SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
de
Revisão
Reabilitac¸ão
nas
lesões
musculares
dos
isquiotibiais:
revisão
da
literatura
夽
Gabriel
Amorim
Ramos,
Gustavo
Gonc¸alves
Arliani
∗,
Diego
Costa
Astur,
Alberto
de
Castro
Pochini,
Benno
Ejnisman
e
Moisés
Cohen
UniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem4dedezembrode2015 Aceitoem24defevereirode2016
On-lineem12dejulhode2016
Palavras-chave:
Músculoesquelético/lesões Traumatismosematletas Exercíciosdealongamento muscular
Modalidadesdefisioterapia
r
e
s
u
m
o
Aslesõesdosisquiotibiaisestãoentreasmaisfrequentesdoesporte.Aaltataxaderecidivas representaumdesafioparaamedicinaesportivaeapresentagrandeimpactoparaatletase clubesesportivos.Oobjetivodotratamentoéproporcionaraoatletaomesmonívelfuncional anterioràlesão.Dessaforma,areabilitac¸ãofuncionalémuitoimportanteparaosucessodo tratamento.Atualmente,usam-seváriasmodalidadesfisioterápicasdeacordocomoestágio dalesão:crioterapia,laserterapia,ultrassomterapêutico,terapiamanualecinesioterapia. Entretanto,asevidênciasdaeficáciadessasmodalidadesnaslesõesmuscularesaindanão estãocompletamenteestabelecidas,devidoàbaixainvestigac¸ãocientíficasobreotema.O presenteartigoapresentaumarevisãosobreaabordagemfisioterápicanareabilitac¸ãodas lesõesmuscularesdeisquiotibiais.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Rehabilitation
of
hamstring
muscle
injuries:
a
literature
review
Keywords:
Muscleskeletal/injuries Athleticinjuries
Musclestretchingexercises Physicaltherapymodalities
a
b
s
t
r
a
c
t
Hamstringinjuriesareamongthemostfrequentinsports.Thehighrelapserateisa chal-lengeforsportsmedicineandhasagreatimpactonathletesandsportteams.Thetreatment goalistoprovidetheathletethesamefunctionallevelasbeforetheinjury.Thus,functional rehabilitationisveryimportanttothesuccessofthetreatment.Currently,severalphysical therapymodalitiesareused,accordingtothestageofthelesion,suchascryotherapy,laser therapy,therapeuticultrasound,therapeuticexercise,andmanualtherapy.However,the
夽
TrabalhodesenvolvidonoDepartamentode OrtopediaeTraumatologia,Centro deTraumatologiadoEsporte,EscolaPaulista de Medicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](G.G.Arliani).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.02.006
evidenceoftheeffectivenessofthesemodalitiesinmuscleinjuriesarenotfullyestablished duetothelittlescientificresearchonthetopic.Thisarticlepresentsanoverviewofthe physiotherapyapproachintherehabilitationofhamstringmuscleinjuries.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aslesões muscularesdosisquiotibiaisestão entre asmais frequentes no campoda medicina esportiva.1,2 Um estudo
prospectivofeitoporElkstrandetal.3 demonstrouqueelas
correspondema37%daslesõesmuscularesnofutebol pro-fissionalesãoresponsáveispor25%dasausênciasdosatletas nosjogos.Outrosestudosindicamque1/3daslesõesdos isqui-otibiaisrecidivamequemuitasdessasacontecemdentrodas primeirasduassemanasapósretornoaoesporte.4,5Aelevada
taxaderecorrênciapodeestarrelacionadaaumacombinac¸ão defatores,como,porexemplo,reabilitac¸ãoineficazecritérios inadequadosderetornoaoesporte.
Osobjetivosdareabilitac¸ãonaslesõesdosisquiotibiaissão: recuperaroatletaparaoesportenomesmonívelfuncional anterior à lesão eretornar o atleta com um risco mínimo de recidiva.6 Muitas intervenc¸ões são amplamente usadas
para alcanc¸ar a plena reabilitac¸ão. Essas incluem o PRICE (Protec¸ão, repouso, gelo, compressão eelevac¸ão) para con-trolaroprocessoinflamatório7;exercíciosterapêuticospara
fortalecererecuperarafuncionalidadedamusculatura8;
ter-mofototerapia para modulac¸ão da inflamac¸ão9; massagem
emobilizac¸ãopara realinharealiviar atensão dostecidos moles10;terapiamanualarticulareneural;11,12efinalmente
areabilitac¸ãofuncional.Noentanto,asevidênciasdaeficácia dessasmodalidadesdetratamentoaindanãoestão comple-tamenteestabelecidasdevidoàbaixainvestigac¸ãocientífica sobreotema.
