R evista da S o c ie d a d e B r a s ile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 19(3): 1 7 3 -1 9 1 , J u l- S e t, 1 9 8 6
REVISÃO
I M U N O L O G I A D A L E I S H M A N I O S E T E G U M E N T A R
Manoel Barral-Netto, Roberto Badaró, Aldina Barrai e Edgar M. Carvalho.
A leishm aniose cu tân ea se constitui num im por tante problem a de saúde n a A m érica L atin a; envolve uma extensa área das A m éricas, se estendendo da península de Y ucatán no M éxico até o norte da Argentina. A lém d as suspeitas de que a incidência das leishm anioses esteja aum entando, as sérias conse qüências d as form as graves d a doen ça le varam a O rganização M undial d a Saúde a incluir as leishm a nioses entre as seis doenças parasitárias escolhidas para estudo prioritário.
O s p arasitas do gênero L e is h m a n ia têm ciclo biológico relativam ente sim ples. N o vetor invertebrado apresentam as form as prom astigotas a qual, mede cerca de 10-15 f i m de com prim ento por 1,5 a 3,5 u m de largura, tem asp ecto fusiform e e flagelo único. Q u an d o da alim entação dos flebotom íneos as form as prom as tigotas são inoculadas no vertebrado; nestes anim ais o parasita assum e a form a am astigota, com cerca de 2-4 ju.m de diâm etro, de form a arren d o n d ad a ou leve mente ovulada, a q ual tem v ida predom inantem ente in tracelular.
A oco rrên cia de leishm aniose clinicam ente ap a rente em um hospedeiro e stá n a depen d ên cia do tipo do parasita, d a resistência n atu ral do hospedeiro à infec ção e da resp o sta im unológica co n tra o p arasita que representa a resistência adquirida. A resistên cia n a tural do hospedeiro à infecção p ela L e is h m a n ia foi bem determ in ad a em cam undongos infectados com L e is h m a n ia d o n o v a n i q uando B radley 24 m ostrou que a capacidade de resistir à infecção nas qu atro prim ei ras sem anas após a inoculação e ra con tro lad a p o r um gen auto ssôm ico dom inante localizado no crom os somo 1 e denom inado de L S H 1 . E stu d an d o a resis tência à infecção por L e is h m a n ia tr o p ic a H ow ard, H ale e C h a n -L ie w 71, determ in aram que esta estava também co n tro lad a p o r um gen autossôm ico dom inan te. T odavia este gen é diferente do L S H e não se relaciona com o com plexo H -2.
Q u an d o a L e is h m a n ia supera a resistência natural oferecida pelo hospedeiro e nele se estabelece,
L a b o ra tó rio d e Im u n o lo g ia e S e rv iço d e A n a to m ia P a to ló gica d o H o s p ita l P ro fe ss o r E d g a rd S a n to s, U n iv e rsid a d e F e d e ra l d a B a h ia T ra b a lh o fin an c ia d o p e lo C N P q e p elo N a tio n a l In stitu te s o f H e a lth ( A I - 1 6 2 8 2 ).
E n d e re ç o p a ra c o rre sp o n d ê n c ia : H o s p . F ro f. E d g a rd S a n to s, R ua J o ã o d a s B o ta s s /n C a n e la - 4 0 .0 0 0 S a lv a d o r B ah ia. R e ce b id o p a ra p u b lic a ç ã o em 4 /9 /1 9 8 6 .
entram em cena o s m ecanism os constituídos d a resis tência adquirida rep resen tad o pela resposta im une.
Penetração e Estabelecimento do Parasita
A form a prom astigota se aproxim a do m acró- fago principalm ente pelo pólo flagelar. Segue-se um co n tato que pode envolver q ualquer p arte do corpo p arasitário 42 107, em bora haja um a freqüência m aior de ad esão pela região do flagelo 158. A s evidências sugerem que não h á direcionam ento das prom astigotas pelo flagelo, ao contrário o m acrófago parece se dirigir
até o p a rasita 28.
Pearson e cols121 ao descreverem a interação entre as form as prom astigotas de L e is h m a n ia d o n o v a n i e fagócitos hum anos salientam o fato de se form arem longos pseudópodos em to m o do flagelo que se estendem ao corpo do parasita. O flagelo é rapidam en te en carcerad o porém a ingestão do corpo é m ais lenta. N o s estudos realizados com m acrófagos de roedores tam bém são observados os longos pseudópodos, m as não h á relato do retard o no fecham ento dos pseudó podos em to m o do corpo p arasitário.
A gentes inibidores da fagocitose com o a cito- c a la sin a B , dim inuem o potencial infectivo da L e is h m a n ia m e x ic a n a p a ra m acrófagos hum anos ou de cam undongos “ in v itro ” 3 156, m as não dim inuem a capacidade d e p en etração n um a célula tu m oral de baixo p o d er fag o cítico 84. E stes dados levaram à sugestão dos term os de “ fagocitose induzida” 84 ou fagocitose “ facilitad a” 42 p a ra caracterizar o processo de p en etração parasitária.
A p esar de n ão terem sido d escritas estruturas especiais d a L e is h m a n ia que pudessem facilitar a sua p en etração nas células, a L e is h m a n ia d o n o v a n i pode infectar células de potencial fagocítico b aixo com o hepatócitos (in v iv o ) e fibroblastos d a pele hum ana “ in vitro ” 41. E stes dados sugerem um a participação ativa do p a ra sita n a fagocitose.
R e v is ã o . B a r r a l-N e tto M , B a d a ró R , B a r r a i A , C a rv a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m e n ta r. R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l- S e t, 1 9 8 6
A possibilidade de p en etração m esm o na au sência de soro sugere que receptores p ara a porção F c de im unoglobulinas não são essenciais 122. A partici p ação de fatores de sistem a com plem ento é difícil de ser avaliada devido ao fato dos m acrófagos serem capazes de sintetizar alguns d estes com ponentes. V esículas obtidas d a m em brana plasm ática de m acró fagos hum anos se ligam, “ in v itro ” , a p ro m a stig o ta sd e L e is h m a n ia tr ó p ic a , exibindo características de um a interação receptor-ligante em term os de especificidade, saturabilidade, inib ição com petitiva e independência de tem peratura; levando assim à suposição de existên cia de um ou m ais locais intrínsecos de ligação 80.
V ários estudos d em o n straram a presen ça de antígenos p arasitários n a m em brana de m acrófagos infectados. A dem onstração de ta is antígenos foi realizada p o r im unofluorescência em m acrófagos de cam undongo 98 ou em m acrófagos hum anos 21 infec tados por L e is h m a n ia d o n o v a n i. E ste s estudos evi denciam a possibilidade d a ap resen tação de produtos parasitários aos linfócitos através do p rocessam ento antigênico pelos macrófagos. U m a dem onstração m ais d ireta d esta ap resen tação de antígenos foi oferecida por Louis e cols 91 92, de que m acrófagos parasitados ou pulsados com antígeno são cap azes de estim ular a proliferação de linfócitos sensibilizados.
A p resen ça de antígenos parasitário s n a super fície dos fagócitos m ononucleares pode funcionar com o um estím ulo para a proliferação de células T ou a produção de anticorpos, m as é tam bém possível im aginar que tais m acrófagos se to m em susceptíveis à destruição p o r linfócitos T citotóxicos ou p o r m eca nism os de A D C C (*) m ediados por o u tras células, com o sugerido p o r B ryceson e c o ls 32.
C élulas esplênicas im unes prom ovem a d estru i ção “ in vitro ” , de m acrófagos p arasitad o s 101, m as o m ecanism o não está esclarecido.
H an d m an e c o ls 66 estudando m acrófagos de cam undongos B alb /c (susceptíveis à infecção p o r L e is h m a n ia tro p ic a ) e de C B A /H (m oderadam ente resistentes) m o straram que am bos apresen tav am antí genos p arasitários n a superfície, após ã incubação com antígeno bruto. C o ntudo, os m acrófagos d e cam un dongos B alb/c não foram capazes de sensibilizar células singênicas p ara a reação de hipersensibilidade tardia ao antígeno, enquanto os macrófagos de C B A /H o faziam . A incapacidade dos m acrófagos de B alb/c foi relacionada com um a ex p ressão funcional reduzida dos antígenos de histo com patibilidade n a superfície celular, o que explicaria a alta susceptibilidade da linhagem . T\ambém relacionando a exposição de antí genos pelo m acrófago com o destino da infecção h á um interessante relato de G orczynski e M acR ae 59, m os
(*) A D C C — A n tib o d y D e p e n d e n t C e llu la r C y to to x ic ity .
