsenachegada ao setor de emergência. Em decorrência desses sinais, hemoculturasforamfeitas,comresultadospositivosem13 pacientes(12,8%,dototal),sendotambémmaisprevalente aocorrênciadeStreptococcuspyogenes.(fig.4).

35 30 25 20 15 10 5 0

Área acometida

Mediastino superio r

Jugulo-carotídea Mastigado

r

Retrofaríngeo Parafaríngeo_Submandibula r

Peritonsila r

Múltiplos espaço s

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Tabela2 Distribuic¸ãodoslocaisdeabscessoscervicaisprofundos

Crianc¸asn(%)(n = 27) Adultosn(%)(n= 74) Total(n = 101)

Múltiplosespac¸os 2(7,4) 31(41,8) 33(32,6)

Espac¸oparafaríngeo 9(33,3) 10(13,5) 19(18,8)

Espac¸operitonsilar 10(37) 17(22,9) 27(26,7)

Espac¸osubmandibular 4(14,8) 19(25,6) 23(22,7)

Espac¸oretrofaríngeo 4(14,8) 14(18,9) 18(17,8)

Espac¸omastigador 0 8(10,8) 8(7,92)

Espac¸ojugular-carótida 0 4(5,4) 4(3,96)

Mediastinosuperior 0 2(2,7) 2(1,9)

25 20 15 10 5 0

Microrganismo

Neisseria sp S. pneumoniae

S. viridans S. aureus

S. constelatusS. intermediusS. pyogenes Outros

Polimicrobianos

Figura 4 Cultura de crescimento bacteriano em abscessos cervicaisprofundos.

Complicac¸ões,traqueotomiaemortalidade

Ascomplicac¸õesdasinfecc¸õescervicaisprofundassão

apre-sentadasnatabela3.Foramencontradascomplicac¸õesem

48 pacientes (oito crianças, 40 adultos). Dos oito paci-entes do grupo crianças com complicações, três tiverem pneumonia, três choque séptico e dois necessidade de reintervençãocirúrgica.Asprincipaiscomplicaçõesdos abs-cessos cervicais incluíram sepse (17 pacientes, 16,8%), pneumonia(11pacientes,10,8%),mediastinite(dois pacien-tes,1,9%)etrombosedaveiajugular(umpaciente,0,9%). Areintervençãocirúrgicafoinecessáriaemnovepacientes (8,9%),provavelmentedevidoàreorganizaçãodainfecção em compartimentos. Ospacientes adultos desenvolveram complicações infecciosas com mais frequência do que as crianças(p=0,005)(tabela1).

A obstruc¸ão das vias respiratórias superiores e a impossibilidade de intubac¸ão levaram à traqueotomiaem 17pacientes(16,8%).Desses,oito(7,9%)foramsubmetidos à traqueotomia de emergência devido à insuficiência respiratória.

Houve duas mortes (taxa de mortalidade de 1,9%). O primeiro caso foi uma mulher saudável de 19 anos, com abscesso cervical extenso, associado à mediastinite des-cendentede etiologiaindeterminada. Amorteocorreu no terceirodiapós-operatórioeapacienteapresentousepse, comhemoculturapositivaparaStreptococcuspyogenes.O segundo caso foi um homem diabético de 49 anos, com abscesso de etiologia odontogênica (angina de Ludwig), que se estendeu para osespac¸os cervicais submandibula-res/assoalho da boca e para o espac¸o parafaríngeo. Ele

apresentousepsecomhemoculturapolimicrobiana ( Strep-tococcusviridans+Neisseriaspp).

Otempomédiodeinternaçãofoide9,7dias,comuma variaçãoentre2e45dias.Ascomplicaçõesdoabscesso pro-longaram o tempo de internação em cerca de cinco dias (tempomédiodepermanênciade14,8dias).

