SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Transplante
osteocondral
a
fresco
no
joelho
no
Brasil:
mínimo
de
dois
anos
de
seguimento
夽
Luís
Eduardo
Passarelli
Tírico
∗,
Marco
Kawamura
Demange,
Luiz
Augusto
Ubirajara
Santos,
José
Ricardo
Pécora,
Alberto
Tesconi
Croci
e
Gilberto
Luís
Camanho
UniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem28demarçode2016 Aceitoem11deabrilde2016
On-lineem30dejulhode2016
Palavras-chave:
Traumatismosdojoelho Cartilagemarticular Transplantehomólogo Ortopedia
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e
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u
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o
Objetivo:Relatarosresultadosdosprimeiroscasosdetransplanteosteocondralafrescona articulac¸ãodojoelhonoBrasilcomummínimodeseguimentodedoisanos.
Métodos:Foifeitoumprotocolodecaptac¸ão,processamentoeusodetransplantes osteocon-draisafresconaarticulac¸ãodojoelho.Iniciou-secommodificac¸õesnalegislac¸ãovigente, técnicasdecaptac¸ãodeenxertos,processamentoimediato,armazenamentoafrescodos enxertoseusodeduastécnicascirúrgicasdetransplanteosteocondral.Oitopacientesforam transplantadoseacompanhadoscommínimodedoisanosdeseguimento.
Resultados: OspacientesforamavaliadospormeiodosquestionáriosdoInternationalKnee DocumentationCommittee(IKDC)subjetivo,KneeInjuryandOsteoarthritisOutcomeScore(KOOS) eíndicedeMerleD’AubigneePostelmodificado.Amédiadapontuac¸ãodaescalaIKDC sub-jetivapré-operatóriafoide31,99±13,4ede81,26±14,7nopós-operatórioedaescalaKOOS pré-operatóriafoide46,8±20,9ede85,24±13,9nopós-operatório,commelhoria signifi-cativaaolongodotempo(p<0,01).Amédiadapontuac¸ãopeloíndicedeMerleD’Aubigne ePostelmodificadofoide8,75±2,25nopré-operatórioede16,1±2,59nopós-operatório. OresultadodotestedeFriedmanparaamostrasnãoparamétricasdemonstroumelhoria significativaaolongodotempo(p<0,01).
Conclusões:OtransplanteosteocondralafresconoBrasiléumprocedimentoseguro,com bonsresultadosclínicosemcurtoemédioprazoparaotratamentodelesõesosteocondrais maioresdoque4cm2naarticulac¸ãodojoelho.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonoHospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:luis.tirico@hc.fm.usp.br(L.E.Tírico).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.003
fications,graftharvestingtechniques,immediateprocessing,storageoffreshgrafts,and utilizationoftwosurgicaltechniquesofosteochondraltransplantation.Eightpatientswere treatedandfollowed-upforaminimumoftwoyears.
Results: PatientswereevaluatedwithsubjectiveIKDC,KOOS,andmodifiedMerleD’Aubigne andPostelquestionnaires.MeansubjectiveIKDCscorewas31.99±13.4preoperativeand 81.26±14.7atthelatestfollow-up; preoperativeKOOSscorewas46.8±20.9and posto-perativewas85.24±13.9,indicatingasignificantimprovementovertime(p<0.01).Mean modified Merle D’Aubigne-Postel score was 8.75±2.25, preoperatively, and 16.1±2.59 postoperatively. Friedman testfor non-parametricsamples demonstrated a significant improvementinpostoperativescores(p<0.01).
Conclusion: TheuseoffreshosteochondralallograftsinBrazilisasafeprocedure,withgood clinicalresultsintheshort-andmedium-termforthetreatmentofosteochondrallesions greaterthan4cm2inthekneejoint.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Lesõescondraisnaarticulac¸ão dojoelho afetam aproxima-damente900.000cidadãosamericanosanualmente,resultam emmaisde200.000procedimentoscirúrgicospara diagnós-ticoetratamento,1nãoexistemestatísticasbrasileirassobre essa doenc¸a.Oobjetivo notratamento das lesõescondrais e osteocondrais traumáticas desses pacientes é reestabe-lecer a anatomia e a func¸ão da articulac¸ão e eliminar a dor.
