¿EL TRATAMI ENTO CON SUPERVI SI ÓN DI RECTA ( “DOTS”) CONTRI BUYE PARA LA
ADHESI ÓN AL TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSI S?
Mar ia Fer n an da Ter r a1
Mar ia Rit a Ber t olozzi2
Se t r at a de un est udio cualit at iv o r ealizado baj o el m ar co t eór ico de la Teor ía de la Det er m inación Social del Pr oceso Salud Enfer m edad y el concept o de Adhesión. El obj et ivo fue analizar los significados de la DOTS en la
ad h esión al t r at am ien t o d e la t u b er cu losis, seg ú n la v isión d e p r of esion ales d e la salu d d e la Su p er v isión Técn ica d e la salu d d el Bu t an t a d e la Secr et ar ía d e la salu d d el Mu n icip io d e San Pab lo. El p r oy ect o f u e
som et ido al Com it é de Ét ica. Se ent r evist ar on la t ot alidad de los pr ofesionales ( 22 per sonas) que desar r ollaban la DOTS incluy endo coor dinador es de ser v icios, pr ofesionales asist enciales y el coor dinador de la DOTS en la r eg ión . Se an alizar on las d eclar acion es seg ú n la t écn ica d e an álisis d e d iscu r so ap r op iad a. Los r esu lt ad os
apunt an que la est r at egia pr esent a m ás pot encialidad que lím it es y es efect iv a en la adhesión, por per m it ir aco g er y m o n i t o r ear el en f er m o co n si d er an d o su s n ecesi d ad es. Se ap u n t a l a i m p o r t an ci a d e am p l i ar el
ent endim ient o de la adhesión, m ás allá de la ingest ión de la m edicación, int egr ando el cuidado del enfer m o a par t ir de sus necesidades, t r ascendiendo aquellas r est r ict as a la dim ensión biológica.
DESCRI PTORES: t u ber cu losis; epidem iología; t er apía por obsr ev ación dir ect a
DOES DI RECTLY OBSERVED TREATMENT ( “DOTS”) CONTRI BUTE TO TUBERCULOSI S
TREATMENT COMPLI ANCE?
This is a qualit at ive st udy per for m ed in t he t heor et ical fr am ew or k of t he Theor y of Social Det er m inat ion of t he
Healt h- Disease pr ocess and t he concept of Com pliance. The goal w as t o analyze m eanings of DOTS in com pliance w it h t uber culosis t r eat m ent , accor ding t o healt hcar e pr ofessionals of t he Technical Healt hcar e Super v ision of
But ant ã ( SUVI S) , a r egion of t he São Paulo Cit y Healt hcar e Secr et ar iat , Br azil. The pr oj ect w as subm it t ed t o t he Et hics Com m it t ee of t he São Paulo Municipal Healt h Secr et ar iat . All pr ofessionals ( 22 people) developing DOTS
w er e in t er v iew ed, in clu din g ser v ice coor din at or s, h ealt h car e pr ofession als an d t h e DOTS coor din at or for t h e r egion. The st at em ent s w er e analyzed w it h an appr opr iat e t echnique for discour se analysis. The r esult s appoint
t hat t he st r at egy pr esent s m or e pot ent ialit ies t han lim it s and is effect iv e r egar ding com pliance, since it allow s t he pr ofessionals t o w elcom e and m onit or t he pat ient s, consider ing t heir needs. The im por t ance of incr easing t h e u n d er st an d in g of com p lian ce is also n ot ed , so t h at it can go b ey on d t h e sim p le in t ak e of m ed icat ion ,
in t egr at in g t h e car e f or t h e sick per son an d h is or h er n ecessit ies by t r an scen din g t h ose r est r ict ed t o t h e biological dim en sion .
DESCRI PTORS: t u ber cu losis; epidem iology ; dir ect ly obser v ed t h er apy
O TRATAMENTO DI RETAMENTE SUPERVI SI ONADO ( DOTS) CONTRI BUI PARA A ADESÃO
AO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE?
Est udo qualit at ivo, r ealizado sob o m ar co t eór ico da Teor ia da Det er m inação Social do Pr ocesso Saúde Doença e con ceit o Ad esão. O ob j et iv o f oi an alisar sig n if icad os d a DOTS n a ad esão ao t r at am en t o d a t u b er cu lose, segundo pr ofissionais de saúde da Super visão Técnica de Saúde do But ant ã da Secr et ar ia de Saúde do Município
de São Paulo. O pr oj et o foi subm et ido ao Com it ê de Ét ica. Ent r ev ist ou- se a t ot alidade dos pr ofissionais ( 2 2 pessoas) que desenvolviam DOTS, incluindo coor denador es de ser viços, pr ofissionais assist enciais e coor denador
da DOTS n a r egião. An alisou - se os depoim en t os, segu n do a t écn ica de an álise de discu r so apr opr iada. Os r esult ados apont am que a est r at égia apr esent a m ais pot encialidades do que lim it es e efet iv idade na adesão,
p or p er m it ir acolh er e m on it or ar o d oen t e con sid er an d o su as n ecessid ad es. Ap on t a- se a im p or t ân cia d a am pliação do ent endim ent o da adesão par a além da ingest a da m edicação, int egr ando o cuidado do doent e a
par t ir de suas necessidades, t r anscendendo aquelas r est r it as à dim ensão biológica.