Discussão

Os abscessos cervicais profundos são doenças de grande importância por conta de sua frequência e de suas gra-ves complicações. A incidência dos mesmos é estimada em cerca de 10/100.000 habitantes/ano, com tendência a aumentar, especialmente em crianças menores de 5 anos,1 _nas _quais _a _incidência _estimada _é _de _cerca _de 2/100.000habitantes/ano.1_As_infecc_¸ões_não_têm preferên-ciaporsexoouidadee podemacometerqualquerpessoa. Emconcordância comas análises deEftekharian etal., o presenteestudo constatou maiorincidência na população jovemdosexomasculino,comidademédiade28,1anos.8 Huangetal.eoutrosestudostambémmostramuma tendên-ciacrescentenaincidênciadeinfecçõesempacientesidosos ecomdoençassistêmicas.9_Nesse_grupo,_os_mecanismos_de defesaseriam menoseficientes, as taxas de recuperação maislentaseascomplicaçõesbastantefrequentes.

Muitas causas estão associadas aos ACP. Na era

pré-antibiótica,asinfecçõesfaríngeas/tonsilareseram res-ponsáveis por 70% dos casos de infecções dos espaços cervicaisprofundos.10 _Atualmente, _muitas _pesquisas mos-tram um declínio significativo dessa incidência, sendo as infecções odontogênicas a causamais frequente.6,10,11 _No presente estudo, a tonsilite bacteriana foi a causa mais comum(31,68%),seguidadeinfecçãoodontogênica(23,7%), correspondendojuntasa55,3%daamostra.Outrosestudos mostraramumaumentodasinfecçõesassociadasao abuso dedrogasintravenosaseaostraumatismocervicais,embora nãotenhamsidoaquiidentificadasessasetiologias.12

Em Coelho et al., o foco dentário foi a origem de abscessos em 37% dos pacientes, enquanto doenc¸as das tonsilas palatinas e faríngeas estavam presentes em 20% doscasos,nãosendopossívelidentificarafontedeinfecc¸ão

em 33% dos pacientes.13 _Para _Sennes _et _al., _a

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Tabela3 Complicac¸õesdeabscessoscervicaisprofundos

Crianc¸asn(%)(n=8)a _Adultos_n_(%)_(n₌₄₀₎a _Todos_os_pacientes_n_(%)_(n₌₁₀₁₎a

Mediastinite 0 2(5) 1,98

Trombosedeveiajugular 0 1(2,5) 0,99

Traqueotomiadeemergência 0 8(20) 7,92

Pneumonia 3(37,5) 8(20) 10,80

Choqueséptico 3(37,5) 14(35) 16,80

Reintervenc¸ãocirúrgica 2(25) 7(17,5) 8,90

a_Paciente_isolado_pode_ter_duas_ou_mais_complicac_¸ões.

estranho foram foram encontradas em nosso estudo em 17,8%dos casos; adenite(submandibular e parotídea) em 7,8%efasciíteem3,96%.Outrosautorestambémrelataram uma proporção significativa de ACP com origem primá-ria desconhecida, que atingiu até 50% dos casos.2,6,15,16 Em 14,8% dos pacientes do nosso estudo a etiologia da infecçãonãopôdeserdeterminada,provavelmenteporque ainfecçãoinicialnãofoiprontamentediagnosticadaepor elapoderprecederoabscessoemsemanas.Assim,otempo médioentreoiníciodossintomaseodiagnósticodeACPfoi deoitodias,tendochegadoaaté20dias,encontrando-se comoprincipaissintomasafebreeadorcervical.

O conhecimento das relações anatômicas entre os espaços cervicais é importante para a conduta terapêu-tica,umavez queasfáscias que delimitamesses espaços sãoimportantesbarreirasanatômicasparaapropagaçãoda infecção,mastambémservemparadirecioná-la,quandosua resistêncianaturalésuperada.17

A maioria dos estudos anteriores1,18,19 _relatou _que _as crianc¸as representam uma proporc¸ão relativamente baixa deseuspacientescomACP.