Portanto,opresenteestudotemcomoobjetivoinvestigar asevidênciasatuaissobreasabordagensfisioterápicasusadas nareabilitac¸ãodaslesõesdosisquiotibiais.
Metodologia
Foifeitaumarevisãodaliteraturanosbancosdedados Pub-med, Lilacs, Scielo e Cochrane Databases Systematic Reviews
(CochraneLibrary).Apesquisausoucomopalavras-chave: mus-cleinjury,hamstringsinjury,musclestrain,functionalrehabilitation
ephysicaltherapy.
Oscritériosdeinclusãoestabelecidosparaestapesquisa foram:estudoscomaltaqualidadedeevidências,como revi-sõessistemáticas,metanálises,ensaiosclínicoscontroladose randomizados,eliteraturasclássicascomtemáticas relevan-tesparaatingirosobjetivospropostos.Oscritériosdeexclusão forambibliografias quenãocorrespondiamàtemática pro-posta.
Classificac¸ão
Lesão muscular é caracterizada por alterac¸ões no aspecto morfológicoehistoquímicoqueproporcionamumdéficitde funcionalidadenosegmentoacometido.13
Existem duasimportantes formasde lesão muscularna práticaesportiva,oestiramentoeacontusãomuscular.14O
estiramentoéalesãomuscularmaisfrequentenosesportes eéclassificadaem:grauI,noqualocorrerupturaestrutural mínimaeretornorápidoafunc¸ãonormal;grauII,quandohá rupturaparcialcomdorealgumaperdadefunc¸ão;egrauIII,
quandohárupturatecidualcompletacomretrac¸ãomusculare incapacidadefuncional.15Ekstrandetal.3demonstraramque
osisquiotibiaissãoosmúsculosmaisacometidosnessetipo delesão.
Aoutraformaéacontusãomuscular,quesetratadeum traumadiretoresultadodeforc¸asexternas,comumem espor-tesdecontato.Écaracterizadacomapresenc¸adedor,edema, rigidezmuscular erestric¸ãoda amplitudede movimento.15
Podeacometerqualquermúsculo,masoquadrícepseos gas-trocnêmiossãoosmaisatingidos.14
Um novo e abrangente sistema de classificac¸ão, deno-minado consenso de Munique, foi desenvolvido por especialistas16 e distingue quatro tipos: desordem
mus-cularfuncional(tipo1:relacionadacomoesforc¸oexcessivoe tipo2:distúrbiosdeorigemneuromuscular).Essasdesordens são caracterizadas por não apresentar evidência macros-cópica de lesão na fibra muscular. E desordem muscular estrutural(tipo3:lesõesmuscularesparciaiseotipo4:lesões totaisousubtotaisquepodemapresentaravulsãotendínea). Oferecem evidência macroscópica de lesão, isto é, dano estrutural.Subclassificac¸õessãoapresentadasparacadatipo.
