SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
de
Atualizac¸ão
Lesões
dos
isquiotibiais:
artigo
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Lucio
Ernlund
∗e
Lucas
de
Almeida
Vieira
InstitutodeJoelhoeOmbro,Curitiba,PR,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem17deagostode2016 Aceitoem19deagostode2016
On-lineem7dejunhode2017
Palavras-chave:
Musculoesquelético/lesões Traumatismoematletas Retornoaoesporte
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Aslesõesdosmúsculosisquiotibiais(IT)sãoasmaiscomunsdoesporteeestão correlacio-nadascomumlongotempodereabilitac¸ãoeapresentamumagrandetendênciaderecidiva. OsITsãocompostospelacabec¸alongadobícepsfemoral,semitendíneoesemimembranoso. Aapresentac¸ãoclínicadopacientedependedascaracterísticasdalesão,quepodemvariar desdeumestiramentoatéavulsõesdainserc¸ãoproximal.Ofatorderiscomais reconhe-cidoéalesãoprévia.Aressonânciamagnéticaéoexamedeescolhaparaodiagnóstico eclassificac¸ãodalesão.Muitossistemasdeclassificac¸ãotêmsidopropostos;osmais atu-aisobjetivamdescreveralesãoecorrelacioná-lacomoseuprognóstico.Otratamentodas lesõeséconservador,comousodemedicac¸õesanti-inflamatóriasnafaseaguda,seguidodo programadereabilitac¸ão.Aslesõesporavulsãoproximaltêmapresentadomelhores resul-tadoscomoreparocirúrgico.Quandoopacienteestásemdor,apresentarecuperac¸ãoda forc¸aedoalongamentomusculareconseguefazerosmovimentosdoesporte,estáaptopara retornaràatividadefísica.Programasdeprevenc¸ão,baseadosnofortalecimentoexcêntrico damusculatura,têmsidoindicadostantoparaevitaralesãoinicialcomoarecidiva.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Hamstring
injuries:
update
article
Keywords:
Muscleskeletal/injuries Athleticinjuries Returntosport
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Hamstring(HS)muscleinjuriesarethemostcommoninjuryinsports.Theyare correla-tedtolongrehabilitationsandhaveagreattendencytorecur.TheHSconsistofthelong headofthebicepsfemoris,semitendinosus,andsemimembranosus.Thepatient’sclinical presentationdependsonthecharacteristicsofthelesion,whichmayvaryfromstrainto avulsionsoftheproximalinsertion.Themostrecognizedriskfactorisapreviousinjury. Magneticresonanceimagingisthemethodofchoicefortheinjurydiagnosisand classifi-cation.Manyclassificationsystemshavebeenproposed;thecurrentclassificationsaimto describetheinjuryandcorrelateittotheprognosis.Thetreatmentisconservative,with theuseofanti-inflammatorydrugsintheacutephasefollowedbyamusclerehabilitation
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TrabalhodesenvolvidonoInstitutodeJoelhoeOmbro,MedicinaEsportivaeFisioterapia,Curitiba,PR,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ernlund@brturbo.com.br(L.Ernlund).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.05.001
program.Proximalavulsionshaveshownbetterresultswithsurgicalrepair.Whenthe pati-entispainfree,showsrecoveryofstrengthandmuscleflexibility,andcanperformthe sport’smovements,he/sheisabletoreturntoplay.Preventionprogramsbasedoneccentric strengtheningofthemuscleshavebeenindicatedbothtopreventtheinitialinjuryaswell aspreventingrecurrence.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Historicamente,aslesõesdosmúsculosisquiotibiais(IT)são descritas como frustrantes para os atletas, pois estão cor-relacionadascomumlongotempode reabilitac¸ão,alémda tendênciaàrecorrênciaedaimprevisibilidadedoretornoao esporte.1,2
Nemtodasaslesõessãoiguais.Elasvariamdesdeumleve danomuscularatéarupturacompletasdasfibras muscula-res.E,assimcomoascaracterísticasdaslesões,otempode reabilitac¸ãotambémévariável.3,4
AslesõesdosITsãoasmaiscomunsnoesporte.Sãoas maisfrequentementerelatadasnofutebol,correspondema 37%daslesõesmuscularescorrelacionadascomesseesporte, o mais popular do mundo, com mais de 275 milhões de praticantes.5,6
A incidênciadas lesões é estimada em 3-4,1/1.000h de competic¸ãoe0,4-0,5/1.000hdetreinamento.Reporta-seum aumentomédiode4%aoano,aslesõesqueocorremnas ses-sõesdetreinamentotêmaumentadomaisdoqueasocorridas nasatividadescompetitivas.7,8
Apósalesão,corredorestêmumamédiade16semanas pararetornarao esportesemrestric¸ões,danc¸arinos podem levaraté50 semanas.Nofutebol profissional,o atleta fica, em média, 14 dias fora das atividades competitivas. Em geral,alesãodosITéaprincipalcausadoafastamentodo esporte.2,7,9,10
Alémdofutebol,aslesõessãocomunsemesportescomo o futebol americano, futebol australiano, atletismo e esqui aquático.Omecanismodetraumamaiscomuméoindireto, aslesõesocorremduranteasatividadessemcontato,coma corridacomoaatividadeprimária.Esportescom movimen-tosbalísticos domembroinferior,taiscomo esqui,danc¸a e patinac¸ão,estãoassociadoscom avulsãoproximaldos ten-dõesdosIT.3,11
Ajunc¸ãomiotendínea(JMT)éapartemaisvulnerávelno conjuntoformadopelomúsculo,tendãoeossoequantomais proximalalesão,maiorotempoatéoretornoaoesporte.11,12 Detodasaslesõesmusculares,asdosITtêmumadasmais altastaxasderecidiva,estimadaentre12-33%.Arecorrência éacomplicac¸ãomaiscomumdaslesõesdosIT.2,6,7
Anatomia
O grupo muscular IT é formado pelo semitendíneo (ST), semimembranoso(SM)epelacabec¸alongadobíceps femo-ral(CLBF).Essestrêsmúsculosoriginam-senatuberosidade
isquiática (TI) como um tendão comum, passam pelas articulac¸õesdoquadriledojoelho,sãodenominadosde biar-tricularesesãoinervadospelaporc¸ãotibialdonervociático. Naregiãoposteriordacoxa,soma-seaosITacabec¸acurtado bícepsfemoral(CCBF), queseoriginadaregião posterolate-raldofêmurnalinhaásperaenacristasupracondilar.Logo, aCCBFéummúsculomonoarticulareéinervadopelonervo fibularcomum(fig.1).2,3,5
VanderMadeetal.11descreveramemumestudoanatômico dosITqueaTIédivididaemduasregiões,asuperiorea infe-rior.Aregiãosuperiorésubdivididaemduasfacetas.Afaceta lateraléaorigemdoSM,enquantoqueafacetamedialéa ori-gemdoSTedaCLBF,quetambémtemorigensnoligamento sacrotuberal.2
Na regiãoposteromedial da coxa,estendem-seo STeo SM,cominserc¸õesnapatadegansoenocantoposteromedial dojoelhoeda tibia,respectivamente.Elesatuamde forma agonistanaflexão erotac¸ãomedialdojoelho, assimcomo naextensãodoquadril,enquantoque,lateralmente,oCLBF atuadeformaisoladaproximalmente,estendeoquadriledá estabilidadeposterioràpelve.Distalmente,apósoacréscimo dasfibrasdaCCBF,quetemporfunc¸ãoflexionarojoelhocom acoxaestendida,forma-seotendãodistalqueseinserena cabec¸adafibula.1–3,5
Nenhumahipóteseconseguiucorrelacionaropadrãodas lesõescomaestruturaanatômicaspuramentebaseadasno comprimento domúsculo,tendãoouJMT. Estima-sequea arquitetura muscular,pelasorientac¸õesproximais edistais dostendões,levaaumaforc¸aresultantedesalinhadacomas fibrasmuscularesepredispõeàlesão.NoSTexisteuma estru-turatendinosaqueodivideemduaspartes.Essarafepode desempenharumpapelnaprotec¸ãocontralesõesgrosseiras dessemúsculo.11
Quadro
clínico
Aapresentac¸ão clínicadopacientedepende das caracterís-ticasdalesão,quepodemvariardesdeumestiramentodas fibras musculares a uma avulsão dos tendões. Entretanto, independentementedasdistensõesourupturas,aslesõessão muito maiscomunsproximalmente doquedistalmente.A CLBFéomúsculomaisfrequentementelesadoe,apesarde nãohaverumconsenso,oSMéconsideradoosegundo mús-culomaisacometido.2,5,11
Figura1– Desenhoesquemáticodosisquiotibiais.