DESCRI TORES: t u ber cu lose; epidem iologia; t er apia dir et am en t e obser v ada
1 Enfer m er a, Maest r a en Enfer m er ía, e- m ail: m ft er r a@gm ail.com ; 2 Enfer m er a, Pr ofesor Libr e Docent e de la Escuela de Enfer m er ía de la Univer sidad de São
I NTRODUCCI ÓN
E
l est u dio in t egr a la lín ea de in v est igación que ut iliza la cat egoría analít ica adhesión, una de lasv e r t i e n t e s d e l Gr u p o d e I n v e st i g a ci ó n d e l CN Pq
“ Ad h esi ó n , n ecesi d a d es y v u l n er a b i l i d a d en Sa l u d
Co l e c t i v a ” . Al g u n o s e s t u d i o s( 1 - 3 ) a p u n t a n q u e l a
ad h esión al t r at am ien t o ex t r ap ola el ab or d aj e q u e
r ed u ce las n ecesid ad es d e la salu d a los asp ect os
clín icos y biológicos, especialm en t e cu an do se t r at a
de la t uber culosis, que est á dir ect am ent e asociada a
la est r uct ur ación social. La inser ción de las per sonas
e n l a so ci e d a d d e t e r m i n a l a s co n d i ci o n e s q u e l a
fort alecen o la lim it an ant e la vida; y las desigualdades
so ci a l e s v u e l v e n a l o s i n d i v i d u o s v u l n e r a b l e s a l
desar r ollo de la enfer m edad( 4- 5). Uno de los principales
pr oblem as que v uelv e m ás com plej o el pr oblem a de
l a en f er m ed ad t i en e q u e v er con el ab an d on o d el
t r at am ient o, con ser ias r eper cusiones en el escenar io
e p i d e m i o l ó g i co . Ha y u n a v a r i e d a d i m p o r t a n t e d e
c o n t r i b u c i o n e s c i e n t íf i c a s q u e a p u n t a n q u e e l
aban don o est á asociado a cier t os com por t am ien t os,
com o la infección concom it ant e por el VI H y la hist oria
d e t r at am ien t o an t er ior d e la t u b er cu losis( 4 - 7 ). Sin
em bar go, es necesar io consider ar que la adhesión al
t r at am ient o t r asciende a la clínica t r adicional y est á
r elacion ada a la f or m a com o el pacien t e con cibe la
enfer m edad, a com o v iv e, y a la or ganización de los
ser v icios de salud( 1- 2).
La s i t u a c i ó n m u n d i a l d e l a t u b e r c u l o s i s
det er m inó que, en 1993, la Or ganización Mundial de
la Salud recom endase la im plem ent ación de la DOTS,
bu scan do gar an t izar la adh esión al t r at am ien t o. Un
est u dio( 8 ) pr esen t a qu e la can t idad de pu blicacion es
int er nacionales super a a las publicaciones nacionales;
en t r e t an t o las m ism as p r esen t an sim ilit u d es com o
analizar baj o la ópt ica de m últ iples causas ( buscando
f act or es sin at r ib u ir j er ar q u ías p ar a d et er m in ar la
enferm edad) , y, en relación con el éxit o o fracaso del
t r at am ien t o.
La t u b e r c u l o s i s e s u n o d e l o s e j e m p l o s
co n sag r ad o s q u e p o n e en ev i d en ci a l a p r o d u cci ó n
social de la enfer m edad. En un país com o Br asil, hay
q u e co n si d er a r l a m a g n i t u d d e l a s d esi g u a l d a d es
sociales qu e v u elv en v u ln er ables a los in div idu os al
desar r ollo de la t uber culosis. En el Municipio de San
Pablo, en par t icu lar, se v er ifica u n vacío im por t an t e
en t ér m in os de in v est igacion es, h ech o qu e j u st if icó
el desar r ollo del pr esen t e est u dio. En est e sen t ido,
se buscó ident ificar los significados de la DOTS, según
los pr ofesionales de la salud que act uaban j unt o a la
SUVI S del But ant a- SP, con la finalidad de com pr ender
s u s l ím i t e s y p o t e n c i a l i d a d e s e n l a a d h e s i ó n a l
t r at am ien t o.
