REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
da
eficácia
de
intubac
¸ão
por
meio
de
guia
introdutor
Bougie
de
tubo
endotraqueal
e
máscara
laríngea
em
intubac
¸ão
traqueal
de
pacientes
com
trauma
cervical
simulado
Esra
Yildiz
Sut,
Solmaz
Gunal,
Mehmet
Akif
Yazar
∗e
Bayazit
Dikmen
DepartmentofAnesthesiology,AnkaraTrainingandResearchHospital,Ankara,Turquia
Recebidoem12dejaneirode2016;aceitoem29demarçode2016 DisponívelnaInternetem29dedezembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
Viaaéreadifícil; Traumacervical
Resumo
Objetivo:Nesteestudoavaliamosaeficáciadeintubac¸õespormeiodeguiaintrodutorBougie emáscaralaríngeaemintubac¸ãoendotraquealdepacientescomtraumacervicalsimulado. Método: Foramincluídos noestudo 134pacientes. Colar cervicalfoi colocadoem todos os pacientesparaumtraumacervicalsimulado.Ospacientesforamalocadosaleatoriamenteem trêsgrupos:GrupoNI(n=45)foisubmetidoàintubac¸ãocomlaringoscópioMacintosh;Grupo ITE(n=45)foisubmetidoàintubac¸ãocomguiaintrodutordetuboendotraquealeGrupoML (n=44)foisubmetidoàintubac¸ãocommáscaralaríngea.Númerodetentativasdeintubac¸ão, sucessodeintubac¸ão,tempodevisualizac¸ãocompletadalaringe,tempodeintubac¸ão,escore dedesempenhodousuário,alterac¸õeshemodinâmicasecomplicac¸õesobservadasforam regis-trados.
Resultados: Osucessodaintubac¸ãonaprimeiratentativafoimaiornoGrupoITEemenorno grupoML.Aindaemrelac¸ãoaosucessodaintubac¸ão,astaxasdesucessoforam95,6%,84,4% e65,9%nosgruposITE,NIeML,respectivamente.Ostemposdevisualizac¸ãodalaringeede intubac¸ãoforammenoresnosgruposNIeITEdoquenoGrupoML.Essadiferenc¸afoi estatis-ticamentesignificativa(p<0,05),enquantonãohouvediferenc¸asignificativaentreosGrupos NIeITE. Onúmerodepacientescombom desempenhonaintubac¸ão foisignificativamente maiornogrupoITE,enquantoonúmerodepacientescommaudesempenhonaintubac¸ãofoi significativamentemaiornogrupoML(p<0,05).
Conclusões:ConcluímosqueoITE,queébaratoefacilmenteacessível,deveserumaopc¸ão vantajosaempacientescomtraumacervical,tantopelafacilidadedeintubac¸ãoquantodevido àtaxademorbidadeemortalidadedospacientes.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:makifyazar@hotmail.com(M.A.Yazar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.12.002
KEYWORDS
Difficultairway; Cervicaltrauma
Comparisonofeffectivenessofintubationbywayof‘‘GumElasticBougie’’and
‘‘IntubatingLaryngealMaskAirway’’inendotrachealintubationofpatientswith
simulatedcervicaltrauma
Abstract
Purpose: Inthisstudy,weevaluatedtheeffectivenessofintubationsbywayof‘‘GumElastic Bougie’’and‘‘IntubatingLaryngealMaskAirway’’inendotrachealintubationofpatientswith simulatedcervicaltrauma.
Method: 134patientswereincludedinthestudy.Allpatientswereplacedcervicalcollarfora simulatedcervicaltrauma.Patientswereallocatedrandomlyintothreegroups:GroupNI(n=45) intubationwithMacintoshlaryngoscopy,GroupGEB(n=45)intubationwithGumElasticBougie, andGroupILMA(n=44)intubationwithIntubatingLaryngealMaskAirway.Thenumberof intuba-tionattempts,successofintubation,durationofcompletevisualizationofthelarynx,duration ofintubation,user’sperformancescore,hemodynamicchangesandtheobservedcomplications wererecorded.
Results:SuccessofintubationinthefirstattemptwashighestinGroupGEBwhileitwaslowest inGroupILMA. Regardingtheintubationsuccess,ratesofsuccessfulintubationwere95.6%, 84.4%and65.9%inGroupsGEB,NI,andILMA,respectively.Durationsofvisualizationoflarynx andintubationwereshorterinGroupsNIandGEBthaninGroupILMA.Thisdifferencewas sta-tisticallysignificant(p<0.05)whiletherewasnosignificantdifferencebetweenGroupsNIand GEB.Thenumberofpatientswith‘‘good’’intubationperformancewassignificantlyhigherin GroupGEBwhilethenumberofpatientswith‘‘poor’’intubationperformancewassignificantly higherinGroupILMA(p<0.05).