nofutebolouotacklenofutebolamericanoeacometereiamais frequentementeoSM.
Acontrac¸ãoexcêntricaédefinidacomoaac¸ãomuscular emqueasfibrassãoalongadas,emdecorrênciadeumaforc¸a externa, econtraem-se ao mesmotempo para desacelerar omovimento.Nomecanismodetraumaindireto,operíodo dacontrac¸ãoexcêntricamáximapareceserodemaiorrisco paraalesãomuscular,cujolocalmaiscomuméaJMT,pois sofreasmaisaltascargasexcêntricas.Otraumadiretoéoutro mecanismodelesão,especialmentenosesportesdecontato. Émenosfrequenteeestárelacionado,principalmente,comas lesõesdosventresmusculares.AdormusculartardianosITé induzidapelacontrac¸ãoexcêntricaetambéméumacondic¸ão comumrelacionadaaoesporte.2,3,7
AavulsãoproximaldaorigemdosITcorrespondea12% dessaslesões.Estima-seque9%delassãoavulsões comple-tas,consideradasotipomaisgrave.Omecanismotípicoda avulsãoproximaléacontrac¸ãoexcêntricadosIT,como resul-tadodeumahiperflexãosúbitadoquadril,comojoelhoem extensão.Essemovimentoémaiscomumentevistonoesqui aquático.2,3,7,14
Clinicamente o paciente apresenta um quadrodoloroso súbitonaregiãoposteriordacoxa.Éfrequenteorelatodeum estalidoaudíveleaincapacidadedepermanecernaatividade física. Uma marcha antálgica é feita para tentar minimi-zar amobilizac¸ãodamassamuscularenvolvidaediminuir a extensãodoquadril eaflexão dojoelho. Na faseaguda, o hematomaouaequimose naregiãoposterior dacoxa,a palpac¸ãodolorosadaregiãodaTIeafraquezamuscularsão ossinaisclínicosmaisencontrados.Normalmente,ovolume dohematomaestácorrelacionadocomagravidadedalesão, massuaausêncianãopodeserconfundidacomoumalesão menor,poisessesinalpodesertardiomesmonaslesõesmais graves.5,7
Aforc¸adosmúsculosITpodesertestadapormeiode fle-xãodojoelhoeextensãodoquadrilcontraaresistência.A comparac¸ãobilateraléindicadaparaidentificarasalterac¸ões. Otesteclínicode“tirarosapato”tambémédescritocomoum meiodeavaliac¸ãodosIT.Ésolicitadoaopacientequeretire osapatoipsilateralàlesão,naposic¸ãodepé,comaajudado pécontralateral.Aoalavancararegiãoposteriordocalc¸adono membrocontralateral,elefaráaflexãodojoelhoe desencade-arádoroudemonstraráafraquezadamusculaturaafetada.2,9 Na avulsãoproximal, umgaplocalpode serpalpável.E algumasvezeselepodesermascaradopelohematoma. Des-confortoparasentarpodeserrelatadoeapalpac¸ãoajudaa identificarolocaldalesãoedeterminarquaismúsculos pode-riamestarlesados.Arupturacompletaédefinidacomarotura dostrêstendões(BF,ST,SM)naTI.Osinaldacordatemsido proposto para diferenciarentre avulsãoparcial ecompleta dostendões.Umtestepositivorefere-seàausênciade ten-sãopalpávelnapartedistaldosITcomopacienteemposic¸ão pronadaeojoelhoflexionadoa90◦.Aavulsãotambémpode
seravaliadaquandoo pacientefaza flexãodojoelho con-tra a resistência ea massamuscular avulsionada retrai-se distalmente.2,5,9,15,16
O exame clíniconeurológico deve ser semprefeito nas lesõesdosIT.Devidoàproximidadelocal,aslesões muscula-respodemestarcorrelacionadascomaslesõesneurológicas, quepodemsemanifestarcomparestesiasoualterac¸ões moto-ras.Nasfasescrônicasdaslesões,sintomasdeciáticapodem surgir.5,7
Nafaseagudaoquadrodedorinfluenciamuitonaavalic¸ão clínicadopaciente.Após48h,estima-sequealimitac¸ãoaguda dadorjádiminuiueoresultadodoexamefísicopodesermais relevantetantoparaodiagnósticocomoparaoprognóstico. Portanto,éindicadaaavaliac¸ãoespecíficadentrodedoisdias apósalesão.9
OsdiagnósticosdiferenciaisincluemdesdeapofisitedaTI, síndromedopiriforme,tendinopatiasebursitesa radiculopa-tias.Porissoahistóriaclínica,aqueixadopacienteeoexame físicosãodeterminantesparaocorretodiagnóstico.3
Fatores
de
risco
Dentreosfatoresderiscos,ascaracterísticasprópriasdos músculos desempenhamumimportante papel.O desequi-líbriomusculardosITédefinidopeladiferenc¸adeforc¸ada musculaturaquandocomparadacontralateralmenteouuma alterac¸ãoentreaproporc¸ãodeforc¸adosITcomrelac¸ãoao qua-drícepsipsilateral.Oriscodelesãoémaiorquandoodéficitde forc¸aentreosITé>10-15%ouaproporc¸ãodeforc¸aentreosIT eoquadrícepsé<0,6.Todavia,essesvalorespodemvariarde acordocomcadaatletaeesporte.3
Ogestodoatletanapráticaesportivatambéméumfator predisponentedelesão.Atletasqueinclinamanteriormente apelve,nomomentodaacelerac¸ãonacorrida,aumentama tensãosobreosIT.Alémdisso,oencurtamentodoiliopsoase odesequilíbriodamusculaturaabdominalelombartambém podempromoverumaanteversãodapelve,ecolocarosITem desvantagemmecânicaporaumentaratensãomuscularno fimdafasedebalanc¸odamarcha.2
Osfatoresextrínsecostambémtêminfluênciana probabili-dadedalesão.Aslesõessãomaiscomunsnascompetic¸õesdo quenostreinamentos,períodoscurtosdepré-temporada tam-bémestãocorrelacionadoscomumamaiorchancedelesão. Atletas quedevidoasuasposic¸ões desempenhamcorridas estãoemmaiorriscodeselesionar.Nofutebol,aslesõesno ladodominantetêmmaiorgravidade,poisestão correlaciona-dascomomovimentodochute.2,7,10,18
AlesãopréviadosITéofatorderiscomaiscomumente correlacionadocomnovaslesões.Arecidivadalesão,apóso retornoaoesporte,permanececomoaprincipalcomplicac¸ão dessapatologia.Arecorrênciaémaiscomumquandoalesão envolvea CLBF.Van Beijsterveldtet al.17 fizeram uma revi-sãosistemáticade11estudosprospectivosqueenvolveram 1.775jogadoresmasculinosdefutebolcom334lesõesdeIT.Foi identificadoquealesãopréviadosITécorrelacionada signifi-cativamentecomofatorderiscoparaumanovalesão.Taxas derelesõesdosITsãorelatadasentre14-63%ematédoisanos apósalesãoinicial.3,4,7,19
Prunaetal.20levantaramahipótesedequeoperfilgenético poderiaexplicarporquealgunsjogadoresdefuteboldeelite estãopredispostosasofrermaislesõesdoqueoutrose tam-bémporqueexistetantavariac¸ãodetemponareabilitac¸ão daslesões.
