www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Effect
of
cigarette
smoke
on
counts
of
immunoreactive
cells
to
eotaxin-1
and
eosinophils
on
the
nasal
mucosa
in
young
patients
with
perennial
allergic
rhinitis
夽
Bertha
Beatriz
Monta˜
no-Velázquez
a,
Eulalia
Beatriz
Flores-Rojas
a,
Francisco
Javier
García-Vázquez
b,
Silvio
Jurado-Hernandez
a,
Marco
Antonio
Venancio
Hernández
c,
Angélica
Kathya
Alanis
Flores
ce
Kathrine
Jáuregui-Renaud
d,∗aInstitutoMexicanodelSeguroSocial,CentroMédicoNacionalLaRaza,ServiceofOtorhinolaryngology,CidadedoMéxico,México bInstitutoNacionaldePediatría,MolecularPathologyLaboratory,DepartmentofPathologyAnatomy,CidadedoMéxico,México cInstitutoMexicanodelSeguroSocial,CMNLaRaza,HospitaldeEspecialidades,ServiceofImmunologyandAllergy,Cidadedo
México,México
dInstitutoMexicanodelSeguroSocial,CentroMédicoNacionalsXXI,P.B.EdificioCSaludenelTrabajo,MedicalResearchUnitin
Otoneurology,CidadedoMéxico,México
Recebidoem11dejaneirode2016;aceitoem27deabrilde2016 DisponívelnaInternetem12deabrilde2017
KEYWORDS
Rhinitis; Allergic; Tobacco;
ChemokineCCL11; Eosinophils
Abstract
Introduction:Inteenagerswithperennialallergicrhinitis,exposuretotobaccocigarettesmoke
increasesthecountofeosinophilsinthenasalmucosa;therecruitmentofeosinophilsarises
fromthecombinedactionofanumberofcellularandmolecularsignals,includingeotaxin.
Objective:Toassesstheeffectofexposuretotobaccocigarettesmokeonthecountof
immu-noreactivecellstoeotaxin-1andeosinophilsonthenasalmucosa ofchildren andteenagers
withperennialallergicrhinitis.
Methods:Inacross-sectionalstudy,forty-fourpatientswereevaluated(aged7---19yearsold):
22 withand22 withnoexposure totobaccocigarettesmoke. After replyingto2validated
questionnaires,onAsthmaandAllergiesinChildhoodandontheseverityofnasalsymptoms,
nasal mucosal sampleswere obtained by scraping themiddle one-third oftheinferior
tur-binates.Thencountsofimmunoreactivecellstoeotaxin-1andeosinophilswereassessedby
immunohistochemistry.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.011
夽 Comocitaresteartigo:Monta˜no-VelázquezBB,Flores-RojasEB,García-VázquezFJ,Jurado-HernandezS,VenancioHernándezMA,Alanis
FloresAK,etal.Effectofcigarettesmokeoncountsofimmunoreactivecellstoeotaxin-1andeosinophilsonthenasalmucosainyoung patientswithperennialallergicrhinitis.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:420---5.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](K.Jáuregui-Renaud).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Results:Patientswithexposuretotobaccocigarettesmokeshowedhighercellcountsofboth
eotaxin-1andeosinophilsthanpatients withnoexposuretothesmoke, withnocorrelation
betweenthetwovariables.However,bothcounts,ofeotaxin-1andeosinophils,wererelated
tothecotinine/creatinineratio.
Conclusions: Exposureto tobaccocigarette smokecan increase eotaxin-1and thecount of
eosinophilsinthenasalmucosaofyoungpatientswithperennialallergicrhinitis.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published
by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Rinite; Alérgico; Tabaco;
QuimiocinaCCL11; Eosinófilos
Efeitodotabagismonascontagensdecélulasimunorreativasaeotaxina-1 eeosinófilosnamucosanasalempacientesjovenscomrinitealérgicaperene
Resumo
Introduc¸ão: Emadolescentescomrinitealérgicaperene,aexposic¸ãoàfumac¸adocigarrode
tabacoaumentaacontagemde eosinófilosnamucosa nasal.Orecrutamento deeosinófilos
surgedaac¸ãocombinadadealgunssinaiscelularesemoleculares,inclusiveaeotaxina.
