REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Uso
da
ultrassonografia
para
avaliac
¸ão
do
volume
gástrico
após
ingestão
de
diferentes
volumes
de
soluc
¸ão
isotônica
夽
Flora
Margarida
Barra
Bisinotto
a,b,c,d,∗,
Aline
de
Araújo
Naves
e,
Hellen
Moreira
de
Lima
f,g,
Ana
Cristina
Abdu
Peixoto
e,h,
Gisele
Caetano
Maia
b,
Paulo
Pacheco
Resende
Junior
b,
Laura
Bisinotto
Martins
ie
Luciano
A.
Matias
da
Silveira
baSociedadeBrasileiradeAnestesiologia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
bUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),HospitaldeClínicas,Uberaba,MG,Brasil cUniversidadeEstadualPaulista‘‘JúliodeMesquitaFilho’’(UNESP),Botucatu,SP,Brasil
dUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),DisciplinadeAnestesiologia,Uberaba,MG,Brasil eUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),Servic¸odeRadiologiaeDiagnóstico,Uberaba,MG,Brasil fUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),CursodeGraduac¸ãoemMedicina,Uberaba,MG,Brasil gFundac¸ãodeAmparoàPesquisadoEstadodeMinasGerais(FAPEMIG),BeloHorizonte,MG,Brasil
hUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),ProgramadePós-Graduac¸ãoemCiênciasdaSaúde,Uberaba,MG,Brasil iUniversidadedeRibeirãoPreto(UNAERP),CursodeGraduac¸ãoemMedicina,RibeirãoPreto,SP,Brasil
Recebidoem29dejaneirode2016;aceitoem26dejulhode2016 DisponívelnaInternetem3desetembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
Broncoaspirac¸ão;
Ultrassonografia gástrica;
Jejumpré-operatório
Resumo
Justificativaeobjetivos: Asdiretrizesrecentesdejejumpré-operatóriopermitemaingestão
delíquidosaté2horasantesdacirurgia.Oobjetivodopresenteestudofoi,pormeiode
ultras-sonografiagástrica,avaliarovolumegástricodevoluntáriosapósjejumnoturnoecomparar
comovolumegástricoduashorasapósaingestãode200e500mldesoluc¸ãoisotônica.
Método: Foramsubmetidosàultrassonografiagástrica80voluntáriosemtrêsmomentos:após
jejumde8horas;2horasapósaingestãode200mldesoluc¸ãoisotônica,seguidadoprimeiro
exame; e,em outrodia, 2horasapósa ingestãode500ml da mesmasoluc¸ão,apósjejum
noturno.Aavaliac¸ãofoiquantitativa(áreadoantroevolumegástricoserelac¸ãovolume
gás-trico/pesodosparticipantes)equalitativa,pelaausênciaoupresenc¸adeconteúdogástriconas
posic¸õesdedecúbitolateraldireitoesupina.Foiconsideradosignificantep<0,05.
Resultados: Não houve diferenc¸a nas variáveis quantitativasnos três momentos estudados
(p>0,05).Cincovoluntários(6,25%)apresentaramumvolume/pesosuperiora1,5ml.kg−1em
jejume2horasapósaingestãode200mleseis(7,5%)após500ml.Qualitativamente,apresenc¸a
delíquidogástricoocorreuemmaisvoluntáriosapósaingestãodelíquidos,principalmentede
500ml(18,7%),emborasemsignificânciaestatística.
夽
TrabalhofeitonoHospitaldeClínicasdaUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),Uberaba,MG,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](F.M.Bisinotto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.07.003
Conclusão:O volume gástrico pela ultrassonografia não apresenta diferenc¸a significativa
tantoqualitativaquantoquantitativa,2horasapósaingestãode200mloude500mldesoluc¸ão
isotônicaemcomparac¸ãocomojejum,emboraconteúdolíquidogástricotenhasidoidentificado
emmaisvoluntários,principalmenteapósaingestãode500mldesoluc¸ãoisotônica.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum
artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Bronchoaspiration;
Gastricultrasound;
Preoperativefasting
Useofultrasoundforgastricvolumeevaluationafteringestionofdifferentvolumes ofisotonicsolution
Abstract
Backgroundandobjectives: Thecurrentpreoperativefastingguidelinesallowfluidintakeup
to2hoursbeforesurgery.Theaimofthisstudywastoevaluatethegastricvolumeof
volun-teersafteranovernightfastandcompareitwiththegastricvolume2hoursafteringestionof
200and500mLofisotonicsolution,bymeansofultrasoundassessment.