Com relac¸ão às avulsões proximais dos IT, as rupturas completastendemaocorrerempacientescomquadrode ten-dinopatialocalprévia.3
Exames
de
imagem
Osexamesdeimagemtêmporfunc¸ãoconfirmarodiagnóstico efornecerinformac¸õesparaatomadadedecisões terapêuti-cas.
Comoprimeiramodalidade,oestudoradiográficotemsua indicac¸ãoaoexcluirasfraturasavulsõesdaTI,principalmente nospacientesesqueleticamenteimaturos.3
Aultrassonografia(US)temavantagemdeseracessívele debaixocusto,entretantoéoperador-dependente.Oexame deveserfeitoentreosegundoeosétimodiaapósotraumae podedetectaralesãoatravésdavisualizac¸ãodohematomae dadescontinuidadedasfibras.Tambémépossívelmensurar ocomprimento,alargura,aprofundidadeeaáreadesecc¸ão
transversadalesãomuscular.Naslesõesproximais,ométodo temmaioreslimitac¸õesparadescreveralesão.3,5,18
Aressonânciamagnética(RM)éamodalidadedeescolha para identificaredescreveraslesões, principalmenteasde localizac¸ãoproximal.Eladefineprecisamenteolocaldalesão, suagravidadeeextensão,ostendõesenvolvidosearetrac¸ão damassamuscular3,5,21,22
Aindanãoháumconsensosobreomomento idealpara fazeravaliac¸ãoporimagemdeRM.Algunsautoresadvogam queoexamedeveserfeitoentreas24e48hapósotrauma, outrosentre48he72h.OssinaisdalesãonaRMsão princi-palmentereconhecidosnasimagensdeT2comsupressãode gorduraoushort-tauinversionrecovery(STIR)esãomais eviden-tesapartirde24heatécincodiasapósotrauma.9
ApesardeaRMseroexamepadrãoouro,13%daslesões dosITemjogadoresprofissionaisdefutebolpodemnãoser identificadas na RM. A razão ainda é desconhecida, uma das hipóteses é que se trata de pequenas lesões que não seriamdetectáveis,outraseriaqueossintomasseriam cau-sados poroutraspatologias,comolombalgiasoualterac¸ões neurológicas.23
Noseguimentodaslesões,aRMémaissensíveldoqueo US.Asimagensseriamúteisnoscasosmaisgraveseparaa avaliac¸ãodaprogressãoereabilitac¸ãoeauxiliariamadecisão de retornoao esportenos atletasde elite.Após seis sema-nas,em34-94%doscasos,ossinaisdalesãodosITaindasão visíveis.9
Classificac¸ão
Os sistemas de classificac¸ão são úteis para médicos, atle-taseseustreinadores,poisfornecemodirecionamentopara o tratamento e o prognóstico. Uma grande variedade de classificac¸ões baseadasnos sinais clínicosealterac¸õesdos examesdeimagemcomUSeRMtemsidoproposta.Todavia, devidoàcomplexidadeeàheterogeneidadedaslesões mus-culares,umsistemadeclassificac¸ãoamplamenteaceitoainda estáemfalta.9,24,25
Napráticaclínica,umsistemadetrêsgrauséomaisusado, classificaalesãoemumdanomenor,moderadooucompleto domúsculo.Variac¸õescorrelacionadascomosexamesde ima-gemtambémsãodescritas.25,26
Peetrons27 agrupaaslesõesemgrausde acordocomas alterac¸õesaoUS.OGrauIcorrespondeàlesãosemalterac¸ão daarquiteturamuscular,mascomsinaisdeedemaaoredor domúsculo.OGrauIIincluiarupturaparcialealesãoGrauIII
revelaalesãomuscularcompletaouaroturatendinosa. Recentemente, novossistemasde classificac¸ãotêm sido desenvolvidoscomoobjetivodesermaisabrangentesede desenvolverauniformidadenaterminologiadalesão muscu-lar,alémdaracadagraudelesãooseuprognóstico,oquenão ocorrenasclassificac¸õesdetrêsgraus.24–28
Atabela1paralesãomuscular26propõeumagrupamento baseadonasimagensdeRM.Aslesõessãograduadasde0a4, nosgraus1a4umsufixoadicionaldescrevealocalizac¸ãoda lesão.Paraaslesõesmiofasciais:‘a’,paraaslesões músculo--tendíneas:‘b’eparaaslesõesintratendíneas:‘c’.
