SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Reconstruc¸ão
do
ligamento
patelofemoral
medial
e
ligamento
patelotibial
medial
em
crianc¸as
夽
David
Sadigursky
a,∗,
Lucas
Cortizo
Garcia
a,
Maurício
Armede
a,
Lucas
Rodrigues
de
Oliveira
b,
Rogério
Jamil
Fernandes
Carneiro
ae
Paulo
Oliveira
Colavolpe
aaClínicaOrtopédicaTraumatológica,CentrodeEstudosemOrtopediaeTraumatologia,Salvador,BA,Brasil bFaculdadedeTecnologiaeCiências(FTC),DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Salvador,BA,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem25dejunhode2016 Aceitoem4deagostode2016 On-lineem21dejaneirode2017
Palavras-chave: Luxac¸ãopatelar Instabilidadearticular Patela
Procedimentosortopédicos
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarareconstruc¸ãodoligamentopatelofemoralmedialassociadoaoligamento patelotibialmedialempacientescomesqueletoimaturo.
Método:Estudodesériedecasosempacientescominstabilidadedapatelacomfiseaberta. Foramavaliadossetepacientes,quatrodosexomasculinoetrêsdofeminino,operadospela técnicaproposta.Foramincluídospacientescomesqueletoimaturocomluxac¸ãodapatela acima dedoisepisódioscomqueixasde instabilidade.Nenhumpacientefoisubmetido atratamentoadicional.AdistânciadaTA-GT(tuberosidadeanteriordatíbiaaosulcoda tróclea)foimedidaemtodosospacientes.Noexamefísico,foramavaliadosossinaisdo Jinvertido,sinaldaapreensãoeamplitudedemovimento,comoparâmetrospré-e pós--operatóriosde12meses,alémdosescoresdeKujalaeTegnerLysholm.Osresultadosforam calculadospelotestedossinaisdeWilcoxon.
Resultados: Amédiadeidadedospacientesfoide11,28emambososgêneros.Nacomparac¸ão dosdadosdoperíodopré-epós-operatório,osinaldoJinvertidoestavapresenteemseis (85,7%)pacientesvs.um(14,3%)nopós-operatório.Osinaldaapreensãoestavaausente em100%doscasosnopós-operatório.Aamplitudedemovimentofoide117,85±8,09vs. 148,57±3,77.OescoredeKujalafoide42,57±8,9vs.88,57±5,09enoescoredeLysholm foramclassificadoscomoexcelentesoubons28,6%e71,4%respectivamente.
Conclusão:Areconstruc¸ãodoligamentopatelofemoralmedialcombinadacomoligamento patelotibialmedial,empacientesesqueleticamenteimaturosnapresenc¸adefatores pre-disponentes,apresentaresultadossatisfatórios,semepisódiosderecidivaoudesubluxac¸ão residual,devendoserconsideradacomoumaopc¸ãodetratamentoapartirdestesresultados preliminares.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonaClínicaOrtopédicaTraumatológica,CentrodeEstudosemOrtopediaeTraumatologia,Salvador,BA,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:davidsad@gmail.com(D.Sadigursky).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.08.014
Medial
patellofemoral
ligament
and
medial
patellotibial
ligament
reconstruction
in
children:
preliminary
results
Keywords:
Patellardislocation Jointinstability Patella
Orthopedicprocedures
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Theaimofthisstudywastoevaluatethereconstructionofthemedial patello-femoralligamentassociatedwiththemedialpatellotibialligamentinskeletallyimmature patients.
Method: Thisisacaseseriesstudyinpatientswithpatellarinstabilitywithopenphysis. Intotal,sevenpatientswereevaluated:fourmalesandthreefemaleswereoperatedusing theproposedtechnique.Patientswithopenphysiswhohadmorethantwoepisodesof recurringpatellardislocationwereincluded.Nopatientsunderwentadditionalprocedures. Thedistancefromtheanteriortibialtuberositytothetrochleagrove(TT-TG)wasmeasured inallpatients.Onphysicalexamination,theinvertedJ-sign,theapprehensionsign,and thekneerangeofmotionparameterswereusedinthepre-andpost-operativeperiod.In addition,theKujalaandLysholmscoreswereappliedbeforeand12monthsaftersurgery. TheresultswereanalyzedwiththeWilcoxonTest.