Objetivo: Avaliaroefeitodaexposic¸ãoàfumac¸adocigarrodetabaconacontagemdecélulas
imunorreativasaeotaxina-1eeosinófilosnamucosanasaldecrianc¸aseadolescentescomrinite
alérgicaperene.
Método: Emumestudotransversal,44pacientesforamavaliados(entresetee19anos):22com
e22semexposic¸ãoàfumac¸adocigarrodetabaco.Depoisderesponderadoisquestionários
validados,sobreasmaealergiasnainfânciaesobreagravidadedossintomasnasais,asamostras
demucosanasalforamobtidaspormeioderaspagemdoterc¸omédiodasconchasinferiores.Em
seguida,ascontagensdecélulasimunorreativasparaeotaxina-1eeosinófilosforamavaliadas
porimuno-histoquímica.
Resultados: Ospacientescomexposic¸ãoàfumac¸adocigarrodetabacoapresentaramcontagens
decélulasmaiselevadastantoparaeotaxina-1comoparaeosinófilosemcomparac¸ãocomos
pacientessemexposic¸ãoàfumac¸a,semcorrelac¸ãoentreasduasvariáveis.Noentanto,ambas
ascontagens,deeotaxina-1eeosinófilosforamrelacionadascomarazãocotinina/creatinina.
Conclusões: Aexposic¸ãoàfumac¸adocigarrodetabacopodeaumentaraeotaxina-1ea
con-tagemdeeosinófilosnamucosanasaldepacientesjovenscomrinitealérgicaperene.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado
por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
As doenc¸as alérgicas, tais como a asma, a rinite alér-gica e a dermatite atópica, são caracterizadas por um aumento do número de eosinófilos no sangue circulante e a desgranulac¸ão no tecido alvo é considerada o maior eventopatogênico.1Orecrutamentodeeosinófilossurgeda ac¸ão combinada dealguns sinais celulares e moleculares, inclusiveaeotaxina.2,3Aeotaxina-1liga-secomelevada afi-nidadeaoreceptor3 dequimiocinaCC,queé expressada porumavariedade decélulasinflamatórias.4---6O bloqueio da eotaxina ou CCR3 tem sido proposto como uma nova abordagemparaimunoterapiadaalergia.7,8Noentanto,são necessárias mais informac¸ões sobre a interac¸ão entre os liganteseosseusreceptores.
A rinite alérgica é uma condic¸ão comumque acomete pessoas detodasasidades,o pico deprevalênciana vida ocorrenaadolescência.9Demonstrou-seque,empacientes adultoscomrinitealérgica,aprovocac¸ãoalergênicanasal
podelevar a aumentos paralelos dacontagem de eosinó-filose níveis de eotaxinanolavado nasal,com umaforte correlac¸ãoentreasduasvariáveis.10Emcondic¸õesnaturais dadoenc¸a,semprovocac¸ãonasal,emcomparac¸ãocomos controles,aconcentrac¸ãodeeotaxina-1nolíquidode lava-gemnasaldepacientescomrinitealérgicaéaumentadaem ambasasformas,sazonalouperene,eestárelacionadacom apercentagemdeeosinófilosnaslavagensedagravidadeda expressãodossintomas.11
Tabela1 Característicasdos44 pacientescomrinitealérgica perene:22 come22 semexposic¸ãoafumac¸adotabacode cigarro
Variáveis(Média±DP) Exposic¸ãopassiva(n=22) Semexposic¸ão(n=22) p≤0,05
Idade(anos) 12,09±3,0 11,9±3,2
---Peso(Kg) 47,09±14,99 44,46±15,48
---Altura(m) 1,48±0,13 1,45±0,16
---Índicedemassacorporal 20,98(4,6) 20,44(3,43)
---Tempodeevoluc¸ãoclínica(anos) 3,6±2,1 4,4±3,3
---Razãocotinina/creatininanaurina(ng/mg) 25,98±3,7 11,21±2,47 p≤0,01
Eotaxina-1(célulasimunorreativaspor
milímetroquadrado)
194±178 4±7 p≤0,01
Contagemdeeosinófilos(células
imunorreativaspormilímetroquadrado)
198±264 18±40 p≤0,01
Alérgenos Frequência(n) Frequência(n)
Dermatophagoidessp. 40%(9) 50%(11)
---Ácarosdomésticos 45%(10) 36%(8)
---Sintomasnasais Frequência(n) Frequência(n)
Barata 32%(7) 36%(8)
---Obstruc¸ão 90%(20) 86,36%(19)
---Rinorreia 95,45%(21) 95,45%(21)
---Prurido 81,81%(18) 81,81%(18)
---Espirro 86,36%(19) 68,18%(15)
---Escoretotal(mediana&intervalo) 6(4-8) 6(4-8)
---umaumentodacontagemdeeosinófilosnamucosanasal.15 Empacientescomasma,otabagismoaumentaosníveisde eotaxina.16
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da exposic¸ãoàfumac¸adocigarrodetabaconascontagensde célulasimunorreativasaeotaxina-1eeosinófilosnamucosa nasaldecrianc¸aseadolescentescomrinitealérgicaperene.