Conclusions: WeconcludethatGEB,whichischeapandeasilyaccessible,shouldbean advan-tageous choiceincervicaltrauma patients for boththeeaseness ofintubationandpatient morbidityandmortality.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Aintubac¸ão endotraqueal éo primeiro emaisimportante requisito para garantir a seguranc¸a das vias aéreas em pacientessubmetidosàanestesiageral.Aintubac¸ão endo-traquealemcondic¸õesdeviaaéreadifícilémaisimportante paraaseguranc¸adasviasaéreasdopaciente.Algumasdas condic¸õesdeviaaéreadifícilincluemalimitac¸ãode movi-mentodacolunacervicaleoscasosprecisamsermantidos com movimento limitado do pescoc¸o. Os movimentos do pescoc¸odevemserparticularmentelimitadosempacientes comtraumacervical.Éextremamenteimportanteentubar essespacientesdeformarápidaedescomplicadadevidoa suas func¸ões vitais. Vários métodos foramsugeridos para aintubac¸ãodesses pacientes.Nossoobjetivonesteestudo foicompararaeficáciadamáscaralaríngeaparaintubac¸ão (MLI,FastrachTM)---desenvolvidaparaintubac¸ãoàscegasem condic¸õesdeviaaéreadifícil---edoguiaintrodutor(flexível) Bougiedetuboendotraqueal(ITET).
Método
Após a aprovac¸ão do Comitê deÉtica Local (protocolon◦
3449), este estudo prospectivo foi conduzido noHospital deTreinamentoePesquisadeAnkaraentremarc¸oejunho de 2011. Foram incluídos 135 pacientes agendados para cirurgiaeletiva,entre18e 65anoseclassificac¸ãoASAI-II.
Todosospacientesreceberaminformac¸õesdetalhadassobre
os procedimentos. Pacientes com história de intubac¸ão difícil,distúrbiosposturais cervicais,comíndice demassa corporal superior a 30kg.m-2, escore de Mallampati III-IV, distância tireomentoniana inferior a 6cm, aqueles com riscodeaspirac¸ão gástrica, submetidosà cirurgiacervical epacientesgrávidasforamexcluídos.
Figura1 Introdutorflexíveldetuboendotraqueal.
umlaringoscópioMacintosh® eITETcomumtubo endotra-quealSaviour® (fig.1);ospacientesdoGrupoMLI(máscara laríngeaparaintubac¸ão,n=45)foramentubadoscomouso daMLIFastrachcomumtuboendotraquealSaviour® (fig.2). Ospacientesdosexofemininoemasculinoforamentubados commanguitode7-7,5mme7,5-8,5mm,respectivamente. Aanestesiafoimantidacom50%deO2(2L.min−1),50%de N2O(2L.min−1)esevofluranoa2%.
O tempode inserc¸ão dolaringoscópio ou ML, o tempo total de intubac¸ão (tempo de monitorac¸ão da EtCO2 na capnografia), o número de tentativas de intubac¸ão e a classificac¸ãodeCormack-Lehaneforamregistrados. A ten-tativabem-sucedidadeinserc¸ãodotubo endotraquealfoi considerada‘‘sucesso’’ e atentativa malsucedida (tempo superior a 60 segundos ou mais de duas tentativas) foi considerada‘‘insucesso’’.Noscasosdeinsucesso,os cola-rescervicaisforamremovidoseaintubac¸ãofoifeitacom um laringoscópio Macintosh. Os casos que precisaram de ummétodoadicionalforamregistrados.Aavaliac¸ãodo anes-tesiologista (avaliac¸ão do desempenho do operador) que feza intubac¸ão considerou o desempenho como ‘‘bom’’, ‘‘moderado’’ e ‘‘pobre’’. As complicac¸ões que surgiram duranteaintubac¸ão(lesãodamucosa,traumatismo dentá-rio,lesãolabial,rupturadomanguito,hipóxia---SpO2<95% eintubac¸ãoesofágica)foramregistradas.Apósaintubac¸ão, a presenc¸a de sangue no manguito do tubo endotraqueal (TET)ouqualquerqueixadedordegargantaexpressapelo paciente após a recuperac¸ão também foram registradas. Osparâmetroshemodinâmicosforammonitoradosdurante todaaoperac¸ãoeregistradosantesdainduc¸ão,logoapósa induc¸ãoeacadacincominutos(min)por15min.
Figura2 Máscaralaríngeaparaintubac¸ão.
Análiseestatística
OprogramaSPSS16.0.1paraWindowsfoiusado.Osdados doestudoforamexpressosemmédia,desviopadrão, por-centagem e números. As comparac¸ões dos dados entre grupos foram feitas como teste Ude Mann-Whitney e as comparac¸õesintragrupoforamfeitascomotestede Wilco-xon.Otestedoqui-quadradofoiusadoparaascomparac¸ões dos dados contábeis; p<0,05 foi considerado estatistica-mentesignificativo.