Results: Themeanageofthepatientswas11.28inbothgenders.Comparingthedataof thepre-andpost-operativeperiod,theinvertedJ-signwaspresentinsixpatients(85.7%) vs.absentinone(14.3%).Theapprehensionsignwasabsentincasesinthe postopera-tiveperiod;therangeofmotionwas117.85±8.09vs.148.57±3.77.TheKujalascorewas 42.57±8.9vs.88.57±5.09andtheLysholmscoreswereclassifiedasexcellentorgoodin 28.6%and71.4%,respectively.
Conclusion: Thecombinedreconstructionofthemedialpatellofemoralligamentcombined withthemedialpatellotibialligamentinskeletallyimmaturepatientswithpredisposing factors,presentssatisfactoryresultswithoutepisodesofrecurrenceorresidualsubluxation; accordingtothesepreliminaryresults,itshouldbeconsideredasatreatmentoption.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Ainstabilidadepatelofemoralnacrianc¸aéumapatologia fre-quentenoambulatóriodeortopedia.Nadécadade1990,asua correc¸ãoganhoupopularidadeetemconquistadoaatenc¸ão doscirurgiõesortopedistasaoredordomundo.1
Estudosanatômicosebiomecânicostêmdemonstradoque oligamentopatelofemoralmedial(LPFM)éoprincipalrestritor àtranslac¸ãolateraldapatela.2
Inúmeras técnicas cirúrgicas foram descritas na litera-tura paraa reconstruc¸ãodoLPFM,com resultados clínicos favoráveis.3 Além doLPFM,os ligamentos que contribuem para a restric¸ão medial da patela são o ligamento pate-lotibial medial e o patelomeniscal medial.2 Esses últimos contribuem para a restric¸ão da patela em ângulos acima de 30◦ de flexão dojoelho. Philippot etal.2 demonstraram que a contribuic¸ão do LPTM aumenta de 26% em exten-são para 46% em90◦ de flexão. Além de contribuir contra a luxac¸ão da patela, o LPTM influencia nos movimentos deinclinac¸ão erotac¸ão.Comisso,areconstruc¸ãodoLPTM combinadacomoLPFMsefazimportanteparamantera cine-máticanormaldaarticulac¸ãopatelofemoralemtodooarcode movimento.4
Conformeapublicac¸ãodogrupodecirurgiadojoelhoda UniversidadedeSãoPaulo(IOTHC-FM-USP),areconstruc¸ão combinadacomumestabilizadorsecundário(LPTMouLPMM) poderiadiminuiroestressenoLPFM.4
Giordanoetal.5demonstraramatécnicadereconstruc¸ão combinadadoLPFMeLPTM,utilizandoostendões semiten-díneoegrácil,comapassagemdoenxertoportúnelósseo longitudinalnapatelaefixac¸ãonofêmurcomâncoras metá-licas.Atécnicafoiindicadaparapacientescomimaturidade esquelética,patelaalta,displasiatroclear,aumentodaTA-GT ehiperfrouxidãoligamentar.5
Os autoresdesenvolveram avariac¸ão da técnica previa-mente publicada por Giordano et al.,5 utilizando apenas o tendão semitendíneo.Afixac¸ãodoenxerto natíbia, patela efêmur,foirealizadaatravésdeâncorasmetálicasemseus respectivospontosanatômicos,sobauxílioderadioescopiae semaconfecc¸ãodetúneisósseos,comodescritoemoutros trabalhosprévios.6–10
Oobjetivodesteestudofoiapresentarosresultados preli-minaresdareconstruc¸ãodoLPFMeLPTMemcrianc¸ascom instabilidade patelofemoralcomesqueletoimaturo, através dafixac¸ãoporâncoraseutilizac¸ãodotendãosemitendíneo comoenxerto.