Mecanismo
de
lesão
Dois mecanismos de lesão específicos são descritos para lesõesdosisquiotibiaisepareceminfluenciarnalocalidadee severidadedalesão.Heiderscheitetal.6apresentaramemseu
estudoqueosisquiotibiais,duranteafasedebalanc¸oterminal dacorrida,absorvemenergiaelásticaparacontrair excentrica-menteepromovemadesacelerac¸ãodoavanc¸odomembrona preparac¸ãodocontatoinicialdocalcâneo.Nessafasea mus-culaturasetornamaissusceptívelalesões,obícepsfemoral éomúsculomaisacometido,porestarmaisativoemrelac¸ão aosmúsculossemitendíneoesemimembranoso.17,18
combinadode altapotênciaeextremaamplitude deflexão doquadril comextensãode joelho,quebiomecanicamente correspondeaomovimentosdechute,corridacombarreirase artísticosdebailarinos.19,20
Fatores
de
risco
Osfatoresderiscospropostosparaaslesõesdosisquiotibiais sãoclassificadosemmodificáveisenãomodificáveis.21
Os fatores modificáveis são os desequilíbrios muscula-res, que incluem a relac¸ão de forc¸a do quadríceps e dos isquiotibiais do mesmo membro e a relac¸ão bilateral dos isquiotibiais.22,23Outrofatoréafadigamuscular,jáque
estu-dosdemonstraramqueaincidênciadelesõesdosisquiotibiais apresentaumamaiortaxanosúltimosestágiosdepartidas etreinamentoscompetitivos,quandoamusculaturaestáem umnívelaltodefadiga.24,25Odéficitdeflexibilidadedos
isqui-otibiaistambéméconsideradoporalgunsautorescomoum fatorderisco,26,27 poréméumfatorcontestado,poisoutros
estudosevidenciamqueodéficitdeflexibilidadenão apresen-tourelac¸ãocomalesão.28Duranteoprocessodereabilitac¸ão
éimportanteoterapeutaidentificaressesfatoresparaqueo retornodoatletaaoesportesejamaiseficaz.21
Emrelac¸ãoaosfatoresderisconãomodificáveis, destaca--se o fato de o atleta ter um histórico de lesões prévias dos isquiotibiais, que é considerado por muitos autores como o principal fator de risco para lesão muscular dos isquiotibiais.29–31
Fisiopatologia
Jarvinen et al.32 descreveram as fases da cicatrizac¸ão das
lesõesmusculares:
Fase1:destruic¸ão(três asetedias) –caracterizada pela rupturaeposteriornecrosedasmiofibrilas,pelaformac¸ãodo hematomanoespac¸oformadoentreomúsculo rotoepela proliferac¸ãodecélulasinfamatórias.
Fase2:reparo(quatroa21dias)–consistenafagocitosedo tecidonecrótico,naregenerac¸ãodasmiofibrilasenaproduc¸ão concomitantedotecidocicatricial conéctico,assimcomo a neoformac¸ãovasculareocrescimentoneural.
Fase3:remodelac¸ão(14diasa14semanas)–períodode maturac¸ão das miofibrilas regeneradas, de contrac¸ão e de reorganizac¸ãodacapacidadefuncionalmuscular.
O fisioterapeuta necessita entender o processo de cicatrizac¸ão para usar as abordagens terapêuticas no períodoapropriado,paraconduzirdeumaformaadequadaa reabilitac¸ão.
Reabilitac¸ão
Crioterapia
Acondutatradicionalnaslesõesmuscularesagudas é des-crita pela sigla PRICE, que quer dizer em inglês protec¸ão, repouso,gelo,compressãoeelevac¸ão(Protection,Rest,Ice, Com-pressioneElevation).33,34Oefeitomaisfacilmentereconhecível
dacrioterapiaéareduc¸ãodetemperaturadotecido.Defato,
praticamentetodos os efeitosque observamosna criotera-pia são resultados diretos da mudanc¸a de temperatura do tecido.35Essesefeitossão:reduc¸ãodaperfusão,reduc¸ãodos
sinaisinflamatórios(calor,rubor,edemaedor)ereduc¸ãoda taxademetabolismo.7
Acredita-sequeoobjetivomaisimportantedacrioterapia sejaareduc¸ãodastaxasmetabólicasdotecidoresfriado.Tal reduc¸ãoébenéfica,poisaumentaacapacidadedeumtecido sobreviver aoseventos da lesão secundáriaquese seguem aotraumaprimário.Assim,limitamosaquantidadetotalde tecidolesionado,porconseguinte,reduzimosotempo neces-sárioparaareparac¸ãododanoeoretornoàatividade.7,36
Os autores recomendam aplicac¸ão de crioterapia por 20 minutosacada duashorasduranteoestágioagudodas lesõesmusculares.37
Ultrassomterapêutico(UST)
Oultrassomterapêutico(UST)éumrecursocomumenteusado naslesõesmusculoesqueléticas.38SegundoBackeretal.,39as
vibrac¸õesacústicasproduzidaspeloUSTinduzemalterac¸ões celulares que modificam o gradiente de concentrac¸ão das moléculas,dosíonscálcioedopotássio,queexcitaa ativi-dadecelular.Esseeventopoderesultaremdiversasalterac¸ões, comoaumentoda sínteseproteica,secrec¸ãodemastócitos, proliferac¸ãodefibroblastoseestímuloàangiogênese,dentre outras.