Resultados
Um paciente do Grupo MLI foi excluído da análise esta-tística porque não pôde ser entubado, esse paciente foi despertado para o planejamento de intubac¸ão com o uso defibraóptica.Foramincluídos 134pacientes(82 mulhe-rese52homens).Amédiadeidadefoide46,7anoseIMC de26,9kg. Osvaloresregistradosnoexamepré-intubac¸ão dosgrupossãoapresentadosnatabela1---asclassificac¸ões ASAedeCormack-Lehane,bemcomoasmedidasde distân-cia tireomentoniana, mentoesternal e de abertura bucal, foramincluídas.Nãohouvediferenc¸aestatisticamente sig-nificativaentreessesdados.Osucessonaprimeiratentativa deintubac¸ãofoimaiornoGrupoITETemenornoGrupoMLI, representouumadiferenc¸aentreosgruposestatisticamente significativa(p<0,05).Atabela2mostraadistribuic¸ãodos númerosdetentativasdeintubac¸ão.Embora osucessona intubac¸ãotenhasidoobtidonasduasprimeirastentativas,
Tabela1 Dadosdemográficosdosgrupos
IN(n=45) ITET(n=45) MLI(n=44)
Sexo(F/M) 27/18 27/18 28/16
Idade
(média±DP)
46±2,7 50±2,7 48±2,7
IMC 26,6±2 26,9±2 26,8±2
ASAI/II 35/10 30/15 33/11
DME(cm) (média±DP)
16,18±2,2 16,73±2,0 17,16±2,5
DTM(cm) (média±DP)
7,42±0,5 7,47±0,6 7,48±1,0
AB(cm) (média±DP)
5,0±0,63 5,0±0,61 5,0±0,64
Classificac¸ãode Cormack--Lehane
2,24±0,5 2,42±0,5 2,34±0,5
AB,aberturabucal(comocolar);DP,desviopadrão;IMC,índice
demassacorporal;DME,distânciamentoesternal;DTM,
distân-ciatireomentoniana.
Tabela2 Distribuic¸ãodastentativasdeintubac¸ãoentreos grupos
IN (n=45)
ITET (n=45)
MLI (n=44)
p
Tabela3 Sucessodeintubac¸ãodosgrupos
IN (n=45)
ITET (n=45)
MLI (n=44)
p
Bem-sucedida (n)
38(84,4%) 43(95,6%) 29(65,9%) 0,001
Malsucedida (n)
7(15,6%) 2(4,4%) 15(34,1%) 0,001
Nota:Aintubac¸ãocujadurac¸ãoexcedeu60seprecisoudemais
deduastentativasfoiconsiderada‘‘malsucedida’’.
oprocedimentofoi consideradouminsucessoem doisdos 44 pacientes doGrupo ITETe em cinco dos 44 pacientes do Grupo IN porque o tempo de intubac¸ão foi superior a 60 segundos (s). NoGrupo MLI, essetempo foi maiorem 21 dos 40 pacientes. Portanto, a taxa de sucesso para a intubac¸ãofoide95,6%(n=43)noGrupoITET,84,4%noGrupo IN(n=38)e65,9%(n=29)noGrupoMLI(oscasoscommaisde duastentativasdeintubac¸ãooucomumtempodeintubac¸ão superiora60sforamconsideradosinsucesso).Adiferenc¸a intergrupo foi estatisticamente significativa (p<0,05). As taxas de sucesso de intubac¸ão dos grupos são apresenta-dasnatabela3.Quantoàvisibilidadedalaringeetempode intubac¸ão,osgruposINeITETapresentaramtempos meno-resdoqueoGrupoMLI.Essadiferenc¸afoiestatisticamente significativa(p<0,05),masnãohouvediferenc¸asignificativa entreosgruposINeITETaesserespeito.Avisibilidadeda laríngeae o tempode intubac¸ão dos grupos são apresen-tadosna tabela 4.Para o anestesiologista,o desempenho durantea intubac¸ãofoi classificadocomobom,moderado eruim.Porconseguinte,ataxadedesempenho‘‘bom’’foi de86% (n=39) noGrupo ITET, 66% (n=30) noGrupo IN e 47%(n=21)nogrupoMl.Ataxadedesempenho‘‘bom’’foi significativamentemaiornogrupoITET(p<0,05).