Método
mas-culinoe três dosexo feminino, com média de 11,28 anos emambososgêneros.Analisaram-sesomentepacientescom esqueletoimaturocomdiagnósticodeinstabilidade patelofe-moral,queapresentavamacimadedoisepisódiosdeluxac¸ão dapatela com queixasdeinstabilidade nasatividades diá-rias,eexamederessonânciamagnética(RM)demonstrando rotura extensa do retináculo medial. Foram excluídos os pacientescomdoenc¸ascongênitas;lesõesosteocondraisna patela;indicac¸ão demedializac¸ãoda tuberosidade anterior da tíbia (TAT); maturidade esquelética; artrite inflamatória oupós-traumáticaecom presenc¸adelesões osteocondrais na patela ou tróclea. Nenhum paciente foi submetido a tratamentoadicional:liberac¸ãodoretináculolateral, trocleo-plastiaouosteotomias.Todosospacientesforamsubmetidos ainvestigac¸ãoporanamnese,examefísico,avaliac¸ão radio-gráfica,RMetomografiacomputadorizada (TC),no período pré-operatório.Aalturadapatelafoimedidapeloíndicede Caton-Deschamps,adisplasiadatrócleaavaliadaatravésda classificac¸ãodeDejour11eadistânciadaTA-GTpeloexame deTC,quefoimedidaemtodosospacientes.Noexamefísico, foramavaliadososinaldoJinvertido,testedaapreensãoea amplitudedemovimentodojoelho,alémdosescores funcio-naisdeKujala12eLysholm,13noperíodopréepós-operatório emtodosospacientes.
Técnica
cirúrgica
Atécnicacirúrgicaéfeitacomtrêspequenasincisões, con-forme Giodano et al.5 A primeira incisãoé feita naregião proximal e medial para a tuberosidade anterior da tíbia para identificar a inserc¸ão dotendão semitendíneo, que é identificadoedivididoapartirdajunc¸ãomusculotendinosa, preservandoasuainserc¸ão.Oenxertodeveterpelomenos 12-13cm decomprimento. Umasegunda incisãoéfeitano bordomedialdapatela,localparafixac¸ãodoenxerto,noterc¸o distaleproximal.Aterceiraincisãonaregiãoentreotubérculo adutoreoepicôndilomedial,comauxíliodaradioescopia.
Após a preparac¸ão do enxerto com a sutura em sua extremidadelivre,umaâncorametálicaéinseridanatíbia, proximalàlinhafisária,entreobordomedialdoL.patelare oL.colateralmedialsuperficial,formandoumângulode20◦ comoL.patelar.Oenxertoemseguidaétransferido percuta-neamenteparaaincisãodistaldobordomedialdapatela,que éfixadocomumaâncorametálicaa90◦ deflexãodojoelho comtensãosemelhanteàidentificadanoL.patelar,conforme Hinckeletal.,6reconstruindooLPTM.Umaterceiraâncoraé posicionadanapatela,nopontoentreoterc¸omédioe pro-ximaldapatelaemseubordomedial,fixandooenxertono periósteoaolongodapatela.Emseguidaoenxertoépassado paraofêmuratravésdasegundacamadadoretináculomedial dapatela,posicionandoaquartaâncoranaregiãodistalàfise, comoauxílioda radioscopia,conformeoponto anatômico descritonoestudodeSchottleetal.,14entre5mme6,4mm distalàfise.7,14 Antesdaintroduc¸ãodaâncora,o posiciona-mento deve serconfirmado nos dois planos radioscópicos, frenteeperfilverdadeiro,alémdoreconhecimentoanatômico. Oenxertoemseguidaéfixadocomojoelhoentre45◦e60◦de flexãosemtensãoexcessiva,reconstruindooLPFM.15Apatela étestadaduranteaflexoextensão,observandooseupercurso
Figura1–Ilustrac¸ãodatécnicadereconstruc¸ãodo ligamentopatelofemoralmedialepatelotibialmedialcom tendãosemitendíneoefixac¸ãocomâncorasmetálicas.
mediolateral,quedeverápermitiramobilidadeentre25%e 50%dapatela,semdeslocamentolateral(fig.1).
Notérminodacirurgiaopacientepermanececomum imo-bilizador removível durante duas semanas,a fisioterapiaé iniciadanosegundodiadepós-operatóriocomexercícios iso-métricosparaoquadríceps.Amarchaépermitidaconforme toleradaatéaretiradadoimobilizador.