Method: Eightyvolunteersunderwentgastricultrasoundatthreetimes:after8hoursof
fas-ting;2hoursafteringestionof200mLisotonicsaline,followedbythefirstscan;andonanother
day,2hoursafteringestionof500mLofthesamesolutionafteranovernightfast.The
evalu-ationwasquantitative(antrumareaandgastricvolume,andtheratioofparticipants’gastric
volume/weight)andqualitative(absenceorpresenceofgastriccontentsonrightlateral
decu-bitusandsupinepositions.Ap-value<0.05wasconsideredsignificant).
Results:There wasnodifferenceinquantitativevariablesatmeasurementtimes (p>0.05).
Five volunteers(6.25%)had avolume/weight over 1.5mL.kg−1 atfasting and 2hoursafter
ingestion of 200mL and 6 (7.5%) after 500mL. Qualitatively, the presence of gastric fluid
occurred in more volunteers after fluid ingestion, especially 500mL (18.7%), although not
statisticallysignificant.
Conclusion: Ultrasoundassessmentofgastricvolume showednosignificant difference,both
qualitativeandquantitative,2hafteringestionof200mLor500mLofisotonicsolution
compa-redtofasting,althoughgastricfluidcontenthasbeenidentifiedinmorevolunteers,especially
afteringestionof500mLisotonicsolution.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan
openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Aaspirac¸ãodoconteúdogástricoéumacausaimportantede
morbimortalidadeduranteaanestesiageral,comotambém
na unidadedeterapiaintensiva.1---3 Apresenta umrisco de
mortalidadequechegaa5%eestáenvolvidaemmaisde9%
detodososóbitosrelacionadosà anestesia.4,5A presenc¸a
deconteúdogástriconomomentodainduc¸ãodaanestesia
éumimportantefatorderiscoparaasuaocorrência,oque
tornaarestric¸ãoalimentarantesdaanestesiaumaconduta
vitalparaaseguranc¸adopaciente.Embora ovolume
resi-dualgástrico,consideradocrítico,ouseja,aquelequeporsi
sóaumentaoriscodeaspirac¸ão,sejacontroverso,estudos
têmmostradoqueospacientessadioseemjejum
frequen-tementetêmvolumesresiduaisacimade1,5mL.kg−1 sem
significanteaumentodoriscodeaspirac¸ão.6---8
Durante os anos 1980 era rotina os pacientes serem
submetidosaextensosperíodosdejejumantesde
procedi-mentoseletivos,umapráticaqueaindacontinuaemvárias
instituic¸ões.Asorientac¸õespré-operatóriasdejejumtêmse
tornadocadavezmaisliberais,detalformaqueasdiretrizes
atuaisdejejumpré-operatório9,10 encorajamaingestãode
volumesdelíquidossemresíduosemvolumesdesde100ml
atéquantidadesilimitadasparaadultos,até2horasantesda
cirurgia.Essacondutatemcomofinalidadereduziro
descon-fortodopacienteetambémascomplicac¸õeshemodinâmicas
durante a induc¸ão daanestesia, que são frequentemente
relacionadasàdesidratac¸ãodecorrentedeperíodos
prolon-gadosdejejum.11,12 Anãoadesãoàsrecomendac¸õespode
refletirumapreferênciamédicaoufalhasnaspróprias
dire-trizes,comoanãodeterminac¸ãodaquantidadepermitida
delíquido. O acesso clínicoao risco de aspirac¸ão é
limi-tado devido à falta de exames não invasivos que sejam
validadosparaaavaliac¸ãodoconteúdogástrico.Ogrande
crescimentodousodaultrassonografiaportátilnoscentros
cirúrgicosdespertou o interessede seu usocomo método
dediagnósticoparaaavaliac¸ãodoconteúdogástrico.
Estu-dostêmmostradoaviabilidadedousodaultrassonografia
paraaavaliac¸ãodoconteúdogástricopormeiodamedidada
ÁreaTransversaldoAntroGástrico(ATAG).13---17Perlasetal.15
relataramumarelac¸ãoquaselinearentreaATAGeovolume
gástricoemvoluntáriossadios.
Oobjetivodopresenteestudofoi,pormeiode
sadios após jejum noturno e comparar com o volume
gástricoduas horasapós aingestãodediferentesvolumes
desoluc¸ãoisotônica.
Método
Após aprovac¸ão do Comitê de Ética em Pesquisa da
Uni-versidade Federal do Triângulo Mineiro, com o parecer
número1.144.018de19dejunhode2015,econsentimento
informado, este estudo transversal e prospectivo foi
con-duzido em 80 voluntários sadios. Os critérios de inclusão
foram:idade entre18 e 60 anos, classificac¸ão doestado
físicopelaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas(ASA)
IouII,índice demassa corporalmenor doque 30kg.m−2
e habilidade para compreender o protocolo do estudo e
o consentimento informado. Foi considerada critério de
exclusãoqualquer condic¸ão que pudesse interferir com o
tempodeesvaziamentogástrico,comogestac¸ão,diabetes
oupresenc¸adedoenc¸asdotratogastrointestinal.
