rev bras ortop.2017;52(4):390–395
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
de
Revisão
Cirurgia
da
mão
e
do
punho
sem
suspender
varfarina
ou
antiplaquetários
orais
–
Revisão
sistemática
夽
Trajano
Sardenberg
∗,
Francisco
Simões
Deienno,
Raffaello
de
Freitas
Miranda,
Denis
Varanda,
Andréa
Christina
Cortopassi
e
Paulo
Roberto
de
Almeida
Silvares
UniversidadeEstadualPaulista(Unesp),FaculdadedeMedicinadeBotucatu,Botucatu,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem10demaiode2016 Aceitoem19demaiode2016 On-lineem29desetembrode2016
Palavras-chave: Mão/cirurgia Anticoagulantes Varfarina
r
e
s
u
m
o
Avaliar,pormeioderevisãosistemáticadaliteratura,seháounãonecessidadedesuspender medicamentosantitrombóticos(varfarina,AASeclopidogrel)paraarealizac¸ãode procedi-mentoseletivosdecirurgiadopunhoedamão.Abuscadeartigosfoifeitapormeioda combinac¸ãodepalavras-chavenasbasesdedadosdisponíveis,semrestric¸õesdedesenho científico,sendoselecionadassériescomcincooumaiscirurgias;osartigosselecionados foramanalisadosemrelac¸ãoàscomplicac¸õesgraves(necessidadedetratamentocirúrgico) eleves(semnecessidadedetratamentocirúrgico).Seteartigosforamencontradose anali-sados;410cirurgiasdopunhoedamãoforamfeitasempacientesemusodevarfarinaou AASeclopidogreleobservoutrêscomplicac¸õesgraves(0,7%)e38leves(9,2%);2.023cirurgias foramfeitasempacientessemusodosantitrombóticos,apresentaramzerocomplicac¸ões gravese18leves(0,8%).Pacientesemusodevarfarinaouantiplaquetáriosorais(AAS, clo-pidogreleAASassociadoaclopidogrel)nãonecessitamsuspenderamedicac¸ãoparaser submetidosacirurgiasdopunhoedamão.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Hand
and
wrist
surgery
without
suspending
warfarin
or
oral
antiplatelet
–Systematic
review
Keywords: Hand/surgery Anticoagulants Warfarin
a
b
s
t
r
a
c
t
Toassess,throughasystematicliteraturereview,whetherornotitisnecessarytosuspend antithromboticmedications(warfarin,aspirin,andclopidogrel)toperformelectivewristand handsurgeries.Thesearchforarticleswasperformedusingacombinationofkeywordsin thedatabasesavailable,withoutscientificdesignconstraints,beingselectedserieswithfive ormoresurgeries;theselectedarticleswereanalyzedregardingserious(needforsurgical treatment)andmild complications(withoutsurgery).Sevenarticleswereretrievedand
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeEstadualPaulista(Unesp),FaculdadedeMedicinadeBotucatu,Botucatu,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:tsarden@fmb.unesp.br(T.Sardenberg).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.011
analyzed;410wristandhandsurgerieswereperformedinpatientsonwarfarinoraspirin andclopidogrel,withthreeseriouscomplications(0.7%)and38mild(9.2%);2,023surgeries wereperformedinpatientswithoutuseofantithrombotics,withzeroseriousand18(0.8%) minorcomplications.Patientsusingwarfarinororalantiplatelet(aspirin,clopidogrel,and aspirinassociatedwithclopidogrel)neednotsuspendthemedicationtoundergowristand handsurgery.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A indicac¸ão douso contínuo de medicamentos orais anti-trombóticos para tratamento ou prevenc¸ão de doenc¸as cardiovascularesecerebrovascularestemaumentadonas últi-masdécadas.1,2Osmedicamentosantitrombóticospertencem
