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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
DE
REVISÃO
Postoperative
otorhinolaryngologic
complications
in
transnasal
endoscopic
surgery
to
access
the
skull
base
夽
Ricardo
Landini
Lutaif
Dolci
a,b,∗,
Marcel
Menon
Miyake
a,b,
Daniela
Akemi
Tateno
a,b,
Natalia
Amaral
Canc
¸ado
a,b,
Carlos
Augusto
Correia
Campos
a,b,
Américo
Rubens
Leite
dos
Santos
b,ce
Paulo
Roberto
Lazarini
a,baIrmandadedaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,DepartamentodeOtorrinolaringologia,SãoPaulo,SP,Brasil bFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSC-SP),SãoPaulo,SP,Brasil
cIrmandadedaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,DepartamentodeCirurgia,DisciplinadeNeurocirurgia,SãoPaulo,SP,
Brasil
Recebidoem7defevereirode2016;aceitoem14deabrilde2016 DisponívelnaInternetem25deabrilde2017
KEYWORDS Nasoseptalflap; Endonasal; Endoscopic; Skullbase; Complications; Otorhinolaryngologic
Abstract
Introduction:Thelargeincreaseinthenumberoftransnasalendoscopicskullbasesurgeries istheconsequenceofgreaterknowledgeoftheanatomicregion,thedevelopmentofspecific materialsandinstruments,andespeciallytheuseofthenasoseptalflapasabarrierbetween thesinustract(contaminatedcavity)andthesubarachnoidspace(sterilearea),reducingthe highriskofcontamination.
Objective: Toassesstheotorhinolaryngologiccomplicationsinpatientsundergoingendoscopic surgeryoftheskullbase,inwhichanasoseptalflapwasused.
Methods:This was aretrospective study thatincluded patients who underwentendoscopic skull basesurgerywithcreation ofanasoseptal flap,assessing for thepresenceofthe fol-lowingpost-surgicalcomplications:cerebrospinalfluidleak,meningitis,mucoceleformation, nasalsynechia,septalperforation(priortoposteriorseptectomy),internalnasalvalvefailure, epistaxis,andolfactoryalterations.
Results:Thestudyassessed41patientsundergoingsurgery.Ofthese,35hadpituitary adeno-mas (macro- ormicro-adenomas; sellar and suprasellarextension), three hadmeningiomas (two tuberculum sellae and one olfactory groove), two had craniopharyngiomas, and one hadanintracranialabscess.Thecomplicationswerecerebrospinalfluidleak(threepatients; 7.3%),meningitis(threepatients;7.3%),nasalfossasynechia(eightpatients;19.5%),internal nasal valvefailure(sixpatients;14.6%),andcomplaints ofworsening ofthesenseofsmell
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.020
夽 Comocitaresteartigo:DolciRL,MiyakeMM,TatenoDA,Canc¸adoNA,CamposCA,SantosAR,etal.Postoperativeotorhinolaryngologic
complicationsintransnasalendoscopicsurgerytoaccesstheskullbase.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:349---55.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:landini37@hotmail.com(R.L.Dolci).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
(16patients;39%).Theolfactorytestrevealedanosmiaorhyposmiaintenpatients(24.3%).No patienthadmucocele,epistaxis,orseptalperforation.
Conclusion:Theuseofthenasoseptalflaphasrevolutionizedendoscopicskullbasesurgery, makingtheproceduresmoreeffectiveandwithlowermorbiditycomparedtothetraditional procedure.However,althoughmainlytransientnasalmorbiditieswereobserved,insomecases, permanent hyposmia andanosmia resulted. An improvementinthis techniqueis therefore necessarytoprovideabetterqualityoflifeforthepatient,reducingpotentialcomplications. © 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Retalhonasosseptal; Endonasal;
Endoscópica; Basedocrânio; Complicac¸ões; Otorrinolaringológicas
Complicac¸õespós-operatóriasotorrinolaringológicasemcirurgiasendoscópicas transnasaisparaacessoabasedocrânio
Resumo
Introduc¸ão:Ograndecrescimentononúmerodecirurgiasendoscópicastransnasaisparaabase docrânioocorreuapartirdeummaiorconhecimentoanatômicodaregião;dodesenvolvimento demateriaiseinstrumentaisespecíficose,principalmente,apósousodoretalhonasosseptal comoumabarreiraentreotratosinusal(cavidadecontaminada)eoespac¸osubaracnóideo(área estéril),comreduc¸ãodegrandesriscosdecontaminac¸ão.