Otratamento daslesões condraismaiores doque4cm2 pelastécnicasdedesbridamentooumicrofraturasnão pro-move resultados satisfatórios, pelo fato de não abordarem a lesão do osso subcondral e promoverem o reparo com tecidofibrocartilaginosoemvezdecartilagemhialina,nãosão, portanto,recomendadasparaotratamentodessaslesões.2,3 O transplante osteocondral autólogo é uma boa opc¸ão de tratamento, promove o reparo com cartilagem hialina e enxertapossíveisdefeitosdoossosubcondral.Entretanto,tem limitac¸õespelamorbidadedaáreadoadora,podeserusado idealmenteemlesõesdeaté2,5cmdediâmetroeaté10mm deprofundidade.4–6
Atualmenteasopc¸õesdetratamentoparaaslesões con-draiseosteocondraismaioresdoque4cm2nojoelhosãoo transplanteautólogo decondrócitos eo transplante osteo-condralhomólogoafresco(TOF).Otransplanteautólogode condrócitoséumatécnicacomplexa, emquesão necessá-riasduasintervenc¸ões cirúrgicascombiópsiaetransplante dascélulas,apresentacustobastanteelevado.7OusodoTOF paraotratamentodelesõesosteocondraisgrandesnojoelhoé umaopc¸ãobiológicaempacientesjovens,temcomoprincipal vantagemserumtecidocomcartilagemhialinaecondrócitos
vivosemumamatrizcondral,comarquiteturadefibras colá-genaspreservada.8,9
OTOF temsido feitopordécadasemoutrospaíses.10–14 Essatécnicafoiintroduzidainicialmenteparaotratamentode defeitosósseospós-traumáticos.15,16Entretanto,hojeéusada paratratamentodediversasafecc¸õesdojoelho,como osteo-condritedissecante(OCD),osteonecrosesecundária,doenc¸a degenerativadojoelho,alémdesequelasdefraturas.17–20 O TOFtemcomoprincípioreestabeleceraestruturabiológicada articulac¸ão,reconstruirasuperfíciearticularcomcartilagem hialinaefornecerumtecidoosteocondralcapazdesuportara cargamecânicadoindivíduo.21,22
Atéapresentedatadesconhecemostrabalhosourelatode usodatécnicadoTOFnoBrasil,poisasleisque regulamenta-vamosbancosdetecidosaté2009nãopermitiamquetecidos frescos fossemusadosparatransplanteemtempohábil de liberac¸ãodasculturas,eranecessárioaguardarosresultados dessesexamesantesdouso.23
Estetrabalhotemoobjetivoderelatarosresultadosdos primeiros casos de transplante osteocondral a fresco na articulac¸ãodojoelhonoBrasilcomummínimodeseguimento dedoisanos.
Métodos
OpresenteestudofoifeitonoInstitutodeOrtopediae Trauma-tologiadanossainstituic¸ãoerecebeuaprovac¸ãodoComissão deÉticaparaAnálisedeProjetosdePesquisa(CAPPesq).
Figura1–A,osteotomiadofêmur10cmacimadalinhaarticular,semviolac¸ãodacápsulaarticular;B,osteotomiadatíbia doiscentímetrosabaixodaTAT;C,resultadofinaldapec¸aantesdotransporteaoBancodeTecidos.
comfalhasdetratamentosanterioresparareparoda cartila-gemarticular.
Excluímosdopresenteestudo:pacientescomartropatias inflamatórias,cominfecc¸ãoativanojoelhoouemqualquer outrolocaldoorganismoetabagistas.
Paraselec¸ãodosdoadores,usamososcritériosdeinclusão eexclusão paratecidosmusculoesqueléticosdaAssociac¸ão Brasileirade TransplantedeÓrgãos (ABTO)eselecionamos indivíduosentre15e45anos.
Acasuísticaconsistiuemcincodoadoresdeórgãoseoito receptores(oitojoelhos),osquaisforamoperadosdemarc¸oa outubrode2012.
Captac¸ão
Emnossoestudo,todosostecidosparaTOFforamobtidosde pacientesdoadoresdeórgãos,captadosemsalascomfluxo laminar em centro cirúrgico, após a captac¸ão de corac¸ão, fígadoerim.Osjoelhosforamcaptadosembloco, dissecaram--se apenas a pele e o subcutâneo, manteve-se a cápsula articularintacta. Foi feita umaosteotomia nofêmur distal 10cmacimadalinhaarticularenatíbiaefíbulaproximais, doiscentímetrosabaixodapartemaisdistaldatuberosidade anteriordatíbia(TAT)(fig.1A-C).