Jáaqui,encontrou-seproporçãomaiselevadade pacien-tescommenosde18anos(27casos,26,7%)enenhumdeles tinha doenças associadas. O conhecimento amplo sobre quaismedicamentosforamadministradospreviamenteesua frequêncianãofoiobtidoemgrandeparte doscasos, por-queamaioriadospacientesrecebeutratamentoemoutras unidadesdesaúde.Noentanto,osabscessospodemtersido facilitadospelousoindiscriminadodeantibióticos, especi-almentenotratamentodegripeseoutrasinfecçõesvirais, quesãomaiscomunsemcriançasdoqueemadultos, ocasi-onandoresistênciaaosantimicrobianos.20,21

Ousopréviodeantibióticosestácorrelacionadocomum maiorisolamentodeorganismosresistenteseumaumento daincidência debactériasprodutorasde␤-lactamase.22,23 Emúltimaanálise, aresistênciaparece terefeitosobrea incidênciadeinfecc¸ãocervicalprofunda.24 _São_necessários estudosprospectivos paraelucidar muitos desses questio-namentosedefinirmelhora consequênciadetratamentos inadequadoscomantimicrobianos.

Grandepartedosestudos5,25_relatou_o_espac_¸o retrofarín-geocomoomaiscomumenvolvidoemcrianças.Nopresente estudo,oespaçoperitonsilarfoio demaiorocorrênciano grupodascrianças(10de27pacientes,37%),seguidopelo espaçoparafaríngeo(9de27pacientes,33,3%).Existeum estudo4 _que _mostrou _o _espac_¸o _{parafaríngeo} _como _o _mais comumenteenvolvidoemcrianças.Issopodeserexplicado porqueasinfecçõesnosespaçosperitonsilar,submandibular, mastigatórioeparotídeopodemseespalharparaoespaço

parafaríngeo.9 _A _infecc_¸ão _em _múltiplos _espac_¸os _cervicais foiencontradaem31pacientesadultos(41,8%)eemduas crianças(7,4%)(p<0,001).Osadultosapresentarammaior facilidadeem desenvolverinfecçãoem múltiplosespaços, em comparação comascrianças, alémdemostraremuma tendênciadedesenvolveremmaiscomplicaçõesedemaior tempodeinternaçãohospitalar.Ofatopodeestar relacio-nadocomumamaiorincidênciadecomorbidadesem adul-tos.Pacientescomcomorbidadestendematerumadefesa maisprecáriacontrainfecções,oqueresultaeminfecções maisgraveseamplas.18_Nos_dois_casos_que_evoluíram_para óbito,haviaenvolvimentodemúltiplosespaçoscervicais.

A microbiologia do ACP é caracterizada como poli-microbiana, incluindo bactérias aeróbicas e anaeróbicas, particularmente gram-positivas. Entre os agentes mais encontrados estão: Streptococcus viridans, Streptococcus milleri,Prevotella spp, Peptosstreptococcus spp. e Klebi-siella pneumoniae,esseúltimomaiscomumem pacientes diabéticos.26_Sennes_et_al._encontraram_{Streptococcus} viri-dansem41,5%doscasos,Staphylococcusaureusem 20,7% delese3,8%comHaemophilusinfluenza.14_No_nosso_estudo, Streptococcuspyogenesfoioagentemaisfrequentemente isolado(23,3%),oquepodeserexplicadopelamaior incidên-ciadeinfecçõesperitonsilares.Detodosospacientes,14,5% nãoapresentaramcrescimentobacterianoemcultura,oque podeserexplicadopelousodealtasdosesdeantibióticos intravenosos, antesda drenagem cirúrgica do abscesso.27 Em 12,8% dos pacientes, foi detectada hemocultura posi-tiva,oquemostraaelevadapossibilidadededisseminação sistêmicadeumainfecçãoinicialmentenãocontrolada.

Muitos estudos mostraram a associação do DM com ACP.9,28 _Huang _et _al. 9,20 _e _Lee _et _al. 18 _indicaram _que pacientesidososcomDMerammaissuscetíveisàinfecção cervical profunda. Em pacientes com DM, a hiperglice-mia pode prejudicar vários mecanismos de defesa do hospedeiro, como as funções dos neutrófilos (aderência, quimiotaxia e fagocitose), resultando em predisposição à infecçãoecomplicações.29_Huang_et_al._encontraram_altas taxas de infecção por Klebsiella pneumoniae em pacien-tes diabéticos.9 _A_prevalência_de_pacientes_diabéticos,_no nosso estudo, foi baixa (12,8%), sendo o Staphylococcus aureus(cincopacientes)eoStreptococcuspyogenes(quatro pacientes)comoosmicrorganismospresentesmaiscomuns nestespacientes.Emumadasevoluçõesfatais,opaciente com DM mal controlado apresentou hemocultura positiva paraStreptococcusviridians+Neisseriaspp.