Os voluntários foram submetidos à ultrassonografia
(USG) abdominal para as análises quantitativa e
qualita-tivado conteúdo gástrico em três momentos. O primeiro
momento,denominadojejum,foiapósumperíodonoturno
mínimode 8 horas. O segundomomento, denominadode
200mL+jejum,foi2horas apósaingestãode200mLde
soluc¸ão isotônica.Essa foi ingeridaimediatamenteapós o
exameultrassonográfico doprimeiro momento.Oterceiro
momento,denominado500mL+jejum,foiemoutrodia.Os
voluntários,após umperíodomínimode8horas dejejum
noturno, ingeriram 500 mL de soluc¸ão isotônica e, após
2 horas, fizeram o exame ultrassonográfico. As soluc¸ões
isotônicasforamtodasiguaise compostasdecarboidratos
(8,4g);sódio(57mg);cloreto(49mg);potássio(46mg);
aro-matizantes,conservanteseconteúdocalóricode36Kcalpor
200mL;erefrigeradas.Nãohouverestric¸ãoàdeambulac¸ão
apósaingestãodassoluc¸ões.
A avaliac¸ão ultrassonográfica do conteúdo gástrico foi
feita por um profissional do Servic¸o de Radiologia da
mesmaInstituic¸ão. Osexames foramfeitoscom uma
téc-nicajádescritaanteriormente,13-18comumasondaconvexa
(2-5 MHz). Osvoluntários foram examinados inicialmente
emposic¸ãosupinaseguidapelaposic¸ãoemdecúbitolateral
direito(DLD).Otransdutorfoicolocadoemplanosagitalna
regiãoepigástricaeemseguida oantroeocorpogástrico
foramescaneadospor meiodamovimentac¸ão do
transdu-tordadireitaparaaesquerda,comafinalidadedeseobter
umaimpressãoqualitativageraldacavidadeedoconteúdo
gástrico. Uma visibilizac¸ão melhor do antro é obtida no
plano parassagital logo à direita da linha média. Teve-se
comoreferênciaoloboesquerdodofígado,anteriormente,
e o pâncreas, posteriormente. A veia cava inferior
situa--se posteriormente ao pâncreas. O antro apresenta uma
parede caracterizada por múltiplascamadas e a sua
visi-bilidade foi avaliada de uma maneira binária (visível ou
não)em ambas asposic¸ões,supinae em DLD. Foram
fei-tasavaliac¸ões qualitativae quantitativadoantro gástrico
pelomesmoultrassonografista.Oantrofoiconsideradovazio
seapareciacom asparedesanteriore posterior
justapos-tas.Foiconsideradocomocontendolíquidoseapresentasse
uma endocavidade com um conteúdo hipoecoico em seu
interiorecom asparedes distendidas.Oantrofoijulgado
como tendo umconteúdosólido se aparecesse distendido
comumconteúdocomcaracterísticasparecidascom‘‘vidro
fosco’’ ou uma imagem ecogênica semelhante ao
parên-quimahepático.Baseadoapenasnessaanálisequalitativado
antroospacientesforamclassificadoscomoGrau0---quando
oantroapareciavazioem ambasasposic¸ões,supinaeem
DLD,o quesugereumestômagovazio;Grau1---quandoa
presenc¸adelíquido somenteeraaparente em DLD,o que
sugerepequenaquantidadedevolumelíquidonoestômago;
Grau2---apresenc¸adeconteúdolíquidotantona posic¸ão
supinaquantoem DLD,o quesugere apresenc¸ademaior
volumegástrico.
Paraaanálisequantitativausou-seamedidadaáreada
secc¸ãotransversadoantrogástrico(ATAG),pormeioda
téc-nicadescrita inicialmenteporBolondi,18 eposteriormente
porPerlasetal.,13-15comousodaparedeexternado
estô-mago. Essafoi feitaem DLD como usodedois diâmetros
perpendicularesdoantro,deserosaaserosa,olongitudinal
oucraniocaudal(CC)eoanteroposterior(AP),pormeioda
fórmuladaelipse,desenvolvidaporBolondietal.,18naqual
aATAG=(CC×AP×)/4,comovalorde=3,14.
DepoisdocálculodaATAG,ovolumetotaldoestômago
(‘‘volumeprevisto’’)foiestimadoemcadavoluntáriocom
ummodelo matemático anteriormentetestado e validado
poroutrosautores,15noqual:
Volumedoestômago(mL)=27 +14,6ATAG(cm2)
−1,28idade(emanos)
Como cálculodovolumeprevisto, obteve-searelac¸ão
entreesseeopesodosvoluntários(vol/peso).