Tabela1–Classificac¸ãoatléticabritânica
Classificac¸ãoatléticabritânica
Grau Descric¸ão RM
Grau0
0a Dorneuromuscularfocal normal 0b Dormusculargeneralizada
apósexercício
normalouaumentodesinalemumoumaismúsculos
Grau1
1a Lesãomiofascialmenor aumentodesinalapartirdafásciacomenvolvimento<doque10%doventremusculare comprimentocrânio-caudal<5cm
1b Lesãomiotendinosamenor aumentodesinal<doque10%dasecc¸ãotransversadomúsculonaregiãomiotendinosae comprimentocrânio-caudal<5cm
Grau2
2a Lesãomiofascialmoderada Aumentodesinalapartirdafásciacomextensãoaomúsculo,áreadesecc¸ãotransversal dalesãoentre10%e50%,comprimentocraniocaudal>5e<15cmerupturaestruturaldas fibras<5cm
2b Lesãomiotendinosamoderada Aumentodesinalnaregiãomiotendinosa,áreadesecc¸ãotransversalcompreendidaentre 10%e50%,comprimentocraniocaudal>5e<15erupturaestruturaldasfibras<5cm 2c Lesãointratendinosa
moderada
Aumentodesinalnotendãocomcomprimentolongitudinal<5cm,envolvimento<50%da áreadesecc¸ãotransversadotendão.Semperdadetensãooudescontinuidadedotendão
Grau3
3a Lesãomiofascialextensa Aumentodesinalapartirdafásciacomextensãoaomúsculo,áreadesecc¸ãotransversa >50%,comprimentocrânio-caudal>15cmerupturaestruturaldasfibras>5cm 3b Lesãomiotendinosaextensa Aumentodesinalcomáreadesecc¸ãotransversa>50%,comprimentocrânio-caudal
>15cmerupturaestruturaldasfibras>5cm
3c Lesãointratendinosaextensa Aumentodesinalnotendãocomcomprimentodolongitudinal>5cm,envolvimento>50% daáreadesecc¸ãotransversadotendão.Podehaverperdadatensãodotendãoporémnão hádescontinuidadeevidente
Grau4
4 Lesãocompletamuscular Descontinuidadecompletadomúsculocomretrac¸ão 4c Lesãocompletatendinosa Descontinuidadecompletadotendãocomretrac¸ão
generalizadaprovocadaspeloexercício.AslesõesGrau1são pequenos traumas musculares em que o atleta apresenta dorduranteouapósaatividade.Aamplitudedemovimento (ADM)énormaleaforc¸aestápreservada.NaslesõesGrau2 ocorreum dano moderadoaomúsculo. Oatleta apresenta dordurante aatividade e necessita interrompê-la. AADM domembro afetado apresentalimitac¸ões devido à dore a fraquezamusculargeralmenteédetectadanoexameclínico. NoGrau3,aslesõesmuscularessãoextensas.Oatleta geral-mentesofreumquadroabruptodedorepodechegaracair.A ADMmesmoapós24hgeralmenteéreduzidaedolorosa.Há umafraquezadecontratilidademuscularóbvia.E,porúltimo, oGrau4representaaslesõescompletasnomúsculo ouno tendão.Oatletaapresentaquadrosúbitodedorelimitac¸ãoda atividade.Umgappalpávelpodeserpercebido.Normalmente acontrac¸ãoémenosdolorosadoquealesãograu3.26
Aaplicac¸ão clínicada classificac¸ão atlética britânica foi demonstrada por Pollock et al.,22 que avaliaram 65 lesões de ITem 44 atletas de atletismo. Quanto maioro grau da lesão,maioreraotempodereabilitac¸ãoeataxaderecidiva. Aslesõescom envolvimentodotendão(tipoC)forammais susceptíveisarecidivaetêmumtempomaiordereabilitac¸ão. Atabela2paralesõesmusculares28diferenciadois prin-cipaisgrupos:lesãoportraumadiretoeindireto.Dentrodo grupodaslesões portrauma indireto,aclassificac¸ãotrazo conceitodaslesõesfuncionaisedaslesõesestruturais.Os dis-túrbiosmuscularesfuncionaisdescrevemasalterac¸õessem evidênciamacroscópica deruptura das fibras.Essaslesões
apresentamcausasmultifatoriaisesãoagrupadasem subgru-posquerefletemsuaorigemclínica,comoasobrecargaouos distúrbiosneuromusculares.Jáaslesõesmusculares estrutu-raissãoaquelasquenosexamesdeRMapresentamevidências macroscópicasderupturadasfibras,istoé,danosestruturais. GeralmenteestãolocalizadasnaJMT,umavezqueessasáreas apresentampontosbiomecânicosfracos.
Ekstrandetal.24analisaramprospectivamente31timesde futebolmasculinoprofissionalduranteatemporada2011/2012 de acordo com a classificac¸ão de Munique. Ocorreram393 lesõesmuscularesnacoxadessesatletas,2/3delasforam clas-sificadascomoestruturaletiveramumtempodereabilitac¸ão, emqueoatletadesfalcousuaequipe,estatisticamente signi-ficantemaiordoqueaslesõesfuncionais.Dentrodaslesões estruturais, diferenc¸as significantes também foram encon-tradasnos subgrupos(lesãomenor, moderadaecompleta), quantomaioragravidade,maiorotempoparaoretornoao esporte.Nesteestudo,nãohouvediferenc¸acomrelac¸ãoaos desfechosdaslesõesmuscularesanterioresouposterioresda coxa.
Tratamento
Tabela2–Classificac¸ãodeMunique
Classificac¸ãodeMunique
Tipodelesão Definic¸ão Sintomas ImagemdeRM
Direta Contusão:traumacontusooriundodefatorexterno comtecidomuscularintacto
Hematoma
Lacerac¸ão:traumacontusooriundodeumfator externocomrupturamuscular
Hematoma
Indireta Funcional Tipo1:desordemmuscularrelacionadaàsobrecarga
1A:desordemmusculardevido afadiga
rigidezmuscular Negativa
1B:dormusculartardia dorinflamatóriaaguda Negativaouedema isolado
Tipo2:desordemmusculardeorigemneuromuscular
2A:desordemmuscular neuromuscularrelacionadaà colunavertebral
aumentodotônusmuscular devidoàdesordemneurológica
Negativaouedema isolado
2B:desordemmuscular neuromuscularrelacionadaao músculo
aumentodotônusmuscular devidoaocontrole
neuromuscularalterado
Negativaouedema isolado
Estrutural Tipo3:lesãomuscularparcial
3A:pequenalesãomuscularparcial:lesãoqueenvolvepouca áreadodiâmetromáximomuscular
rompimentodasfibras
3B:moderadalesãomuscularparcial:lesãoqueenvolve moderadaáreadodiâmetromáximomuscular
retrac¸ãoehematoma
Tipo4:lesãomuscularsub(total)comavulsão:
Envolvimentododiâmetrocompletodomúsculo,defeito muscular
completa
descontinuidadedas fibras
Nafaseinicial,oobjetivodotratamentoéminimizaro san-gramentointramuscularecontrolararespostainflamatória. Usam-se analgesia,repouso,compressas degelo, compres-sãomusculareelevac¸ãodomembro.Noentanto,aevidência clínicapara apoiar essas modalidades ainda é limitada. O melhortratamentoparaaslesõesdosITaindaestáparaser identificado.2,3,7,29
Umamaiorênfasena reduc¸ãoálgicanosprimeirosdias após a lesão deve ser empregada, pois reduz a inibic¸ão neuromuscularassociadaador. Alémdisso, aimobilizac¸ão desnecessária deve ser evitada, pois levaà atrofia muscu-lar. Com a mobilizac¸ão precoce através dos exercícios de alongamentos e fortalecimentos, espera-se conseguir uma cicatrizac¸ãoestávelefuncional.4,7
Areac¸ãoinflamatória,desencadeadaemrespostaàlesão, éresponsávelpeloiníciodareparac¸ãotecidual.Todavia,em decorrênciasdasenzimasliberadasapósaslesõescelulares, oprocessotambémcausadegradac¸ãotecidual,que,somada àisquemialocal,resultantedotraumaaosuprimento sanguí-neo,ampliaalesãomuscularaoenvolverotecidoadjacente eaumentaossintomasinflamatórios,comodoreedema.A indicac¸ãodamedicac¸ãoanti-inflamatóriaéparamodularà respostainflamatória,bemcomocontrolarador,permitindoo inícioprecocedareabilitac¸ão.Osanti-inflamatóriosnão este-roidaissãoosmaisusadoseestãoindicadosatéasprimeiras 48-72 horasda lesão paranão interferirno reparotissular. Apósessafase,osanalgésicossãoempregadosparaomanejo antálgico.2,3,7
Corticosteroides também podem ser empregados nesse controledainflamac¸ão,tantoporviaoralcomo intramuscu-lar.Aadministrac¸ãointralesional,quepodeserguiadaporUS, éindicada quandooquadroagudonãoapresentamelhoria
da dor e o paciente tem dificuldade com o programa de reabilitac¸ão.Entretanto,ousolocaldecorticosteroidespode ter efeitosprejudiciaissobreotecidomuscular,poisatuam sobre as ligac¸ões de colágeno e diminuem a cicatrizac¸ão tecidual.2,3,7
Tratamentodasavulsõesproximais
AslesõesdosITporavulsãotendinosaproximalpodemcausar sequelas significantes, como o déficit de forc¸a ea incapa-cidadede retornoà praticaesportiva nonível pré-lesão.O reparocirúrgicodaanatomialocaléindicadoparaevitaressas complicac¸ões,especialmenteematletasoupacientesativos. Namaioriadastécnicascirúrgicasdescritas,oreparoéfeito comâncorasesuturainabsorvível.5,11,14,30
Hofmann et al.15 avaliaram o desfecho do tratamento conservador para avulsõesproximal completasdosIT. Dos pacientes,30%foramincapazesderegressaraonívelpré-lesão deatividadeesportivaequasemetadesearrependeudenão tersidosubmetidaaotratamentocirúrgico.