METODOLOGÍ A
Se t r at a de un est udio cualit at iv o, que t iene
c o m o m a t e r i a p r i m a l a s d e c l a r a c i o n e s d e
pr ofesionales de la salud que act uaban en el ám bit o
ger encial o asist encial j unt o al Pr ogr am a de Cont r ol
de la Tuber culosis. El análisis del obj et o de est udio,
la oper acionalización de la DOTS, y su im pact o en el
pr oceso de adh esión al t r at am ien t o, se gu ió con el
m arco t eórico de la Teoría de la Det erm inación Social
d e l Pr o ce so Sa l u d En f e r m e d a d q u e co n si d e r a l a
enfer m edad com o una par t e de la t ot alidad del pr oceso
social y en el concept o de adhesión. La aut or a pr opone
q u e l a a d h esi ó n t r a n sci en d e el a ct o d e i n g er i r el
m ed icam en t o, y se r elacion a d ir ect am en t e al lu g ar
ocupado por el individuo en el pr oceso de pr oducción
y r epr odu cción social, en la m edida en que de est e
p r ov ien en con d icion es f av or ab les o lim it an t es p ar a
hacer efect ivo el m ant enim ient o de la t erapéut ica( 1- 2).
A d e m á s , s e r e f i e r e a l a c o n c e p c i ó n d e s a l u d
-enfer m edad que pr esent an los indiv iduos por t ador es
de la enfer m edad, así com o a aspect os que se r efier en
a la or ganización de los ser v icios de salud.
El proyect o fue som et ido a la apr eciación del
Co m i t é d e Ét i ca d e l a Se cr e t a r ía d e l a sa l u d d e l
Mu n icip io d e San Pab lo, h ab ien d o sid o ob t en id a la
aut or ización par a la r ealización del est udio j unt o a la
SUVI S d e l Bu t a n t a , Sa n Pa b l o . Lo s d a t o s f u e r o n
r ecolect ados por m edio de un guión sem iest r uct ur ado
de ent r ev ist a, que ant es de aplicar lo fue som et ido a
u n a pr u eba; se gr abar on las declar acion es y fu er on
t r an scr it as en su t ot alid ad . Se u t ilizó la t écn ica d e
a n á l i si s d e d i scu r so p a r a d e sco d i f i ca r e l m a t e r i a l
em pír ico, y de las declar aciones fuer on despr endidas
fr ases t em át icas( 9- 10). Fuer on ent r ev ist ados t odos los
p r of esion ales q u e act u ab an j u n t o a la DOTS en la
r egión de la SUVI S But ant a, cont em plando 22 suj et os:
9 coor din ador es ( ger en t es) de Un idades Básicas de
l a sa l u d ( UBS) , 1 3 p r o f esi o n a l es d e l a sa l u d q u e
a c t u a b a n j u n t o a l a a s i s t e n c i a : 3 m é d i c o s , 5
en f er m er as, y 5 au x iliar es d e en f er m er ía, ad em ás
d e l Co o r d i n a d o r d e l Pr o g r a m a d e Co n t r o l d e l a
Tu b er cu losis y DOTS d e la SUVI S d el Bu t an t a. Las
a j ulio de 2006. El escenario del est udio fue com puest o
por 7 UBS de la SUVI S But ant a.
RESULTADOS
De la t ot alid ad d e los su j et os, 1 8 er an d el
sex o fem enino y 4 del sex o m asculino. En cuant o al
in t er v alo d e ed ad d e los in v est ig ad os, d os est ab an
ent r e 21 y 30 años, 5 ent r e 31 y 40, 5 ent r e 41 y 50,
ocho ent r e 51 y 60, y dos sobr e los 61 años. Ent r e los
9 coor dinador es ( ger ent es) de UBS, 8 er an del sex o
fem enino y solam ent e un pr ofesional t enía m enos de
40 años. Apenas 3 coor dinador es declar ar on no haber
r eci b i d o en t r en am i en t o esp ecíf i co p ar a act u ar con
t u ber cu losis. En t r e los 1 3 pr of esion ales de la salu d
que desarrollaban la asist encia direct a a los enferm os,
11 er an del sexo fem enino. Los 3 m édicos declar ar on
h aber r ecibido en t r en am ien t o, y t odos t en ían gr ado
d e e s p e c i a l i s t a e n s a l u d p ú b l i c a . En t r e l a s 5
enfer m er as, apenas una declar ó t ener ex per iencia y
for m ación en esa m ism a ár ea, En cuant o las dem ás
d ecl ar ar o n q u e el ap r en d i zaj e f u e r esu l t ad o d e l a
p r áct i ca d i ar i a en el ser v i ci o , o p o r o r i en t aci o n es
pr est adas por la SUVI S del But ant a, San Pablo. Los 5
a u x i l i a r e s d e e n f e r m e r ía n e g a r o n h a b e r r e ci b i d o
ent renam ient o para la operacionalización de la DOTS,
per o si afir m ar on r ecibir su per v isión en ser v icio por
la enfer m er a de la UBS.
Del an álisis d e las d eclar acion es su r g ier on
f r a ses t em á t i ca s q u e se p r esen t a n si n t et i za d a s a
con t in u acion . Por con sider ar qu e, en algu n os casos,
la ex pr esión m anifest ada por los suj et os ilust r aba de
for m a efect iv a la pr esen t ación de lo en con t r ado, se
conser v ó la declar ación que apar ece en it álico.