A taxa dedesempenho ‘‘pobre’’ foide 29% (n=13) no Grupo MLI, oque foi significativamentemaior doque nos gruposINeITET(p<0,05).Astaxasdedesempenhodo ope-radoremrelac¸ãoaosgrupossãoapresentadasnatabela5. Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentreos três grupos em relac¸ão aosvaloresdaPAS, PAD, FC,SpO2 e EtCO2 antes daintubac¸ão, logo após a intubac¸ão e nos minutos cinco, dez e 15 pós-intubac¸ão. Os dados relati-vosaessesparâmetroshemodinâmicossãoapresentadosna
tabela 6. Em relac¸ão a complicac¸ões deintubac¸ão, como
Tabela 4 Tempo de visualizac¸ão da laringe e tempo de intubac¸ãoentreosgrupos
IN(n=45) ITET(n=45) MLI(n=44)
Tempode visualizac¸ão dalaringe(s) (média±DP)
14,4±0,7 12,6±1,0 43,7±0,8a,b
Tempode intubac¸ão(s) (média±DP)
41,0±1,1 36,0±0,6 92,0±1,0a,b
Adurac¸ãodainserc¸ãodaMLInacavidadeoralfoiconsiderada comootempodevisualizac¸ãodalaringenogrupoMLI.
a GrupoMLIvs.GrupoIN:p<0,05. b GrupoMLIvs.GrupoITET:p<0,05.
Tabela5 Taxasdedesempenhodooperadorrelativasaos grupos
IN(n=45) ITET(n=45) MLI(n=44)
Bom(n) 30(66%)c 39(86%)a,b 21(47%)
Moderado(n) 8(17%) 4(8%) 10(22%)
Pobre(n) 7(15%) 2(4%) 13(29%)b,c
a GrupoINvs.GrupoITET:p<0,05. b GrupoITETvs.GrupoMLI:p<0,05. c GrupoINvs.GrupoMLI:p<0,05.
hipóxia, laringoespasmo ou lesão labial, um paciente em cadaumdosgruposMLIeINdesenvolveuhipóxia;noGrupo IN,umpacientedesenvolveulesãolabialeoutroapresentou laringoespasmo.Foinecessárioremoverocolarcervicalem doispacientesdecadaumdosgrupos INeITETeem oito pacientesdoGrupoMLI.
O número total de complicac¸ões foi de 15 (34%) no GrupoMLI, três(6%) noGrupoITETe seis(13%) noGrupo IN.Adiferenc¸aentreosgruposfoi estatisticamente signi-ficativa (p<0,05).Não houvediferenc¸asignificativa entre os grupos em relac¸ão à frequência de dor de garganta. Noperíodo intraoperatório, osvalores para complicac¸ões noperíodo intraoperatório e dor de garganta no período pós-operatóriodosgrupossãoapresentadosnatabela7.
Discussão
Nesteestudo,comparamosastaxasdesucessodeintubac¸ão comoITETeMLIem pacientesdifíceisdeentubardevido àlimitac¸ãocervical.Observamosque oITETfoimais van-tajoso quanto à facilidade de intubac¸ão, bem como em relac¸ão à morbidade e mortalidade dopaciente. Os paci-entescomtraumacervicalsãoconsideradoscomocasosde intubac¸ão difícil. Há estudos em andamento para deter-minar o melhor método de intubac¸ão em pacientes com suspeitadetraumatismocervical.1Alémdisso,vários méto-dos têm sido investigados, como intubac¸ão às cegas com ouso de fibraópticaem paciente acordado por via nasal ouoral;2laringoscopiadiretacomestabilizac¸ãodopescoc¸o e dacabec¸a;3 cricotireotomia, laringoscopia indireta com laringoscópioBullard4eintubac¸ãooralàscegasguiadapor Augustine5eCombitube.6
Hádoisriscos emparticular que envolvema intubac¸ão depacientescomlesõesdacolunacervical.Oprimeiroéo riscodeintubac¸ãoprolongada,juntamentecomoriscode vômitoe aspirac¸ão, geralmenteem pacientessem jejum. Osegundoriscomaiscomuméaexcursãodacoluna cervi-cal,especialmentenaunidadefuncionaldooccipício-C3,ou movimentosdefensivosdacolunacervicalquelevaadanos adicionaisdacolunacervical eneurológicosem pacientes sedados.