adoisgrupos: osanticoagulantes,sendoavarfarinaomais usado,eosantiplaquetários,comoAASeoclopidogrel, iso-ladosouemcombinac¸ão,osmaisusadosnaprevenc¸ãodas doenc¸astrombóticas.Oacertodadosagemdavarfarinapara manteropacienteanticoagulado,evitarasdoenc¸as trombóti-casenãocausarsangramentosgraves,éterapêuticacomplexa queexigecontrolepormeiodafeituraperiódicadoexameINR (InternationalNormalizedRatio)esuasuspensãoereintroduc¸ão sãoaindamaisdifíceis,podendoacarretarosurgimentode nova doenc¸a trombóticaou estadode anticoagulac¸ão, com risco de sangramentos. A suspensão e a reintroduc¸ão dos antiplaquetáriosorais(AASeclopidogrel)tambémapresenta altoriscodosurgimentodedoenc¸astrombóticas,domesmo modoestãosujeitasaoaumentodoriscodetrombosesoude sangramentos.3–6
Pacientesemusodemedicamentosantitrombóticosque necessitam de cirurgia colocam os médicos em dilema: suspender a medicac¸ão antitrombótica para evitar san-gramento excessivo, porém aumentar o risco de doenc¸a tromboembólica,oumanter o antitrombóticopara evitaro tromboembolismo,porémaumentaroriscodesangramento. Experiênciasclínicas eestudosde metanáliseindicamdois gruposdesituac¸ão:cirurgiaseprocedimentosinvasivoscom baixoriscodesangramentosnãorequeremsuspensãoda tera-pêutica antitrombótica(por exemplo,endoscopia digestiva, cirurgiadecatarata,artrocenteseecirurgiasdermatológicas) ecirurgiasderiscomaiordesangramentos,quenecessitam suspenderamedicac¸ãoantitrombóticaoralefazer,a depen-derdoriscodetrombose,pontedetransic¸ãocomheparina.4,7,8
Opresenteestudopretendeuavaliar,pormeioderevisão siste-mática,seháounãonecessidadedesuspendermedicamentos antitrombóticos(varfarina,AASeclopidogrel)paraafeiturade procedimentoseletivosdecirurgiadopunhoedamão.
Material
e
métodos
Nasestratégiasde busca,definidaspara seremsubmetidas àsbasesdedados,foramusadosostermoshandsurgeryand anticoagulantoranticoagulantsorindirectthrombininhibitorsor platelet aggregation inhibitors or blood platelet antiaggregants orplateletantiaggregantsorbloodplateletaggregation inhibitors
orplateletinhibitorsorantiplateletagentsorantiplateletdrugsor plateletantagonistsorbloodplateletantagonistsorwarfarinor clo-pidogrelorticlopidineoraspirinoracetylsalicylicacid.Aestratégia foiadaptadaparabuscanasbasesMedline(PubMed),Embase, Scopus,Lilacs,Scielo,CochraneLibrary(Reviews)eCochrane Trials).
Nãohouvelimitac¸ãodeperíodoparaoestudo,asbuscas foramefetuadasatédezembrode2015.
Os artigos que tratavam diretamente do tema, isto é, cirurgiadopunhoedamãoeousoouasuspensãode antico-agulantesouantiplaquetários,foramselecionadaspormeio daanálisedostítulosedosresumos,quandonecessário,dos artigosprimeiramenteselecionadospormeiodasestratégias debuscasnasbasesdedados.
Nãohouverestric¸õesemrelac¸ãoaodesenhodosestudos. Contudo,somenteforamselecionadosartigoscomcasuística depacientesoucirurgiasigualaoumaiordoquecinco,que foramoperadosemusodevarfarinaouantiplaquetários(AAS eclopidogrel).
As referências bibliográficas dos artigos selecionados foramanalisadasembuscadenovosestudos,quepoderiam nãotersidosselecionadospreviamente.
Osartigosforamanalisadoseasseguintescaracterísticas foramdestacadas:tamanhodaamostra(númerodecirurgias oudepacientes),tipodecirurgia,usoounãodetorniquete, tipodemedicac¸ãoantitrombótica(varfarina,varfarina associ-adoaantiplaquetário,AAS,clopidogrelouAASassociadocom clopidogrel),númeroequalidadedascomplicac¸ões.
Ascomplicac¸õesavaliadasforamasdiretamente relaciona-dasaosefeitosdavarfarinaedosantiplaquetários(clopidogrel eAAS)nacoagulac¸ãosanguínea,duranteacirurgiaeatéduas semanasdepós-operatório:sangramentosexcessivose hema-tomas. Graduaram-seemlevesas complicac¸õesque foram tratadassomentecommétodosconservadoresegraves aque-lasqueexigiramnovacirurgia.