Los significados sobr e el Trat am ient o con Super v isión
( TS)
Los coor din ador es de UBS y Coor din ador del PCT y
DOTS en la r egión
El TS es con sid er ad o com o u n a est r at eg ia
ef icien t e p ar a con t r olar las d if icu lt ad es d e la b aj a
adhesión en el t rat am ient o de la t uberculosis, y com o
u n a i n v er si ó n p a r a a u m en t a r l a s t a sa s d e cu r a y
dism inuir el abandono. En cuant o a su significado, se
m encionó que se r efier e a: v er , cont r olar y obser v ar
la ingest ión de la m edicación, gar ant izar la adhesión
al t r at am ien t o; h acer p osib le r om p er la cad en a d e
t r a n sm i si ó n , a l ca n za r l a cu r a , a d e m á s d e e v i t a r
consecuencias del t r at am ient o incor r ect o, acom pañar
a l o s c o m u n i c a n t e s , a b o r d a r d i f i c u l t a d e s e n e l
t r a t a m i e n t o , d i s m i n u i r l a r e s i s t e n c i a a l o s
m ed icam en t os, or g an izar el ser v icio d e la salu d , y
per m it ir que t odos hablen la m ism a lengua.
En cuant o a la indicación del TS, el profesional
de la salu d es qu ien defin e los en fer m os qu e ser án
m ant enidos baj o est a est r at egia que, gener alm ent e,
e s r e c o m e n d a d a a l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n
r ecidiv a de la enfer m edad, abandono del t r at am ient o
ant er ior, y a los pacient es que dan t r abaj o. Ent r et ant o,
se encont r ar on declar aciones que apunt an que el TS
debe ser ofr ecido a t odos los enfer m os Por ot r o lado,
algunos consider an que el TS no per m it e la aut onom ía
del pacien t e. I n clu siv e así, se en con t r ó m en ción de
que, debido a la sit uación act ual de la t uber culosis,
debe ser obligat or io y pr ior it ar io, en la UBS, que los
p aci en t es d eci d an co m o el t r at am i en t o p u ed e ser
r ealizad o.
En cu an t o a la f r ecu en cia d el TS, alg u n os
suj et os apunt ar on que er a r ealizado diar iam ent e. Con
r espect o a est o, v ar ios suj et os declar ar on que el TS
a s u m e c a r a c t e r ís t i c a s p o l i c i a l e s , a f e c t a n d o l a
p r i v a c i d a d d e l e n f e r m o . A l g u n o s c o o r d i n a d o r e s
r e c o m e n d a r o n q u e d e b e r ía s e r r e a l i z a d o
sem analm ent e, o a cada dos o t r es días.
Los pr of esion ales asist en ciales
Las d eclar acion es d e est os su j et os r ev elan
q u e l a D OTS si g n i f i ca v e r , co b r a r , g a r a n t i za r l a
a d h esi ó n , ev i t a r el a b a n d o n o , g a r a n t i za r l a cu r a ,
con t r olar la t r an sm isión de la t u ber cu losis y qu e es
un m om ent o en el que se puede crear un vínculo. En
cu an t o a la in d icación d e la DOTS, se d eclar ó q u e
deber ía ser obligat or io a t odos. Ot r os pr of esion ales
m en ci o n a r o n q u e d eb en ser i n d i ca d o s a p en a s l o s
r ebeldes, com plicados, com plej os, sin con cien cia de
la enfer m edad y a los r esist ent es a los m edicam ent os.
La s d ecl a r a ci o n es a p u n t a n q u e o p er a ci o n a l i za r l a
DOTS significa orient ar al enferm o y a la fam ilia sobre
el t r at am ient o y la gr av edad de la enfer m edad.
El papel del equipo de la salud, adem ás de la
supervisión de la ingest ión de la m edicación, significa
acoger y acom pañ ar al pacien t e du r an t e el pr oceso
t er apéut ico. En cuant o al local a ser r ealizada el TS,
hubo alusión de que puede ocurrir en la UBS o en el
dom icilio, habiéndose apunt ado la UBS com o el local
En c u a n t o a l a p e r i o d i c i d a d d e l TS , s e
m encionó que, en algunas UBS se realiza diariam ent e,
de pr efer encia en el per íodo de la m añana. En ot r as
Unidades, el TS es r ealizado t r es v eces por sem ana.
Conform e indican las declaraciones, las UBS present an
dif er en t es m an er as en la oper acion alización del TS,
int ent ando at ender las necesidades de los enfer m os.
Se apunt ó que los enfer m os se com pr om et en
con la DOTS y, cuando es posible, t am bién lo hacen
los m iem br os de la fam ilia, siendo que est os últ im os
quedan responsables por la supervisión de la ingest ión
de la m edicación en los fines de sem ana. Se m encionó
que, cuando el enfer m o no com par ece al TS, el equipo
de la salud ent r a en cont act o con el m ism o o con la
f am ilia, v ía t eléf on o, o por v isit a a dom icilio de los
Agent es Com unit ar ios de la salud, o por el equipo de
en f er m er ía.
Los incent iv os ofr ecidos a los enfer m os baj o
l a D O TS s o n i m p o r t a n t e s p a r a l a a d h e s i ó n a l
t r a t a m i e n t o . S e m e n c i o n ó q u e l o s p a c i e n t e s
d i f er en ci a d o s, o sea , a q u el l o s q u e p r esen t a n u n a
m ej or condición socio- económ ica, no r eciben la ayuda
econ óm ica b ásica.