Barnett et al.14 relataram que bons a excelentes resul-tados podemser esperadosna maioria dospacientes após a reinserc¸ão cirúrgicadas avulsõesproximais dosIT. Tam-bémdescreveramumaelevadapercentagemdepacientesque retornaramaoseunívelpré-lesãoequeagrandemaioriados pacientesficousatisfeitacomacirurgiaeoptarianovamente pelomesmotratamento.
Otratamentocirúrgicoéamelhoropc¸ãonasavulsõesda apófiseisquiática do esqueleto imaturo, nas avulsõescom fragmentoósseoda TIenas avulsõesproximaisdetodo o complexoIT.16,21
Acirurgia também éindicada em pacientesativos com avulsõesde um ou dois tendõese com retrac¸ão maior do que 2cm. Em atletas recreacionais ou em pacientes ina-tivos, a cirurgia é indicada somente quando a avulsão é sintomática.2,7,11
Acirurgia também pode serindicada em lesões de um tendãoquandoaavulsãoésintomática,particularmenteem atletas ou pacientes de alta demanda. Teoricamente, uma avulsão da CLBF pode necessitar de reparo cirúrgico, pois nenhum outro músculo age de forma agonista, diferente-mentedoSTedoSM,queatuamsinergicamente.5,7
Quandoodiagnósticodeavulsãoproximaléconfirmado,o tratamentocirúrgicodeveserdiscutidoomaisprecocemente possível,paraquealesãopossaserreparadaduranteafase aguda.Éconsensoqueareinserc¸ãodeveseridealmentefeita dentrode duas semanas da lesão. O reparo precoce mini-mizaaatrofiamusculareoencurtamentomuscular,facilitaa reabilitac¸ãoaotorná-lamaisprevisíveleevitadificuldadese complicac¸õescirúrgicas,comoasaderênciasqueseformam entreotecidoavulsionadoeonervociáticoporvoltadofim dasegundasemana.Alémdoenvolvimentodonervociático,o nervocutâneofemoralposterioreonervoglúteoinferior tam-bémpodemseracometidosecausardisestesiaefraquezados extensoresdoquadril.2,3,5,7,15,16,21
Aslesõesquenãoforammanejadascirurgicamentepodem evoluircomneuralgiaedorciática.Nessescasoscrônicose naslesõesque,apesar dotratamento conservado,mantêm dorefraquezadebilitante,oreparotambéméindicado. Entre-tanto,évalidoressaltarqueossintomasneurológicospodem permanecerapesardoprocedimentocirúrgico.7,16,21
Plasmaricoemplaquetas
Amiogênesenãoestárestritaaodesenvolvimentopré-natal, mastambémocorrenaregenerac¸ãomuscularapósumalesão. Váriosfatoresdecrescimentotêmsidosugeridoscomo regu-ladoresdesseprocesso.Asplaquetassãoconhecidasporseu papelnahemostasia, mastambématuamna mediac¸ãodo reparodalesãotecidualdevidoasuacapacidadedeliberar fatoresdecrescimento,levamaoestímulodaangiogênese res-ponsávelpelaneovascularizac¸ãoeaoaumentodaatividade metabólicacomproliferac¸ãotecidualmuscularetendinosa.31 Aindicac¸ãoparaousodoplasmaricoemplaquetas(PRP) ébaseadanoconceitodequeosfatoresdecrescimento libe-radospelasplaquetasiriamaumentaroprocessonaturalda cicatrizac¸ão, principalmente dos tecidos com baixo poten-cialdecura,o quetem sidoapoiadopormuitosestudosin vitro. Devido a esse potencial de aprimorar o processo da reparac¸ãotecidual,oPRPtemsidopesquisadocomopartedo arsenalterapêuticodemuitaslesões,inclusivedaslesõesdos IT.3,29,32
Hamidetal.29estudaram28pacientescomdiagnósticode lesãoagudadeITclassificadascomorupturasparciais.Eles foramalocados aleatoriamentepara otratamentocom PRP autólogocombinado com umprograma dereabilitac¸ão, ou paraapenasumprogramadereabilitac¸ão.Odesfechoprimário
doestudofoiotempoparavoltaraoesporte.Alémdisso,foram examinadosoníveldedoreainterferênciadadoraolongodo tempo.Esseestudomostrouqueumaúnicainjec¸ãode3mlde PRPautólogocombinadocomumprogramadereabilitac¸ãofoi significantementemaiseficaznareduc¸ãodagravidadedador epermitiuumtempomaiscurtoparavoltaraoesporteapós umalesãoagudadeIT.
Rossi et al.33 também descrevem um estudo em que uma única aplicac¸ão de PRP autólogo associada ao pro-grama dereabilitac¸ão,quandocomparado comoprograma de reabilitac¸ãoisolado naslesõesparciais dosIT,diminuiu significativamenteotempoderetornoaoesporte.Ataxade recorrênciadalesãocomdoisanosdeseguimentonãose mos-troudiferenteentreosdoisgrupos.
Zanonetal.32 demonstraramnumestudocom 25lesões deITemjogadoresprofissionaisdefutebolqueousodoPRP éseguro,porémnãorelataramumadiminuic¸ãonotempode recuperac¸ão,massimumamenorcicatrizeummelhorreparo tecidualnasimagensdecontrolenaRM.
Reurinketal.,34emumestudorandomizado,multicêntrico eduplocegocom80atletasrecreacionaiscomlesõesdosIT, nãoencontraramresultadoscomsignificânciaestatísticaou clínicaquejustificasseousodoPRP.
Além douso isolado doPRP, suasassociac¸ões têm sido estudadas. Terada et al.35 demonstraram, em um modelo animal, que o PRP combinadoaouso da losartana promo-veu uma melhoria na cicatrizac¸ãodo músculo esquelético após uma lesão contusa pelo aumento da velocidade de revascularizac¸ão,regenerac¸ãomusculareinibic¸ãodo desen-volvimentodafibrose.Alosartanatemumaac¸ãoantifibrótica, além de ser um anti-hipertensivoamplamente usado. Sua associac¸ãocomoPRPestimulariaaangiogênese,alémde blo-quearodesenvolvimentodafibrose.