Resultados
Ototaldeartigosselecionadosfoide387.Apósanálisedos títu-losedosresumoseexclusãodosestudosduplicados,foram selecionados nove artigos. Após leitura do texto completo foramexcluídosdois,devidoàcasuísticamenordoquecinco cirurgiasoupacientes.Análisedasreferênciasbibliográficas dosnoveartigosnãoacrescentounovosestudos.Ototalfinal deartigosselecionadosparaanálisefoidesete(fig.1).
O estudo de Smit e Hooper9 foi classificado como de
392
rev bras ortop.2017;52(4):390–395artigos 78
Medline (Via PubMed)
artigos 143
Embase (Excluido PubMed)
artigos 147
Scopus
Lilacs 0 artigos
Scielo 0 artigos
Cochrane library (Reviews) 2 artigos
17
Cochrane library (Clinical Trials) artigos
Total de artigos – 387
Seleção após exclusão de artigos duplicados e de
leitura de títulos e resumos – 9 artigos
Seleção após leitura dos artigos completos e aplicado critério de inclusão
(série de cirurgias ou pacientes ≥ 5) – 7 artigos
Figura1–Resultadosdasbuscasdosartigosdecirurgiadamãoedopunhoempacientescommedicac¸ãoantitrombótica
(varfarina,AASeclopidogrel).
antitrombótica(843desíndromedotúneldocarpo[STC]e527 de Dupuytren); 22 em uso de varfarinaem pacientes com INR<3 (nove de STC e 13 de Dupuytren); um em uso de clopidogrel (Dupuytren). O paciente em uso de clopi-dogrel e operado de Dupuytrem apresentou sangramento excessivo tratado conservadoramente, caraterizado como complicac¸ãoleve.Todososdemaispacientesoperados(1.370 semusodemedicac¸ãoantitrombóticae22comvarfarina)não apresentaramcomplicac¸õesdesangramentosexcessivosou hematomas.
Wallaceetal.10fizeramestudoclassificadocomosérie
cli-nicanãocontroladaretrospectivo.Ascirurgiasforamfeitas comtorniquete.Aamostra(cirurgias)incluiu:55emusode varfarina(INC entre1,3e2,9)(17deSTC;12deDupuytren; 5dededoemgatilhoe21deoutrascirurgias).Doispacientes (umdeSTCeumdetrapezectomia)desenvolveramhematoma tratadoconservadoramente,oqueindicoucomplicac¸ãoleve. OestudodeJivanetal.11foiclassificadocomocasocontrole
retrospectivo.Ospacientesforamoperadoscomtorniquete. TodosforamoperadosdeSTC,48semusodemedicac¸ão anti-trombóticae48emusodeAAS.Nãoseobservoucomplicac¸ão desangramentoouhematomaemambososgrupos.
EdmundseAvakian12fizeramestudoclassificadodesérie
clinica não controlada, prospectiva. Os pacientes foram
operados com torniquete. A amostra (cirurgias) foi consti-tuídade57emusodevarfarina(INRentre1,4e3,2),40com clopidogrele24comclopidogreleAAS.Ascirurgiasforam: 59deSTC,12deDupuytren,cincodededoemgatilhoe45de outras.Seispacientes(cincoemusodeclopidogreleumcom clopidogrel eAAS) apresentaram sangramentos excessivos tratadossemnecessidadedenovacirurgia,oque caracteri-zoucomplicac¸õesleves;umpacienteemusodeclopidogrel comdiagnósticodesíndromedeVaughn-Jacksonsubmetido à ressecc¸ão da ulna distal, tenossinovectomia e transfe-rência tendinosa apresentou hematoma quenecessitou de tratamento cirúrgico e foi caracterizadocomo complicac¸ão grave.