Objetivo:Avaliarascomplicac¸õesotorrinolaringológicasnospacientessubmetidosàcirurgia endoscópicadabasedocrânio,naqualfoiusadooretalhonasoseptal.
Método: Estudo retrospectivo, no qual foram avaliadosos pacientessubmetidos à cirurgia dabasedo crânioporviaendoscópicacomretalho nasosseptal,quanto àpresenc¸ano pós--operatóriodasseguintescomplicac¸ões:fístulaliquórica,meningite,formac¸ãodemucocele, sinéquianasal,perfurac¸ãoseptal(anterioràseptectomiaposterior),insuficiênciadeválvula nasalinterna,epistaxeealterac¸ãoolfatória.
Resultados: Foramavaliados41pacientessubmetidosàcirurgia.Desses,35eramportadores de adenomas hipofisários (macro ou microadenomas; selares e extensão supraselar), três meningiomas(doisdetubérculoselareumdagoteiraolfatória),doiscraniofaringiomaseum abscesso intracraniano.As complicac¸ões observadasforam: fístula liquórica(trêspacientes ---7,3%),meningite(trêspacientes---7,3%),sinéquiaemfossanasal(oitopacientes---19,5%), insuficiência de válvula nasalinterna (seis pacientes ---14,6%) equeixa depioria doolfato (16 pacientes --- 39%). O teste olfatório evidenciou anosmia ou hiposmia em 10 pacientes (24,3%).Nenhumpacienteapresentoumucocele,epistaxeouperfurac¸ãoseptal.
Conclusão:Ousodoretalhonasosseptalproporcionouumarevoluc¸ãonacirurgiadabasedo crânioporviaendoscópicaetornouosprocedimentosmaiseficazesecombaixamorbidade, comparadocomaviatradicional.Porém,passouaocasionarmorbidadesnasaisprincipalmente transitórias, mas em algunscasos permanentes,como hiposmia e anosmia. Assim,torna-se necessárioumaperfeic¸oamentodessatécnicaparaproporcionarumamelhorianaqualidadede vidadopacienteediminuirpossíveiscomplicac¸ões.
© 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
EstudosdeJhoeCarrau,nosanos1990,mostraramqueavia endoscópicanasossinusalpermitiaoacessodiretoadiversas afecc¸õesdabasedocrânio,entreelasostumoresda hipó-fise.Essafoiumaetapaimensurávelnodesenvolvimentoda cirurgiaendoscópicaparaabasedocrânio.Diversosestudos iniciaramumnovocampoparainvestigac¸ãoemostraramas inúmeraspossibilidadesdetratamentodessasdoenc¸as, ali-adasaosavanc¸osnoconhecimentoanatômicoedatécnica cirúrgicanosúltimosanosquefavoreceramaexpansãoda cirurgiaendoscópicatransnasalparaabasedocrânio.Além do aprofundamento no desenvolvimento de novas óticas,
equipamentos hemostáticos, pinc¸as específicas, microde-bridadores,exames diagnósticose usodaneuronavegac¸ão foramfundamentaisparamelhoraraeficiênciadatécnicae diminuiramorbimortalidadeeotempodecirurgia.1---6
Hámuitostrabalhosnaliteraturasobreofechamentodos defeitos dabase do crânio com o retalho nasosseptal em umaamplavariedadededoenc¸aseemdiversaslocalizac¸ões da base do crânio,7---10 mas são poucos os trabalhos que
demonstraram as possíveis morbidades e como evitá-las. Assim, esta pesquisa tevecomo finalidade avaliaras pos-síveiscomplicac¸õesnasossinusaisempacientessubmetidos àcirurgiadabasedocrânioporviaendoscópicatransnasal.