Resultados
Atabela1descreveaamostraquantoaidade,gêneroe joe-lhoacometido.Nototal,setejoelhosforamoperados(nenhum caso bilateral), o esquerdo foi o mais frequente (57,1%). A médiadeidadefoide11,28anoscomdesvio-padrãode1,49. O gêneromaisfrequente foi o masculino (57,1%).Nenhum pacienteapresentourecidivaapósumano.
Tabela1–Descric¸ãodaamostra
Variável n=7(%) Média±DP(min-máx)
Idade(anos) 11,28±1,49(9-13)
Gênero
Masculino 4(57,1)
Feminino 3(42,9)
Joelhoacometido
Direito 3(42,9)
Esquerdo 4(57,1)
Bilateral 0
Recidivaemumano
Presente 0
Tabela2–Fatorespredisponentesprimários dainstabilidadefemoropatelar
Variável N(%)
Alturadapatela:Caton-Deschamps(média±DP) 1,27±0,7
≤1,2 3(42,9)
≥1,3(patelaalta) 4(57,1)
Displasiatroclear
Ausente 2(28,6)
TipoA 3(42,9)
TipoB 0
TipoC 2(28,6)
DistânciadaTA-GT(média±DP) 21,71±1,38
≤15mm 0
≥16mm 7(100)
Atabela2relacionaosfatorespredisponentesprimários dainstabilidadepatelofemoralestudados.Aalturadapatela, medidapelométododeCaton-Deschamps,tevecomomédia 1,27com desvio-padrãode0,07.Adisplasia troclearestava ausenteem dois casos, a dotipo C em dois casos e a do tipoAestavaemdoiscasos efoi amaisfrequente(42,9%). Emnenhumpacientecomdisplasiatroclearfoiencontradoo esporãosupratroclearacimade5mm.ATA-GTesteveacima de15mmem100%dospacientes.
Noexamefísico,evidenciadonatabela3,osinaldoJ inver-tido esteve presente em seis pacientes no pré-operatório
Tabela5–Frequênciadepacientescategorizados
segundooescoredeLysholm
Escore Excelente(%) Bom(%) Regular(%) Ruim(%)
Pré-operatório 0 0 0 7(100)
Pós-operatório 2(28,6) 5(71,4) 0 0
(85,7%) e no pós-operatório se manteve presente em ape-nas um (14,3%). O sinal da apreensão estava presente em todosospacientesnopré-operatórioesetornouausenteem todososcasos.Aamplitudedomovimento,descritanatabela 4,apresentoumédiade117,85±8,09grausnopré-operatório e148,57±3,77nopós-cirúrgico.
OescoredeKujala(tabela4)aplicadonospacientes,teve médianopré-operatóriode42,57±8,9enopósde88,57±5,09. Assim,foiaplicadootestedossinaisdeWilcoxoncomvalorde pde0,017(0,009-0,019)demonstrandodiferenc¸asignificativa. Natabela4estãooescoredeLysholmcomseusvalores contí-nuos.Amédiadosvaloresnopré-operatóriofoide33,71±9,6 enopós-operatóriode87,71±5,7.Dessamaneira,foiaplicado otestedossinaisdeWilcoxonquemostrousignificância esta-tísticacomvalordepde0,015(0,013-0,017).Aanáliseatravés doescoredeLysholm,tabela5,mostrouquenopré-operatório todosossetecasosforamcategorizadoscomoruimeno pós--operatóriodoiscasosforamexcelentesecincobons,após12 meses.