O estudo de Boogaartset al.13 foi classificadode coorte
r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 7; 5 2(4) :390–395
393
torniquete complicac¸õescomAT semAT comAT semAT comAT semAT
SmiteHooper9
(2004)
Estudode coorte (retrospectivo)
Sim varfarina(INR
≤3)e clopidogrel
23 (22com varfarinae1 com clopidogrel)
1.370 1
(sangramento/ clopidogrel)
zero zero zero 1
(4,3%) (comAT)
Wallaceetal.10
(2004) Sérieclínica não controlada (retrospectivo) Sim varfarina (INR1,3-2,9)
55 Nãorefere 2
(hematoma)
Nãorefere zero zero 2
(3,6%) (comAT)
Jivanetal.11
(2008)
Estudode casocontrole (retrospectivo)
Sim AAS 48 48 zero zero zero zero zero
(comesem AT) Edmundse Avakian12 (2010) Sérieclínica não controlada (prospectivo) Sim varfarina (INR1,4-3,2) clopidogrele AAS+ clopidogrel 121 (57com varfarina,40 com clopidogrele 24com clopi-dogrel+AAS)
Nãorefere 6
(sangramento;5 comclopidogrel e1com
AAS+clopidogrel)
Nãorefere 1 (hematoma/ clopidogrel) zero 7 (5,8%) (comAT)
Boogaartsetal.13
(2010) Estudode coorte (retrospec-tivo) Não (anestesia localcom epinefrina)
AAS 6 448 zero zero zero zero
zero (comesem AT) Bogunovicetal.5
(2013)
Estudode coorte (prospectivo)
Sim clopidogrel, AASeAAS+ clopidogrel
107 107 15
(hematoma)
13
(hematoma)
1 (sangra-mento/alta dosedeAAS)
zero 16(15%)com AT
13(12,1%) semAT Bogunovicetal.6
(2015)
Estudode coorte (prospectivo)
Sim varfarina(INR médio2.3);18 varfarina+ AAS
50 (32com varfarinae18 com varfa-rina+AAS)
50 14 (hematoma) 5 (hematoma) 1 (hematoma+ compressão denervo mediano)
zero 15(30%)com AT 5(10%)sem AT
Total 410 2023 38(9,2%) 18(0,8%) 3(0,7%) zero 41(10%)com
AT
18(0,8%)sem AT
394
rev bras ortop.2017;52(4):390–395Bogunovicetal.5fizeramestudodecoorteprospectivo.Os
pacientesforamoperadoscomtorniquete.Aamostra (cirur-gias)incluiu107semmedicac¸ãoantitrombótica(39deSTC, 23dededoemgatilhoe45deoutrascirurgias)e107 opera-dosemusodemedicac¸ãoantiplaquetária(48deSTC,21de dedoemgatilhoe38deoutrascirurgias);nospacientesem usodeantiplaquetários,76usavamAAS,cincoclopidogrele 11clopidogreleAAS.Nospacientessemmedicac¸ão antipla-quetárianãoocorreramcomplicac¸õesgraves.Nospacientes commedicac¸ãoantiplaquetária,houveumcomsangramento gravequenecessitoudereoperac¸ão(pacientecomartrite reu-matoideemusodealtadosedeAASsubmetidoaartrodese depunhoetenossinovectomia).Hematomasdetratamento conservador, sem necessidade de cirurgia, caracterizados como complicac¸ões leves,apresentaram taxas de 14% nos pacientes sem medicac¸ão e 17% nos em uso de antipla-quetários, diferenc¸a sem significac¸ão estatística. No grupo depacientesemusodeantiplaquetáriosnãofoi observada infecc¸ãooudeiscênciadeferidacirúrgica.Osparâmetrosde tamanho de equimoses, sensibilidade digital eQuick-Dash apresentaramresultados semelhantesestatisticamentenos pacientes operadosem usode antiplaquetários enos sem antiplaquetários.
Bogunovicetal.6 fizeram outroestudo sobreesse tema,
porémrelativoàvarfarina,classificadodecoorteprospectivo. Aamostraincluiu50cirurgiasemusodevarfarina isolada-mente(32)ouassociadoaoAAS(18)(27deSTC,doisdededo emgatilho,cincoderessecc¸ãodemassasoucistossinoviais, quatrocirurgiasdetendãoe12cirurgiasósseas)e50 cirur-giassemusode medicac¸ãoantitrombótica(21deSTC,oito dededoemgatilho,trêscirurgiasdetendão,trêsdede Quer-vain,umde artroscopia dopunho, trêscirurgias de partes moles e 11 cirurgias ósseas). A média doINR nos pacien-tesemusodevarfarinafoide2,3.Todasascirurgiasforam feitascomtorniqueteeinjetou-seanestésicolocalsem epi-nefrinano sítio da cirurgia. Nospacientes semmedicac¸ão antitrombóticanãoocorreramcomplicac¸õesgraves.Nos paci-entesemusodevarfarinahouveumacomplicac¸ãograveque necessitoudenovaintervenc¸ãocirúrgica(pacientesubmetido acarpectomiadaprimeirafileiraqueevoluiucomhematomae compressãodonervomedianoquatrodiasapósacirurgia).Em relac¸ãoàscomplicac¸õesleves,cujotratamentonãonecessitou deinternac¸ãooureoperac¸ão,ospacientesemusode varfa-rinaapresentarammaiorincidênciadehematomacomduas semanasdepós-operatório,comregularizac¸ãoemrelac¸ãoao gruposemantitrombóticocomquatrosemanas.Nãohouve diferenc¸asclínicasrelevantes entreosgruposemrelac¸ão à dor,aoedemaeàdisfunc¸ãodomembrosuperior.