Método
Foramavaliadosretrospectivamenteosdadoscoletadosem prontuário depacientes operados pelaequipe dabase do crânio desta instituic¸ão, composta por otorrinolaringolo-gistas e neurocirurgiões. Todos os pacientes incluídos no estudoforamsubmetidosaprocedimentoscirúrgicosporvia endoscópicaendonasal,comacessotransesfenoidal, trans-planum ou transcribriforme à base de crânio e com uso do retalho nasosseptal, de novembro de 2012 a dezem-bro de 2014 e com um período mínimo de 100 dias de seguimento após a cirurgia. Foram excluídos os pacien-tes que não fizeram o acesso endonasal exclusivamente paraa base docrânio, assim como oretalho nasosseptal. Os pacientes foram avaliados quanto a dados demográfi-cos e quanto à presenc¸a de fístula liquórica, meningite, formac¸ãodemucocele,alterac¸ãoolfatória,sinéquianasal, epistaxee perfurac¸ão septal nopós-operatório. Os dados coletadosreferiam-seàúltimaconsultadopacienteeforam baseadosemrelatosdequeixas,examefísico otorrinolarin-gológico,nasofibroscopiaeexamesdeimagem,tomografia computadorizada(TC)eressonânciamagnética(RM),para odiagnósticodemucocele.Ospacientesqueapresentaram queixadealterac¸ãoolfatóriaforamsubmetidosaotestede olfato(ConnecticutChemosensoryClinicalResearchCenter Test---CCCRC).OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉtica (CAAE-34487814.8.0000.5479).
Resultados
Foramoperados45pacientesdenovembrode2012a dezem-brode2014,41atenderamaoscritériosdeinclusão,foram submetidosàcirurgiadabasedocrânioporviaendoscópica 28pacientesdosexofemininoe13domasculino.Amédia deidadefoide46anos(15a79)eamédiade acompanha-mentofoide12,2meses(3,5a30).Quatropacientesforam excluídos devido à não realizac¸ão do retalho nasosseptal (reoperac¸ão)ouperdadeacompanhamento.
Aotodo,35pacientesapresentaramadenomas hipofisá-rios, três meningiomas (dois de tubérculo selar e um de goteira olfatória), dois craniofaringiomas e um abscesso cerebral(tabela1).
As complicac¸ões nasossinusais, descritas na tabela 2, foramdivididaseavaliadasdeacordocomsualocalizac¸ão (conformedescritopreviamenteporSoudry etal.11):área
receptora(basedocrânio),áreadoadora(septoe mucosa nasal)eintegridadedoflap(retalhonasosseptal)(fig.1).
Integridadedoflap
Nãoocorreucomplicac¸ãodiretamenterelacionadaao reta-lho.Emtodosospacientes,oretalhofoiobservadocomboa viabilidade no pós-operatório (ausência de necrose). Não
Tabela 1 Casos de cirurgias endoscópicas endonasais à
basedocrânio
Patologia Números(%)
Adenomas 35(85,3)
Multiprodutor 7(17)
Nãoprodutor 10(24,4)
ACTH 11(26,8)
GH 6(14,6)
FSH 1(2,4)
Meningioma 3(7,3)
Tubérculoselar 2(4,8) Goteiraolfatória 1(2,4)
Craniofaringioma 2(4,8)
Abscessocerebral 1(2,4)
Foramfeitas41endoscópicasendonasaisàbasedocrânioefoi confeccionadooretalhonasosseptal.