Aspec¸as,embloco,foramcolocadasemsoluc¸ãoderinger lactatoetransportadassobtemperaturade2a8◦C.Após a captac¸ão,ostecidosforamlevadosparaoBancodeTecidos paraoprocessamentoematé12horasdacaptac¸ão.
Processamento
Aetapadoprocessamentofoifeitaemsalacirúrgicaprópria classificada(classe100ouISO5)eequipadacommódulode fluxolaminar.Acápsulaarticulardojoelhofoiabertaporvia parapatelarmedialemensuraram-seasestruturascom paquí-metro,parapareamentocom osreceptoresdalistadeTOF. Nessaetapa,acartilagemarticularfoi analisadaesomente foramusadasaspartesemqueessaestruturaestavaintacta. O pareamento foi feitocom a comparac¸ãodo tamanho real da tíbia proximal do joelho acometido, no nível da articulac¸ãododoadoredoreceptor.Essamedidafoiobtida pelamensurac¸ão dessesegmento do receptorpormeio de radiografiasdigitaisemincidênciaanteroposteriordojoelho acometido,foidescontadaamagnificac¸ão(fig.2).Jánodoador, amensurac¸ãofoifeitacomauxíliodeumpaquímetro.Para lesõesdosegmentoproximaldatíbia,patela,trócleafemoral
elesõesmacic¸asdoscôndilosfemorais,usamoscomo parâ-metroparaopareamentoumadiferenc¸ade,nomáximo,5mm entreodoadorereceptor.Paralesõesfocaisdocôndilo femo-ral,opareamentopositivofoifeitoquandoocôndilododoador eradeigualtamanhooumaiordoqueodoreceptor.
Ocorridoopareamentodoadorereceptor,foramcolhidos todososexamesparaanálise.Ostecidosselecionadosforam embaladoseminvólucrostriplosseladosavácuo,comomeio depreservac¸ãocomnutrientes.Asculturasdemoraramuma médiade14 diasparaserliberadaseduranteesseperíodo preparamos oreceptoreagendamosoprocedimento cirúr-gicoparaquefossefeitoomaispróximopossíveldadatade liberac¸ãodasculturas.
Figura2–Mensurac¸ãodatíbiaproximaldoreceptor,para
emrefrigeradoressobtemperatura de4◦C eaguardou-seo resultadodasculturas.
Técnicacirúrgica
Oprocedimentocirúrgicofoiagendadoparaodiaseguinteà datadeliberac¸ãodasculturas,comopropósitodeminimizar otempoentrecaptac¸ãoetransplante.
Os joelhos foram abordados por artrotomia parapatelar medialoulateral,adependerdolocaldalesãoaser transplan-tada.Paracasosdemúltiplaslesões,foifeitaumaartrotomia ampla,semelhanteaincisõesdeartroplastiatotaldejoelho, o que facilitou o acessoa todas estruturas epreservou as inserc¸ões meniscaisdurante avia deacesso.Emlesões do côndiloposterior,nasquaisháumadificuldadede aborda-gem,ocornoanteriordomeniscofoiseccionadoradialmente, deslocou-seomeniscoparamelhoracessoàlesão,com pos-teriorsutura.
Foramusadosdoistiposdetécnicascirúrgicaspara trans-planteosteocondralafrescodojoelho:atécnicadecilindros osteocondrais,emquefoiusadouminstrumentalespecífico parapreparac¸ãodoleitoreceptoredoenxertododoador (Bio-technologyOrtopediaImportac¸ãoeExportac¸ãoLtda)(fig.3);e atécnicadesuperfície,emquetantooreceptorquantoo doa-dorforampreparadosmanualmentecomauxíliodeformões, curetaseserraóssea(fig.4).
ratório e pós-operatório por meio dos questionários IKDC (International Knee Documentation Comitee) 2000 subjetivo,24 KOOS(KneeInjury andOsteoarthritisOutcomeScore)25 eíndice de Merle D’Aubigne e Postel modificado para joelho26,27 para uma avaliac¸ão detalhada da lesão e da func¸ão do membro.