Tabela6 Parâmetroshemodinâmicosdosgrupos
IN ITET MLI
PAS(mmHg)(média±DP) PI 113,9±17,4 117,2±16,5 109,4±18,7
0min. 145,5±20,2 149,5±22,0 141,9±17,8
5min. 132,9±19,5 134,1±18,2 130,4±18,4
10min. 122,2±16,8 126,3±17,1 121,5±15,0
15min. 113,4±14,4 115,4±14,3 114,1±11,4
PAD(mmHg)(média±DP) PI 72,0±9,9 73,6±11,8 70,1±11,9
0min. 80,0±14,3 92,9±11,0 90,5±9,1
5min. 83,5±12,1 83,8±13,3 83,5±9,8
10min. 73,8±15,8 73,6±16,4 75,2±9,3
15min. 67,4±8,2 69,5±12,7 69,5±7,9
FC(bpm)(média±DP) PI 69,4±10,8 72,0±13,8 69,3±8,8
0min. 89,6±11,4 91,0±13,3 86,4±9,2
5min. 84,1±11,5 85,2±13,6 83,3±8,5
10min. 79,6±10,4 80,0±13,3 79,5±8,6
15min. 73,3±8,9 73,4±12,7 73,0±6,7
SpO2%(média±DP) PI 98,5±0,9 98,8±1,0 99,1±0,9
0min. 98,3±1,7 99,1±0,7 99,1±1,0
5min. 98,2±1,8 98,9±1,5 99,1±1,0
10min. 98,2±1,6 96,9±14,8 97,5±1,0
15min. 98,3±1,4 99,0±0,8 99,1±0,9
EtCO2(mmHg)(média±DP) PI 28,8±1,5 28,2±1,7 28,0±1,5
0min. 30,5±1,6 30,1±2,3 29,7±1,9
5min. 31,0±1,4 30,7±2,2 32,0±1,0
10min. 31,4±1,1 30,8±2,2 30,5±1,8
15min. 31,5±1,2 30,6±2,0 31,0±1,5
EtCO2, odióxido decarbonoexpirado;FC,frequência cardíaca;PAD, pressãoarterialdiastólica;PAS,pressãoarterial sistólica;PI,
pré-intubac¸ão;SpO2,saturac¸ãodeoxigênio.
Tabela7 Incidênciadecomplicac¸ãonointraoperatórioedordegargantanopós-operatóriodosgrupos
IN(n=45) ITET(n=45) MLI(n=44) p
Complicac¸ãonointraoperatório(+/−)(n,%) 6(13)/39(86) 3(6)/42(93) 15(34)/29(65) 0,02a
Dordegargantanopós-operatório(+/−)(n,%) 29(64)/16(35) 33(73)/12(26) 22(50)/22(50) 0,07
(+/−):complicac¸ãopresente/complicac¸ãoausente.
aGrupoMLIvs.gruposITETeIN:p<0,05.
estresselongedeseremideais.Édifícilfazerlaringoscopia diretaempacientescomcolarcervicale,geralmente,essa nãopodeserfeita. O usodecolar semirrígido aumentao grau de visibilidade deCormack-Lehane para3-4 durante alaringoscopia direta, enquanto reduza aberturabucal.7 Para garantira visibilidade ideal em laringoscopia direta, a estabilizac¸ão manual em linhaé umatécnica opcional. Emtais casos,o colardeveser removido commovimento cervical mínimo por uma equipe de trauma experiente e o pescoc¸o do paciente deve ser mantido na sua posic¸ão emlinhacomacolunasobreumasuperfície firme.Apósa intubac¸ão,ocolardeveserrecolocado.
Avidan et al.8 compararam as taxas de sucesso de ventilac¸ão e intubac¸ão com o uso de laringoscopia direta eaplicac¸ãodeMLIemmanequimepacientespor profissio-naisdesaúdeinexperientesquereceberamotreinamento básicoantesdaintubac¸ão.Ataxadesucessodeinserc¸ãode MLIfoide100%,enquantoataxadesucessodeintubac¸ão comalaringoscopia diretafoide 84%e ataxadesucesso
alaringoscopia direta,e que essaproporcionouintubac¸ão rápidanaausênciadecondic¸õesdeintubac¸ãodifícil,masa MLIproporcionouintubac¸ãomaisrápidaeseguraemcasos deintubac¸ãodifícil.
Nileshwaretal.10 avaliaram aeficáciadolaringoscópio Bullard(LB)edaMLIempacientescomimobilizac¸ão simu-ladadacolunacervicaleobservaramqueaMLIproporcionou intubac¸ão maisrápida doque o LB. Ataxa desucesso de intubac¸ãofoide90% noGrupo LBede74% noGrupo MLI; entretanto,adiferenc¸anãofoiestatisticamente significa-tiva.Nakazawaetal.11avaliaramaintubac¸ãoàscegascom MLIempacientessubmetidosàcirurgiadacolunacervical. A MLI foi introduzida com 100% de sucesso; os pacientes comhalo-vestprecisaramdeumasegundatentativa,ataxa desucessona primeiratentativa foide60% emintubac¸ão com MLI e o procedimentofalhou em 10% dos pacientes. Osautoresrelataramque ainserc¸ãodeMLI eaintubac¸ão comMLInãocausarammovimentosdacabec¸ae pescoc¸oe associaramosfracassosdeintubac¸ãoàscegasaousode más-carasdetamanhosimpróprios.Komatsuetal.12avaliarama intubac¸ão comMLIem pacientessubmetidosà cirurgiade colunacervicalcomcolarrígido eem pacientescirúrgicos semcolareobservaramqueousodecolardiminuiua aber-turabucal,enquantoaumentouo escoredeMallampati. A taxa global de sucesso da intubac¸ão foi de 96% nos paci-entes com colar e 18% dos pacientes precisaramde mais deduastentativas.Otempodeintubac¸ãofoide60 segun-dosnospacientescomcolarede50segundosnospacientes semcolar. Osautoresrelataram que,nos casoscomcolar rígidodeimobilizac¸ão,especialmentenaquelessubmetidos à abordagem com fibra óptica,a intubac¸ão é impossível, acrescentaramqueaintubac¸ãocomMLIpodeserumaopc¸ão seguraparaomanejodasviasaéreas.