Tabela 2 Complicac¸ões dascirurgiasendoscópicas endo-nasaisàbasedocrânio
Número(%)
Complicac¸õesdeáreadoadora
Sinéquia 8(19,5)
Semrepercussãoclínica 4(9,7) Comrepercussãoclínica 4(9,7) Insuficiênciadeválvulanasal 7(17) Associadaàsinéquia 4(9,7) Associadaaodesviodesepto 2(4,8) Desabamentodeasanasalpréviaàcirurgia 1(2,4) Queixadealterac¸ãoolfatória 16(39)
Anosmia 4(9,7)
Hiposmiasevera 3(7,3)
Hiposmiamoderada 2(4,8)
Hiposmialeve 1(2,4)
Normosmia 4(9,7)
Nãofizeramoteste 2(4,8)
Mucocele 0(0)
Perfurac¸ãoseptal 0(0)
Complicac¸õesdeáreareceptora
Fístulaliquórica 3(7,3)
Meningite 3(7,3)
Integridadedoretalho NI
Crostas nasais
A
B
C
D
Crostas nasais Corneto
médio
Corneto inferior
Corneto inferior
Corneto médio
SE Rem. septo
nasal Corneto inferior Corneto
inferior
Corneto inferior
Retalho NSP Vômer
Vômer
Assoalho de fossa nasal
Sinéquia nasal
Septo nasal
Figura1 (A)e(B)Pormeiodoexame denasofibroscopia,pudemosobservarnopós-operatóriodeduassemanasdepacientes submetidosàcirurgiatransesfenoidaldevidoaadenomahipofisárioapresenc¸adecrostas,emgrandequantidade,portodaafossa nasal,nãofoipossívelvisualizararegiãodoseioesfenoidaleselar.Nãofoifeitoqualquermanuseionaregiãooperada,devidoao riscodemanipulac¸ãodoretalhonasosseptal,quepoderiaocasionarumafístulaliquórica.(C)Sinéquiadefossanasaldireitaentreo cornetoinferioreoseptonasal,nopós-operatóriodetrêsmeses;(D)Pós-operatóriodeseismesesdeadenomahipofisário,noqualé possívelidentificardiversasestruturasanatômicas,entreelasocornetomédiodireito,poisoretalhonasosseptalfoiconfeccionado àesquerda(pode-sevisualizaroiníciodoretalhonoassoalhodoseioesfenoidal),comremoc¸ãodocornetomédioipsilateral,pois opacienteapresentavaumdesvioseptalimportanteparaadireita;nota-seaindaaregiãoesfenoidalamplamenteabertaetoda revestidapeloretalho;épossívelidentificaraporc¸ãosuperiordoseptonasal,poisfoifeitaaremoc¸ãoposteriordosepto(com preservac¸ãodaÁREAK,Keystone,e1cmsuperiormenteaoseptonasal).
houve transecc¸ão do pedículo durante sua confecc¸ão nas cirurgias.
Áreareceptora
Três casos (7,3%) de fístula liquórica foram observados, dois em pacientes submetidos à cirurgia para tratamento de adenomas hipofisários produtores de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico---síndrome de Cushing) e um para tratamento de meningioma degoteira olfatória. Foi feita craniotomia paratratamento da fístula liquóricanos dois pacientes com adenoma de hipófise. No paciente com meningiomadegoteiraolfatória,foiconfeccionadoretalho pericranial. Após esses procedimentos, os três pacientes apresentarammelhoria dafístula liquórica.Essesmesmos pacientes apresentaram meningite concomitantemente à fistula liquórica e foram tratados com antibioticoterapia endovenosa.Todosapresentaramumaevoluc¸ãosatisfatória apósotratamentocomantibióticoesemsequelas.
Áreadoadora
Foi observada alterac¸ão em fossa nasal (sinéquia, insufi-ciência de válvula ou ambos) em 11 (26,8%) pacientes,
que foram perguntados quanto à percepc¸ão de obstruc¸ão nasal em comparac¸ão com o período pré-operatório: cinco referiram pioria na respirac¸ão, cinco não rela-taram diferenc¸a e um referiu melhoria na respirac¸ão. Esse paciente apresentava um desvio de septo nasal severo antes da cirurgia, foi submetido a septoplastia no mesmo tempo cirúrgico. Entre as alterac¸ões da fossa nasal, em oito (19,5%) pacientes foi observada siné-quia e seis (14,6%) desenvolveram alterac¸ão na válvula nasal interna (três apresentaram sinéquia e alterac¸ão de válvula nasal interna). Assim, dentre os 41 paci-entes estudados, cinco referiram pioria na respirac¸ão (12,1%).Nenhumapresentouperfurac¸ãoseptal,epistaxeou mucocele.