Astabelas1e2apresentamresumosdosresultadosobtidos nosseteartigosestudados.
Asindicac¸õesparao usodevarfarinaedos antiplaque-tários nos sete estudos analisados foram:fibrilac¸ão atrial, cardiomiopatia,prótesedaválvulamitral,coarctac¸ãodaaorta, tromboembolismo venoso, prótese valvular, comunicac¸ão atrioventricular, prevenc¸ão primária de doenc¸a coronária, prevenc¸ãosecundáriadedoenc¸acoronária,prevenc¸ão secun-dária combinada de doenc¸as coronária e cerebrovascular, trombose pulmonar, trombose venosa profunda, doenc¸a trombótica,cardiovascular,doenc¸avascularperiféricae neu-rovascular.
Tabela2–Resumoetotalizac¸ãodosresultados dosseteartigos
Cirurgiasemusodevarfarina,varfarina+AASouantiplaquetários (AAS;clopidogrel;AAS+clopidogrel):410
Complicac¸õesleves:38(9,2%) Complicac¸õesgraves:três(0,7%)
Cirurgiasemusodevarfarina:184 Complicac¸õesleves:16(8,6%) Complicac¸õesgraves:um(0,5%)
Cirurgiasemusodeantiplaquetários(AAS;clopidogrel;AAS+ clopidogrel):226
Complicac¸õesleves:22(9,7%) Complicac¸õesgraves:dois(0,9%)
Cirurgiassemusodeantitrombóticos(varfarina;varfarina+AAS; AAS;clopidogrel,AAS+clopidogrel):2023
Complicac¸õesleves:18(0,8%) Complicac¸õesgraves:zero
Discussão
Aanálisedosresultadosdosseteestudosselecionados,que
tratam decirurgiasdopunho eda mãoempacientes com
usodevarfarinaouantiplaquetáriosorais(AASeclopidogrel), indica que a frequência de complicac¸ões graves, definidas
comosangramentosouhematomasqueexigiramtratamento
cirúrgico, foi extremamente baixa, três em 410 (0,7%). As
trêscomplicac¸õesgravesocorreramempacientessubmetidos
aprocedimentos cirúrgicoscomplexos depunho (artrodese
de punhoassociada atenossinovectomia, ressec¸ãode ulna
distalassociadaa tenossinovectomiaetransferência tendi-nosaecarpectomiadaprimeira fileira),umemusodealta dosedeAAS,umcomclopidogreleoutrocomvarfarina.5,6,12
Bogunovicetal.5 salientamasemelhanc¸adassituac¸õesnos
pacientes emusodeantiplaquetários,nasquaisocorreram complicac¸ões graves em pacientes com artrite reumatoide submetidosaprocedimentosósseos.Nas184cirurgiasde paci-entesemusodevarfarinaocorreuumacomplicac¸ãograve.6
Ascomplicac¸õesleves,definidascomosangramentosou hematomas quenãonecessitaram detratamento cirúrgico, ocorreram em 35 cirurgias em 410 (8,5%). Os estudos de Bogunovicetal.5,6 prospectivosecomgrupo controle
(paci-entessemousodeantiplaquetáriosouvarfarina)relataram a maior quantidade de complicac¸ões leves, porém adota-ram definic¸ão ampla para o termo hematoma (“qualquer abaulamentocomcolec¸ãolíquidapalpável,semconsideraro tamanho”).EdmundseAvakian12relataramseiscomplicac¸ões
leves empacientesemusode clopidogreleAAS,definidas subjetivamente como “sangramento excessivo intraopera-tório”. Stone et al.14 analisaram os resultados de mais de
10.000pacientessubmetidosagrandescirurgiasarteriaisem uso de clopidogrel isolado ou associado com AAS e não encontraramevidênciasdesangramentosexcessivos intrao-peratórios.