No estudo de Bilgin et al.,13 as taxas de sucesso de intubac¸ão do Grupo MLI foram de 87% em geral, 47% na primeiratentativae77%nasegunda.Otempodeinserc¸ão daMLIfoide26,8segundos eo tempototaldeintubac¸ão comMLIfoide70segundos.OsautoresrelataramqueaMLI comoumdispositivoútilnomanejodeviaaéreadifícil.Bein etal.14conduziramumestudoempacientescomprevisãode apresentaremmanejodifícildasviasaéreas.NoGrupoMLI, astaxasdesucessodeintubac¸ãonaprimeiraesegunda ten-tativasforam70%e90%,respectivamente.Aintubac¸ãonão podeserfeitaem5%dospacienteseotempodeinserc¸ãoda MLIfoide28segundoseotempodeintubac¸ãocomMLIfoi de70segundos.OsautorestambémrelataramaMLIcomo umdispositivovantajosonomanejodeviaaéreadifícil.Em outro estudo,a mediana dotempodeintubac¸ãoàscegas comMLIfoide87segundos,ataxadesucessoglobalfoide 94%, enquanto astaxasdesucessona primeira e segunda tentativasforamde67%e86%,respectivamente.15
Nopresenteestudo,osresultadosrelativosàstaxasde sucessoemgeral paraainserc¸ão deMLI,taxasdesucesso parao númerodetentativas,tempodeinserc¸ão deMLIe tempodeintubac¸ãocomMLIforamcomparáveisaos valo-resrelatadosnaliteratura.Asdiferenc¸aspodemserdevidas aodesenhodoestudo,definic¸ãodesucessoedeterminac¸ão dos tempos.Acreditamosque o desempenho significativa-mente ‘‘pobre’’ do operador nos pacientes doGrupo MLI sejadevidoàinadequac¸ãodousodeMLIemcasoscom mobi-lidadecervicallimitada.Nesteestudo,astaxasdesucesso naprimeiraesegundatentativasdeintubac¸ãoforam95,6%
e97,7%,enquantoataxadesucessofoide99,5%noGrupo ITET.Otempodevisualizac¸ãodalaringefoide12,6segundos eotempodeintubac¸ãode36segundos.Quandoao desem-penhodooperador,a aplicac¸ãodoITETfoiboaem 86% e pobreem4%.
Ousodeintrodutordetuboendotraqueal(ITET)na prá-ticamédicaémuitocomumnoReinoUnido.Suaaplicac¸ão emintubac¸ãooraldifíciltemaumentadonosúltimosanos. Enquanto em 1984 o ITETfoi usado em 45% dos casosde intubac¸ão difícil,relatou-se que o seu uso em 1996 foi a primeiraopc¸ãoem100%doscasos;CardiffdescreveoITET comoométododeescolhaemcasosdeintubac¸ãodifícil.16 Quandoavisibilidadedaglotenãoéboadurantea laringos-copia,oITETérecomendado.Emcasosdeintubac¸ãodifícil inesperada,há relatodequeousodeITETacelerao pro-cessodeintubac¸ão.17Váriosestudosobservaramaeficácia doITETnomanejodecasosqueapresentamdificuldadepara aintubac¸ão.3,18,19 Hárelatosdeque ataxa desucessodo ITETfoide94-100%empacientescomgrauIIIde
Cormack--Lehane.17,19---21
Noguchi et al.22 compararam o uso de ITET e estilete empacientes quereceberampressão cricoide.Osautores usaramaclassificac¸ãodevisibilidadedalaringemodificada porCook. Otempodeinserc¸ãodoITETempacientescom previsãode intubac¸ãofácil foide12 segundos e o tempo deintubac¸ão de31 segundos. Em pacientescom previsão deintubac¸ãodifícil,otempodeinserc¸ãodoITETfoide15 segundoseotempodeintubac¸ãode33segundos.Apressão cricoidefoirelatadacomoumcomplicadorparaintubac¸ão traqueal,enquantoousodeITETfoiummétodofácilpara aumentar a taxa de sucesso de intubac¸ão traqueal. No estudodeKomatsuetal.,23otempodeinserc¸ãodoITETfoi de21segundoseotempodeintubac¸ãode49segundos.A inserc¸ão do ITETfoi bem-sucedidana primeira e segunda tentativasem 73% e 89,6% doscasos, respectivamente.A intubac¸ão foi bem-sucedidana primeira e segunda tenta-tivas em 83,3% e 95,8% dos pacientes, respectivamente. Ataxa de sucessoglobal para o ITETfoi de 89,6%.Messa etal.24investigaramasimplicidadeeosucessodaintubac¸ão comITETnomanejodeviaaéreadifícil.Ataxadesucesso deintubac¸ãocomITETfoide94%eotempodeintubac¸ão de20,4segundos. Osautores relataram umaalta taxade sucessopara uso de ITET nomanejo de via aérea difícil. Nopresenteestudo,osresultadosrelativosaousodeITET foramcomparáveisaosrelatadosnaliteratura.