Método
Considerac¸õeséticas
OprotocolofoiaprovadopelaComissãodePesquisaeÉtica dolocaleoconsentimentoinformadofoiobtidodetodosos pacientesedeseuspais.
Participantes
Participaram44pacientescomrinitealérgicaperene,todos moravamna mesmaáreadaCidadedoMéxico.Ainclusão noestudofoiconsideradaconsecutivamentequandorinite alérgica perene foi diagnosticada pela primeira vez e os pacientesnãotinhamevidênciasdeinfecc¸ão,sinusite,otite média,póliposnasais,anormalidadeanatômica,doenc¸a sis-têmica,doenc¸apulmonar,asma,dermatite atópica,rinite alérgica sazonal ou gravidez, nem usavam imunoterapia, corticosteroides (nasais ou sistêmicos), cromolina, trata-mentoanti-inflamatórioouantileucotrienosnostrêsmeses anterioresàparticipac¸ãonoestudo.
De acordo com a exposic¸ão à fumac¸a do cigarro de tabaco,elesforamclassificadosemdoisgrupos,comidade,
peso,índicedemassacorporaletempodeevoluc¸ãoclínica semelhantes(tabela1):
Grupo I --- 22 pacientes expostos a fumac¸a do cigarro, entresetee19anos(média±desviopadrãode12±3anos), 12dosexomasculinoe10dofeminino.
GrupoII---22pacientesnãoexpostosafumac¸adocigarro, entresetee17anos(11,9±3,2anos),15dosexomasculino esetedofeminino.
Procedimentos
pruridoerinorreia.Agravidadedecadasintomafoiavaliada pelopacientecomoausente(0),leve(1),moderada(2)ou grave (3). O escore total desintomas foi calculado como a soma de cada escore de sintomas (máximo=12).19 Em crianc¸as e adolescentes com rinite alérgica perene, esse questionário mostrou uma consistência de 0,89 e repe-tibilidade de 96%, com um coeficiente de repetibilidade de2.20
Amostras de mucosa nasal foram obtidas por raspa-gem do terc¸o médio das conchas inferiores (Rhinoprobe Arlington Scientific Inc., Arlington, TX, EUA) e foram coradas comcolorac¸ão de Wright-Giemsa. Todas as amos-tras foram analisadas por imuno-histoquímica, por dois revisoresindependentes, em lâminasde dezcampos cali-bradas,selecionadasaleatoriamente(Leica,DM750,×40), paradeterminar ascontagens decélulasimunorreativas a eotaxina-1eeosinófilospormilímetroquadrado,comouso deligando11(eotaxinaEPR5825;Gene-TexIrving,CA,EUA) dequimiocinadeanticorpomonoclonaldecoelho(C-Cmtif) eanticorposmonoclonaismurinos(proteínabásicamaiorde camundongoBMK13, 1:25; Chemicon International, Tame-cula,CA,EUA),respectivamente.
Análiseestatística
Após o testede Kolmogorov-Smirnov,a análise estatística foi feita de acordo com a distribuic¸ão dos dados por meiodo testet deStudent,coeficiente decorrelac¸ão de Pearsoneanálisedecovariância;valoresdep≤0,05foram consideradossignificativos.