Apesardosdiversosestudos,aindanãoháevidência sufi-cienteparaindicarousodePRPemlesãomuscularesagudas. Devidoaoaumentonapopularidade,háumcrescentedebate sobresuarealeficácia, aindamaisquandosetratado pro-cessodereabilitac¸ãodalesãomuscularempacientesativose atletas,torna-seumaimportanteáreadepesquisa.3,4,29,33
Aliteraturaatualmostraresultadospré-clínicos promisso-res,porémosachadosclínicossãocontraditórios.Umaanálise pormenorizadaéprejudicadapelafaltadepadronizac¸ãodos protocolosdeestudo,dastécnicasdepreparac¸ãodoPRPedas medidasderesultados.31,36
Estudosdealtaqualidadesãofundamentaisparaconfirmar esses resultados preliminares e prover evidência científica para indicar ouso doPRP. Sãonecessárias maispesquisas para padronizar a preparac¸ão dométodo, seus regimes de administrac¸ão,inclusiveovolumeaseraplicado,otempoe afrequênciadetratamentoeométododeaplicac¸ão(àscegas ouguiadoporUS).3,31
Reabilitac¸ão
Fatoresprognósticosrelacionadosaumlongoperíodode reabilitac¸ãoincluemalesãomuscularvisualizada naRM, a lesãoextensademonstradanaRM,aslesõesdeITrecorrentes eomecanismodetraumaporlesãoindireta.9
Areabilitac¸ãofuncionaldaslesõesdosITdeveser indivi-dualizadaparaasnecessidadesdecadapacienteeasmetas geraissãoderestauraraforc¸aeaflexibilidademuscular pré--lesão,assimcomoaliviarador.Ofortalecimentomuscularé tantoumfatordereabilitac¸ãocomodeprevenc¸ão.2,10
Inicia-seo processocom ofortalecimento concêntricoe assimseobtémumamelhoriaclínica,osexercíciosemcadeia cinéticaabertasãoempregadosprogressivamenteparainiciar ofortalecimentoexcêntrico.Osexercíciosdefortalecimento excêntricosãomaisefetivosdoqueosexercíciosconcêntricos e devem ser feitos em posic¸ãode alongamento muscular, poisajudamarestabelecerocomprimentomuscularapósa lesão.2,4
Retornoaoesporte
OretornoaoesporteéodesfechodesejadoapósaslesõesdeIT. AslesõesisoladasdaCLBFcomenvolvimento<50%daáreade secc¸ãotransversaemínimoedemaperimuscularestão corre-lacionadascomorápidoretornoaoesporte,normalmenteem atésetedias.Oretornomaistardio,maisdoqueduasoutrês semanas,estácorrelacionadocomlesõesemmúltiplos mús-culos,lesõesdaJMT,lesõesqueenvolvemaCCBF,lesõescom áreadesecc¸ãotransversa>75%,presenc¸aderetrac¸ãoelesões comedemamuscularcircunferencial.Oatrasonarecuperac¸ão tambéméassociadoàlesãoprimáriaeaomecanismodelesão indireto.3,37
Os critérios para o retorno aoesporte são: ausência de dor, capacidade de fazer os movimentos do esporte sem hesitar, recuperac¸ão da forc¸a e alongamento do grupo muscular envolvido e a própria seguranc¸a do atleta em retornar à atividade física. A avaliac¸ão da forc¸a muscular podeserdeterminadaatravésdotesteisocinético.Édesejada arestaurac¸ão da forc¸adomembro comparado como lado contralateral(entre90-95%)earelac¸ãoentreITequadríceps entre50-60%.2,7
AmaioriadasrelesõesdosITocorrenomesmolocalque aslesõesprimárias,precocementeapósoretornoaoesporte ecomumalesãoradiologicamentemaisgrave.Programasde exercíciosespecíficoscomfoconaprevenc¸ãodenovaslesões sãoaltamenterecomendadosapósoretornoaoesporte.19
Prevenc¸ão
Devidoàsgrandescomplicac¸õesqueaslesõesdosITpodem trazer,principalmenteematletas,aprevenc¸ãoaindaémelhor doqueoprocessodetratamentoereabilitac¸ão,especialmente quandosetratadosquadrosrecidivantes.Diversosestudos têmsepropostoaidentificarpadrõespreditoresdelesão,para queessassituac¸õespossamserevitasoucorrigidas.
Duhigetal.,38queacompanharamjogadoresdefutebole suascorridasatravésdedispositivosdeGPS,identificaramque osatletasquedesenvolveramlesãodosITpercorreramuma distânciamaiordoquesuamédiabienalemcorridasdealta
velocidade(>24km/h)nasúltimasquatrosemanasantesde selesionar.
VanDyketal.10 nãoaconselham otesteisocinéticopara determinaraassociac¸ãoentrediferenc¸asdeforc¸aelesãode IT,poisnãoencontraramfatoresqueidentificassemjogaresde futebolemsituac¸ãoderiscoparaalesãonumestudosobrea relac¸ãoentreaforc¸aexcêntricadosITeaforc¸aconcêntrica doquadrícepsnaavaliac¸ãoisocinéticade 614jogadoresde durantequatrotemporadas.
Entretanto, Dauty etal.39 estudaram todos os jogadores defuteboldaprincipalligafrancesaentreastemporadasde 2001/02e2011/12pelotesteisocinético.Deacordoosautores, aprevisãodaocorrênciadalesãodeITépossívelapartirdo resultadodotestedoiníciodatemporada.
Schache et al.40 descreveramque medidas assimétricas nostestesisocinéticosdascontrac¸õesvoluntárias máximas dosmúsculosITpodeserumtesteclínicoútilparaidentificar a susceptibilidade à lesão. Num estudo de caso com um jogador de elite de futebol australiano, o teste isocinético dosITdemonstrouquedurantequatrosemanasaassimetria entre a contrac¸ão voluntaria máxima era mínima (<1,2%), porémcincodiasantesdalesãooladoqueiriasofreralesão apresentou uma reduc¸ão na forc¸a de contrac¸ãovoluntária máximade10,9%.
Apesar dadiscrepância entreosresultadosdiversosdos estudoscomvariac¸õesdemetodologias,otrabalhoda mus-culaturaétidocomooprincipalfatordeprevenc¸ão.Sobreo alongamentomuscular,poucofoidemonstradoacercadesua func¸ão profilática.Todavia, o sinal clínico mais duradouro apósalesãodeITéareduc¸ãodoalongamentomusculare,por essarazão,oalongamentoéespecialmenteútilnareabilitac¸ão dalesãoprimáriaeprevenc¸ãodarecidiva.AlongarosITcom apelvemantidaeminclinac¸ãoanteriortemdemonstradoser maisefetivodoqueosalongamentospadrões.2,7
Com relac¸ão ao fortalecimento muscular, Mendiguchia
etal.41 descreveramquesetesemanasdetreinamento neu-romuscularenfatizadonosITcombinadocomotreinamento do futebol demonstrou-se efetivo ao melhorar a forc¸a de contrac¸ãoconcêntricae,especificamente,excêntricadosIT quandocomparadocomotreinamentoisolado.Esseresultado asseguraqueoprogramamantémodesempenhodoatletae ajudapreveniraslesõesdeIT.