Noqueserefereàfunc¸ãoolfatória,16pacientes(39%) referiram queixapós-operatória(commaisde100diasde acompanhamento) e foramsubmetidos ao testede olfato
Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test
Tabela3 Complicac¸õesdascirurgiasendoscópicasendonasaisàbasedocrâniorelacionadascomadoenc¸a
Alt.olfatória Fistulaliquórica Meningite Sinéquianasal IVNI P/M/E
Adenoma 7 2 2 7 5
Craniofaringioma 1 Meningiomadetubérculoselar
Meningiomadegoteiraolfatória 1 1 1
Abscessointracraniano 1 1 1
Total 10 3 3 8 6 0
Separamosascomplicac¸õesporacessocirúrgicoeevidenciamos:emtrêscasos(7,3%),fístulaliquóricaemeningite;nasduascomplicac¸ões citadas,doispacientesforamsubmetidosàcirurgiaparatratamentodeadenomashipofisáriosprodutoresdeACTH(hormônio adrenocor-ticotrófico---síndromedeCushing)eumparatratamentodemeningiomadegoteiraolfatória.Entreasalterac¸õesdafossanasal:emoito (19,5%)pacientesfoiobservadasinéquia,seteempacientessubmetidosàcirurgiaparaadenomahipofisárioeumabscessointracraniano; seis(14,6%)pacientesdesenvolveramalterac¸ãonaválvulanasalinterna:cincoforamsubmetidosàcirurgiaparaadenomahipofisário eumabscessointracraniano(trêsapresentaramsinéquiaealterac¸ãodeválvulanasalinterna).Aalterac¸ãoolfatóriafoiacomplicac¸ão maiscomumnesteestudo,ocorreuemdezpacientes,comprovadapelotestedeolfatoConnecticutChemosensoryClinicalResearch CenterTest---CCCRC,comsetepacientesoperadosdevidoaadenomahipofisário,umcraniofaringioma,umabscessointracranianoe ummeningiomadegoteiraolfatória.Quatropacientesqueapresentavamaqueixanopós-operatóriofizeramoexameeevidenciaram normosmia.Doispacientesqueapresentavamqueixanãofizeramoexame,umporperdadeacompanhamentoeoutroporalterac¸ão cognitiva.Nenhumpacienteapresentouperfurac¸ãoseptal,epistaxeoumucocele.
Alt.,alterac¸ão;IVNI,insuficiênciadeválvulanasalinterna;P/M/E,perfurac¸ãoseptal/mucocele/epistaxe.
Tabela4 ResultadodotesteolfatóriodaUniversidadedeConnecticut(CCCRC,ConnecticutChemosensoryClinicalResearch Center)apósabordagemcirúrgica
PCTE LB-E LB-D IO-E IO-D EC-E EC-D EF Classificac¸ão
1 3 2 7 7 5 4,5 4,75 Hip.moderada
2 10 5 6 6 8 5,5 6,75 Normosmia
3 0 0 5 7 2,5 3,5 3 Hip.severa
4 8 10 7 7 7,5 8,5 8 Normosmia
5 0 O 7 7 3,5 3,5 3,5 Hip.severa
6 8 0 5 4 6,5 2 4,25 Hip.moderada
7 0 0 4 6 2 3 2,5 Hip.severa
8 0 0 0 0 0 0 0 Anosmia
9 0 0 0 0 0 0 0 Anosmia
10 4 5 6 6 5 5,5 5,25 Hip.leve
11 10 10 7 7 8,5 8,5 8,5 Normosmia
12 NF NF NF NF NF NF NF
13 1 10 7 7 4 8,5 6,25 Normosmia
14 NF NF NF NF NF NF NF
15 O O O O O O O Anosmia
16 O O O O O O O Anosmia
Esteteste édividido emduaspartes, compostaspelapesquisadelimiar olfatórioeidentificac¸ãode odores,éfeitaa classificac¸ão olfatória,queanalisa:(1)Cálculodoescorecombinadoentreotestedelimiar(butanol)eaidentificac¸ãodeodores,quecorrespondeà médiaaritméticadosdoisescores.Apartirdai´ı,obteve-seumescorecombinadoparacadacavidadenasal,separadamente.(2)Cálculo doíndicedeescorecombinado,quecorrespondeàmédiaaritméticaentreosescorescombinadosdecadacavidadenasal.Assim,foram considerados,deacordocomosíndicesdeescorecombinadoobtidos,osseguintesvaloresparaaclassificac¸ãodostatusolfativode cadapaciente:6,0a8,5,normosmia;5,0a5,75,hiposmialeve;4,0a4,75,hiposmiamoderada;2,0a3,75,hiposmiasevera;0a1,75, anosmia.