Astentativasrepetidasdeintubac¸ão,como intentode manter aseguranc¸adas vias aéreas, podemlevar a taxas maiselevadasdecomplicac¸ões,inclusivehipóxia,aspirac¸ão pulmonare efeitos colaterais hemodinâmicos.25 As tenta-tivasrepetidasdeintubac¸ão,especialmenteempacientes comviaaéreadifícil,tambémpodemresultaremperfurac¸ão dalaringeouestenosefaríngea.26Portanto,aintubac¸ãodo pacientecommenosmanipulac¸ãoeemmenostempodeve reduzirastaxasdecomplicac¸ãoaníveismínimos.
Laringoscopia e intubac¸ão prolongadas podem causar muitascomplicac¸ões,comohipóxia,eaumentarasecrec¸ão. Especialmente na presenc¸a de condic¸ões que complicam o procedimento de intubac¸ão, todo anestesiologista deve estarcientedequeoriscodeumaintubac¸ãoprolongadaou malsucedidaéalto.
visualizac¸ão dalaringe e intubac¸ão completa. Associamos essestemposprolongadosaoprocedimentoemtrêsetapas daintubac¸ãocomMLI.Espera-sequeaintubac¸ãocomMLI levemaistempoporsercompostadetrêsetapas:inserc¸ão daMLI, inserc¸ãodotubo endotraqueal eremoc¸ãodaMLI. O ITET requer menos tempo porque sua manipulac¸ão é maissimplesdoquea deMLIe ML,oque facilitatantoa visualizac¸ão da laringe quantoa intubac¸ão endotraqueal. Nopresenteestudo,emboratenhamosencontradotempos deintubac¸ãomenoresnoGrupoITETdoquenoGrupoIN, adiferenc¸anãofoiestatisticamentesignificativa. Os paci-entescomcolarcervicalexigemmaismanipulac¸ãodurante ainserc¸ão de MLI,o que tem umefeitonegativo sobreo tempoeo êxito doprocessode intubac¸ão.Devidoao seu designespecial,oITETrequermenosmanipulac¸ão.
Laringoscopia e intubac¸ão endotraqueal desencadeiam resposta simpática devido à estimulac¸ão mecânica da laringeetraqueiaelevamaaumentosdosníveisplasmáticos de catecolaminas que, por sua vez, podem causar taqui-cardia, hipertensão,arritmia ouisquemiadomiocárdio.27 Fatorescomo idade, peso e índice de massa corporal são conhecidosporinfluenciarosucessodasrespostas hemodi-nâmicasaoprocessodeintubac¸ão.
AMLIpodeexercerumapressãosobreasestruturas oro-faríngeas e coluna cervical e levar ao deslizamento para trás das vértebras cervicais, o que resulta em aumento da respostahemodinâmica devido aos níveis elevados de estimulac¸ão.28 Além disso, o elevador daepiglote daMLI pode estimular estruturas periepiglóticas e desencadear umaforterespostahemodinâmicaaoafetararegião suprala-ríngea,conhecidaporserricaemreceptoresnociceptivos.29 Ademais, durante a remoc¸ão da MLI após a intubac¸ão, o movimentodevaivémdotuboendotraquealpodecriarum forteatritoetambémlevaraoaumentodaresposta hemo-dinâmica.
Kiharaetal.30designaramdeformarandômica75 pacien-tesnormotensose75pacienteshipertensosparatrêsgrupos de25pacientescada,fizeramintubac¸õescomlaringoscopia direta, lightwand e MLI e registraram os dados hemodi-nâmicosantes e após a induc¸ão,bem como antes e após aintubac¸ão. Embora nãotenha havidodiferenc¸a entreos gruposdepacientesnormotensos,ospacienteshipertensos doGrupo MLI apresentaram reduc¸ão daresposta hemodi-nâmica.HouveaumentodaFCapósaintubac¸ãoem todos osgrupos,em comparac¸ãocomosvaloresbasais,masnão houve diferenc¸a significativaentre os grupos. Os autores associaramareduc¸ãodarespostahemodinâmicaaomenor graudeestimulac¸ãodoreceptornaquelaregião.Noestudo conduzidoporBaskettetal.31com500pacientes,osdados hemodinâmicosforamregistrados apósainduc¸ão,durante ainserc¸ãodeMLI,duranteaintubac¸ãoe remoc¸ãoMLI.As médias de FC e PA aumentaram após a inserc¸ão da MLI eaumentaramsignificativamenteapósaintubac¸ão, entre-tantonãohouvequalqueralterac¸ãosignificativadurantea remoc¸ão.