Tabela3–Achadosnoexamefísico
Variável Npré-operatório(%) Npós-operatório(%)
SinaldoJinvertido
Presente 6(85,7) 1(14,3)
Ausente 1(14,3) 6(85,7)
Sinaldaapreensão
Presente 7(100) 0
Ausente 0 7(100)
Amplitudedomovimento(média±desvio-padrão;min-máx) 117,85±8,09;110-130 148,57±3,77;145-155
Tabela4–EscoredeKujalaeLysholmnopréepós-operatórios
Variável Pré-operatório
média±DP(mín-máx)
Pós-operatório média±DP(mín-máx)
pa(IC95%)
Kujala-Geral 42,57±8,9(34-54) 88,57±5,09(82-98) 0,017(0,009-0,019)
Lysholm-Geral 33,71±9,6(22-50) 87,71±5,70(84-96) 0,015(0,013-0,017)
Gênero(Kujala)
Masculino 40,66±9,86(34-52) 87,00±4,35(82-90)
Feminino 44,00±9,38(36-54) 89,75±5,9(84-98)
Gênero(Lysholm)
Masculino 32,00±8,66(22-37) 88,00±6,92(84-96)
Feminino 35,00±11,48(22-50) 87,50±5,74(84-96)
Joelhoacometido(Kujala)
Direito 40,00±8,71(34-50) 89,66±8,02(82-98)
Esquerdo 44,50±9,84(36-54) 87,75±2,63(84-90)
Joelhoacometido(Lysholm)
Direito 36,33±14,01(22-50) 92,00±6,92(84-96)
Esquerdo 31,75±6,65(22-37) 84,50±1,00(84-86)
Discussão
Ointuitodesteartigofoiapresentarumanovaopc¸ãode téc-nicaeseus resultadospreliminares. Atécnica apresentada nesta série apresentou resultados satisfatórios, demons-trandoapossibilidadedareconstruc¸ãoligamentarcombinada doLPFMcomoLPTM,empacientecomimaturidade esque-lética e presenc¸a de fatores de risco anatômicos, como hiperfrouxidão ligamentar generalizada, hiperextensão do joelho, instabilidade emflexão esubluxac¸ão da patela em extensãocomacontrac¸ãodoquadríceps.Comareconstruc¸ão combinada,foipossívelestabilizarapatelasemoutros pro-cedimentosassociados,comoosteotomiademedializac¸ãoda TAToutrocleoplastia.
Empacientesesqueleticamenteimaturos,procedimentos quepreservamafisesãorecomendados.5,16,17Nesteestudo, foifeitoocontroleradiológicoparaavaliaroposicionamento adequadodoenxerto, no intuitodepreservar acartilagem decrescimento,associadoaoreconhecimentodaanatomia, evitandoerros de posicionamentoquepodem ocorrer pela interpretac¸ãoinadequadadaradioescopia,conformeBurrus etal.18
Natíbia,afixac¸ãodoenxertonaepífiseproximalemvezda metáfiseproximalevitaoriscodemigrac¸ãodistaldainserc¸ão doenxertocomocrescimento,oquepoderiaprovocaruma mudanc¸anatensãoefunc¸ãodoligamento.6
Ousodaradioscopianospacientesesqueleticamente ima-turoséimprescindível.Afixac¸ãodoenxertoemrelac¸ãoàfise distaldofêmurpermanececontroversodevidoàpublicac¸ãode Sheaetal.,19quedemonstrouqueopontodefixac¸ãonofêmur deveriaserproximalàfise.Noentanto,fixamosoenxerto dis-talàfise,deformaligeiramenteoblíqua,paraquenãoocorrao riscodeperfurac¸ãodafise.Acreditamosqueafixac¸ãodistalà fisesejamaisreprodutívelcomousodaradioscopia,estando emconformidadecomalgunsautores,como Kepleretal.,20 Laddetal.21eParikhetal.3 Quandoafixac¸ãoéposicionada muitodistalàfise, existeapossibilidadedo hipertensiona-mentodaarticulac¸ãopatelofemoralemextensão,oquepode sercorrigidosemovermosopontodefixac¸ãoanteriormente aoquantodedistânciaquefordistalizada.3
Areconstruc¸ãodoLPFMcombinadacom oLPTMmedial comousodetendõesflexorescomoenxerto,tem demons-trado resultados satisfatórios na literatura, assimcomo se pode observar com a técnica apresentada.22 Utilizamos o T. semitendíneoúnico como enxerto, devido aoseu maior comprimento,sendopossívelpreservarasuainserc¸ãotibial conformeGiordanoetal.5Adiferenc¸adanossapropostaéa nãoconfecc¸ãodetúneisósseosnapatela,comafixac¸ãofeita atravésdeâncorasmetálicas.