Para a análise estatística usou-se Anova-Friedman. O
tamanhodaamostra(n=80)foicalculadoparaseobter95%
deconfianc¸a;80%depoderdoteste;earaizdoerro
qua-dradomédio(RMSSE)=0,25.Asvariáveisquantitativas,área
doantro gástrico(cm2),volumegástrico(mL)e arelac¸ão
entreovolumegástricoeopesodosvoluntários(vol/peso)
(mL.kg−1) foram inicialmente submetidas a uma análise
descritiva, a partir de medidas de centralidade e de
dis-persão.Acomparac¸ãodessas variáveisentreosmomentos
deavaliac¸ão(jejum;200mL+jejum;e500mL+jejum)foi
feitaapartirdaAnovanãoparamétricadeFriedman,devido
ànãonormalidadedosdados,verificadaapartirdotestede
Shapiro-Wilk. Quanto à avaliac¸ão qualitativa do conteúdo
gástrico, em relac¸ão aosgrupos, foi feitaumaanálise de
associac¸ãopelotestedo2,seguidadaanálisederesíduo
quandosignificativootestedo2.Oníveldesignificância
paraosprocedimentosinferenciaisfoide5%.
Resultados
Participaram do estudo 84 voluntários e 80 completaram
todos os exames, ou 240 análises, sem qualquer evento
adversoouretardoqueprejudicasseosresultados.As
carac-terísticas dos participantes podemser vistas na tabela 1.
O resultado daavaliac¸ão qualitativado conteúdogástrico
podeservistona tabela2.Nenhumvoluntário apresentou
conteúdosólido ao exame.Quanto à relac¸ãodaavaliac¸ão
qualitativadoconteúdogástricosegundoosgrupos,
Tabela1 Dadosdemográficosdosparticipantesdoestudo
Média±desviopadrão
Idade(anos) 33,98±10,73
Peso(kg) 69,82±12,55
Altura(m) 1,67±0,09
IMC(kg.m−2) 24,86±3,85
Gênero
Masculino 24
Feminino 56
IMC,índicedemassacorporal
Tabela2 Distribuic¸ãodosparticipantesdoestudoquanto
àavaliac¸ãoqualitativadoconteúdogástricoeosgrupos
Grau0 Grau1 Grau2
Jejum 65(81,25%) 11(13,75%) 4(5%)
200mL+2h 55(68,75%) 14(17,5%) 11(13,75%)
500mL+2h 57(71,25%) 8(10%) 15(18,75%)
p=0,07,2stat=8,8.
grupojejum,81,25%;comoGrau1nogrupo200mL+jejum
(17,5%);ecomoGrau2nogrupo500mL+jejum(18,75%);
issosugerequemaiorvolumeingeridoresultaemmaior
con-teúdo gástrico após 2 horas de jejum. No entanto, essa
associac¸ão não se mostrou estatisticamente significativa
(p=0,07).
Osresultadosdasavaliac¸õesquantitativas,áreadoantro,
volumegástricoerelac¸ãovol/pesonostrêsmomentosnão
apresentaramdiferenc¸aemqualquerdosmomentos
estuda-dos(p>0,05);esãomostradosnasfiguras1,2e3.Quandose
analisaafigura3,observa-sequecincovoluntários(6,25%)
Anova-Friedman (p = 0,69)
Momentos
Área antro gástr
ico (cm
2)
Jejum no tur
no
200 mL + 2 h Jejum 500 mL + 2 h Jejum 18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mediana 25%-75% Min-Max
Figura1 Box-plotquemostraamedianaeavariac¸ão
inter-quartil para a área do antro gástrico nos três momentos estudados(p>0,05).
240
Jejum
200 mL + 2 h jejum 500 mL + 2 h jejum
Anova-Friedman (p = 0,58)
Momentos
V
olume gástr
ico (mL)
220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 –20
Mediana 25%-75% Min-Max
Figura2 Box-plotquemostraamedianaeavariac¸ão
inter-quartilpara o volume gástriconos três momentosestudados (p>0,05).
apresentaram um volume/peso superior a 1,5 mL.kg−1,
tantoemjejumquantonomomento200mL+jejum,eseis
(7,5%) no momento 500 mL+jejum. Nenhum deles, nas
diversassituac¸ões,eraomesmovoluntário.