Noentanto,aefetividadedoUSTnoprocesso dereparo dalesãomuscularaindaémuitodiscutida.Enquantoalguns autores encontramresultados positivosno usodoUST,40,41
outrosnãoencontramamesmaefetividade.36,42Alguns
fato-res,como aintensidade eafrequênciadotratamento com oultrassome,sobretudo,anãocalibrac¸ãodosaparelhosea faltadeumprotocoloparadeterminac¸ãodeumadose especí-ficaparacadaindivíduo,contribuemparaessadivergênciade resultados.38
Laserdebaixaintensidade(LBI)
Olaserdebaixaintensidade(LBI)éumafontedeluzquese diferenciadas demaisporsermonocromático, coerenteno tempo eespac¸oecolimado, oque permiteboa penetrac¸ão tecidual.43
Agrandeincidênciadelesõesmuscularestemocasionado umaumentodosestudosrelacionadosarecursos fisioterápi-cos queestãoenvolvidosnoprocesso dereparoda lesão.44
Dentre os mais usados,o laser de baixa intensidade (LBI) sedestacapordesencadearaproduc¸ãodeadenosina trifos-fato (ATP),45 potencializaramigrac¸ão de célulassatélitese
fibroblastosefavoreceraangiogênese.46Essesefeitossão
pri-mordiais para tornar a regenerac¸ão muscular maisefetiva e evitara fibrose tecidual.9 A conclusão da última revisão
sistemáticasobreotemacorroboraessesachadose eviden-ciaosefeitospositivosdoLBIsobreoprocessodereparac¸ão muscular.47
Terapiamanual
estimulam-se mecanorreceptores, que produzem impulsos aferentes e causam neuromodulac¸ões no sistema nervoso central para proporcionar uma resposta analgésica e uma melhorianafunc¸ãomuscularearticular.48
Cibulkaetal.11propuseramahipótesedeumarelac¸ãoentre
alesãomuscular dosisquiotibiaiseas hipomobilidadesda pelve.Emseuestudofoi verificadoumganhodetorquena musculaturaflexoraeumretornomaisrápidoaoesporteno grupoexperimental,querecebeuumtratamentotradicional dereabilitac¸ão delesões muscularesdosisquiotibiais,com manipulac¸õesarticularesdapelveduranteareabilitac¸ão.Em virtude dessesfatos, o autor sugereuma avaliac¸ãopélvica detalhadaemindivíduoscomlesãomusculardos isquiotibi-ais,naqualopacientepodesebeneficiarcommanipulac¸ões oumobilizac¸õesarticulares.
Outraabordageméamobilizac¸ãoneural,queconsistenum conjuntodetécnicasdeterapiamanualquepermitemfazer uma mobilizac¸ão e um estiramento controlados do tecido conjuntivocircundanteaosnervosedopróprionervo,oque porsuavezmelhora asuaconduc¸ãonervosa emobilidade intrínseca.49Emborasejaumacomplicac¸ãoincomum,alguns
estudosdescreveramqueaformac¸ãodotecidocicatricialapós aslesõesmuscularesdosisquiotibiaispodecausardéficitde mobilidadedonervoisquiático.12 Emumrecenteestudode
caso,AggeneReuteman50relataramtalcomplicac¸ãoemum
atletaquehaviasofridoumalesãograuIIIdosisquiotibiais. Comoobjetivodemelhoraramobilidadeneuralereduzirsua mecanossensibilidade,técnicasdedeslizamentoneuralforam iniciadas.Otratamentoconservadordemonstrou-seefetivo. Osautoressugeremqueastécnicasdedeslizamentoneural devemserusadasquandooSlumpTestforpositivoapósuma lesãomusculardosisquiotibiais.