Kangetal.10 demonstraramaeficáciadousodeâncoras metálicasparaareconstruc¸ãodasduasbandasdoLPFM,não foramevidenciadasfalhasnareconstruc¸ãoourecidivas.Os pontosdeinserc¸ãosãoidentificadoscomauxíliode radiosco-pia,compequenasincisõesecomtensionamentoadequado do LPTM, que deve ser fixado em 90◦ de flexão do joelho comtensãosemelhanteaoL.patelaridentificadapelotato.4 Deve-seevitarohipertensionamento doLPFM,oque pode-riaprovocarasubluxac¸ãomedialpatelabaixaehiperpressão medialdaarticulac¸ãopatelofemoral.2
Entreospacientesdoestudo,todosapresentaramaTA-GT acimade15mm,avaliadapeloexamedeTC,demonstrando queatécnicacombinadafoiadequadaparaaestabilizac¸ãoda patela,nestasériedecasos,mesmodiantedessefator predis-ponente.Nãoforamencontradaslimitac¸õesfuncionaisouda amplitudedemovimento.
Apósareconstruc¸ãodoLPFM,umagrandepartedoscasos podemapresentar apersistênciadosinal doJinvertidoou a subluxac¸ão residual da patela em extensão, encontrada em 33% dospacientes conforme Shahet al.23 O sinal doJ invertidosemostrouausenteem85,7%doscasosnoperíodo pós-operatórioeotestedaapreensãonegativoem100%dos casos,diferentementedosresultadosencontradosporHinckel etal.,4queencontraramapersistênciadosinaldoJinvertido. Essa diferenc¸a ocorreu possivelmente pela menor quanti-dade de casoscom displasia troclear nesta série. Nenhum pacienteapresentouesporãotroclearacimade5mmou dis-plasia tipo D, que seria um parâmetro de provável causa dasubluxac¸ãoquandonãofeitosprocedimentosassociados, comoatrocleoplastia.24
Nopré-operatóriotodosossetepacientesforam categori-zadoscomoruimpeloescoredeLysholm13enopós-operatório encontramosdoiscasosconsideradosexcelentesecincocasos comobons,oquedemonstraaeficáciadatécnicapara melho-ria da func¸ão, assim como se pode constatar em estudos semelhantescomtécnicasquecombinamareconstruc¸ãodo LPFM e LPTM nesse grupo de pacientes esqueleticamente imaturos.5,9,22,25
Oprocedimentoapresentadopermitiuaconfecc¸ãode inci-sõespequenasquepodemserconsideradascomocosméticas. Para pacientes do sexo feminino e jovens, o aspecto cos-mético parece ter um impacto significativo. Além disso, a estabilizac¸ãodapatelaépossívelcomumamínimaexposic¸ão departesmoles,podendoserconsideradacomoumadas pos-siblidadescirúrgicasentreasinúmerastécnicasapresentadas naliteratura.Noentanto,esse procedimentodeveser revi-sadoapósamaturidadeesquelética,tendoemvistaapossível necessidade de procedimento adicionais, como osteotomia da TAT, osteotomia para correc¸ões de desvios angulares do membro inferior ou trocleoplastia conforme as suas indicac¸ões.6
Ospacientesprecisamserorientadosquantoànecessidade doacompanhamentocomomédicoortopedista,quedeverá realizararevisãodoexamefísico,alémdoestudodeimagens direcionadasparaainvestigac¸ãodaarticulac¸ãopatelofemoral. Comolimitac¸ãodoestudo,aamostrafoiescolhidapor con-veniência, porserem pacientesatendidos nohospital. Este estudo deve serconsideradocomo preliminar, estandoem seguimento,tendoemvistaosresultadosencontradosnesta sérieinicial.IncluímosostestesdeKujalaeLysholm,apóso períododereabilitac¸ão,porémarecidivadaluxac¸ãopode ocor-rerapósesseperíodo,sendonecessárioumseguimentomaior paraumamelhoravaliac¸ãocomacomparac¸ãodosresultados encontrados.
Conclusão
com imaturidade esquelética com fatores predisponentes, apresentaresultadossatisfatórios,semepisódiosderecidiva ousubluxac¸ãoresidual,podendoserconsideradacomouma opc¸ãodetratamento,apartirdestesresultadospreliminares.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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