Resultados
Manifestac¸õesclínicasdospacientes
As características gerais dos pacientes estão descritas na tabela 1. Entre os pacientes com exposic¸ão a fumac¸a de tabaco(GrupoI),21relataramapenasexposic¸ãopassivae umrelatou tantoaexposic¸ãopassivacomoativa.Nosdois grupos, onúmerodealérgenos positivosnotestecutâneo (AllerStand, Cidadedo México; diretrizes doIRCde1994) foide1a13 (mediana3)eo alérgenomaisfrequentefoi
Dermatophagoidessp(40%nogrupoIvs.50%noGrupoII). Afrequênciaeagravidadedossintomasnasaissão des-critas na tabela 1. Nãohouve diferenc¸a entreos grupos, quernafrequênciadecadasintomaounapontuac¸ãototal (mediana6,nosdoisgrupos).Osintomamaisfrequentefoi rinorreia,relatadapor95%dospacientesnosdoisgrupos.
Contagemdecélulasimunorreativasdeeotaxina-1 eeosinófilos
Os pacientes com exposic¸ão a fumac¸a de cigarro apre-sentaramcontagenselevadasdecélulasimunorreativasna mucosa nasal tanto paraeotaxina-1 como eosinófilos, em comparac¸ão com os pacientes sem exposic¸ão (teste t de Student,p<0,05)(tabela1).Emboraasduasvariáveisnão tenhammostradorelac¸ãolinearentreelas,emtodoogrupo, ascontagens decélulas deeotaxina-1 e eosinófilosforam relacionadas coma razão de cotinina/creatinina na urina (coeficiente de Pearson r=0,51 e 0,50, respectivamente,
p<0,001)(fig.1).
A
Razão cotinina/creatinina
Contagem de eotaxina-1
–50 50 150 250 350 450 550 650
38 32 26 20 14 8
Regressão Confiança 95%
B
Razão cotinina/creatinina
Contagem de eosinófilos
–100 100 300 500 700 900 1.100
38 32 26 20 14 8
Figura1 Relac¸ãolinearentrearazãocotinina/creatininana urinae(A)contagemdecélulasimunorreativasaeotaxina-1,e (B)contagemdeeosinófilosnamucosanasaldos44pacientes comrinitealérgicaperene.
A análise de covariância mostrou que a relac¸ão entre a contagem de células de eotaxina-1 e a razão coti-nina/creatinina na urina era independente da idade, do sexoedoíndicedemassacorporaldospacientes(p>0,05), enquantoarelac¸ãoentreacontagemdecélulasde eosinó-filosearazãocotinina/creatininanaurinafoirelacionada comaidade(=-0,6,IC95%0,89-0,31)eoíndicedemassa corporal(=0,44,IC95%0,15-0,74) (modelototalR=0,7,
p<0,001).
Discussão
Osresultadosdesteestudomostramevidênciasdeque,em comparac¸ão com crianc¸as e adolescentes sem exposic¸ão a fumac¸a do cigarro, aqueles com rinite alérgica perene expostosàfumac¸adotabacopodemteraumentadoa conta-gemdecélulasimunorreativasemsuamucosanasal,tanto deeotaxina-1quandodeeosinófilos,queestãorelacionadas comasuarazãocotinina/creatininanaurina.
modificadasdeeosinófilosemonócitos.25Noentanto,nãohá estudosquetenhamavaliadooefeitodaexposic¸ãoafumac¸a dotabacosobreaeotaxina-1empacientescomrinite alér-gica.Esteestudomostraqueatémesmoaexposic¸ãopassiva àfumac¸adotabacopodeaumentarascontagens de célu-las imunorreativas à eotaxina-1 na mucosa nasal, o que estálinearmenterelacionado coma exposic¸ão.Assim,em pacientescomrinitealérgica,aavaliac¸ãoe ocontrole da exposic¸ãoàfumac¸adotabacopodemcontribuirparaevitar maisdanosàmucosanasal.