Nopresenteestudo,osparâmetroshemodinâmicos mos-traram aumentono minuto zero, em comparac¸ão com os valorespré-intubac¸ão,masnenhumadiferenc¸afoi determi-nadaentre osgrupos. Osaumentos intragrupo não foram estatisticamentesignificativos;portanto, acreditou-seque essesvaloreselevadoseramrespostasnormaisàintubac¸ão. Emborasem significânciaestatística,PAS, PAD eFC foram
clinicamente inferiores no minuto zero no Grupo MLI, o quefoiassociadoàpresenc¸ademenosestimulac¸ãonaquela região, poissesabeque umavantagemdaintubac¸ão com MLI é que essa não estimula a base dalíngua, epiglote e receptores faríngeos. Portanto, espera-se que a resposta cardiovascularàintubac¸ãotraquealcomMLIsejamenor.32
Neste estudo, não observamos diferenc¸a significativa entreosgruposemrelac¸ãoaosníveisdeSpO2versusEtCO2 pré-intubac¸ão e pós-intubac¸ão. Apenas um paciente em cadaumdosgrupos(MLIeIN)desenvolveuhipóxia.Embora ostemposdeintubac¸ãotenhamsidosignificativamente mai-oresnoGrupoMLI,emcomparac¸ãocomosgruposITETeIN, osvaloresinalteradosdeSpO2versusEtCO2foramexplicados pelaausênciadeumtempodeintubac¸ãosignificativamente prolongado. Arazão é que toda aCRF (aproximadamente 2.300mL)compreendeO2empacientesquerecebem100% deoxigêniopor2mincomo umprocedimentopadrãopara a pré-oxigenac¸ão, o que atrasa ahipóxia após 4-5min de apneia.33 Tantoasalterac¸õesdosparâmetros hemodinâmi-cosquantoosnossosresultadosreferentesaosníveisdeSpO2 versusEtCO2foramconsistentescomaquelesrelatadosna literatura.
Muitascomplicac¸õespodemsurgirduranteaintubac¸ão, como traumatismo labial, lesõesdentárias e dasmucosas edessaturac¸ão.Alémdisso,estruturasfaríngeaspodemser danificadasem intubac¸ãoàscegas comMLI.Naliteratura, estudosrelatam odesenvolvimentode edema daepiglote após intubac¸ão àscegas.34 Além disso, há umestudo que relatou amorte deumpaciente devidoà perfurac¸ão eso-faríngeadevidoàintubac¸ãoàscegas.35 Nãoé fácilavaliar a incidência de dor de garganta no pós-operatório cau-sada por MLI;36 no entanto, alguns estudos reconhecem queessaincidência édeaté67%.37 Porém,algunsestudos nãoencontraram diferenc¸a significativaentreMLI e larin-goscopia direta em relac¸ão à dorde garganta noperíodo pós-operatório.38
Bilgin et al.13 observaram taxas mais elevadas de dor degargantanopós-operatórionoGrupo MLIe,para expli-car o fato, mencionaram a necessidade de aplicar mais manipulac¸ão.Emseuestudo,Nileshwaretal.10compararam MLIeLBenãoencontraramdiferenc¸asignificativaentreos doisgruposemrelac¸ãoàdordegarganta.Alémdisso,não houve diferenc¸a significativa intergrupo quanto a trauma relacionado à intubac¸ão. Encontraram sangue noTET em doisdetrêscasosqueprecisaramdeumaterceiratentativa de intubac¸ão no grupo LB, enquanto encontraram sangue noTETdetodosospacientesdoGrupoMLIqueprecisaram deumaterceiratentativadeintubac¸ão.Osautores associ-aramesseachadoàmaiorincidênciadetraumadetecidos moles em pacientesquerequerem umaterceira tentativa deintubac¸ão.
estudo,nãohouvediferenc¸asignificativacomrelac¸ãoàdor degargantanopós-operatório.
Conclusão
Acreditamos que o ITET deve ser preferido em pacien-tescomtraumacervical, poiséumcomplementoeficaze amplamentedisponívelquefacilitaaintubac¸ão,enquanto apresentataxasmaisbaixasdemorbidadeemortalidade.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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