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tran d o que células aderentes d a pele de cam undongos B alb /c infectados p o r L e is h m a n ia tr ó p ic a não indu zem a p roliferação de linfócitos de B alb /c, C B A ou da sua geração F ] , Salienta-se que os linfócitos d as diferentes linhagens foram im unizados em cam undon gos B C F i irrad iad o s e reconstituídos com células de m edula óssea. U m a indicação d a b o a regulação que existe nestes casos foi d ad a pelos m esm os au to res, ao dem o n strar que estas células ad eren tes de pele de cam undongos B alb /c são cap azes de in duzir eficien tem ente a p roliferação linfocitária. P a ra isto é n eces sário que se utilize com o fonte de antígeno fator excretado pelos parasitas ao invés do p a ra sita vivo.
Sobrevivência de
L e i s h m a n i ano
Citoplasma do Macrófago
O vacúolo p arasitóforo se funde com lisossom as secundários, e disto pode resu ltar d an o p a ra as form as prom astigotas, m as não p a ra as form as am astigotas. Isto levou L ew is e P eters 85 a sugerir que a sobrevi vência d a L e is h m a n ia está relacio n ad a com a sua capacidade de transform ar-se rap idam ente em am as- tigota.
V árias diferenças foram d escritas no tipo do vacúolo p arasitóforo, varian d o desde a espécie até o estágio in tracelu lar do p arasita. N o caso d a L e is h m a n ia m e x ic a n a as form as prom astigotas ou am as tigotas induzem a form ação de vacúolos diferentes em m acrófagos d e cam undongo. N ã o foi com provada, no en tan to , q u alq u er relevância do tip o d e vacúolo for m ado e a sobrevivência do p ara sita " .
H á dois tipos principais de vacúolos, um que circunda a L e is h m a n ia em estreita ju sta p o siç ã o de m em branas e vacúolos grandes, nos qu ais, aparece um a zona clara em to m o d o p arasito . A fusão dos lisossom as oco rre, principalm ente, com os vacúolos largos, com o d em onstrado pelo depósito de m aterial m a rc a d o 44. Se estes vacúolos ap arecem pela fusão repetida de vários lisossom as ou se resultam de pressão osm ótica elevada no vacúolo não é assunto esclarecido.
P o u co se conhece sobre as necessid ad es nutri cionais d a L e is h m a n ia , principalm ente d as form as am astigotas. A dem onstração d a fusão de lisossom as com os vacúolos parasitóforos evidenciou que produ tos do m eio ex tracelu lar podem chegar até o s p arasi tas, m ediados pelo sistem a vacuolar d o s m acrófagos 44.
P a ra sobreviver no in terior dos m acrófagos a L e is h m a n ia n ão se u tiliza de m ecanism os com o a inibição da fusão dos lisossom as com o vacúolo parasitóforo, com o o T o x o p la s m a g o n d i i75, ou o M y c o b a c te r iu m tu b e rc u lo sis 8 ou o escape p a ra o citosol, com o o T r y p a n o s o m a c r u z i s i .
R evisã o. B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a rv a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m e n ta r . R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T r o p ic a l 1 9 :1 73 -19 1, J u l-S e t, 1 9 8 6
do m acrófago levanta-se a hipótese de que ou a L e is h m a n ia é refratária in trinsecam ente, ou que pro dutos do p a rasita sejam cap azes de d eg rad ar e/o u inativar as enzim as lisossom ais. D e q ualquer m aneira esta capacidade de sobreviver ao ataque enzim ático é um atributo do p ara sita vivo, já que p a rasitas nâo viáveis q uando fagocitados são prontam ente digeridos.
A sobrevivência d a L e is h m a n ia n as células fagocíticas m ononucleares depende d a form a do p a ra sita e da c aracterística d a célula fagocítica. P o r exemplo, a fusão fagolisossom al pode resu ltar em dano p a ra as form as prom astigotas, m as não p a ra as formas am astigotas. P o r o u tro lado a cap acid ad e de destruir a L e is h m a n ia v aria se a célula efetora é um monócito ou se é um m acrófago tecidual. E n q u an to células retirad as do sangue periférico destroem p ro
m astigotas, células m ononucleares cultivadas
“ in vitro” p o r m ais que cinco dias perdem a cap aci dade de destru ir estas form as perm itindo que estas se transform em em form as am astigotas 112. D e sta m a neira a sobrevivência d a L e is h m a n ia no m acrófago logo após a infecção, pode tam bém e sta r relacionada com a sua cap acid ad e de transform ar-se rapidam ente em am astigotas, ou pelo fato d a L e is h m a n ia infectar um m acrófago residente o qual teria sua cap acid ad e dim inuída de destru ir as form as prom astigotas.
R E S IS T Ê N C IA A D Q U IR ID A
1. A T I V A Ç Ã O C E L U L A R E D E S T R U I Ç Ã O P A R A S I T Á R I A
A p resen ça d a L e is h m a n ia no in terior do macrófago parece alterar pouco a capacidade funcio nal d estas células 29. A .capacidade de secreção extra- celular e o potencial de destruição celular num m eca nismo de citotoxicidade celular dependente de an ti corpo (A D C C ) p erm anecem in alterados exceto q u an do a carga p a rasitária é extrem am ente elevada. Passwell e cols 119 dem o n straram que a presen ça de L e is h m a n ia não altera a secreção normal de lisossoma, nem eleva a secreção de P G E2 ou do anionte supe- róxido em m onócitos hum anos.
Sub stân cias estim uladoras inespecíficas do sis tema fagocítico m ononuclear, com o o B C G , podem fornecer p roteção co n tra a infecção de cam undongo pela L e is h m a n ia tro p ic a 155. P o r outro lado o m esm o agente em pregado após o início d a infecção m urina pela L e is h m a n ia m e x ic a n a resultou em agravam ento das lesões 62. A v ila e cols 9 m o straram que o glucan também pode determ in ar inespecificam ente resistên cia c o n tra L e is h m a n ia b r a z ilie n s is e L e is h m a n ia m e x ic a n a .
A p ó s a fagocitose d e m icroorganism os os leu- cócitos sofrem um processo de extrem a ativação d a cadeia resp irató ria, resultando num a rápida utilização
de oxigênio m olecular. E ste fenôm eno caracteriza a nível bioquím ico, o processo de ativação dos fagocitos, o q ual é avaliado pelo aum ento d a capacidade destas células de fagocitar, d estru ir e digerir os m icro organism os.
A sobrevivência de q ualquer p a rasita no interior do m acrófago depende de um com plexo balanço de influências que incluem : a) a habilidade do p arasita em ativar ou não o m etabolism o respiratório dos fagócitos; b) a capacidade d o fagócito em elab o rar produtos tóxicos in term ediários do m etabolism o do oxigênio; c) a resistên cia do p arasita a tais produtos; e d) a disponibilidade de peroxidase.
A série de reações enzim áticas do processo respiratório conduz à form ação de produtos instáveis do oxigênio os quais são tóxicos p a ra patógenos ex tracelulares e in tracelulares. A redução do oxigênio p a ra água leva à produção do anionte superóxido (O2) e do peró xido de hidrogênio (H2O2). E stes com postos reagem entre si e form am o radical hidroxila (O H ) e o oxigênio unim odal.
D iferentes estudos coincidem em m o strar que as form as prom astigotas são susceptíveis de destrui ção p o r produtos do m etabolism o oxid ativo 122. E ntre os vários produtos tóxicos deste m etabolism o o peróxido de hidrogênio se m ostrou necessário e sufi ciente para a destruição d a form a prom astigota, a qual é deficiente em enzim as de d egradação de H2O2, com o o glutation peroxidase e a catalase 112 113. O m esm o au to r dem onstrou tam bém que a form a am astigota é m ais resistente ao ataque e contém q uantidades subs tancialm ente m aiores d estas enzim as. O que ressalta porém na relação entre a form a am astigota e o m acrófago é a capacidade do p arasita pen etrar nesta célula sem d esp ertar a ativação do m etabolism o oxidativo e p o r isto não induzir a form ação dos produtos tóxicos.