D,direita;E,esquerda;EC,escorecombinado;EF,escorefinal;Hip.,Hiposmia;IO,identificac¸ãodeodores;LB,limiarbutanol;NF,não feito,PCTE,paciente.
que impediriam o exame de CCCRC). Quanto ao acesso, oito foram operados via transesfenoidal (quatro adenomas multiprodutores: um GH, um ACTH eumnãoprodutoreumcraniofaringioma)edoisvia trans-cribriforme (abscesso cerebral e meningioma de goteira olfatória).Opacientesubmetidoàcirurgiaparatratamento de abscesso cerebral apresentou hiposmia moderada e o paciente submetido a procedimento para tratamento de meningiomadegoteiraolfatóriaapresentouanosmia.
Discussão
multidis-ciplinar,inclusiveneurocirurgiõeseotorrinolaringologistas, tem se mostrado fundamental no manejo cirúrgico e no pós-operatóriodesses pacienteseéadotadonosprincipais centrosdomundo.12Esteestudoéumdosprimeirosnopaís
arelatar ascomplicac¸ões otorrinolaringológicasdoacesso endoscópicoendonasalàbasedecrânioeaexperiênciade umhospitalpúblicoterciário.
Em nosso estudo não foram observadas complicac¸ões relativasàintegridadedoflap,poisfizemosapadronizac¸ão da confecc¸ão do retalho à direita, podia variar quando haviadesviodeseptonasalquedificultasseasuarealizac¸ão à direita, o que diminuía aschances de complicac¸ões na confecc¸ãodoretalho;umoutrofatorqueajudouna viabili-dadedoretalhoconsistiunamanutenc¸ãodeumpedículoao sefazerincisãoinferioresuperior,noarcocoanal,comuma distânciadepelomenos1a1,5cm,poisaincisãoinferior éfeitanoarcoinferiordacoanae asuperiorexatamente abaixodoóstioesfenoidal.
Antesdoadventodoretalhonasosseptal,ascomplicac¸ões decorrentes da área receptora eram um fator limitante devido à elevada taxa de fístula liquórica, que apresen-tavanoacessoendoscópicoexpandidoentre40a50%.Essas taxaseram consideradas inaceitáveis,uma vez que havia elevadamorbimortalidade,eagrandecríticaeraque exis-tia uma via tradicional e consagrada com taxas menores decomplicac¸ões.8,11,13,14 Atualmente, a porcentagem
pós--operatória de fístula liquórica é de 5%.7,15 No presente
estudo,tivemosíndicede7,3%;porém,adicionamososcasos deacessoendoscópicoexpandido(trêsmeningiomas,doisde tubérculoselareumdegoteiraolfatória;dois craniofarin-giomas;umabscessocerebral)enomeningiomadegoteira olfatória ocorreu fístula liquórica. Se analisarmos apenas ascirurgias dehipófise,observaremosumataxadefístula liquóricade5,7%.Quandoacessoendoscópicoexpandidoà basedocrânioéfeito,astaxasdefístulaliquóricasão maio-res,poisocorrealtodébitoliquóricoqueocasionaumamaior propensão à fístula. As taxas variam de 10 a 16,1%.9,16,17
Nesteestudo,queanalisouapenasosacessosexpandidos,a taxadefístulaliquóricafoide16,6%.
Asmaiores taxasdecomplicac¸õessãooriundasdaárea doadora. As complicac¸ões olfatórias já foram estudadas anteriormente e alguns estudos já mostraram a relac¸ão diretaentreaconfecc¸ãodoretalhonasosseptaleapossível pioria,queapresentouíndicesquevariamde8a46%.18---23
Esteestudodiagnosticouanosmiaoualgum graude hipos-mia (leve a severa) em dez pacientes (24,4%), por meio do CCCRC. Considerando também o diagnóstico positivo dos dois pacientes com queixa olfatória que não foram testados,esseíndice chegariaa29,2%.Diferentementede alguns artigos que avaliaram apenas pacientes operados por acesso transesfenoidal, nossa casuística incluiu dois pacientescom acessotranscribriforme,que apresentaram piorprognósticoolfatório.
Váriosfatoresestão relacionadoscom asalterac¸ões do olfato.Noprimeiromês,apresenc¸adecrostasnacavidade nasaldecorrentesdoprocedimentocirúrgicoexercepapel importanteepodepersistirpor30a100dias.20,24,25Porém,
essascrostasocorremdeformatransitóriaecomalimpeza corretadafossanasalpodehaverumamelhoriaimportante doolfato.Alémdisso,outrosfatoresquepodemminimizar asqueixas olfatóriassãoa preservac¸ão de2cmdaregião superiordamucosadoseptonasalduranteaconfecc¸ãodo
retalho,portratar-sedeumaregiãoricaemneuroepitélio olfativo,eapreservac¸ãodoscornetosmédiosesuperiores, estruturascompresenc¸adefímbriasolfativas.