Curiosamente,acontagemdecélulasimunorreativasde eotaxina-1nãofoirelacionadacomascontagensde eosinó-filosoucomascaracterísticasdos indivíduos.Esseachado podeserexplicadoporqueaeotaxina-1liga-secomelevada afinidadeao receptor3dequimiocinaCC,queé expresso porumavariedadedecélulasinflamatórias,inclusive eosi-nófilos, mastócitos, basófilos e linfócitos T auxiliares de tipo2.4---6 Assim, CCR3-eotaxinasão expressasnão apenas emcélulasimplicadasna ativac¸ãooumigrac¸ãode eosinó-filos, mastambémem váriasoutras célulasenvolvidas na inflamac¸ãoalérgica.26,27
A relac¸ão entre a contagem de eosinófilos e o índice de massa corporal, observada em todo o grupo de paci-entes, está de acordo com relatos prévios, que mostram umarelac¸ãoproporcional entre o índice demassa corpo-ral e asdoenc¸asalérgicas das vias respiratórias.15,28,29 No entanto,maisestudossãonecessáriosparaentenderoseu significado.
Oachadodeumafrequência/gravidadesemelhantedos sintomas nasais em pacientes com rinite alérgica expos-tosounão àfumac¸a dotabaco podetersido relacionada comaidadedosparticipantes.Asevidênciassustentamque crianc¸aseadolescentescomriniteperenefrequentemente sub-relatamseus sintomasnasais.30,31 Além disso, o cená-riodoestudopodetersidoumfatordeconfusão;todosos participantesmoravam em umadascidades maispoluídas domundo.Comoosdoisgruposforamexpostosdemaneira semelhanteàpoluic¸ão,eleseramcomparáveis,masos fato-res ambientais podem ter interferido em seus sintomas. Váriasassociac¸õesintraeinterpaíses,entrefatores ambi-entaiseprevalênciadesintoma derinitepersistente,têm sido relatadas.32,33 No Peru34 e no Brasil,35 sintomas mais importantesdeasmaeriniteforamobservadosem adoles-centesurbanosquandocomparadoscomaquelesquevivem emaldeiasrurais.
As evidências apontam que os hormônios sexuais são propensosadesempenharumpapelimportanteno desenvol-vimentoedesfechodarespostaimunealérgica.36Contudo, esteestudonãofoiprojetadoparaexplorá-lo;afaixa etá-riasemelhanteearazãohomens/mulheresdosdoisgrupos possibilitaramcomparac¸õesentreeleseminimizaramuma possívelinfluênciadessesfatoressobreosresultados.
As principais limitac¸ões deste estudo foram o formato e o tamanho daamostra. O desenhotransversal impediu a discussão de qualquer relac¸ão causal; e o tamanho da amostrapossibilitou identificar apenas asdiferenc¸as mais evidentes, sem afastar outrasrelac¸ões possíveis entre as variáveisdoestudo.Emboraoscritériosdeselec¸ãotenham sidoúteisparacontrolarainfluênciadasprincipaisvariáveis deconfusão(comoasdoenc¸asinflamatóriasconcomitantes e imunoterapia), uma possível influência sobre os resul-tados de outros potenciais fatores de confusão, como a
ingestão de alimentose aexposic¸ão respiratória a outras substâncias,nãopodeserexcluída.
Conclusão
Aexposic¸ãoàfumac¸adocigarrodetabacopodeaumentara eotaxina-1eacontagemdeeosinófilosnamucosanasalde pacientesjovenscomrinitealérgicaperene.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.KariyawasamHH,RobinsonDS.Theeosinophil:thecellandits weapons,thecytokines,itslocations. SeminRespirCritCare Med.2006;27:117---27.
2.TeranLM,Rojas-RamosE,AvalosAF,Perez-FernandezL, Cue-vasF.ThechemokinesRANTES,MCP-3, MCP-4,eotaxin-1and eotaxin-2 are associated with eosinophil recruitment into the airways of asthmatic children. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:S36.
3.Semik-Orzech A, Barczyk A, Wiaderkiewicz R, Pierzchała W. Eotaxin,butnotIL-8,isincreasedinupperandlowerairwaysof allergicrhinitissubjectsafternasalallergenchallenge.Allergy AsthmaProc.2011;32:230---8.