En cuant o a las lim it aciones apunt adas sobr e
l a D OTS, h u b o r e f e r e n ci a a q u e l a e st r a t e g i a e s
burocrát ica, que no es ofrecida por la t ot alidad de los
profesionales de la salud, que falt a conocim ient o sobre
la est r at egia ent r e los pr ofesionales de la salud y es
ir r eg u lar la en t r eg a d e los in cen t iv os, lo q u e t r ae
p r ob lem as en las r elacion es en t r e p r of esion ales d e
la salu d , en f er m o y los f am iliar es, u n a v ez q u e se
im put a a est os últ im os esa falla. Adem ás, se apunt ó
que el TS no posibilit a que el enferm o se responsabilice
p o r su t r at am i en t o , q u ed an d o ese en car g o co n el
equipo de la salud, que, por lo t ant o, est ar ía cargando
al en f er m o.
DI SCUSI ÓN
De m an er a gen er al, las in t er pr et acion es de
l o s c o o r d i n a d o r e s d e l a s UB S , a s í c o m o d e l o s
profesionales de la salud que realizan la DOTS en las
UBS, no difier en. En las declar aciones, se m enciona
q u e l a D OTS a p o y a l a a d h e s i ó n a l t r a t a m i e n t o ,
r econ ocien d o q u e n o es su f icien t e p ar a su p er ar el
pr oblem a de la t uber culosis.
La D O TS , a l p o s i b i l i t a r e l s e g u i m i e n t o
con t in u ado del en f er m o, per m it e qu e se est ablezca
u n a r elación con el pr of esion al de la salu d, qu e se
r eflej a, inclusiv e, en el hecho de que el pacient e se
sient e acogido al pr esent ar alguna quej a y encont r ar
un acceso m ás fácil j unt o a los profesionales de salud.
Se apunt a que la m anut ención de alt as t asas
d e a d h e s i ó n a l t r a t a m i e n t o p o r e l e n f e r m o e s
p r o v e n i e n t e d e l a D O TS y d e l e m p e ñ o d e l o s
p r o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d e n m a n t e n e r u n a
com unicación adecuada con los enfer m os( 11). En esa
línea, el pr oceso de com unicación no se encier r a en
u n a lóg ica r ect ilín ea, m ás b ien p r esu p on e el can al
abier t o para escuchar. De ahí el hecho de que el TS
no se rest ringe a la observación de la ingest ión de la
m edicación, y si se am plia par a escuchar y com par t ir
las n ecesidades( 2 ).
Confor m e las declar aciones que pr esent ar on
al TS, se in t er pr et a a est e com o u n a act iv idad qu e
“ asegur a” la m anut ención del t r at am ient o y que debe
ser m a n t en i d a en l a UBS, d a t o q u e n o r ep er cu t e
n egat iv am en t e en su din ám ica, a pesar de r equ er ir
u n a i n f r a e st r u ct u r a q u e a ct u a l m e n t e se p r e se n t a
p r ecar ia. Las d eclar acion es t am b ién r ev elan q u e el
TS es una pr áct ica que se inicia en la r ecepción del
enfer m o, y que se cont inúa con la obser v ación de la
i n g e s t i ó n d e l a m e d i c a c i ó n , p e r m i t i e n d o e l
est ablecim ient o de un v ínculo ent r e el pr ofesional de
l a sa l u d y el en f er m o . Ad em á s d e est o , el TS es
ap r en d id o, p or los p r of esion ales d e la salu d , com o
una est r at egia que t or na la UBS m ás acogedor a, y a
qu e posibilit a u n con t act o pr óx im o con el en f er m o,
adem ás de cr ear una r elación ent r e el pr ofesional de
la salud y el pacient e en la que ocurre ent endim ient o,
capt ur a y or ient ación de las necesidades que em er gen
en la int er acción ent r e am bos.
Se a p u n t ó q u e e l TS se co n st i t u y e co m o
m om en t o op or t u n o p ar a q u e el en f er m o com p ar t a
d u d a s , a n g u s t i a s , p r o b l e m a s y n e c e s i d a d e s ,
per m it ien do la am pliación del f oco t er apéu t ico par a
m ás allá del diagnóst ico m édico( 12). El pr ofesional de
la salu d p u ed e ap r ov ech ar ese m om en t o com o u n
espacio par a desm it ificar la enfer m edad, adem ás de
p o d e r b u s c a r f o r t a l e c e r a l e n f e r m o e n e l
e n f r e n t a m i e n t o d e l p r o c e s o s a l u d - e n f e r m e d a d ,
est im ulándolo par a que ej er za su ciudadanía, o sea,
el ej er cicio de sus der echos( 1).