Análiseestatística
Os dados dotipo contínuo eintervalares, como IKDC sub-jetivo,escalade KOOSeíndicedeMerleD’Albigne ePostel modificado,foramdescritospelamédiaepeloseurespectivo desviopadrão.Todosforamtestadosquantoàsuadistribuic¸ão pelotestedeKomogorov-Smirnov.Paraestatísticainferencial, asescalasdoIKDCsubjetivoeaescaladeKOOSse mostra-ramcomdistribuic¸ãonormaleparacomparac¸ãoaolongodo tempofoiusadootestedeAnovadeumaviaparamedidas repetidas e otestede post hoc deBonferroni. Para testara melhoria doíndicede Merle D’AlbigneePostelmodificado quenãotevedistribuic¸ãonormal,foiusadootestede Fried-manparamedidasrelacionadaseotesteposthocfoifeitocom otestedeWilcoxon paracomparac¸ãode paresdemedidas relacionadascomsuasdevidascorrec¸ões.
Paradiferenc¸aestatisticamentesignificantefoiaceitoerro dotipoIigualoumenorque5%.FoiusadoosoftwareSPSS20.0 paraMACnaanálisedosdados.
Figura3–A,aspectomacroscópicodelesãodeosteocondritedissecantenocôndilofemoralmedialesquerdo;B,côndilo
femoralmedialesquerdodedoadorcomcilindropreparadonomesmolocalanatômicododefeitodoreceptor;
Figura4–A,sequeladeosteonecroseemcôndilofemorallateral(CFL),comviadeacessoparapatelarlateraleluxac¸ão medialdapatela;B,côndilofemorallateraldedoadornointraoperatório;C,aspectodafixac¸ãoprovisóriadoenxerto quemostraacongruênciadasuperfíciearticular;D,fixac¸ãofinaldoCFLquerestauraaanatomiadaarticulac¸ão.
Resultados
ForamfeitosoitoTOFdemarc¸ode2012aoutubrode2012, proveniente de cinco doadoreseoito joelhos operados.Os pacientesacompanhadosporummínimodedoisanosapóso atocirúrgico(30a37meses).
Cinco pacientes tinham como diagnóstico inicial oste-ocondrite dissecante (OCD), um paciente com necrose de côndilo femoral pós-quimioterapia e dois com sequela
pós-traumática. Amédiadeidade dospacientes transplan-tadosfoide30,1anos(17-44)eamédiadaáreatransplantada foide10,6cm2(4,6-22,4cm2).Ointervalomédiodediasentre captac¸ão etransplante foi de15,3 dias (14-16) eo número médiodecirurgiaspréviasaoTOFfoideduascirurgias(0-4)
(tabela1).Foramfeitosseistransplantesemcôndilofemoral,
umemplanaltotibialcommeniscoeumempatela.
Houveperdade dadosdeumpacientenoseguimentoa partirdeseismeses(paciente5)etodososdadosdasescalas foramsubstituídospelopiorvalorentretodosospacientes,o
Tabela1–Característicasdostransplantes:localtransplantado,tamanhodalesãoemcm2,tempoentreacaptac¸ão
eotransplanteemdias,tipodetécnicacirúrgica,idade,diagnósticoenúmerodecirurgiasprévias
Paciente Local transplantado
Tamanhoda lesão(cm2)
Tempocapx Tx(dias)
Técnica cirúrgica
Idade Diagnóstico Cirurgias prévias
1 CFM 4,6 14 Cilindro 44 OCD 3
2 CFL 12,96 15 Superfície 27 NecroseCFLpós-QT 0 3 Patela 13,3 16 Superfície 43 Sequelafraturapatela 2
4 CFM 8,75 15 Cilindro 25 OCD 1
5 Planaltomedial 22,4 15 Superfície 29 Sequelafraturaplanalto 4
6 CFL 5,2 15 Cilindro 17 OCD 2
7 CFM 4,8 16 Cilindro 18 OCD 2
8 CFM 13 16 Cilindro 38 OCD 2
Amédiadapontuac¸ãodoíndicedeMerleD’Aubignee Pos-telmodificadoparaojoelhofoide8,75±2,25nopré-operatório ede 16,1±2,59 no pós-operatório. O resultado dotestede Friedmanparaamostrasnãoparamétricasdemonstrouque ospacientesapresentarammelhoriasignificativaaolongodo tempo,entreopré-operatórioeopós-operatório(p<0,01).
Discussão
Transplantesosteocondraisafresconaarticulac¸ãodojoelho nãoeramfeitosaté2009noBrasil,poisalegislac¸ãovigente nopaísnãopermitiaoarmazenamentodetecidosafresco portemposuficienteparaqueoprocedimentofossefeitocom seguranc¸a.28Esteestudorepresentaoprimeirorelatodeuso detransplantesosteocondraisafresconaAméricadoSul.