Discussão
Este estudo tevecomo objetivo a avaliac¸ão do conteúdo
gástrico em voluntários sadios, em tempo real, pela
3,5
5 (6,25%)
Jejum
200 mL + 2 h jejum 500 mL + 2 h jejum 5 (6,25%) 6 (7,5%)
Anova-Friedman (p = 0,58)
Momentos
V
olume gástr
ico / peso (mL.kg
–1) 3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
–0,5
Mediana 25%-75% Min-Max
Figura 3 Box-plot que mostra a mediana e a variac¸ão
ultrassonografia.Osresultadosdaavaliac¸ãoqualitativa
evi-denciaramumaumentonaporcentagemdevoluntárioscom
conteúdolíquido2horasapósaingestãodelíquidos,
prin-cipalmentenovolumede500mL,15voluntários(18,75%),
vistonasposic¸õessupinaeem DLD,oque falaafavorde
umvolumegástricoprevistode180±83mL.19Naavaliac¸ão
quantitativaos resultados dos volumes gástricos (área do
antro, volume gástrico previsto e vol/peso) obtidos após
operíododejejumnoturnonãodiferiramdaquelesapós2
horasdaingestãodevolumesde200mLoude500mL.Além
disso, confirmaram também a existência de quantidades
variáveisdevolumegástricoapósoperíododejejum,que
emalgunsvoluntáriosforamacimade1,5mL.kg−1.
A ultrassonografia gástrica é o novo point-of-care de
aplicac¸ão da ultrassonografiadiagnóstica, que permiteao
anestesiologistaavaliaroconteúdoeovolumegástricosdos
pacientes,e assimoriscodeaspirac¸ãoà beiradoleito,e
ajudanatomadadedecisõesparaacondutaanestésicaeo
manejodaviaaérea.Jáfoivalidada15etambémconsiderada
altamentereprodutível.20
Aaspirac¸ãodoconteúdogástricoéumadascomplicac¸ões
anestésicasmaistemidaseaindaéconsideradaumacausa
importante de morbimortalidade relacionada à
aneste-sia geral.20 Descrita há quase 70 anos, em um dos mais
amplamente artigos citados entre os artigos médicos, de
Mendelson,21,22 quedescreveu aaspirac¸ão em obstetrícia,
o que ajudou na formac¸ão daconduta anestésica através
degerac¸ões.E‘‘NadaPorviaOral’’(NPO),empiricamente,
porperíodossuperioresa8-12horas,tornou-seumaprática
padrão, em nome da seguranc¸a. É incerto por que tão
longosperíodosdejejumparalíquidosforamintroduzidos
na prática clínica. No entanto, em uma época em que
a aspirac¸ão pulmonar era uma das principais causas de
mortalidade anestésica,a extrapolac¸ão paramulheres de
resultadosdeestudosemmacacos Rhesusarbitrariamente
definiucomo deriscoparaaspirac¸ãoaquelasque
apresen-tassemvolume gástricosuperior a 25 mL (0,4mL.kg−1) e
com pH < 2,5; introduziu-se o conceito de volume e pH
críticos.23 Essaalegac¸ãomaistardeencontrousustentac¸ão
em outro experimento feito em macacos Rhesus no qual
soluc¸ão ácida (0,4 mL.kg−1) e com pH=1,26 foi instilada
dentrodobrônquiodosanimaispormeiodetraqueostomia,
o que causou parada cardíaca.19 Estudos posteriores,24,25
tambémconduzidos em macacos, mostraramquevolumes
maiores eram necessários para levar a um quadro de
pneumonitegraveeóbitoenovamenteaextrapolac¸ãopara
sereshumanos aumentou de 25mL para 50 mL o volume
crítico (0,8 mL.kg−1), o que reduziu consideravelmente
o númerode pacientes considerados ‘‘de risco’’. Embora
esse volume seja provavelmente considerado insuficiente
por si só para levar à aspirac¸ão pulmonar, a combinac¸ão
dessevolumecríticocomoutrosfatores,taiscomohérnia
hiatal ou anestesia inadequada, pode ser suficiente para
causar aspirac¸ão com danos pulmonares.26 Até então os
pacientes eram submetidos a prolongados períodos de
jejum.E,hácercade20anos,ascondutasem relac¸ãoao
jejumpré-operatóriopassaramaserrevisadas.7
Assim, as diretrizes atuais9,10 recomendam líquidos
semresíduosatéduashorasantesdacirurgia,oqueéum
compromissoentreoconforto,acooperac¸ãoeahidratac¸ão,
por um lado, e a seguranc¸a, por outro. E os resultados
das análises quantitativas do presente estudo mostraram
exatamenteumaconfirmac¸ãodessasdiretrizes,queapós2
horasdaingestãodelíquidossemresíduosnãohávariac¸ão
significativanoconteúdogástricoem relac¸ão aojejumde
mais de 8 horas. E, além disso, outra dúvida frequente
de todos aqueles que trabalham com cirurgia e orientam
o jejum é o volume que pode ser ingerido. A presente
pesquisa mostrouqueaingestão de200mLoude500mL
nãomostroudiferenc¸aquantoaovolumegástricoresidual,
apósumperíododejejumde2horas,emcomparac¸ãocom
ojejumnoturno.Embora,qualitativamente,aingestãode
líquidos esteja associada com a detecc¸ão dapresenc¸a de
conteúdo líquido gástrico, cujo volume foi maior após a
ingestãode500mL.