Para los profesionales de la salud, la adhesión
n o es u n p r o ceso l i n eal ; es m ás b i en co m p l ej o y
dir ect am ent e r elacionado al v ínculo est ablecido ent r e
el enferm o y el profesional. Por un lado, se m encionó
q u e el v ín cu lo d eb e p r ov en ir d el p r of esion al d e la
relación que posibilit a la ex pr esión de sent im ient os y
de necesidades por part e del enferm o. Así, la adhesión
es u n p r oceso con st r u id o en lo cot id ian o: p r ov ien e
del ofr ecim ient o del m edicam ent o, de or ient aciones,
de la inserción del enferm o en el servicio, de su acceso
a l s e r v i c i o s i e m p r e q u e e s n e c e s a r i o y d e l a
d isp on ib ilid ad d e u n p r of esion al q u e sea r ef er en cia
p a r a l a a t e n c i ó n . Po r o t r o l a d o , l a a d h e s i ó n e s
a m en a za d a cu a n d o l a s p r á ct i ca s d e a si st en ci a n o
per m it en la flex ibilización, por ej em plo, en t ér m inos
d e ca m b i o d e h o r a r i o , h a b i é n d o se a p u n t a d o q u e
p r á c t i c a s r íg i d a s d e l p r o c e s o d e p r o d u c c i ó n d e
ser v icios per j udican la ciudadanía y el ej er cicio de la
liber t ad com o un der echo.
Pr o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d d o t a d o s d e
com pr om iso con el t r abaj o en salud y con los enfer m os
bu scan su per ar las dif icu lt ades pr esen t adas por los
p a ci e n t e s y p o r e l se r v i ci o , p a r a co l a b o r a r e n e l
pr oceso de adh esión . La at en ción a las n ecesidades
exige una visión am plia y hum anizada, que ext r apole
l a d i m e n s i ó n b i o l ó g i c a d e l p r o c e s o s a l u d
-enfer m edad( 12- 15). El equipo de la salud debe ofr ecer
a p o y o a l o s e n f e r m o s y f a m i l i a r e s e n e l p r o ce so
t er ap éu t ico, p er m it ien d o q u e sean escu ch ad os, así
com o pr opor cion ar or ien t ación sobr e la en f er m edad
y m ed icam en t os; los esq u em as d e t r at am ien t o d e
l ar g a d u r aci ó n , en g en er al , est án aso ci ad o s a l as
dificult ades en su seguim ient o.
Ex i st e u n a g r a n d i sp o n i b i l i d a d d e r e l a t o s
cient íficos que r elacionan el abandono con m últ iples
f a c t o r e s e n e l c a s o d e e n f e r m e d a d e s c r ó n i c o
-degen er at iv as o en en fer m edades t r an sm isibles qu e
r eq u ier en t r at am ien t o con t in u ad o( 1 ). Par a lid iar con
l o s p r o b l e m a s q u e s e c o l o c a n e n e l p r o c e s o d e
ad h esión , se r ecom ien d a in t er p r et ar la ad h esión a
part ir de elem ent os cot idianos que guarden relaciones
de int er dependencia y subor dinación. En ese sent ido
la adhesión, confor m e el concept o en el que se basa
el p r esen t e est u d io d eb e ab ar car la f or m a com o el
e n f e r m o i n t e r p r e t a e l p r o p i o p r o c e s o s a l u d
-e n f -e r m -e d a d , a s í c o m o l a c o m p r -e n s i ó n s o b r -e s u
posición en el proceso de pr oducción y de r epr oducción
s o c i a l , q u e v a a p r o m o v e r p o t e n c i a l i d a d e s
difer enciadas en t ér m inos de acceso a los elem ent os
que com ponen la vida y el t r abaj o. Adem ás, incor por a
e l e n t e n d i m i e n t o d e q u e l a o r g a n i z a c i ó n d e l o s
ser v icios de la salud debe est ar or ient ada a at ender
las necesidades de los enfer m os( 1- 2).
La a t e n c i ó n a l o s e n f e r m o s r e q u i e r e e l
est ab lecim ien t o d e u n v ín cu lo, im p r escin d ib le p ar a
que la adhesión sea afect iv a y se const it uy a en una
opor t u n idad par a la em an cipación . En ese pr oceso,
el en f er m o v ocaliza su en f er m edad, lo qu e per m it e
a l p r o f e si o n a l co n o ce r l a co n ce p ci ó n d e l p r o ce so
salud- enfer m edad del usuar io, y const r uir est r at egias
que facilit en la adhesión. Adem ás de eso, el m om ent o
en qu e los pr of esion ales de la salu d se dispon en a
co n o ce r l a si t u a ci ó n d e v i d a d e l e n f e r m o , p u e d e
p r o p o r ci o n a r p o si b i l i d a d e s d e e n f r e n t a m i e n t o d e l
p r oceso salu d - en f er m ed ad , f or t alecien d o, in clu siv e,
l a i n cl u si ó n so ci a l p a r a d e t e r m i n a d o s e n f e r m o s,
pr in cipalm en t e t en ien do en cu em t a qu e, gr an par t e
d e l o s s u j e t o s e n f e r m o s p r e s e n t a n p r e c a r i a s
con dicion es sociales( 2 ).
