RevBrasAnestesiol.2015;65(3):235---236
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brCARTA
AO
EDITOR
O
que
falta
para
o
manejo
de
via
aérea
difícil
no
século
21
What
is
missing
for
difficult
airway
management
in
the
21st
century
CaroEditor,
OalgoritmodaSociedadeAmericanadeAnestesiologiapara o manejo de via aérea difíciltem diminuído significante-menteamorbimortalidaderelacionadaaomanejodasvias aéreas.1 Tal algoritmo, bastante difundido em diferentes
países,forneceumaestruturaracionaleefetivaparaa abor-dagemdoanestesiologistanessecenárioclínico.Omesmo apresentasuanovaversãodestacandoautilizac¸ãode dispo-sitivossupraglóticosedavideolaringoscopia.2
Osalgoritmosde‘‘viaaéreadifícil’’têmsetornadoum pilardosprogramasdetreinamentoemanestesiaeprática clínica.Suaeficáciadependedaproficiência deseus usuá-rios,eotreinamentoemváriastécnicasdemanejodevias aéreas émandatório. Apesar disso,nem todososusuários em treinamento, ou até médicos experientes, têm com-pletacompetêncianosatuaisalgoritmosoutécnicasdevia aéreadifícil.EmrecenteestudonoReinoUnido,aincidência decomplicac¸õesatingeacasade1:5000casos.Aprincipal causaéahipoxemia,quetrazsequelas desastrosas,como paradacardíaca,danocerebralemorte.3Infelizmentenão
temoscomparativoscomaatualrealidadebrasileira.Entre ascausasapontadasparaestesdesfechos,podemoscitara inabilidadedeavaliac¸ãodasviasaéreasdemaneira predi-tiva,ausênciadetreinamentoadequadoedeequipamentos essenciais.3
No intuito de garantir, com sucesso, diferentes apresentac¸ões de vias aéreas, o médico deve possuir habilidades psicomotoras que podem ser obtidas apenas através de treinamento e experiência. Neste quesito,
por meio do Advanced Airway Management Program,
da Universidade de Stanford, liderado pelo Dr. Vladimir Nekhendzy, foram treinados mais de mil anestesiologis-tas brasileiros nas varias técnicas de manejo das vias aéreas.Esteéfrutodeumtrabalhorealizadoemconjunto com várias sociedades estaduais de anestesiologia desde 2007(comunicac¸ãopessoal).Ofatodevivereconheceras duasrealidades(BrasileEstadoUnidos)nospermitelanc¸ar
DVM Díficil ventilação sob
máscara
Máscara laríngea
Sucesso prosseguir cirurgia sob
ML Intubar por Fibroscopia
Falha – reverter para máscara facial Díficil ventilação sob
máscara Cricotireoidotomia
Figura1 Difícilventilacãosobmáscarafacial(DVM).
umdesafioatodososcolegasparadiminuirestadiferenc¸a encontrada, principalmente em relac¸ão à disposic¸ão de equipamentosessenciais.
Obougie4 e a máscaralaríngea5 têmmostrado ser
efi-cientes no manejo da maioria dos cenários de via aérea difícilnãoantecipada;noentanto,hojeem dia, dispositi-vosópticostêmsidousadoscomfrequência.Infelizmente, muitosprogramasde treinamentonãotêmacesso aesses dispositivos.
Nós propomos um novo e simplificado algoritmo de manejodevia aéreadifícil.Nossoobjetivoéproporcionar uma abordagem padronizada no manejo de via aérea difícilquefocaemproblemasinstitucionais(porexemplo, acessibilidade, materiais e treinamento) e que possa ser amplamenteaplicada.Baseadonaestratégiaorganizacional recomendada por Schmidt e Eikermann, nós propomos um modelo de manejo de via aérea difícil que conduza ao aprendizado e, uma vez dominado, à forte aderên-cia. Simplificamos o organograma de decisão para três situac¸ões:(1)ventilac¸ãocommáscaradifícil(VMD,fig.1); (2) laringoscopia direta (LD) mal-sucedida com Cormack--Lehane/Yentis6,7 Grau I ou II (fig. 2); e (3) laringoscopia
direta (LD) malsucedida com C-L/Y Grau III ou IV (fig. 3).
Numesforc¸oparasimplificarestaabordagem,enquantose maximizaacompetênciatécnica,nossaabordagemincluiu apenascincoequipamentosdeviaaérea:obougie,a más-caralaríngea(que podeservirparaventilac¸ãoouconduto paraintubac¸ão),o videolaringoscópio,obroncofibroscópio eoaparelhomoduladordefluxodeoxigênio(Enk®).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.11.008
236 CARTAAOEDITOR
LD
Sucesso
Falha
C-L /Y 3 and 4
C-L /Y 1 and 2a, 2b
LD falha C-L/Y 1 ou 2a, 2b
- Sucesso -Falha (considerar como Classe
3 e 4 GEB
Figura2 Falhanalaringoscopiadireta(LD)comvisãoGrausIe IIdeacordocomaclassificac¸ãodeCormack-Lehanemodificada
porYentis(C-L/1e2).
LD falha C-L /Y 3 ou 4
Broncofibroscopia Videolaringoscopia Máscara laríngea
Figura3 Falhanalaringoscopiadireta(LD)comvisãoGraus
IIIeIVdeacordocomaclassificac¸ãodeCormack-Lehane
modi-ficadaporYentis(C-L/Y3e4).
Umestudopilotoincluindopreceptoreseresidentesde anestesiologia em duas instituic¸ões acadêmicas foi reali-zadoem Recife, Pernambuco,no períododesetembrode 2012 a setembro de 2013. Cada local recebeu um dia de instruc¸ão como parte do programa, o qual incluiu um modulodidáticoeoutrocomestac¸õesdehabilidades.Apos estetreinamento,houvetambémacompanhamentodentro doblococirúrgico.Sabemosque,paravalidarumalgoritmo, centenas ou até milhares de pacientes são necessários.8
Estapropostaincluiferramentasqueestãoàdisposic¸ãodo anestesiologista e já foram validadas na literatura. Res-saltamosquecada dispositivoapresentaindicac¸ões únicas quepodemservantajosasemcertassituac¸õeselimitantes emoutras.Nãoexisteumasoluc¸ãooudispositivoúnicoque permita a soluc¸ão definitiva para o manejo de via aérea difícil. A lic¸ão que tiramos é que, com um investimento relativamente baixo para a administrac¸ão dos hospitais, é possível capacitar nossos anestesiologistas e centros cirúrgicos de maneira adequada. Estamos analisando a
viabilidadedarealizac¸ãodeumvastoestudoprospectivono futuro.
Iniciativascomoestaserãocapazesdeajudara identifi-carasnecessidadeslocaisespeciais easuaviabilidadede implementac¸ão, e também de fornecer uma variedade de soluc¸ões para esses problemas encontrados na prática clínica diária em comunidades com baixo poder socio-econômico. Não podemos permitir que nossos pacientes continuemasofrerpelafaltabásicadeequipamentos.Fica aquionossoapelo:complicac¸ãoZEROpelafaltadematerial essencialnomanejodeviasaéreas!
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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PedroPauloTanakaa,∗,RafaelaPessoab,
RaphaellaFernandesbe JayBrodskyb
aStanfordUniversitySchoolofMedicine,Stanford,CA,
EstadosUnidos
bHospitaldasClínicas,UniversidadeFederalde
Pernambuco(UFPE),Recife,PE,Brasil
∗Autorparacorrespondência.