Oestômagotemmuitasfunc¸õescomplexas.Servecomo
umreservatório para tudo o que comemos, deforma
efi-ciente macerao alimento, iniciaos primeirosestágios da
digestãoeentão,cuidadosaevagarosamente,equase
meto-dicamente,liberaseuconteúdoparaointestinodelgado.Os
sólidosesvaziam-sedeacordocomumacinéticadeordem
zero.Istoé,aumavelocidadeconstantedeacordocomo
númerodecalorias(aproximadamente200kcal.hr−1).27-29Já
ocaminhodoslíquidossemresíduosédramaticamente
dife-rente.Elesseesvaziamdoestômagorapidamente,seguem
umacinéticadeprimeiraordem27(i.e.;umdeclíniodescrito
porumacurvaexponencial).Algunslíquidos,taiscomoágua
esorofisiológico0,9%,têmumameia-vidamuitocurta,de
aproximadamente10minutos,e efetivamentetêmapenas
umflushatravésdoestômago.27,30 Noentanto,oslíquidos
com alto teor calórico têm uma velocidade de
esvazia-mento maislenta,como osalimentossólidos.Napesquisa
usamos um isotônico de valor energético de 36 Kcal por
200 mL. Assim, o número de calorias ingerido foi de 36
Kcal naqueles voluntários que ingeriram 200 mL e de 90
Kcal nos queingeriram500 mL.Todosestavam na mesma
temperatura e não houve repouso após a ingestão,
fato-res que poderiam alterar o esvaziamento gástrico. Como
os voluntáriosforam osmesmos nos três momentos
estu-dados, fatoresindividuais nãoexerceram influência sobre
os resultados obtidos. Assim, o volume e o valor
energé-ticodasoluc¸ãoingeridaforamosfatoresqueinfluenciaram
os resultados. Embora não tenha havido uma diferenc¸a
quantitativa significante nos resultados obtidos por meio
dacomparac¸ão estatísticaentre osmomentos analisados,
houveumaumentononúmerodevoluntárioscomvolume
gástricoGrau 2,na avaliac¸ãoqualitativa, após aingestão
de200mL,e principalmente 500ml,em comparac¸ão com
o jejum de 8 horas. Nessaavaliac¸ão qualitativa deve ser
consideradaapresenc¸adecertaquantidadedelíquido
den-tro do estômago mesmo em pacientes que permanecem
em jejumpormaisde8horas. Nopresenteestudo,cinco
voluntários (6,25%) (fig. 3) apresentaram volumes
superi-ores a 1,5 mL.kg−1 na primeira avaliac¸ão e quatro deles
(5%) foram considerados Grau 2. Esses volumes são
con-siderados comuns em pacientes em jejum e considerados
seguros.15Secrec¸õesoralegástricasãoconstantemente
adi-cionadas ao estômagoepor issoalgum volumede líquido
está sempre presente dentro do órgão. A produc¸ão de
salivaocorreaumavelocidadede0,4-1,0mL.kg.h−1
junta-mentecomasecrec¸ãogástricaendógenaemvelocidadede
produc¸ãosemelhante.31 Issoexplicaapresenc¸adelíquido,
visualizadapelaUSG,em quantidadesvariáveisnos
daingestão desoluc¸õesisotônicas independentemente do volume.