PortereRushton42fizeramumarevisãosistemáticasobre a eficácia dos exercícios de fortalecimento excêntrico na prevenc¸ãodalesãodeITematletasmasculinosprofissionais de futebol. Concluíram que, apesar de evidências suficien-tes ainda faltarem, há apoio científicona literaturapara a indicac¸ãodessamodalidadedeprevenc¸ão.
Emsuma,muito autoresconcordamqueoprogramade exercíciosparafortalecimentoexcêntricodosITpodereduzir aincidênciada lesão.Asuaefetividadepodeserexplicada porquea lesão ocorretipicamentequando osIT atuamna desacelerac¸ãodaextensãodojoelhoatravésdeumacontrac¸ão excêntricanafasefinaldobalanc¸oduranteacorrida,quando elesestãoalongadospelaflexãodoquadrileextensãodo joe-lho.Aforc¸anecessáriaparaadesacelerac¸ãoéproporcionalà velocidadeeàforc¸aaplicadasnacorrida.2,4,6
Figura2–Flexãonórdica:a)atletaajoelhadoemposic¸ão inicialb)atletafezomovimentodeinclinac¸ãodotroncoem direc¸ãoaosoloomaislentamentepossívelcoma
contrac¸ãoexcêntricadosisquiotibiais.
atletasamadores.Oexercíciocomec¸acomoatletaajoelhado comascoxaseotroncoalinhadoseemânguloretocomas pernas.Oparceirodetreinamentoajudaamanterospése aspernasemcontatocomosolo.Oatletainiciaaatividade aoinclinarotroncoatéochãodaformamaislentapossível paraaumentarocarregamentomusculardafaseexcêntrica. Quandootroncoseaproximadosolo,osmembrossuperiores sãousadosparaevitaraquedaeempurraroatletadevolta, oqueminimizaocarregamentodafaseconcêntrica2,6(fig.2). Bourneetal.43avaliaramaflexãonórdicaporimagens fun-cionaisdeRMeconstataramqueosITquejásofreramlesão fazemumaativac¸ãomuscularmenordoqueadolado con-tralateral.DemonstraramtambémqueoSTéomúsculomais significantementeativado.Comrelac¸ãoàanálisepela eletro-miografia,omesmogrupoemumdiferenteestudo44 notou que, apesar de não serseletiva para a CLBF, a flexão nór-dicaapresentouosmaioresníveisdeativac¸ãonacontrac¸ão excêntricadessemúsculoquandocomparadacomosoutros exercícios estudados.Os autores concluíram queos ITsão ativadosdiferentemente duranteos exercíciosbaseadosno quadrilounojoelho.Deformaqueosbaseadosnaextensãodo quadrilsãomaisseletivosnaativac¸ãolateral,enquantoqueos
exercícioscomaflexãodojoelhorecrutampreferencialmente amusculaturamedial.
Uma outra modalidade na prevenc¸ão da lesão é o uso dosparâmetros laboratoriais.Classicamente,a creatinofos-foquinase (CK) ea lactatodesidrogenase (LDH)são usadas comomarcadoresbioquímicos.Osníveissériosdependemde idade,sexo,etnia,massamuscular,atividadefísicaseatédas condic¸ões climáticas.Essesparâmetrosnãodevemser usa-dospara odiagnóstico ouprognósticodas lesões, devidoa suabaixasensibilidadeeespecificidade.Porém,oaumento desses parâmetros indica uma recuperac¸ão incompleta da sobrecarga muscular,quandocomparados comas medidas basaisdoatleta.Atenc¸ãoespecialdeveserempregada para corrigirfatoresquepodempredisporàlesão.9,45,46
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AoDrElioSteinJunioreàequipedefisioterapiadoInstituto deJoelhoeOmbroporgentilmenteproduzirecederasfotos paraailustrac¸ãodestetexto.
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s
1.AgreJC.Hamstringinjuries.Proposedaetiologicalfactors, prevention,andtreatment.SportsMed.1985;2(1):21–33.
2.CarlsonC.Thenaturalhistoryandmanagementofhamstring injuries.CurrRevMusculoskeletMed.2008;1(2):120–3.
3.AhmadCS,RedlerLH,CiccottiMG,MaffulliN,LongoUG, BradleyJ.Evaluationandmanagementofhamstringinjuries. AmJSportsMed.2013;41(12):2933–47.
4.BruknerP.Hamstringinjuries:preventionandtreatment-an update.BrJSportsMed.2015;49(19):1241–4.
5.AsklingCM,KoulourisG,SaartokT,WernerS,BestTM.Total proximalhamstringruptures:clinicalandMRIaspects includingguidelinesforpostoperativerehabilitation.Knee SurgSportsTraumatolArthrosc.2013;21(3):515–33.
6.vanderHorstN,SmitsDW,PetersenJ,GoedhartEA,BackxFJ. Thepreventiveeffectofthenordichamstringexerciseon hamstringinjuriesinamateursoccerplayers:arandomized controlledtrial.AmJSportsMed.2015;43(6):1316–23.
7.LempainenL,BankeIJ,JohanssonK,BruckerPU,SarimoJ, OravaS,etal.Clinicalprinciplesinthemanagementof hamstringinjuries.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2015;23(8):2449–56.
8.EkstrandJ,WaldénM,HägglundM.Hamstringinjurieshave increasedby4%annuallyinmen’sprofessionalfootball,since 2001:a13-yearlongitudinalanalysisoftheUEFAEliteClub injurystudy.BrJSportsMed.2016;50(12):731–7.
9.KerkhoffsGM,vanEsN,WieldraaijerT,SiereveltIN,Ekstrand J,vanDikkCN.Diagnosisandprognosisofacutehamstring injuriesinathletes.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2013;21(2):500–9.
10.vanDykN,BahrR,WhiteleyR,TolJL,KumarBD,HamiltonB, etal.Hamstringandquadricepsisokineticstrengthdeficits areweakriskfactorsforhamstringstraininjuries:a4-year cohortstudy.AmJSportsMed.2016;44(7):95–1789.
complex.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2015;23(7):2115–22.
12.AsklingCM,TengvarM,SaartokT,ThorstenssonA.Acute first-timehamstringstrainsduringhigh-speedrunning:a longitudinalstudyincludingclinicalandmagneticresonance imagingfindings.AmJSportsMed.2007;35(2):197–206.
13.AsklingCM,MalliaropoulosN,KarlssonJ.High-speedrunning typeorstretching-typeofhamstringinjuriesmakesa differencetotreatmentandprognosis.BrJSportsMed. 2012;46(2):86–7.
14.BarnettAJ,NegusJJ,BartonT,WoodDG.Reattachmentofthe proximalhamstringorigin:outcomeinpatientswithpartial andcompletetears.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2015;(7):2130–5.
15.HofmannKJ,PaggiA,ConnorsD,MillerSL.Completeavulsion oftheproximalhamstringinsertion:functionaloutcomes afternonsurgicaltreatment.JBoneJointSurgAm. 2014;96(12):1022–5.
16.BirminghamP,MullerM,WickiewiczT,CavanaughJ,RodeoS, WarrenR.Functionaloutcomeafterrepairofproximal hamstringavulsions.JBoneJointSurgAm.