Comoprimeiroestudocomtransplantesosteocondraisa fresconoBrasil,foramincluídossomentepacientesentre15e 45anoscomhistóricodelesõestraumáticasouadquiridasdo joelhomaioresdoque4cm2eforamexcluídospacientescom lesõesdegenerativas.
Todos osenxertos foramobtidos dedoadoresde órgãos comcaptac¸ãoemcentrocirúrgico,apósadoac¸ãodecorac¸ão, fígadoerins,diferentementedoestudofeitoporVangsness
et al.29 nos Estados Unidos da América, no qual somente 33%dascaptac¸õesocorreramemcentrocirúrgico,orestante foi feitoem servic¸osde verificac¸ões de óbitosou instituto médico-legais. Até o presente momento, captac¸ões nessas dependênciasnoBrasilnãosãopossíveisporaspectoslegais,o quelimitaonúmerodeenxertosdisponíveisparatransplante. Após a captac¸ão, os enxertosforam enviados imediata-menteparaobancodetecidosparaoprocessamento,oqual ocorreuem até 12 horasda captac¸ão. Essa agilidade entre captac¸ão e processamento permitiu um curto período de tempoentreacaptac¸ãoeotransplante(15,3dias),fatoque contribuiparaumamaiorviabilidadecelulardoscondrócitos nacartilagem transplantada,emcomparac¸ãocomenxertos armazenadospor períodosmaisprolongados.30 Outrofator quecontribuiu parao tempocurtoentrecaptac¸ão e trans-plantefoiofatodequetodasascaptac¸õesforamfeitasdentro deumraiode100kmdacidadedeSãoPaulo,nãofoi necessá-riootransporteaéreodostecidos,oquediminuiuointervalo detempoentrecaptac¸ãoetransplante.
Ostransplantes foramfeitos pormeio de duastécnicas cirúrgicas: cilindro osteocondral e superfície. Instrumen-taisespecíficosparaatécnica decilindro osteocondralnão estavam disponíveis no Brasil no início deste estudo, foi confeccionadoumjogodeinstrumentaisemumaempresa nacional para o procedimento cirúrgico com a técnica de cilindroosteocondral.Nessatécnica,odiâmetrodocilindro osteocondraldodoadordeveserigualou1mmmenordoque
nasumpacienteapresentoucomplicac¸ãopós-operatóriano seguimento.Essepacientetinhahistóricodefraturade pla-nalto tibialmedialque evoluiucom infecc¸ãoagudaapós a fixac¸ãodafratura,foitratadacomlimpezascirúrgicas seria-daseretiradadomaterialdesíntese.Essepacienteapresentou recidiva da infecc¸ãopréviaapós três mesesdotransplante osteocondral(trêsanosapósafratura),comfalhadoenxerto. Imagensradiográficasdetodososoutrospacientes demons-traramincorporac¸ãodostransplantessemformac¸ãodecistos subcondraisoucolapsodosenxertos.Ospacientesretornaram àssuasatividadesdiáriasdelazeretrabalho,assimcomoa ati-vidadesesportivasdebaixoimpacto.Oníveldesatisfac¸ãodos pacientescomoprocedimentofoiconsideradoaltoportodos osindivíduostransplantados.
Nosso estudotem diversas limitac¸ões. Trata-sede uma amostrapequenadepacientes,compoucotempode segui-mento, e não temos grupo controle para comparac¸ão de resultados. Outra limitac¸ão está no fato de duas técnicas cirúrgicasteremsidoavaliadasemconjunto,asquaispodem apresentarresultadosdistintosemdecorrênciadadiferenc¸a dotamanhodosenxertosedasdificuldadestécnicas cirúrgi-cas.
Conclusão
OtransplanteosteocondralafresconoBrasiléum procedi-mentosegurocombonsresultadosclínicosemcurtoemédio prazo para o tratamento de lesões osteocondrais maiores doque4cm2naarticulac¸ãodojoelho.Trata-sedeum pro-cedimento complexoque dependedeumbanco detecidos especializado eequipecirúrgica treinada nacaptac¸ão eno processamentodostecidos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
À equipe do Banco de Tecidos e do Grupo de Joelho da instituic¸ãopelacolaborac¸ãodadaaestetrabalho.
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