A m aioria das células ativadas “ in viv o” não responde ao desafio com a form a am astigota; sugerin do que m ecanism os m oduladores presum ivelm ente ao nível d a m em brana p lasm ática tom em estas células incapazes de responder a este estím ulo. P o r outro lado, células infectadas “ in viv o” com am astigotas de L e is h m a n ia d o n o v a n i não se to m am ativadas, indi cando que este não é um estím ulo adequado para ativação celular.
R e v is ã o . B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a rv a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m e n ta r. R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ir a d e M e d ic in a T ro p ic a l 1 9 :17 3-1 91 , J u l-S e t, 1 9 8 6
explicada pela intrínseca cap acid ad e o x idativa baixa dos m acrófagos hum anos, associado à su a deficiência em m ieloperoxidase. N e sta m esm a linha de argum en tação , os leucócitos polim orfonucleares hum anos, capazes de um a elevada resp o sta respiratória e pos suidores de m ieloperoxidase, são m ais eficientes n a destruição d a L e is h m a n ia .
S ubstâncias carread o ras de elétrons, com o as fenazinas, tiazin as e quininas, q uando em contacto com células vivas podem ser reduzidas a produtos interm ediários auto-oxidáveis. N o processo de reoxi- dação ocorre a geração de peróxido de hidrogênio e anionte superóxido. Salientando a susceptibilidade da L e is h m a n ia a estes com postos, R abinovitch e cols 130 dem onstraram que am astigotas ou prom astigotas de L e is h m a n ia m e x ic a n a a m a z o n e n s is são destruídas por baixas concentrações de m eta-sulfato de fenazina e outros agentes tran sp o rtad o res de elétrons.
R essaltan d o o papel desem penhado pelo p a ra sita n a resistência do ataque d o m acrófago ativado, Scott, Sacks e S h e r 142 m o straram diferenças de susceptibilidade entre diferentes cepas de L e is h m a n ia . E nquanto a L e is h m a n ia tró p ic a (usando um a cepa que induz d o en ça au tolim itada n o cam undongo) foi destruída pelos m acrofágos, a cep a M a ria de L e i s h m a n ia m e x ic a n a (a qual produz u m a doen ça p ro gressiva fatal nos cam undongos) foi cap az de sobrevi ver no interior dos m acrófagos ativados.
A nalisando o outro pólo do binôm io p arasita- hospedeiro diversos estudos têm avaliado o papel de m acrófagos obtidos de diferentes origens. U san d o principalm ente diferentes espécies ou linhagens de anim ais n as quais o curso d a doença difere. R evendo diversos dos seus próprios dad o s, e de o u tro s pesqui sadores, M a u e l99 relaciona u m a extensa série de coincidências entre resistência e susceptibilidade “ in vivo” com positividade e negatividade em diversos testes “ in v itro” . Sugerindo assim que resistência ou susceptibilidade a L e is h m a n ia seriam decorrentes de características intrínsecas, bioquím icas ou fisiológicas, do m acrófago que facilitariam ou não o crescim ento p arasitário. O que é tam bém afirm ado p o r N a c y e c o ls .115 E m contrastç, com a hipótese acim a estão os dados que dem onstram que m acrófagos ativados por produtos de linfócitos, m esm o q uando provenientes de linhagens de anim ais susceptíveis à infecção, são capazes de destruir L e is h m a n ia d o n o v a n i117.
2. P A P E L D O S L I N F Ó C I T O S T E S E U S P R O D U T O S
O bservações clínicas e resultados de diversos sistem as experim entais conduziram à n oção geral m ente aceita de que a recuperação e a resistência imune à leishm aniose se devem ao com ponente celular
d a resp o sta im unológica, relegando a p articip ação hum oral a um segundo plano.
A s form as de leishm aniose cutânea que evoluem p ara cura esp o n tân ea são aco m p an h ad as de m arcante positividade n as reações de hipersensibilidade tardia em re sp o sta a antígenos p arasitário s. A presen ça de anticorpos é o b serv ad a de m an eira irregular e apre senta títulos baixos.
P o r ou tro lado, a au sência de re sp o sta im une- celular se o bserva nas form as d a doen ça que não apresentam c u ra esp o n tân ea e n as qu ais altos títulos de anticorpos específicos coexistem com o p arasita, com o na leishm aniose visceral e n a leishm aniose cutâneo-difusa.
Atividades auxiliadoras
A nálise em conjunto de diversos estudos salienta o papel preponderante d a im unidade m ediada p o r células n a recuperação d a infecção tam bém nos anim ais experim entais p elas diversas espécies de L e is h m a n ia . E ste s achados são:
a) A nim ais que se recuperam esp o n tan eam en te da infecção leishm aniótica ap resen tam resp o sta im u n o -celu lar34
b) P rocedim entos que dim inuem a reatividade celular com o in dução de to lerân cia ou irrad iação p o r raios X to m a m as lesões m ais graves 35.
c) A indução de um a resp o sta de hipersensibilidade tard ia, m esm o a antígeno n ão relacionado, no local d a inoculação do p à ra sita b loqueia o estabeleci m ento d a le is h m a n ia 18.
d) A p resença de resp o sta im une do tip o celular está presente nos anim ais resistentes e ausente nos anim ais susceptíveis à infecção p o r L e is h m a n ia 71. e) E xperim entos de transferência p assiva de células delim itam que o efeito protetor contra aL e is h m a n ia reside na população de linfócitos T 129.
f) A reso lu ção d a infecção p o r L e is h m a n ia tró p ic a nos cam undongos “ a lto ” e “ b a ix o ” respondedores tipo Biozzi é independente do nível de anticorpos 65. H ill69 acom panhou, atrav és d a transferência adotiva de im unidade, o desenvolvim ento de resistên cia adquirida d e cam undongos C 3 H /H e infectados pela L e is h m a n ia m a jo r . A resistên cia e ra m edida através da cap acid ad e dos anim ais receptores em inibir o crescim ento de um inóculo p arasitário p ad ro nizado. D eterm in o u , deste m odo, que a resistência adquirida se desenvolve rap id am en te e alcan ça o nível m áxim o q uando ocorre a interrupção d a m ultiplicação p a rasitária no local da lesão prim ária.
A visão geralm ente aceita é q ue, em conform i dade com outros patógenos intracelulares, a d estru i ção de L e is h m a n ia é m ed iad a pelos m acrófagos ativados através d as reações im unocelulares. O u tras interpretações seriam a de que linfócitos T sensibili
R evisã o. B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a rv a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m e n ta r. R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l-S e t, 1 9 8 6
zados especificam ente 32 ou o u tras células com o os polim orfonucleares 6 63 fossem citolíticos p a ra o p a ra sita ex tracelu lar o u p ara m acrófagos infectados.
O s m acrófagos de co b aia fagocitam e perm item a sobrevivência d a L e is h m a n ia e n r ie tti. Se tais m a crófagos forem , porém , cultivados com linfócitos singénicos, que ten h am sido estim ulados (num a cultu ra m ista de linfócitos ou p ela C o n can av alin a A ), eles são capazes d e d estru ir a L e is h m a n ia e n r i e t t i102. O mesmo fenôm eno foi o bservado p o r C ou tin h o 47 com linfócitos sensibilizados p o r L e is h m a n ia m a jo r .
A L e is h m a n ia tro p ic a é fag ocitada e se m ulti plica no in terior de m acrófagos peritoneais não esti m ulados de cam undongos. N este m odelo a exposição dos m acrófagos à linfocina an tes d a infecção pelo parasita resultou num decréscim o d a ta x a de infecção; e os m acrófagos que se to m a ram infectados inibiram a m ultiplicação p a ra s itá ria 117.
O relato de H an d m an e cols 67 no qual reco n h e cem no fato r estim ulador de colônias de m acrófagos e granulócitos o pap el ativo n a estim ulação dos m acró fagos, n ão foi confirm ado em estudos posteriores. U sando frações do sobrenadante de linhagem celu lar E L -4, N a c y e cols 116 sugerem que a fração resp o n sável p ela ativ ação m acrofágica ap resen ta m uitas sem elhanças com o interferon gam a. U tilizan d o so- brenadantes de linhagens celu lares ricos em diferentes linfocinas, T itu s e c o ls146, tam bém atribuem a atividade parasiticid a a o M A F /in te rfe ro n gam a.