Exercíciosterapêuticos
Umdosobjetivosiniciaisdareabilitac¸ãodaslesões muscula-resérestaurarocontroleneuromuscularnormaleprevenira formac¸ãodafibrosetecidual.6Exercíciosterapêuticos,como
ofortalecimentoisométricoemovimentosativoscontrolados debaixaintensidadelivresdedor,sãoestratégias preconiza-dasporespecialistasparaatingiressesobjetivosemumafase inicial.51
Emumafaseintermediáriapermite-seoaumentoda inten-sidade dosexercícios com treinamento neuromuscular em maiores amplitudes eo iníciodotreinamento de resistên-ciaexcêntrica.51Asklingetal.52demonstraramaimportância
dofortalecimentoexcêntriconaslesõesdosisquiotibiais,por meiodacomparac¸ãoentreumprotocolocomexercícios con-vencionaiseumprotocolodeexercíciosquesebaseiamem exercíciosexcêntricoscomalongamentodinâmicomáximo. O estudo concluiu que o protocolo de exercícios excêntri-cosfoi maiseficaz,umavezque proporcionouumretorno maisrápidoaoesporteeumamenortaxaderecidiva. Hei-derscheit et al.6 salientam a importância de restaurar a
flexibilidadenessafaseparapromovermelhororientac¸ãodas fibrasduranteacicatrizac¸ão.Noentanto,éimportante respei-taratolerânciaaoalongamentodopaciente.
Nafasefinaldareabilitac¸ãoérecomendadaaprogressão dotreinamentoexcêntricoedotreinamentoneuromuscular dealtavelocidadeespecíficodogestoesportivodoatleta,em
preparac¸ãoparaoretornoaoesporte.32,51,53Sherryetal.4
com-pararam doisprogramasde intervenc¸ão,umcompostopor exercíciosespecíficosdealongamentoefortalecimento pro-gressivodosisquiotibiaiseooutrocompostoporumtreino progressivo de agilidade e estabilizac¸ão lombopélvica. Os autoresverificaramqueotempoderetornoaoesporteeataxa derecidivaforammenoresnogrupoquefezotreinamento funcional, o que demonstrou a importância dos exercí-ciosdeagilidade eda estabilizac¸ãolombopélvicadurantea reabilitac¸ão.Outraestratégiaindicadaparamelhorara capa-cidade reativa do sistema neuromuscular é o treinamento pliométrico,conceituadocomoumexercícioqueativaociclo excêntrico-concêntricodosistemamusculoesqueléticoe pro-porcionaumganhodacapacidademecânica,elásticaereflexa muscular.54
Critérios
de
retorno
ao
esporte
O estabelecimento de critériosobjetivos paradeterminar o momentoadequadoparadevolverumatletaaoesporte con-tinuaaserumdesafioeumaimportanteáreaparapesquisas futuras.Combasenasmelhoresevidênciasdisponiveis,6,55,56
recomenda-se que osatletas liberadospara voltaràs ativi-dadesesportivassemrestric¸õesnecessitamfazerhabilidades funcionais(corrida,saltos,dribles)emplenavelocidadesem queixasdedorourigidez.Aflexibilidadenecessitaser simi-laraomembrocontralateralsemqueixas.Aoavaliaraforc¸a, oatletadevesercapazdecompletarquatrorepetic¸ões con-secutivasdeesforc¸omáximosemqueixasálgicasnotestede forc¸amanualdeflexãodejoelho.Sepossível,testedeforc¸a isocinéticatambémdeveserfeitoemambasascondic¸õesde ac¸ãoconcêntricaeexcêntrica,opicodetorquedeveterum déficitmenorde10%emrelac¸ãoaoladocontralateral.
Considerac¸ões
finais
As lesões dosisquiotibiais são comunsna populac¸ão atlé-tica etêm umaalta taxa derecorrência. Pormeio deuma avaliac¸ãofísicacompletaedoentendimentodomecanismo delesãoedosfatoresderisco,oespecialistaemreabilitac¸ão podedeterminarotratamentomaisapropriadoe individuali-zado.Areabilitac¸ãoadequadadeveabordardéficitsdeforc¸a muscular,flexibilidade,controleneuromuscular,estabilidade lombopélvicaefortalecimentoexcêntrico,umavezqueesses tenhamsidomostradoscomoimportantesobjetivos terapêu-ticosparaobterumretornobem-sucedidodoatletaaoesporte ecommenorriscoderecidivas.Alémdisso,olaserdebaixa intensidadeaparececomoumimportanterecursonoauxílio aoreparodalesão.Pesquisasfuturasdevemincluiraavaliac¸ão da eficáciadosprogramasdereabilitac¸ão atuais,identificar critérios de retorno ao esporte apropriados e desenvolver estratégiasdeprevenc¸ãoeficazesparadiminuiraocorrências daslesões.
Conflitos
de
interesse
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