Outracomplicac¸ãodecorrente daáreadoadora,euma das mais comuns, é a sinéquia nasal, que ocorre entre o septo e as estruturas da parede lateral do nariz e pode ocasionarpioriadofluxonasal.Emnossoestudoforam iden-tificados oito casos com sinéquia pós-operatória (19,5%), porcentagem semelhante a relatos prévios na literatura, que variamentre9 a20%.21,24 Em nossaexperiência,
con-sideramos queasprincipaiscausasdesinéquiasãoafalta delavagemnasalcomsorofisiológiconopós-operatóriode formaadequada e anãocolocac¸ão desplint nasal,o que expõeáreasdemucosaseptalcruentas.
Ainsuficiência daválvulanasalinterna tambémé uma complicac¸ãocomumefoiobservadaemseis(14%)doscasos estudados,doisdecorrentesdesinéquiasedoispordesvios septais residuais.Outra possível causade insuficiência de válvulanasalinternaéachamadaalarsillburn,decorrente dasinéquiadacartilagemlateralinferioredoseptonasal. Essaocorrequandoéfeitaincisãosuperiordoretalho nasos-septalcomoeletrocautérionaporc¸ãomaisanteriordosepto nasal, podeser evitada com a colocac¸ão do splint nasal, reportadaem5%dospacientes.24Emnossoestudo,nenhum
casofoiobservado.
Apesar de serem descritos índices de até 14% de perfurac¸ão septal,11 em nosso estudo nenhum paciente
apresentou essa complicac¸ão. A confecc¸ão do retalho reversoquerecobreoremanescentedeseptocartilaginoso deondeoretalho nasosseptalfoiremovidoéfeita rotinei-ramenteemnossascirurgias,alémdejulgamosserdesuma importância para uma cicatrizac¸ão adequada.26 Também
não observamos caso de mucocele, cujas taxas relatadas em estudosanterioresvariavamde 0a50%,27---31 mais
fre-quentes em cirurgias pediátricas, devido à não formac¸ão completadoseiofrontal,emcasosdeacessoàbase ante-riordocrânio.31,32Acreditamosqueasseguintesetapassão
fundamentaisparaminimizarachancedemucocele, espe-cialmente esfenoidal: remoc¸ão completa da mucosa e de todasasseptac¸õespresentesnoseioesfenoidal,oquetorna maisfácilaaderênciadoretalho;desnudamentodemucosa naáreaaoredordodefeitodabasedocrânio; esfenoidecto-miaampla,quediminuioriscodebloqueiodofluxoaéreo; eevitarasobreposic¸ãoentreretalhos,quandofeitoretalho duplo.29,33Nopresenteestudotambémnãofoievidenciada
ocorrênciadeepistaxe;casosurgisse,serianecessária, pos-sivelmente,intervenc¸ão cirúrgica,poistodosospacientes sãomantidosnopós-operatóriocomsondadefoleyetampão nasalportrêsasetedias,oqueocasionamenorpossibilidade desangramento.
Aslimitac¸ões dotrabalhorelacionam-seao fatodeter sidofeitoretrospectivamente,assimcomoanecessidadede maisestudosquerelacionemacirurgiadabasedocrâniopor viaendoscópicacompossíveisalterac¸õesdoolfato;fizemos otestedoolfatoapenasnopós-operatórioeempacientes comqueixas.
Conclusão
A técnica por via endoscópica transnasal deixou de ser novidade e tornou-se umarealidade,principalmente após o advento do retalho nasosseptal. Porém, seu uso oca-siona alterac¸ões nasais, principalmente transitórias, mas algumas vezes permanentes, entre elas a alterac¸ão olfa-tiva que determina diminuic¸ão na qualidade de vida do paciente. Diante dos dados apresentados neste estudo, é importante aperfeic¸oar a técnica cirúrgica para que o pacientesejabeneficiadoe evitarqueixase complicac¸ões pós-operatórias.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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