U m a av aliação m ais objetiva do papel dos linfócitos T no cu rsq d a infecção, n a cu ra das lesões e no desenvolvim ento de resistên cia à reinfecção, n eces sita do estudo de populações hom ogêneas de linfó citos T especificam ente sensibilizados p a ta L e is h m a n ia . Louis e c o ls 92 desenvolveram “ in v itro ” linha gens celulares e clones de linfócitos T responsivos a antígenos de L e is h m a n ia tr ó p ic a . O estu d o de tais populações celulares dem o n stro u que elas ex p ressa vam fenótipo L y t 1 + 2 - , co lab o rav am com linfócitos B na p rodução de anticorpos. Q u an d o especificam ente estim uladas, eram cap azes de p roduzir linfocinas ativadoras de m acrófagos (p ara ação leishm anicida). E stas células tam bém tran sferiram a reatividade p ara a reação de hipersensibilidade cu tân ea ta rd ia , quando inoculadas em cam undongos norm ais 88. A s p o p u la ções celulares hom ogêneas realizam assim , “ in v itro ” , todas as funções linfocitárias co rrelacio n ad as com a proteção d o hospedeiro e ap resen tam características fenotípicas e funcionais de células auxiliadoras. P aradoxalm ente, q uando injetadas em cam undongos infectados estas células prom ovem um agravam ento das le s õ e s 87. Isto sugere que a susceptibilidade à leishm aniose c u tân ea pode e sta r asso ciad a a um funcionam ento norm al d o s linfócitos T . N estes casos os linfócitos T p oderiam e star atrain d o m acrófagos perm issivos 147. N e ste ca so a susceptibilidade seria
deco rrên cia de um defeito intrínseco do m acró- f a g o 17115, de algum as subpopulações macrofági- cas 59 ou do lim iar de ativação dos m acrófagos nos anim ais susceptíveis 19. H á outras sugestões de um funcionam ento norm al, ou até exacerb ad o , do com po nente linfocitário T nas linhagens susceptíveis. B arral- N e tto e c o ls15 dem o n straram um aum ento da pro d ução de in terleucina-2 em cam undongos B alb/c no curso d a infecção p o r L e is h m a n ia m e x ic a n a a m a -z o n e n s is ; e T itu s e cols 145 obtiveram um efeito curativo n a infecção de B alb /c p o r L e is h m a n ia m a jo r , com o uso de anticorpo m onoclonal anti-L 3 T 4 , o qual im pede a ativação d a célula T por antígeno.
3. P A P E L D O S L I N F Ó C I T O S B E A N T I C O R P O S
E m b o ra existam anticorpos co n tra L e is h m a n ia em p raticam ente todas as form as de leishm aniose tegum entar, a su a p resença e in tensidade não se co rrelaciona com p roteção do hospedeiro. N o s m ode los de leishm aniose m urina tam bém não foi dem ons trad o q ualquer efeito p ro teto r do soro im une 99.
A s linhagens de cam undongos selecionadas por Biozzi pelas suas características de m arcante ou discreta pro d u ção de anticorpos contra antígenos n atu rais, são conhecidos com o “ alto ” e “ b aix o ” respondedores. O s cam undongos “ a lto ” respondedo- res produzem altos títulos de anticorpos z n ú L e is h -m a n ia q u an d o infectados p o r L e is h m a n ia tro p ic a , m as têm um a b aix a atividade m acrofágica, e neles se desenvolvem lesões ulcerativas progressivas e graves. Inversam ente o s “ b aix o ” respondedores, com baixos títulos d e anticorpos m as intensa atividade m acrofá gica, desenvolvem um a doen ça m enos grave e de cura esp o n tân ea 65. O s m esm os autores tam bém dem ons traram que a irrad iação de cam undongos infectados pela L e is h m a n ia tr o p ic a , em níveis cap azes de abolir a produção de anticorpos, não interferindo com as células T supressoras, não m odifica o curso d a lesão.
O u tras evidências de que anticorpos não p ro tegem o hospedeiro co n tra o estabelecim ento de infecção foram o bservadas em experim entos com L e is h m a n ia tr ó p ic a , nos quais a transferência de soro obtido de anim ais im unizados (e resistentes à infecção) p ara anim ais isogênicos não alterou o curso d a doença nos anim ais receptores; ap esar do uso, iniciado antes da infecção, de quantidades abundantes de soro im une e p o r um período prolongado de tem po 74.
R e v is ã o . B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a r v a lh o E M . B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l-S e t, 1 9 8 6
m ais im portante, n a ausência de anticorpos o cam un- dongo B alb /c p erm aneceu com os testes de hipersen- sibilidade cutân ea tard ia positiva e foi cap az de controlar o crescim ento d a lesão.
A p esar de não serem benéficos, ou m esm o serem prejudiciais à proteção e à resolução d as lesões, os anticorpos podem e sta r envolvidos em outros fenôm enos, dos quais o m ais im portante aparece ser a m odulação d a interação parasita-m acrófago.
a. Anticorpos citofílicos e opsonização
U tilizando soro im une de coelho co n tra am as- tigotas e avaliando a infecção de m acrófagos ou polim orfonucleares hum anos em cultura, C h a n g 43 observou que havia um decréscim o no núm ero de am astigotas d e L e is h m a n ia d o n o v a n i no in terior das células. O uso de p arasitas opsonizados levava aos m esm os resultados, porém m enos m arcantes. P elo estudo d a cinética d a reação e com a utilização de células de p acientes com doen ça granulom atosa crôni ca (deficientes no m etabolism o oxidativo) o au to r concluiu que a dim inuição do núm ero de parasitas no interior das células hum anas se devia a um a inibição d a fagocitose na presen ça do soro im une.
A o estu d ar o efeito do soro obtido de cam un dongos C 5 7 B 1/6 re-infectados, H erm an 68 observou a presença de anticorpos citofílicos e opsônicos p a ra as form as am astigotas d e L e is h m a n ia d o n o v a n i, em soro obtido no período inicial de re-infecção. O efeito final foi um aum ento da aderência e ingestão dos parasitas. A o av aliar o soro obtido em período m ais tard io a percentagem de m acrófagos cap azes de ingerir p a ra sitas estav a m aio r ou igual ao nível obtido com o uso do soro controle norm al. P earso n e cols 121 relataram que a ausência de soro reduz a fagocitose de L e is h m a n ia d o n o v a n i p o r m acrófagos hum anos. R eis e cols 132 (enviado p a ra publicação) estu d aram o efeito do soro de cam undongos susceptíveis (B alb /c) ou resistentes (C 5 7 B 1 /6 ) infectados p o r L e is h m a n ia m e x ic a n a a m a z o n e n s is . M o straram que o soro de am bas as linhagens aum enta a interiorização dos p arasitas nos m acrófagos, porém som ente q uando obtido n a fase tard ia de infecção (7 sem anas ou 5 m eses). M ais ainda foi m ostrado que a absorção de anticorpos anti- L e is h m a n ia reduz, ou abole, o efeito facilitador da p enetração n estes soros. E ste s dados ilustram que anticorpos podem alterar a interação da L e is h m a n ia com o m acrofago, e m ais ainda que este efeito pode ser diferente de acordo com o período de infecção.
O aum ento d a fagocitose não resulta, to davia num efeito pro teto r do soro. A p en etração d a L e is h
m a n ia num m acrófago não ativado (ou in capaz de ser
ativado) pode facilitar a sobrevivência do p arasita. V isto assim , o efeito de au m en tar a fagocitose pode ou não ser p rotetor p a ra o hospedeiro, a depender do
I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m e n ta r . R e v is ta d a S o c ie d a d e
estado de ativação dos m acrófagos. J á a capacidade dos anticorpos em dim inuir a fagocitose po d eria se co rrelacionar com p roteção do hospedeiro ao evitar que o p arasita alcance a célula onde se reproduz, e p o r expor a L e is h m a n ia aos efeitos citotóxicos do soro e à ação dos polim orfonucleares.