Osquatroestudosquerelatamcirurgiasempacientesem uso devarfarina6,9,10,12 usaram como parâmetropara fazer
de1,3a3,2.Wallaceetal.10relataramduascomplicac¸õesleves
eavariac¸ãodoINRfoide1,3a2,9.OestudodeBogunovietal.6
apresentaramumacomplicac¸ãograve,noqualoINRera2,1no pré-operatórioe5,4noquartodiadepós-operatório,quando sedetectouacomplicac¸ão.Apesardeaescolhado parâme-trodeINRmenordoqueouiguala3ou3,5sersubjetiva,os resultadosobservadossugeremqueesselimiteéseguro.
Osseteestudosanalisadosapresentambaixosníveisde evidência,somentetrêsforamprospectivosecommelhores detalhesecuidadosnodelineamentoenaexecuc¸ão,nosquais houvemaioresrelatosdecomplicac¸õeslevesegraves, prova-velmentedevidoaofato deasdefinic¸ões dascomplicac¸ões seremmaisprecisas.5,6,12
Osriscosdedoenc¸astrombóticas,comasuspensãoda var-farinaouantiplaquetários, dependemde múltiplosfatores, iniciam-seimediatamenteàsuspensãoepodemperdurarpor meses,suareintroduc¸ãoédifíciletambémsujeitaariscos.Bell etal.,15emestudofeitonoCanadásobreusodemedicac¸ões
apóscirurgias,concluíram quepacientescomlongousode varfarinaapresentamriscopotencialdedescontinuac¸ãonão intencionaldamedicac¸ão apósprocedimento cirúrgico ele-tivo. Portanto, asuspensão desses medicamentos deve ser extremamentecautelosa.2–4,7
Oestudoideal,nãoencontradonaliteratura,seriaaquele quecomparasseprospectivamenteosresultadosdepacientes emusodemedicamentosantitrombóticoscompacientesem suspensãodessesmedicamentos.
Aslimitac¸õesdopresenteestudo,originadas,emparte,das restric¸ões metodológicas dos artigos selecionados, prejudi-camconclusõesmaisenfáticasemrelac¸ãoànecessidadede suspenderounãomedicamentosantitrombóticosparaa fei-turade cirurgiasdopunho eda mão.Contudo, os estudos analisadossugeremqueascirurgiasdopunhoedamãocom baixo risco de sangramentos, que envolvam partes moles, articulac¸õesdigitaiseossostubulares,podemserfeitassem suspender a varfarina ouantiplaquetários (AAS e clopido-grel).Alémdisso,osestudossugeremasseguintespráticas nomanejocirúrgicodospacientesemusode antitrombóti-cos:paranãosuspenderavarfarina,ospacientesdevemestar comINRmenordoqueouigualatrêsnavésperadacirurgia epacientesemusodeantiplaquetários(AASeclopidogrel) podemapresentarmaiorsangramentono intraoperatórioe exigirmaiorescuidadosrelativosàhemostasia.
Há necessidade de mais estudos randomizados e con-trolados,principalmentecomgrupossemecomsuspensão de antitrombóticos, para elucidar esse tema. Além disso, aintroduc¸ãodetratamento antitrombóticocomassociac¸ão entre anticoagulantes e antiplaquetários, assim como o adventodenovosanticoagulantes,exigetambémnovos estu-dossobrescirurgias dopunho eda mão sema suspensão dessesmedicamentos.16,17
Considerac¸ões
finais
Pacientesemusodevarfarinaouantiplaquetáriosorais(AAS, clopidogreleAASassociadoaoclopidogrel)nãonecessitam suspenderamedicac¸ão parasersubmetidos acirurgias do punhoedamão.
Agradecimentos
ÀbibliotecáriaEnilzedeSouzaNogueiraVolpatopelaajudana buscadosartigosenaapresentac¸ãodasreferências.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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