4.SallustoF,MackayCR,LanzavecchiaA.Selectiveexpressionof theeotaxinreceptorCCR3byhumanThelper2cells.Science. 1997;277:2005---7.
5.Heinemann A, HartnellA, Stubbs VE, MurakamiK, Soler D, LaRosaG, et al.Basophil responsestochemokinesare regu-latedbybothsequentialandcooperativereceptorsignaling.J Immunol.2000;165:7224---33.
6.JuremalmM,NilssonG.Chemokinereceptorexpressionbymast cells.ChemImmunolAllergy.2005;87:130---44.
7.LusterAD.Antichemokineimmunotherapyforallergicdiseases. CurrOpinAllergyClinImmunol.2001;1:561---7.
8.ElsnerJ,EscherSE,ForssmannU.Chemokinereceptor antago-nists:anoveltherapeuticapproachinallergicdiseases.Allergy. 2004;59:1243---58.
9.AsherMI,MontefortS,BjörksténB,LaiCK,StrachanDP, Wei-land SK, et al. Worldwide time trends inthe prevalence of symptomsofasthma,allergicrhinoconjunctivitis,andeczema inchildhood:ISAACPhasesOneandThreerepeatmulticountry cross-sectionalsurveys.Lancet.2006;368:733---43.
10.TeradaN,HamanoN,KimWJ,HiraiK,NakajimaT,YamadaH, etal.The kineticsofallergen-inducedeotaxinlevelinnasal lavage fluid: its key role in eosinophil recruitment in nasal mucosa.AmJRespirCritCareMed.2001;164:575---9.
11.SalibRJ,LauLC,HowarthPH.Nasallavagefluidconcentrations ofeotaxin-1(CCL11)innaturallyoccurringallergicrhinitis: rela-tionshiptodiseaseactivity,nasalluminaleosinophilinflux,and plasmaproteinexudation.ClinExpAllergy.2005;35:995---1002. 12.Seymour BWP, Pinkerton KE, Friebertshauser KE, Coffman RL, Gershwin LJ. Second-hand smoke is an adjuvant for T--helper-2responsesinamurinemodelofallergy.JImmunol. 1997;159:6169---75.
13.RumoldR,JyralaM,Diaz-SanchezD.Secondhandsmokeinduces allergicsensitizationinmice.JImmunol.2001;167:4765---70. 14.Vinke JG, KleinJan A, Severijnen WFM, Fokkens WJ.
15.Monta˜no-VelázquezBB,CampilloNavarreteR,GarciaF,Mogica MartínezMD,Becerril-ÁngelesM,Jáuregui-RenaudK.Influence ofexposuretotobaccocigarettesmokeontheeosinophilcount onthenasalmucosainyoungpatientswithperennialallergic rhinitis.Rhinology.2013;51:253---8.
16.KrisiukenieneA,BabusyteA, StravinskaiteK,LotvallJ, Saka-lauskas R, Sitkauskiene B. Smoking affects eotaxin levels in asthmapatients.JAsthma.2009;46:470---6.
17.WarrenCW,JonesNR,PerugaA,ChauvinJ,BaptisteJP,Costa deSilvaV,etal.Centres forDiseaseControl andPrevention (CDC). Global youth tobacco surveillance, 2000---2007. Morb MortalWklyRepSurveillSumm.2008;57:1---28.
18.OlivieriM,BodiniA,PeroniDG,CostellaS,PacificiR, Piacen-tiniGL,et al. Passive smoking inasthmaticchildren. Effect ofa‘‘smoke-freehouse’’measuredbyurinarycotininelevels. AllergyAsthmaProc.2006;27:350---3.
19.CorrenJ, HarrisAG, AaronsonD, BeaucherW, Berkowitz R, BronskyE,et al.Efficacyand safetyofloratadineplus pseu-doephedrineinpatientswithseasonalallergicrhinitisandmild asthma.JAllergyClinImmunol.1997;100:781---8.
20.Monta˜no-VelazquezBB,Jáuregui-RenaudK,CampilloNavarrete MR,MojicaMartinezM, RuizHinojosaA, BecerrilAngeles M. Evaluationofaquestionnaireformeasuringnasalsymptomsin subjectswithallergicrhinitis.RevAlergMex.2003;50:17---21. 21.KalraR,SinghSP,SavageSM,FinchGL,SoporiML.Effectsof
cigarettesmokeontheimmuneresponse:chronicexposureto cigarettesmokeimpairsantigen-mediatedsignalinginTcells anddepletesIP3-sensitivecalciumstores.JPharmacolExpTher. 2000;293:166---71.