D iversos estudos 100 128 129 m o straram que ap esar do soro não ter u m a atividade p ro teto ra isola dam ente ele pode ap resen tar um efeito sinergístico na p roteção oferecida p ela tran sferên cia de células im unes. N e stes estudos não se d em onstrou claram ente se o efeito sérico d ecorria da p resen ça de anticorpos, ou de outros fatores.
b. Ativação policlonal
V árias doenças p arasitárias cursam com um a hipergam aglobulinem ia policlonal, entre as quais a leishm aniose visceral. A presen ça de produtos p a ra sitários p o d eria ser c ap az de cau sar um a ativação policlonal de linfócitos B, seguida de um a produção ex acerb ad a de im unoglobulinas pelos plasm ócitos, levando à hipergam aglobulinem ia.
N o m odelo d a infecção do cam undongo B alb/c p e la L e is h m a n ia tro p ic a observa-se esplenom egalia e acen tu ad a hipergam aglobulinem ia. N este sistem a W ein trau b e G o ttlie b 154 dem o n straram u m a ativação policlonal de células B d urante o curso d a infecção, a qual foi ev idenciada p o r aum ento no núm ero de p recursores esplênicos de linfócitos B co n tra antíge nos não relacionados com L e is h m a n ia . Identificaram ainda a p resença de um m itógeno de linfócitos B no m aterial obtido pela lise de prom astigotas de L e is h m a n ia tro p ic a . C olle e cols 45 dem o n straram ativação policlonal no curso de doen ça visceral p o r L e is h m a n ia tro p ic a em cam undongos B alb /c e C 5 7 B 1 /6 . N a leishm aniose cu tân ea ou m u co sa h u m an a não há hiperglobulinem ia nem evidencia de ativação poli clonal.
4. O U T R A S C É L U L A S
K irkpatrick e F a r r e l78 av aliaram o papel das células N K (“ n atu ral killer” ) n a infecção p o r L e is h m a n ia tr o p ic a ou L e is h m a n ia d o n o v a n i usan d o c a m undongos “ beige” (os quais ap resen tam vários defei to s, entre os quais um a acen tu ad a deficiência de atividade N K ), e u saram com o controles cam undon gos heterozigotos (fenotipicam ente norm ais). O curso d a infecção po r L e is h m a n ia tro p ic a em cam undongos “ beige” foi sem elhante ao dos controles, e a resp o sta im une hum oral ou celular foi sem elhante em am bos os grupos. P o r o u tro lado, os cam undongos “ beige” foram incapazes de elim inar as am astigotas de L e is h m a n ia d o n o v a n i, a respeito d a p resen ça d a resp o sta im unoceiular e hum oral sem elhante ao grupo controle,
R evisão. B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a rv a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e leg u m e, dar. R e v is ta d a S o c ie d a d e B rasileira d e M e d ic in a T r o p ie a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l-S e t, 1 9 8 6
sugerindo assim um papel das células N K na recupe ração d a infecção p o r L e is h m a n ia d o n o v a n i. E m trabalho po sterio r os m esm os autores 79 av aliaram a atividade de células N K em diversas linhagens de camundongos in fectados p o r L e is h m a n ia d o n o v a n i e não enco n traram correlações consistentes entre sus ceptibilidade ao p a ra sita e atividade N K espontânea, nem um p ad rão co nsistente de ativação ou depressão de atividade N K após a infecção.
5. A T I V I D A D E S U P R E S S O R A
S co tt e F a r r e ll141 estudando cam undongos Balb/c infectados pela L e is h m a n ia tro p ic a o bserva ram um a dep ressão n a cap acid ad e proliferativa de linfócitos em resp o sta ao estím ulo com m itógenos. Identificaram u m a população de células aderentes capaz de suprim ir a resp o sta im une “ in vitro ” . A característica ad erente, e a dem o n stração de que a supressão p o d ia ser elim inada pela indom etacina, sugeriam a p articip ação do m acrófago m ediando a supressão p ela síntese de prostaglandinas.
N a leishm aniose c u tân ea difusa no hom em foi identificada u m a população de células aderentes no sangue periférico cap az de inibir seletivam ente a resposta proliferativa de linfócitos ao estím ulo com antígeno de L e is h m a n ia , d eixando preserv ad a a re s posta aos m itógenos e antígenos não relacionados. E sta população tam bém tinha o seu efeito supressor revertido com o uso de indom etacina 126 127.
A infecção d o cam undongo B alb /c pela L e is h m a n ia tr o p ic a o\i L e is h m a n ia m e x ic a n a resu lta num a doença progressiva não co n tro lad a com grande m ulti plicação p arasitá ria e dissem inação p o r todo o corpo. N estes anim ais a resp o sta im unocelular é inicialm ente positiva, a v aliad a tan to pelos testes de hipersensibili- dade cutân ea ta rd ia quanto p ela proliferação de linfó citos “ in vitro” após estim ulação p o r antígenos p a ra sitários. E s ta resp o sta im une desaparece nos estágios mais tard io s, diferentem ente dos anim ais resistentes nos quais a resp o sta im une m ed iad a p o r células perm anece po sitiva p o r longo tem po 13 81. F req ü e n te m ente se atribui o fenôm eno de desaparecim ento d a resposta im unocelular de com undongos susceptíveis à ação de u m a célula supressora. L eclerc e c o ls 83, todavia, atribuem o fenôm eno à depleção de células im unocom petentes no baço de anim ais infectados, o qual seria constituído p o r u m a grande população de células “ n u la s” .
D iv ersas m anipulações realizad as no cam u n dongo B alb /c (altam en te susceptível à L e is h m a n ia ) sugerem a p resen ça de u m a célula T supressora, a qual seria responsável pelo desap arecim en to d a resposta im unocelular p otencialm ente efetiva, e pelo curso grave d a infecção. O s cam undongos infectados e subm etidos à irrad iação sub-letal (em níveis capazes
de d estru ir os precursores d as células T supressoras) têm um curso de infecção m enos grave e sem elhante ao do anim al resistente. Q u an d o tais anim ais recebem linfócitos T de cam undongos norm ais observa-se de novo o curso grave e fatal d a doença 73.
D e m aneira sim ilar a reconstituição de cam un dongos atím icos, os quais têm doen ça m enos grave que os cam undongos B alb /c n orm ais, resu lta num a doença crônica e de curso fatal; sugerindo a im plicação da célula T e de resp o sta T -dependentes no desap areci m ento de resp o sta im une p ro teto ra do hospedeiro 72. F o i sugerido que um defeito prim ário do m acrófago leva à geração dos linfócitos T supressores, e esta população foi c aracterizad a fenotipicam ente com o L yt 1 + 2 - e I - J - .
G orczynski e M acR ae 59 dem onstraram que a estim ulação de linfócitos usando um a população infec tad a de células aderentes da pele de cam undongos B alb/c leva ao aparecim ento de um a população celular (T h y - 1.2 + , L y t - 2 +, incluindo células L y t - 1 + ). E sta s células são capazes de inibir a subseqüente sensibilização de células norm ais de linfonodos de cam undongos (B alb/c x C B A ) F j p o r antígeno de L e is h m a n ia tro p ic a . R eforçando assim as evidências d a atividade de u m a célula supressora com o sendo responsável pelo curso grave d a doença no cam un dongo B alb/c.
R ecentem ente L ie w 86 relatou a obtenção de linhagem celu lar hom ogênea de linfócitos T , com as m esm as características fenotípicas d escritas acim a, e que é cap az de suprim ir a proliferação linfocitária “ in v itro ” e a reatividade cutân ea tard ia co n tra antí genos de L e is h m a n ia tro p ic a . Q u an d o injetadas em cam undongos, ju n tam en te com prom astigotas de L e is h m a n ia tro p ic a , as células prom ovem um agra
vam ento das lesões.
M E C A N IS M O S D E S O B R E V IV Ê N C IA D A L E I S H M A N I A
E evidente que p a ra se estabelecer no hospe deiro e nele sobreviver e se m ultiplicar a L e is h m a n ia deve ser cap az de resistir e superar as diversas b arreiras e ataques utilizados pelos vertebrados.
S endo a form a prom astigota extrem am ente sen sível ao ataq u e lítico do soro devem os im aginar existir algum a form a de proteção até que ocorra a penetração no m acrófago e sua transform ação em am astigotas. E m b o ra sem evidências experim entais, P earso n e cols 122 sugerem que a saliva ou outros elem entos do flebótom o podem revestir ou proteger a prom astigota ou alternativam ente, inativar, localm ente, o com ple m ento.