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diagnóstico e avaliação daextensão doabscesso. Embora tenha alta sensibilidade, a especificidade desse exame é baixa,por exemplo,como acontecenos casosde aglome-radoslinfonodaissemabscessoassociado,oquepodelevar a procedimentos cirúrgicos desnecessários.30 _Oh _et _al. _e outrospesquisadoresdemonstraramaeficáciadadrenagem deabscessocomagulhaguiadaporultrassom,semaumento dastaxasdecomplicações.27 _Em_geral, _o_tratamento con-servador é eficaz em pequenas coleções e não apresenta evidênciasdecomplicaçõesiminentes.Adrenagemcirúrgica aberta foi preferencialmente utilizada em todos os casos desteestudo,vistoquenossaexperiênciacomotratamento anteriormentecitadoaindaépequena.

Aantibioticoterapiafoiiniciadaempiricamenteantesde osresultadosdeculturaesensibilidadeestaremdisponíveis. A escolha de amoxicilina+ácido clavulânico como trata-mentodeprimeiralinhaem82,1%doscasosfoibaseadana cobertura debactérias comumente encontradasem nosso meio, tanto as gram- positivas como anaeróbios. Muitos autores aconselham, para uma cobertura empírica ideal, umapenicilinacombinadacomuminibidorde␤-lactamase (como amoxicilina e ácido clavulânico)ou umantibiótico ␤-lactamase resistente (como cefuroxima, meropenem ou imipenem) em combinac¸ão com um fármaco que seja altamente eficaz contra a maioria dos anaeróbios (como o metronidazol ou clindamicina).17,28 _Afebril _depois _de 48horas,opacienterecebiaaltahospitalarcomprescric¸ão deantibióticooral.

Apesar do uso generalizado de antibióticos, várias complicaçõesdoACPindesejáveiseameaçadorasàvidasão conhecidas, como mediastinitedescendente, trombose da veiajugular,pericardite,empiemapleural,erosãoarterial, obstruçãodasviasrespiratóriassuperioresesepse.Emnosso estudo,houvedoiscasosdemediastinite,ambosem adul-tose envolvendomúltiplosespaçoscervicais,comchoque sépticoeóbitoemumdeles(tabela1).Namediastinite,há queixafrequentededortorácicaoudedispneia.Aextensão dadoençaocorre via espaço visceral anteriore a morta-lidade pode chegar a 50% dos casos, exigindo drenagem torácicacombinada.31_A_obstruc_¸ão_da_via_área_superior_e_a consequenteinsuficiênciarespiratóriaobrigouarealização detraqueotomiadeemergênciaem7,9%dospacientes. Har--Eletal.descrevemqueoenvolvimentodoassoalhodaboca edoespaçoretrofaríngeoestámaisassociado aobstrução da via aérea e maior necessidade de traqueotomia, pro-cedimento necessário em 75% dos casos.10 _É _interessante observarque,emnossoestudo,especialmentenospacientes com trismo secundário ao acometimento da muscula-turamastigatória, a traqueotomiafoi necessáriadevido à impossibilidade de intubação, mesmo sem a presença de insuficiência respiratória. Anossataxa demortalidade foi de1,9%,semelhanteaodescritoporHuangetal.(1,6%).9

Apresentamos aqui informac¸ões relevantes sobre os resultadosclínicosecirúrgicosdosACP.Noentanto,ocurso e a gravidade da mesma infecc¸ão em pacientes diferen-tes podemvariargrandemente, oque requer umaequipe experienteparaaabordagemadequada.

Conclusões

As infecc¸ões cervicais profundas constituem uma emer-gência médica e cirúrgica. As características clínicas e a

gravidade do ACP variaram de acordo com as diferentes faixas etárias, possivelmente em razão da localização da infecção e maiorincidência decomorbidadesem adultos. Assim,oACP em adultosapresentacom maiorfrequência oenvolvimentodemúltiplosespaçoselevaacomplicações aparentementemaisgravesdoqueemcrianças.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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