En e l p r e s e n t e e s t u d i o , s e a p u n t ó l a
i m p o r t a n c i a d e l a a c t u a c i ó n d e l o s A g e n t e s
Com unit ar ios de la salud en el pr oceso de adhesión
al t r at am ient o, ya que est os act úan com o facilit ador es,
al conocer de cerca el est ilo de vida de los enferm os,
y se m u est r an m ás ab i er t os p ar a i n t en t ar n u ev as
est r at egias, a difer encia de lo que ocur r e, r ar am ent e,
c o n l o s d e m á s p r o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d ,
h ist ór icam en t e in cor por ados en el equ ipo de salu d.
Tales caract eríst icas favorecen el desarrollo del TS( 13).
En lo que se refiere a los incent ivos que son
ofr ecidos a los enfer m os, según los pr ofesionales de
la salud, los m ism os auxilian el proceso de adhesión,
pr incipalm ent e en v ir t ud de las r est r icciones sociales
q u e l o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n . S i n e m b a r g o , e s
n ecesar io con sid er ar la in st au r ación d e accion es y
de polít icas que posibilit en la inser ción social de los
i n d i v i d u o s , y a q u e s e t r a t a d e b e n e f i c i o s q u e ,
coy u n t u r alm en t e, ap oy an el p r oceso, p er o q u e n o
m odifican la r ealidad de la v ida( 13,16).
Tam bién en el pr esent e est udio, se considera
q u e l o s e f e ct o s co l a t e r a l e s d e l o s m e d i ca m e n t o s
t am b ién in f lu y en en la ad h esión , p or esa r azón es
im p or t an t e q u e los p r of esion ales d e la salu d est en
dispon ibles par a escu ch ar al en fer m o y par a bu scar
solu cion ar ev en t u ales du das( 1 6 ) .
En una per spect iv a que am plia el t r adicional
concepto de abandono al tratam iento, se recom ienda que
la ad h esión , en el d ía a d ía d e la asist en cia, d eb e
considerar los m odos de vida del individuo y su dinám ica
f a m i l i a r, a d em á s d e su s cr een ci a s, o p i n i o n es y
CONSI DERACI ONES FI NALES
Las siguient es consider aciones se r efier en a
la r ealidad en don de f u er on r ecolect ados los dat os,
a p u n t á n d o s e l a n e c e s i d a d d e n o h a c e r
g e n e r a l i z a c i o n e s i n d e b i d a s . El a n á l i s i s d e l a s
d e c l a r a c i o n e s , s e g u i ó p o r l a Te o r ía d e l a
Det er m in ación Social del Pr oceso Salu d En fer m edad
p r esen t a cu a n n ecesa r i a o so n l o s ca m b i o s en l o s
m od os d e con sid er ar los p r ocesos q u e llev an a los
indiv iduos a enfer m ar se y a m or ir.
Lo s p r o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d , q u e
const it uy er on la población del est udio, desar r ollan el
TS a p ar t ir d e lo q u e ellos “ p ien san es ad ecu ad o”,
u n a v e z q u e n o h u b o p r o c e s o d e c a p a c i t a c i ó n .
Tam p oco, la op er acion alización d e la est r at eg ia f u e
ob j et iv o d e d eb at e en las r eu n ion es t écn icas. Par a
est os p r of esion ales, la DOTS sig n if ica m an t en er la
at en ción an t e el en f er m o par a qu e n o aban don e el
t r at am ient o. Se r eit er a que es una est r at egia eficaz
p a r a l a a d h e si ó n , y q u e p o si b i l i t a l a cr e a ci ó n d e
vínculo ent r e el pr ofesional de la salud y el enfer m o.
El v ín c u l o p e r m i t e q u e e s t e s e s i e n t a a c o g i d o ,
en con t r an d o esp acio p ar a solu cion ar d u d as y p ar a
“ h ablar ” sobr e su pr oceso t er apéu t ico.
La o p e r a c i o n a l i z a c i ó n d e l a D OTS e x i g e
con ocer las n ecesid ad es d el en f er m o, p ar a q u e el
t r at am ient o pueda ser adecuado, de for m a que est e
se t or ne par t e de la vida de la per sona. Sin em bar go,
adem ás del apoy o del pr of esion al de la salu d, par a
f a c i l i t a r l a a d h e s i ó n a l t r a t a m i e n t o , e l e n f e r m o
necesit a del respaldo fam iliar, que es facilit ado a part ir
del m om ent o en que el profesional de la salud consigue
int egrar algún m iem bro de la fam ilia en el t rat am ient o.
Los p r of esion ales d e la salu d q u e m ás p r esen t ar on
co m p r o m i so e n l a o p e r a ci o n a l i za ci ó n d e l a D OTS
per t en ecian al equ ipo de en fer m er ía.