H á dem onstrações que a prom astigota é capaz de prom over o re-arranjo com polarização (“ capping” ) dos anticorpos localizados na sua su p erfície53. E ste
R e v isã o . B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a rv a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m e n ta r . R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T r o p ic a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l-S e t, 1 9 8 6
processo no entanto é lento e nào p reveniria a ativação do Sistem a Com plem ento. P o r outro lado, a lib eração dos com plexos antígeno-anticorpo po d eria blo q u ear receptores F c de células potencialm ente destruidoras com o polim orfonucleares neutrófilos e eosinófilos.
A s prom astigotas que escapam ao ataque lítico do soro, e presum ivelm ente dos polim orfonucleares, penetrariam então nos m acrófagos. E m b o ra ten h a sido docum entado que m acrófagos peritoneais de cam un dongos são ativos n a destruição das prom astigotas através de produtos do m etabolism o oxidativo, dev e mos supor que haja m ecanism os de sobrevivência m esm o aí. V árias alternativas são possíveis. U m a delas é que os m acrófagos d a pele dos cam undongos, a exem plo dos m acrófagos derivados dos m onócitos circulantes hum anos ten h am um a m en o r atividade destruidora pelos m etabolitos d a cad eia respiratória e por isto perm itam a sobrevivência do p arasita. P o d e mos im aginar ta m bém que ap esar do ataq u e realizado pelo m acrófago alguns parasito s sobrevivam ; seja po r um a resistência intrínseca, de certas populações p a ra sitárias m ais patogênicas, seja p o r um esgotam ento d a atividade m acrofágica. A ltern ativ am en te, h á tam bém a possibilidade de que as leishm anias sobrevivam no interior de o u tras células; id éia que tem suporte na dem onstração d a capacidade d a L e is h m a n ia se tran s form ar de prom astigota em am astigota, nos fibroblas- tos de pele hum ana “ in vitro ” 44. Po rém nestas células o crescim ento p arasitário não parece ser eficiente 51. U m a vez transform ada em am astigota, ou no m acrófago ou em outras células, a infecção progrediria m ais facilm ente com a invasão de novos m acrófagos porque a form a am astigota é cap az de p e n etrar nos fagócitos m ononucleares sem prom over a ex acerb a ção do m etabolism o respiratório.
N ã o há dem onstrações claras dos m ecanism os utilizados pela L e is h m a n ia p a ra resistir ao ataque enzim ático que se segue à form ação do fagolisossom a. G ottlieb e D w y e r60 dem o n straram a presen ça de atividade de fosfatase ácid a n a superfície ex tern a d a m em brana da L e is h m a n ia d o n o v a n i (prom astigotas). E sta localização p articu lar d a enzim a pode, hipoteti cam ente, au x iliar a L e is h m a n ia de d u as m aneiras: protegendo-a dos m ecanism os m icrobicidas e perm i tindo a utilização de fosfatos orgânicos do m eio p ara obtenção de nutrientes. E sta e /o u o u tras enzim as e diferentes m ecanism os poderiam constituir u m a estru tu ra própria d a L e is h m a n ia que lhe perm itisse resistir ao ataque enzim ático. H á tam bém a possibilidade de que a L e is h m a n ia p roduza m ateriais cap azes de in ativar ou interferir com as enzim as lisossom iais.
E ste m aterial se constitui nu m p o lissacárid e com plexo e que é cap az de reverter a resistência de m acrófagos não perm issivos e prom over o crescim ento p a ra sitá rio .
E m b o ra não saib a seu m odo de ação é de se im aginar que interfira com os m ecanism os utilizados pelo m acrófago p ara a destruição dos parasito s.
R E S P O S T A IM U N E E A S D IF E R E N T E S F O R M A S C L ÍN IC A S D E
L E IS H M A N IO S E T E G U M E N T A R
O envolvim ento teg u m en tar d a leishm aniose pode se trad u zir clinicam ente p o r m anifestações diver sas ta is com o lesão cu tâ n e a u lce ra d a ú n ica, lesões cutâneas m últiplas, lesão n o d u lar única ou dissem i nad a, processos infiltrativos e envolvim ento de m ucosa. A s diversas m anifestações clinicas o bserva das n a leishm aniose te gum entar estão n a dependência de vários fatores tais com o a espécie de L e is h m a n ia , os aspectos genéticos do h ospedeiro e com a resp o sta im unológica c o n tra os antígenos p arasitário s. A im po rtân cia d a c ep a é bem c aracterizad a na Á frica onde a leishm aniose cu tân ea difusa está ligada à infecção pela L e is h m a n ia a e th io p ic a 53 e n a A m érica do Sul onde o envolvim ento de m ucosas é p redom inante m ente asso ciad o ao com plexo L e is h m a n ia b r a z ilie n -s i-s 40 96. T o d av ia a m esm a cep a de L e is h m a n ia pode tam bém induzir diferentes form as clínicas d a doença. A ssim é que lesão cu tân ea clássica pode ser cau sad a p o r L e is h m a n ia a e th io p ic a , e aL e is h m a n ia m e x ic a n a a m a z o n e n s is p ode tan to p roduzir u m a lesão lo cali zad a e às vezes auto-resolutiva, com o lesão m u co sa ou leishm aniose c u tân ea difusa 13 61. E x iste u m a carên cia de estudos avaliando o papel d a constituição genética no aparecim ento das diversas form as clínicas das leishm anioses. Iso lad am en te alguns relatos têm cham ado aten ção p a ra asso ciação entre o tipo ou gravidade d a d o en ça e alguns grupos raciais. P o r exem plo, nos A n d es, W alto n e V alverde 152 do cu m en taram que em bora os descendentes d o s índios fossem m ais acom etidos pela leishm aniose, as form as graves d a doen ça p redom inavam em indivíduos cujos ances trais eram da ra ç a negra. N o nosso m eio tem sido docum entado u m a predileção d e ra ç a no desenvolvi m ento d a d o en ça m ais grave e o u tro s fatores de risco tais com o o núm ero de lesões cu tân eas, a lo calização d estas, a utilização de esq u em a terap êu tico não adequado se correlacionam com o aparecim en to de lesões m ucosas d a doen ça 89 90 97.
A im portância d a resp o sta im une no ap areci m ento d as diversas form as clínicas de leishm aniose cu tân ea passou a o cu p ar u m a posição de destaq u e após a do cu m en tação da ex istência de form as polares de leishm aniose tais com o se o b serv a n a lep ra 148. E stas form as polares estão rep resen tad as de um lado pela leishm aniose cu tân ea, histologicam ente c a ra c te rizada com o um processo granulom atoso tip o tuber- culóide com proliferação linfocitária e p lasm o citária e a u sê n c ia o u escassez de p a ra sita s, e do o u tro lado, pela
R evisã o. B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a r v a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m en ta r. R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T r o p ic a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l-S e t, 1 9 8 6
leishm aniose cu tân ea difusa, onde existe um a infiltra ção dérm ica de m acrófagos, habitualm ente vacuola- dos, cheios de p arasitas, e com ausência de linfócitos. Entre estas d u as form as d enom inadas de T T (tuber- culóide) e M M (m acrófago), B ryceson 35 caracterizo u ainda as seguintes form as: M I (m acrófago in term ediá ria), II (interm ediária) e IT (interm ediária tubercu- lóide). T en tativ as de aplicabilidade d esta classificação imunológica n a leishm aniose tegum entar am ericana tem sido difíceis e o utras classificações têm sido propostas com o a de R id le y 134 e M agalhães e cols 95. Todavia a grande dificuldade de aplicabilidade destas classificações do ponto de vista im unológico é a falta de correlação entre a histopatologia e a resp o sta im une analisada p o r testes “ in vivo” e “ in vitro ” n as form as interm ediárias e n a form a tu berculóide, às quais representam as form as clínicas m ais com uns da leish m aniose tegum entar. F a z ex ceção a esta regra a leishm aniose cu tân ea difusa n a qual m uitos p a rasitas são encontradas n a lesão e onde é b em docum entada “ in vivo” e “ in vitro ” a in capacidade dos pacientes de responder a antígenos de L e is h m a n ia 33 127. A su pressão da resp o sta im une n a leishm aniose cutân ea difusa é restrita à á rea celular, desde que a p rodução de anticorpos a n ti-L e is h m a n ia é p re s e rv a d a 127. É tam bém antígeno específica, desde que estes pacien tes têm a cap acid ad e d e responder “ in viv o” e “ in vitro ” a outros antígenos com P P D 126, em bora alterações m ais am plas d a resp o sta im une celular ten h am sido docum entadas com o au sên cia de resp o sta a teses intradérm icos a vários antígenos31 69.