Embora inúmeros estudos já tenham sido feitos em
relac¸ão à seguranc¸ada ingestão de líquidossem resíduos
até2horasantesdacirurgiaeàcriac¸ãodasdiretrizes de
jejumpré-operatório,muitosanestesiologistasecirurgiões
aindasemostraminsegurosquantoaessaprática.Portanto,
seria de interesse fazer um exame à beira do leito, não
invasivo,quepudessedeterminarovolumedoconteúdo
gás-triconoperíodoperioperatório,paraajudarnaavaliac¸ãodo
risco deaspirac¸ão pulmonar. Atérecentementenão havia
ummétododediagnósticonãoinvasivoquepudesse
pronta-menteavaliaroconteúdogástricoeseraplicadonoperíodo
perioperatório. A USG é a primeira técnica não invasiva
validadaqueforneceambasasinformac¸ões,quantitativae
qualitativa,doconteúdogástricoàbeiradoleito.12-15Vários
estudossugeremque o antro gástricoé a região do
estô-magoqueémaispassíveldeexameultrassonográfico.13,32,17
Podeseridentificadoem98%-100% doscasos.14,16,33Como
uso, então, da imagem do antro gástrico e o cálculo de
sua área transversal, vários modelos matemáticos foram
desenvolvidos parao cálculo dovolumegástrico.14-16 Esse
método pode predizer volumes de 0-500 mL e é
aplicá-vel a pacientes adultos e com índice de massa corporal
menordoque40kg.cm−2.Amargemdeerronasmedidas
édeapenas±6mL.15 Existemoutrosmétodosparaestudar
oesvaziamentogástrico,masnãosãoaplicáveisaoperíodo
perioperatório.34,35Agamacintilografiaéométodonão
inva-sivo considerado como ‘‘padrão-ouro’’.35,36 Apresenta os
inconvenientesdocusto,dousoderadiac¸ãoedenãoserum
exameprático.A ultrassonografiaéuma técnicabastante
interessante.Alémdamedidadoantrogástrico,quepermite
o cálculo dovolume gástricopor meiodafórmula usada,
pode-setambémusarumasimplesgraduac¸ãode0-2paraa
avaliac¸ão doconteúdo.Perlasetal.,13 em umestudoque
avaliouovolumegástrico,empacientesemjejum,
encon-trou3,5%dosexaminadoscomoestômagoclassificadocomo
Grau2,enquantoquenopresenteestudoencontramos5%.
A portabilidade e a praticidade desses aparelhos, aliadas
aobaixocusto,permitemseuusoàbeiradoleitoevários
tiposdeabordagensdiagnósticas,comoaavaliac¸ãogástrica.
Apósanosdeincertezas,estudostêmmostradoevidências
suficientesdesuaacuráciaereprodutibilidade.
Embora apresente algumaslimitac¸ões, como toda
téc-nicaultrassonográfica, queé dependentedaqualidadedo
equipamentoetambémdooperador,oantronãoé
identi-ficávelem todosospacienteseváriospassosprecisam ser
executadosdeformasistemáticaparaseobtenharesultados
confiáveisetambémapresentaaincapacidadedeseavaliar
opH.Apresentepesquisafoifeitaemvoluntáriossadiose
entãoosresultadosnãopodemserextrapoladospara
aque-lespacientesportadoresdedoenc¸ascrônicasouemusode
medicamentosquealteremamotilidadedosistema
diges-tivo.Nesses,asrecomendac¸õesquantoaojejumdevemser
individualizadas.
Concluímos que em voluntários sadios em jejum após
ingerirem200mLou500mLsoluc¸ãoisotônicae
permane-cerem2horasemjejum,aáreadoantrogástrico,ovolume
previsto do estômagoe o volumegástrico/peso não
mos-tramdiferenc¸assignificantesemrelac¸ãoaosmesmosdados
obtidosapósumperíodomínimodejejumde8horas,pela
avaliac¸ão ultrassonográfica. Noentanto, qualitativamente
há umaumento na porcentagem de voluntárioscom
con-teúdolíquidodetectável, tantoem posic¸ão supinaquanto
emdecúbitolateraldireitoapós2horasdaingestão,tanto
de200mLeprincipalmentede500mLemcomparac¸ãocom
ojejum.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
GilbertodeAraújoPereira,professordadisciplinade
bioes-tatísticadoCursodeEnfermagemdaUFTM.
Referências
1.Ng A, Smith G. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg. 2001;93:494---513.
2.NeelakantaG,ChikyarappaA.Areviewofpatientswith pulmo-naryaspirationofgastriccontentsduringanesthesiareportedto theDepartmentalQualityAssuranceCommittee.JClinAnesth. 2006;18:102---7.
3.MetznerJ,PosnerKL,LamMS,etal.Closedclaims’analysis. BestPract&ResClinAnaesthesiol.2011;25:263---76.
4.ShimeN,OnoA,ChiharaE,TanakaY.Currentstatusof pulmo-naryaspirationassociatedwithgeneralanesthesia:snationwide surveyinJapan.Masui.2005;54:1177---85.
5.Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complicationsofemergencyairwaymanagementincriticallyill adults.Aprospectiveinvestigationof297trachealintubations. Anesthesiology.1995;82:367---76.
6.AgarwalA,ChariP,SinghH.Fluiddeprivationbeforeoperation: theeffectofasmalldrink.Anesthesia.1989;44:632---4.
7.PhillipsS,HutchinsonS,DavidsonT.Preoperativedrinkingdoes notaffectgastriccontents.BrJAnesth.1993;70:6---9.
8.HarterR,KaellyW,KramerM,etal.Acomparisonofthevolume andpHofthegastriccontentsofobeseandleansurgical pati-ents.AnesthAnalg.1998;86:147---52.