2011;93(19):1819–26.
17.vanBeijsterveldtAM,vandePortIG,VereijkenAJ,BackxFJ. Riskfactorsforhamstringinjuriesinmalesoccerplayers:a systematicreviewofprospectivestudies.ScandJMedSci Sports.2013;23(3):253–62.
18.SvenssonK,EckermanM,AlricssonM,MagounakisT,Werner S.Muscleinjuriesofthedominantornon-dominantlegin malefootballplayersatelitelevel.KneeSurgSports TraumatolArthrosc.2016Jun23.
19.WangensteenA,TolJL,WitvrouwE,VanLinschotenR, AlmusaE,HamiltonB,etal.Hamstringreinjuriesoccuratthe samelocationandearlyafterreturntosport:adescriptive studyofMRI-confirmedreinjuries.AmJSportsMed. 2016;44(8):2112–21.
20.PrunaR,ArtellsR,LundbladM,MaffulliN.Genetic biomarkersinnon-contactmuscleinjuriesinelitesoccer players.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2016Apr16,
http://dx.doi.org/10.1007/s00167-016-4081-6[Epubaheadof print].
21.CarmichaelJ,PackhamI,TrikhaSP,WoodDG.Avulsionofthe proximalhamstringorigin.Surgicaltechnique.JBoneJoint SurgAm.2009;91Suppl2:249–56.
22.PollockN,PatelA,ChakravertyJ,SuokasA,JamesSL, ChakravertyR.Timetoreturntofulltrainingisdelayedand recurrencerateishigherinintratendinous(’c’)acute hamstringinjuryinelitetrackandfieldathletes:clinical applicationoftheBritishAthleticsMuscleInjury Classification.BrJSportsMed.2016;50(5):305–10.
23.EkstrandJ,HealyJC,WaldénM,LeeJC,EnglishB,HägglundM. Hamstringmuscleinjuriesinprofessionalfootball:the correlationofMRIfindingswithreturntoplay.BrJSports Med.2012;46(2):112–7.
24.EkstrandJ,AsklingC,MagnussonH,MithoeferK.Returnto playafterthighmuscleinjuryinelitefootballplayers: implementationandvalidationoftheMunichmuscleinjury classification.BrJSportsMed.2013;47(12):769–74.
25.GrassiA,QuagliaA,CanataGL,ZaffagniniS.Anupdateon thegradingofmuscleinjuries:anarrativereviewfrom clinicaltocomprehensivesystems.Joints.2016;4(1):39–46.
26.PollockN,JamesSL,LeeJC,ChakravertyR.Britishathletics muscleinjuryclassification:anewgradingsystem.BrJSports Med.2014;48(18):1347–51.
27.PeetronsP.Ultrasoundofmuscles.EurRadiol. 2002;12(1):35–43.
28.Mueller-WohlfahrtHW,HaenselL,MithoeferK,EkstrandJ, EnglishB,McNallyS,etal.Terminologyandclassificationof
muscleinjuriesinsport:theMunichconsensusstatement.Br JSportsMed.2013;47(6):342–50.
29.AHamidMS,MohamedAliMR,YusofA,GeorgeJ,LeeLP. Platelet-richplasmainjectionsforthetreatmentofhamstring injuries:arandomizedcontrolledtrial.AmJSportsMed. 2014;42(10):2410–8.
30.TanksleyJA,WernerBC,MaR,HoganMV,MillerMD.What’s newinsportsmedicine.JBoneJointSurgAm.
2015;97(8):682–90.
31.KonE,FilardoG,DiMartinoA,MarcacciM.Platelet-rich plasma(PRP)totreatsportsinjuries:evidencetosupportits use.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2011;19(4):516–27.
32.ZanonG,CombiF,CombiA,PerticariniL,SammarchiL, BenazzoF.Platelet-richplasmainthetreatmentofacute hamstringinjuriesinprofessionalfootballplayers.Joints. 2016;4(1):17–23.
33.RossiLA,MolinaRómoliAR,BertonaAltieriBA,BurgosFlor JA,ScordoWE.Doesplatelet-richplasmadecreasetimeto returntosportsinacutemuscletear?Arandomized controlledtrial.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2016 Apr16,http://dx.doi.org/10.1007/s00167-016-4129-7[Epub aheadofprint].
34.ReurinkG,GoudswaardGJ,MoenMH,WeirA,VerhaarJA, Bierma-ZeinstraSM,etal.DutchHamstringInjectionTherapy (HIT)StudyInvestigatorsPlatelet-richplasmainjectionsin acutemuscleinjury.NEnglJMed.2014;370(26):7–2546.
35.TeradaS,OtaS,KobayashiM,KobayashiT,MifuneY, TakayamaK,etal.Useofanantifibroticagentimprovesthe effectofplatelet-richplasmaonmusclehealingafterinjury.J BoneJointSurgAm.2013;95(11):980–8.
36.ShethU,SimunovicN,KleinG,FuF,EinhornTA,Schemitsch E,etal.Efficacyofautologousplatelet-richplasmausefor orthopaedicindications:ameta-analysis.JBoneJointSurg Am.2012;94(4):298–307.
37.ClokeD,MooreO,ShahT,RushtonS,ShirleyMD,DeehanDJ. Thighmuscleinjuriesinyouthsoccer:predictorsofrecovery. AmJSportsMed.2012;40(2):433–9.
38.DuhigS,ShieldAJ,OparD,GabbettTJ,FergusonC,Williams M.Effectofhigh-speedrunningonhamstringstraininjury risk.BrJSportsMed.2016;50(24):1536–40.
39.DautyM,MenuP,Fouasson-ChaillouxA,FerréolS,DuboisC. Predictionofhamstringinjuryinprofessionalsoccerplayers byisokineticmeasurements.MusclesLigamentsTendonsJ. 2016;6(1):116–23.
40.SchacheAG,CrossleyKM,MacindoeIG,FahrnerBB,Pandy MG.Canaclinicaltestofhamstringstrengthidentifyfootball playersatriskofhamstringstrain?KneeSurgSports TraumatolArthrosc.2011;19(1):38–41.
41.MendiguchiaJ,Martinez-RuizE,MorinJB,SamozinoP, EdouardP,AlcarazPE,etal.Effectsofhamstring-emphasized neuromusculartrainingonstrengthandsprintingmechanics infootballplayers.ScandJMedSciSports.2015;25(6):e621–9.
42.PorterT,RushtonA.Theefficacyofexerciseinpreventing injuryinadultmalefootball:asystematicreviewof randomisedcontrolledtrials.SportsMedOpen.2015;1(1):4.
43.BourneMN,OparDA,WilliamsMD,AlNajjarA,ShieldAJ. MuscleactivationpatternsintheNordichamstringexercise: impactofpriorstraininjury.ScandJMedSciSports. 2016;26(6):666–74.
44.BourneMN,WilliamsMD,OparDA,AlNajjarA,KerrGK, ShieldAJ.Impactofexerciseselectiononhamstringmuscle activation.BrJSportsMed.2017;51(13):1021–8.
45.BrancaccioP,MaffulliN,BuonauroR,LimongelliFM.Serum enzymemonitoringinsportsmedicine.ClinSportsMed. 2008;27(1):1–18.