O m ecanism o da im unossupressão a antígeno de L e is h m a n ia, Foi recentem ente estudado p o r P etersen e cols 127, que avaliando p acientes com leishm aniose cutân ea difusa n a R epública D o m in ican a dem onstrou que a depleção de células ad eren tes ou a adição de indom etacina a culturas de células, re stau rav a a resposta b lastogênica “ in v itro ” a antígenos de leish m ania. S u portando a hipótese de que as células supressoras seriam os m acrófagos, existe a de m onstração de que co-cultivando linfócitos de p a cientes, com m acrófagos de indivíduos sadios que possuem a m esm a constituição antigênica do L ocus D do sistem a H L A d as células dos pacientes, pode-se restau rar a resp o sta b lastogênica a antígeno de L e is h
m a n ia 126. O m ecanism o pelo qual os m acrófagos
exercem a su p ressão da resp o sta im une n a leishm a niose c u tân ea p o d eria e sta r relacionado com a síntese de p rostaglandinas desde que indom etacina rev erta o efeito supressor. A lternativam ente, um defeito do m acrófago no que concerne a sua cap acid ad e de p ro cessar e a p resen tar os antígenos p arasitários à célula T p o d eria se constituir no m ecanism o d esta anoim alidade.
E m b o ra os m acrófagos representem , provavel m ente, as células qu e d iretam ente estão envolvidas na
supressão d a resp o sta im une na leishm aniose cutânea difusa, m ecanism os alternativos com o participação d ireta de linfócitos T supressores neste fenôm eno não pode se r afastad a. M esm o sem um a base im unológica, tam bém existe a idéia de que a doença progride em virtude do fato de linfonodos encontrarem -se alterados, desde que ob stru ção linfática e processos infecciosos secundários são encontrados nos m em bros inferiores dos pacien tes, sítio habitualm ente inicial d a lesão leishm aniótica na form a difusa d a d o e n ç a 31.
A idéia de que o espectro clínico-patológico das leishm anioses é dependente d a resp o sta im une do hospedeiro é atraen te e em determ inadas situações bem caracterizad a. E ste aspecto foi recentem ente revisto por G rim a ld i61 e neste contexto teríam os inicialm ente as form as localizadas e ou auto-resolu- tivas onde a resp o sta im une celular estaria presente e por conseguinte a doença seria lim itada. N ã o sendo a L e is h m a n ia co n tid a n esta fase inicial da infecção, poderia h aver progressão d a doen ça p o r duas m anei ras. O prim eiro caso estaria representado pelas form as enérgicas nas quais a resp o sta celular estaria ausente e conseqüentem ente o s m acrófagos estariam repletos de L e is h m a n ia (leishm aniose cu tân ea difusa). N o se
gundo caso, teríam o s as cham adas form as alérgicas, nas quais o p a ra sita é escasso ou m esm o invisível na lesão, a im unidade celular seria facilm ente d etectada, m as diferente do que ocorreria n as form as auto- resolutivas a doen ça progrediria. N o últim o grupo estaria a form a recidiva de lesão cu tân ea tam bém cham ada de crônica e a úlcera m uco-cutânea secun d ária ou espúndia. T o d av ia a correlação entre a resp o sta im une e as diversas form as clínicas d a leishm aniose tegum entar am ericana é p o r m uitas vezes com plexa, porque n a grande m aioria dos casos os p acientes se apresentam com a resp o sta im une celular p reserv ad a ap esar d a o corrência de m anifes tações clínicas diversas. A lternativam ente, aspectos im unológicos e patológicos podem ser diferentes na vigência d a m esm a form a clínica d a doença. C om pro vando esta últim a situação, P ereira encontrou que de 16 pacien tes com lesão m u co sa no oeste do B rasil, 6 n ão apresentavam resp o sta ao teste intradérm ico a antígeno de L e is h m a n ia e em dois deles havia um considerável núm ero de p arasitas na lesão, aspecto diverso do observado n a m aio ria das séries nas quais o com prom etim ento d a m ucosa se associa à ausência ou escassez do p a ra sita 22 94 109. A lterações da resposta im une com o ausência de resp o sta a testes intra dérm icos e antígenos heterólogos e dim inuição de linfócitos T foram tam bém docum entados em muitos destes p acientes avaliados por P ereira 124, achados que tam bém não têm sido docum entados em pacientes
com lesão cu tân ea ou lesão cutâneo-m ucosa 37. E xcluindo a observação de P ereira 124 os estu dos d a re sp o sta im une celular em pacientes com
R e v isã o . B a r r a l-N e tto M , B a d a r ó R. B a r r a i A , C a rv a lh o E M . I m u n o lo g ia d a le is h m a n io s e te g u m e n ta r. R e v is ta d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ic a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l- S e t, 1 9 8 6
leishm aniose tegum entar am ericana m ostram que esta é intacta q uando avaliada através d a reaçáo de M ontenegro e do teste de transform ação linfoblástica. U m a boa resp o sta linfoproliferativa a antígeno de
L e is h m a n ia tem sido docum entada em p acientes com
várias form as d a doença, tais como: lesão ulcerada isolada, lesão m u co sa isolada, lesão cu tâneo-m ucosa e em casos isolados de form as m enos com uns com o lesões dissem inadas ou m últiplas 36 37 96. D o p o n to de vista im unológico a d o cum entação de u m a resp o sta im une celular preserv ad a n a leishm aniose tegum entar é o m arco m ais im portante de diferenciação d esta form a de doença com a leishm aniose visceral, situação na qual existe supressão d a resp o sta im une celu lar 38. A v aliando a resp o sta linfoproliferativa a a n tígeno de L e is h m a n ia em pacientes d a V enezuela onde as cepas predom inantes são do com plexo L . m e x ic a n a e L . b r a z ilie n s is , C astes e co ls40 veri ficaram um a b o a resp o sta proliferativa em todos os casos, bem com o positividade no teste de hiper- sensibilidade de tipo tardio. C o m p aran d o os resul tados de form as cu tân eas com os observados em lesão m ucosa, C astes e cols40 d em onstraram que a resp o sta blastogênica nos pacientes com lesão m u co sa era superior aos pacientes com lesão cu tân ea reforçando a possibilidade de que a lesão m u co sa p oderia re presentar u m a reação de hipersensibilidade tard ia ao parasita. E sta resp o sta ex arceb ad a, segundo C astes e co ls39 estaria relacio n ad a com um a dim inuição da atividade de células supressoras em p acientes com leishm aniose m ucosa. C om o o quadro histológico habitualm ente observado na form a m u co sa da leishm ania se caracteriza p o r u m a p resen ça de lin fócitos e plasm ócitos e ausência ou escassez de parasitas, a hipótese de que a leishm aniose m ucosa represente o pólo de hipersensibilidade do hospedeiro perm anece viável. W alto n e c o ls153 analisando a patogênese d estas lesões m ucosas sugerem que além d a ex acerbação d a resp o sta im une celular, outros fatores com o a ocorrência concom itante d e tu b er culose ou desnutrição podem esta r envolvidos na gênese d a doen ça m ucosa. E m b o ra lesão m ucosa possa rep resen tar um a lesão de hipersensibilidade ao parasita ou a antígenos do hospedeiro m odificados pelo p arasita, alguns dados contrários a esta hipótese devem ser salientados: 1 ) A resp o sta ex acerb ad a observada em pacientes com lesão m ucosa pode apenas refletir um a constante estim ulação do sistem a im une, desde que o p arasita p ersista no hospedeiro p o r um longo período de tem po. 2) A o bservação de que havia dim inuição de atividade supressora em pacientes com doença m ucosa não foi com provada em estudos posteriorm ente realizad o s140. 3) L esões m ucosas têm sido docum entadas em pacien tes com d ep ressão d a resposta celular a antígeno do p a rasita e com qu ad ro histopatológico que não sugere hipersensibilidade124.