22.MatsumotoK,AizawaH,InoueH,KotoH,TakataS,ShigyoM, etal. Eosinophilic airway inflammationinduced byrepeated exposuretocigarettesmoke.EurRespirJ.1998;12:387---94. 23.MioT,RombergerDJ,ThompsonAB,RobbinsRA,HeiresA,
Ren-nard SI. Cigarette smoke induces interleukin-8 release from humanbronchialepithelial cells.AmJRespirCritCareMed. 1997;155:1770---6.
24.SoporiML,KozakW,SavageSM,GengY,KlugerMJ. Nicotine--induced modulation of T cell function. Implications for inflammation and infection. Adv Exp Med Biol. 1998;437: 279---89.
25.JensenEJ,PedersenB,NarvestadtE,DahlR.Bloodeosinophil andmonocytecountsarerelatedtosmokingandlungfunction. RespirMed.1998;92:63---9.
26.OyamadaH,KamadaY,KuwasakiT,YamadaY,KobayashiY,Cui C,etal.CCR3mRNAexpressioninbronchialepithelialcellsand
variouscellsinallergicinflammation.IntArchAllergyImmunol. 1999;120Suppl.1:45---7.
27.GerberBO, ZanniMP, UguccioniM,LoetscherM, MackayCR, PichlerWJ,etal.Functionalexpressionoftheeotaxinreceptor CCR3inTlymphocytesco-localizingwitheosinophils.CurrBiol. 1997;7:836---43.
28.Bråbäck L, Hjern A, Rasmussen F. Bodymass index, asthma and allergic rhinoconjunctivitis in Swedishconscripts-a nati-onal cohortstudyover threedecades. RespirMed. 2005;99: 1010---4.
29.Weinmayr G, Forastiere F, Büchele G, Jaensch A, Strachan DP, Nagel G, et al. Overweight/obesity and respiratory and allergicdiseaseinchildren:internationalstudyofasthmaand allergies inchildhood(ISAAC) phasetwo.PLOSONE. 2014;9: e113996.
30.Priftisa KN, Drigopoulosb K, Sakalidoua A, Trigaa M, Kallisb V, Nicolaidouc P. Subjective and objective nasal obstruction assessmentinchildrenwithchronicrhinitis.IntJPediatr Otorhi-nolaryngol.2006;70:501---5.
31.Monta˜no-Velázquez BB, Navarrete RC, Mogica Martínez MD, Becerril-Ángeles M, Jáuregui-Renaud K. Rhinomano-metry in young patients with perennial allergic rhinitis with/without recent exposure to tobacco smoke. Clin Otolaryngol.2011;36:320---4.
32.FuertesE,ButlandBK,RossAndersonH,CarlstenC,Strachan DP,BrauerM,etal.Childhoodintermittentandpersistent rhi-nitisprevalenceandclimateandvegetation:aglobalecologic analysis.AnnAllergyAsthmaImmunol.2014;113:386---92. 33.D’AmatoG,HolgateST,PawankarR,LedfordDK,CecchiL,
Al-AhmadM,etal.Meteorologicalconditions,climatechange,new emergingfactors,andasthmaand relatedallergicdisorders. AstatementoftheWorldAllergyOrganization.WorldAllergy Organ.2015;14,8:25.eCollection2015.
34.RobinsonCL,BaumannLM,GilmanRH,RomeroK,CombeJM, CabreraL,etal.Effectofurbanisationonasthma,allergyand airwaysinflammationinadevelopingcountrysetting.Thorax. 2011;66:1051---7.
35.SoléD,CassolVE,SilvaAR,TecheSP,RizzatoTM,BandimLC, et al. Prevalence of symptoms of asthma,rhinitis, and ato-piceczemaamongadolescentslivinginurbanandruralareas indifferent regions ofBrazil.Allergol Immunopathol(Madr). 2007;35:248---53.