9.SmithI,KrankeP,MuratI,etal.Perioperativefastinginadults andchildren:guidelinesfromtheEuropeanSocietyof Anaesthe-siology.EurJAnaesthesiol.2011;28:556---69.
10.Practiceguidelinesfor preoperativefasting,theuseof phar-macologicagentstoreducetheriskofpulmonary aspiration: applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures. AnupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologists CommitteeonStandards,PracticeParameter.Anesthesiology. 2011;114:495---511.
11.ReadMS,VaughanRS.Allowingpre-operativepatientstodrink: effectsonpatients’safetyandcomfortofunlimitedoralwater until 2hours before anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991;35:591---5.
12.SrinivasaS,TaylorMH,SinghPP,etal.Randomizedclinicaltrial ofgoal-directedfluidtherapywithinanenhancedrecovery pro-tocolforelectivecolectomy.BrJSurg.2013;100:66---74.
13.PerlasA,DavisL,KhanM,etal.Gastricsonographyinthefasted surgicalpatient:aprospectivedescriptivestudy.AnesthAnalg. 2011;113,93-76.
14.PerlasA,ChanVW,LupuCM,etal.Ultrasoundassessmentof gastriccontentandvolume.Anesthesiology.2009;111:82---9.
15.PerlasAM,NicholasM,LuiL,etal.Validationofamathematical modelofultrasound-determinedgastricvolumebygastroscopic examination.AnesthAnalg.2013;116:357---63.
estimatingpreoperativegastriccontentandvolume. Anesthe-siology.2011;114:1086---92.
17.Fujigaki T,FukusakiM,NakamuraH, etal.Quantitative eva-luation of gastric contents using ultrasound. J Clin Anesth. 1993;5:451---5.
18.BolondiL,BortolottiM,SantiV,etal.Measurementofgastric emptyingtimebyreal-timeultrasonography.Gastroenterology. 1985;80:752---9.
19.RobertsRB,ShirleyMA.Antacidtherapyinobstetrics. Anesthe-siology.1980;53:83.
20.KruisselbrinkR,ArzolaC,EndersbyR,etal.Intra-and inter-rater reliability ofultrasound assessment ofgastric volume. Anesthesiology.2014;121:46---51.
21.Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology. 2006;105:1087---97.
22.Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946;52:191---205.
23.Roberts RB, Shirley MA. Reducingthe riskof acid aspiration duringcesareansection.AnesthAnalg.1974;53:859---68.
24.RaidooDM,RockeDA,Brock-UtneJG,etal.Criticalvolumefor pulmonaryacidaspiration:reappraisalinaprimatemodel.Br JAnaesth.1990;65:248---50.
25.EngelhardtT,WebsterNR.Pulmonaryaspirationofgastric con-tentsinanaesthesia.BrJAnaesth.1999;83:453---60.
26.KlugerMT,ShortTG.Aspirationduringanaesthesia:areviewof 133casesfromtheAustralianAnaestheticIncidentMonitoring Study(AIMS).Anaesthesia.1999;54:19---26.
27.HuntJN.Mechanismsanddisordersofgastricemptying.AnnRev Med.1983;34:219---29.
28.HellströmPM,GrybäckP,JacobssonH.Thephysiologyof gas-tric emptying. Best Pract& Res Clin Anaesthesiol.2006;20: 397---401.
29.SplinterWM, Schreiner MS. Preoperative fasting in children. AnesthAnalg.1999;89:80---9.
30.ErskineL,HuntJN.Thegastricemptyingofsmallvolumesgiven inquicksuccession.JPhysiol.1981;313:335---41.
31.SplinterWM.Fromthejournalarchives:gastricfluidvolumeand pHin electivepatientsfollowingunrestrictedoralfluiduntil threehoursbeforesurgery.CanJAnaesth.2014;61:1126---9.
32.CubillosJ,TseC,Chan VW,etal.Bedside ultrasound assess-mentofgastriccontent:anobservationalstudy.CanJAnaesth. 2012;59:416---23.
33.BouvetL,MiquelA,ChassardD,etal.Couldasingle standar-dizedultrasoundmeasurementofantralareabeofinterestfor assessinggastriccontents?Apreliminarreport.EurJ Anesthe-siol.2009;26:1015---9.
34.NaslundE,BogeforsJ,GrybackH.Gastricemptying:comparison ofscintigraphic,polyethyleneglycoldilutionandparacetamol tracertechniques.ScandJGastroenterol.2000;35:375---9.
35.HillyardS, Cowman S, Ramasundaram R, et al.Does adding milkto teadelaygastric emptying?Br J Anaesth.2014;112: 66---71.