A possibilidade de que a im unidade hum oral tenha participação n a gênese d as lesões m ucosas da leishm aniose não pode ser afastad a. T ítulos de an ticorpos são m ais elevados nas form as m ucosas do que nas form as cu tân eas48 e com plexos im unes circulantes são m ais freqüentem ente d ocum entados e em títulos m ais elevados n a form a m ucosa d a d o en ça52. E ste s achados, ju n tam en te com a o b serv ação de que as lesões m ucosas contêm grande q u antidade de p las m ócitos e de im unoglobulinas110 abrem perspectivas p a ra que estudos sejam desenvolvidos no sentido de av aliar a particip ação de com ponentes hum orais no aparecim ento d estas lesões.
E stu d an d o pacientes em u m a área endêm ica de L . b r a z ilie n s is no B rasil tan to com lesões cutâneas com o com lesões m ucosas nós tem os o bservado que na m aioria dos p acientes os linfócitos ap resen tam tra n s form ação blastogênica q uando estim ulados com a n tígeno de L e is h m a n ia . A lém disto, o núm ero de linfócitos T e B é preservado em sangue periférico destes p acientes e um a bo a resp o sta blastogênica e a m itógenos tem sido d o cu m en tad a37. E m b o ra a av a liação im unológica “ in viv o” e “ in v itro ” de pacientes com doen ça c u tân ea ou m u co sa com evolução longa ( > 2 m eses) ten h a este p ad rão hom ogêneo d e resp o s ta , caracterizad o p o r reação de M ontenegro positiva, resp o sta linfo-proliferativa p reserv ad a p a ra antígeno e m itógenos e au sên cia de alteraçõ es n a população de linfócitos no sangue periférico37, quando os pacientes são avaliados n a fase inicial d a doença, m enos de 2 m eses de evolução clínica, pode ser docum entada ausência de resp o sta blastogênica, teste intradérm ico negativo e ausência de anticorpos específicos no soro. U m a depressão inicial da re sp o sta im une n a leish m aniose tegum entar tem sido o bservada tam bém por outros autores. P o r exem plo, estu d an d o u m a epidem ia de leishm aniose cu tân ea n a V enezuela, L y n ch e co ls93 o bservaram que o percentual de testes intradérm icos positivos e ra m ais freqüente em indivíduos com m ais de 60 dias de infecção. M en d o n ça e c o ls 105 em um a área endêm ica de L . b r a z ilie n s is , têm identificado casos com testes in tradérm icos negativos e au sên cia de resp o sta blastogênica, e pacien tes com reação de M ontenegro positiva m as ausência de transform ação linfoblástica. N e sta casuística, um a b o a correlação tem sido feita entre a resp o sta im unológica e a resp o sta te ra p ê u tic a 105. O u seja, os p acientes que respondem a antígeno de L e is h m a n ia curam com m ais facilidade, indicando a relevância d a resp o sta im une no controle da doença.
A im portância d a p resen ça ou não d a resp o sta im une detectável em u m a fase inicial d a d o en ça deve ser pesquisada. E possível que a incap acid ad e de d etectar um a resp o sta im une eficaz logo após a infecção deva-se ao fato de que as células envolvidas n a resp o sta im une aos antígenos p a rasitário s estejam
R evisão. B a r ra l-N e tto M , B a d a r ó R , B a r r a i A , C a rv a lh o E M . Im u n o lo g ia d a le is h m a n io s e teg u m enta r. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r sileira d e M e d ic in a T ro p ic a l 1 9 :1 7 3 -1 9 1 , J u l-S e t, 1 9 8 6
localizados no sítio d a lesão. N ã o pode se r afastada, entretanto, a possibilidade de que a re sp o sta deprim ida represente u m a predom inância de células supressoras e que este fenôm eno venha a te r im plicações na determ inação d a form a clínica a ser m anifestada pelo paciente. V oorhis e cols150 docum entaram que em bora não ex ista d iferença n a distribuição d e células au xiliadoras e supressoras no sangue periférico de p a cientes com lep ra leprom atosa e lep ra tuberculóide, quando se an alisa a distribuição celular na lesão, docum enta-se que n a lep ra leprom atosa h á um grande aumento de células supressoras nos tecidos. E s tu dando p acientes com lesão c u tân ea e co m parando com lesão m ucosa, B arrai e c o ls14 (enviado p a ra publi cação) não en co n tiaram diferença significativa na população de células colaboradoras e supressoras nas duas form as d a d oença. Se faz necessário en tretan to que estudos, avaliando a função das células envolvidas na lesão, sejam realizados p a ra que se determ ine a existência ou não de diferença entre o que é observado no sangue ou o que ocorre nos tecidos.
O s estudos da resp o ta im une na le ish m a n io se tegum entar am erican a são raros e na sua totalidade as avaliações têm sido dirigidas b asicam ente p a ra a função linfocitária e pouco se tem estudado a respeito dos m acrófagos e d a co o p eração entre linfócitos e macrófagos. E ste aspecto é de grande relevância desde que tan to em m odelos experim entais com o n a espécie hum ana a L e is h m a n ia pode ser destruída p o r m a crófagos q uando estes são ativados por produtos de linfócitos T . A valian d o a in teração de L . m e x ic a n a e m acrófagos de indivíduos sadios, C arv alh o e co ls37 docum entaram que estes m acrófagos podem destru ir
L e is h m a n ia q uando a eles são adicionados sobre-
nadantes de cu ltu ra de linfócitos de pacientes com leishm aniose tegum entar. E ste s achados dem onstram que os linfócitos destes pacien tes têm a cap acid ad e de produzir linfocinas que ativam m acrófagos o que está em concordância com os achados recentes de que nestes sobren ad an tes são encontrados níveis elevados de interferon g a m aj7 . A lém d a capacidade preservada da produção de linfocinas com atividade leishm anici- da, m acrófagos de p acientes com doen ça m ucosa quando ativados p o r linfocinas inibem a m ultiplicação intracelular de L e is h m a n ia ^ 1. E stes dados dem ons tram que, b asead o s nos estudos até agora realizados, nem u m a reação de hipersensibilidade nem um defeito nos m ecanism os de defesa do hospedeiro se co n s tituem explicações convincentes p ara a ocorrência de lesões m ucosas. A dem onstração p o r outro lado d a existência de cep as de L e is h m a n ia resistentes aos m ecanism os de d efesa d o h o sp ed eiro 142 e resistentes a antim oniais20, aliad o ao fato de que a resp o sta im une no sítio d a lesão pode ser anorm al, indica que além dos estudos da resp o sta im une do hospedeiro, m ais se deve conhecer a respeito das cepas de p arasitas causadores
das diversas form as clínicas d a doença, e dos m e canism os de defesa no sítio d a lesão.
IM U N O D IA G N Ó S T IC O
1. T E S T E S S O R O L Ó G I C O S
A p esar d as controvérsias n a literatu ra a respeito da sensibilidade e especificidade d as técnicas apli cadas ao im unodiagnóstico, a utilização de testes sorológicos e d e intraderm orreação ainda são os principais m étodos usados p a ra o diagnóstico d a m aioria das p rotozooses70. N a leishm aniose tegu m en tar de h á m uito que a sorologia e o teste cutâneo vêm sendo re a liz ad o s108111. D iferentem ente da leishm aniose visceral, n a leishm aniose cutâneo-m u- cosa os an ticorpos circulantes não estão em con centrações suficientem ente elevadas, p ara perm itirem que a realização dos testes sorológicos m ais simples tais com o precip itação em tu bo, em gel de agar e form ol-gel, ten h am um alto percentual de positivi- d a d e 25 26. P o r isso , som ente após o advento d as novas técnicas de m arcação (im unofluorescência e ensaios im unoenzim áticos) é que o papel dos anticorpos específicos an ti-L e is h m a n ia tem sido m elhor estu d a d o 7 16. D a s técnicas anteriorm ente utilizadas, a re ação de fixação de com plem ento (R F C ) e o teste de aglutinação d ireta m erecem um a análise especial. A in d a hoje alguns centros continuam utilizando a R F C com o m étodo prin cipal n a d etecção de anti corpos circu lan tes. E clássica a utilização d a reação de G u erreiro M ach ad o p a ra o so rodiagnóstico d a doença •ie C h a g a s5 77. N a leishm aniose tegum entar, M o se 111 relata que anticorpos foram d etectados em todos os casos testad o s. E sses resultados não têm sido con firm ados ao longo dos a n o s132 133. C om o advento das novas técnicas de m enor com plexidade e variáveis biológicas, a R F C tem sido relegada ao p assad o no que se refere ao diagnóstico sorológico d as leishm anioses.