Tam b i én se v er i f i có , q u e l a ad h esi ó n a l a
DOTS es facilit ada por la pr esencia de los incent ivos,
p r i n ci p al m en t e p o r o casi ó n d e l a i n st au r aci ó n d el
pr oyect o t er apéut ico, m om ent o en que, por lo gener al,
e l e n f e r m o s e p r e s e n t a m á s d e b i l i t a d o c o m o
c o n s e c u e n c i a d e l a e n f e r m e d a d . Po r ú l t i m o , e l
desar rollo de est e est udio hizo posible capt ar que, en
l a r e g i ó n d e l a S U V I S B u t a n t a , l a a d h e s i ó n a l
t r at am ien t o est á dir ect am en t e asociada a la DOTS.
Los pr ofesionales de la salud par ecen em peñar se en
ese pr oceso, v aliéndose de una ser ie de est r at egias,
t en ien do el v ín cu lo com o la base de la adh esión al
t r at am ien t o. Se r eit er a q u e la est r at eg ia ap oy a la
adhesión al t rat am ient o, sin em bargo no es suficient e,
cu an do se an aliza en base al con cept o de Adh esión
ut ilizado en est e est udio com o base del m arco t eórico
de r efer encia( 1- 2). Est o se debe a que la adhesión est á
r elacion ada a los pr ocesos de v ida y de t r abaj o de
l o s su j e t o s. D e n t r o d e e sa p e r sp e ct i v a , a l g u n o s
p r o f e s i o n a l e s d e l a s a l u d d e f i e n d e n q u e e s
fundam ent al am pliar la v isión sobr e las necesidades
de los enfer m os, consider ando su vida cot idiana y su
im por t ancia en el pr oceso t er apéut ico. Por últ im o, es
n e ce sa r i o r e a f i r m a r q u e e l co n ce p t o d e a d h e si ó n
r eq u ier e q u e los p r of esion ales d e la salu d cam b ien
su com p r en sión sob r e la en f er m ed ad , así com o su
com pr om et im ient o en el t r abaj o en salud de for m a a
consider ar las necesidades de los indiv iduos y de la
colect iv idad, bu scan do com pr en der los pr ocesos por
l o s cu al es se en f er m a y se m u er e. Par a est o , l o s
p r o f esi o n al es d e l a sal u d n ecesi t an i d en t i f i car l as
v ulner abilidades de los indiv iduos, fam ilias y gr upos
s o c i a l e s q u e i n t e g r a n e l t e r r i t o r i o , p a r a q u e s e
c o n s t i t u y a n e n e l o b j e t i v o d e i n t e r v e n c i o n e s
com par t idas con la com u n idad y con ot r os sect or es
sociales.
La t u b er cu losis d eb e ser con sid er ad a com o
u n a e n f e r m e d a d s o c i a l m e n t e d e t e r m i n a d a , y l a
adh esión al t r at am ien t o est á asociada dir ect am en t e
a l a f o r m a c o m o e l e n f e r m o c o m p r e n d e s u
en f er m edad. Por lo t an t o, es n ecesar io t r an scen der
la est r at egia u t ilizada h ast a ah or a - in gest ión de la
m edicación - par a int egr ar nuev os fact or es com o los
m od os d e v id a d el in d iv id u o, su d in ám ica f am iliar,
sus creencias, sus opiniones y sus conocim ient os sobre
la en f er m ed ad .
REFERENCI AS
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9 . Fior in JL. Elem en t os d e an álise d e d iscu r so. São Pau lo ( SP) : Con t ex t o/ EDUSP; 1 9 8 9 .
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11. Mishr a P, Hansen EH, Sabr oe S, Kafle KK. Adher ence is associat ed w it h t he qualit y of pr ofessional- pat ient int er act ion in Dir ect ly Obser v ed Tr eat m ent Shor t - cour se, DOTS. Pat ient Ed u c Cou n selin g 2 0 0 6 Oct ob er ; 6 3 ( 1 - 2 ) : 2 9 - 3 7 .
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14. Mishra P, Hansen EH, Sabr oe S, Kafle KK. Socio- econom ic st at u s an d ad h er en ce t o t u b er cu l o si s t r eat m en t : a case-con t r ol st u d y in a d ist r ict of Nep al. I n t J Tu b er c Lu n g Dis 2 0 0 5 Oct o b er ; 9 ( 1 0 ) : 1 1 3 4 – 9 .
1 5 . Alvar ez- Gor d illo GC, Alvar ez- Gor d illo JF, Dor an t es JJE, Hal p er i n FD . Pe r c e p t i o n s a n d p r a c t i c e s o f t u b e r c u l o s i s p at ien t s an d n on - ad h er en ce t o t h er ap y in Ch iap as, Mex ico. S a l u d Pú b l i c a M é x 2 0 0 0 n o v i e m b r e - d i c i e m b r e ; 4 2 ( 6 ) : 5 2 0 - 8 .
1 6 . Alvar ez Gor dillo GC, Dor an t es Jim én ez JE. Tr at am ien t o a c o r t a d o e s t r i c t a m e n t e s u p e r v i s a d o p a r a t u b e r c u l o s i s pulm onar / Shor t ened dir ect ly obser ved t r eat m ent applied t o t h e t u ber cu losis con t r ol pr ogr am . Salu d Pú blica Méx m ay o-j u n i o 1 9 9 8 ; 4 0 ( 3 ) : 2 7 2 - 5 .
