RevBrasAnestesiol.2017;67(3):227---230
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
ESPECIAL
Dependência
química
em
anestesiologistas:
atualidade
Chemical
dependence
in
anesthesiologists:
the
actuality
Stuart
Brooker
a,b,
Michael
Fitzsimons
c,d,
Roger
Moore
b,ee
Gastão
Duval
Neto
b,f,∗aEmoryUniversitySchoolofMedicine,Atlanta,EstadosUnidos
bProfessionalWellbeingCommitteeWFSA,EstadosUnidos
cHarvardUniversity,DepartmentofAnesthesia,Boston,EstadosUnidos
dCommitteeofChemicalDependenceMassachusettsGeneralHospital,HarvardUniversity,Boston,EstadosUnidos
ePennMedicineUniversity,DepartmentofAnesthesia,Philadelphia,EstadosUnidos
fOccupationalHealthCommitteeofBrazilianSocietyofAnesthesiology,EstadosUnidos
DisponívelnaInternetem31demarçode2017
Definic
¸ão
da
dependência
química
Doenc¸a mental caracterizada por desordens neurobiológi-casecomportamentaisqueresultamnousocompulsivode drogasenointensodesejodeobtê-las.
Essasdesordensrefletemmodificac¸õesneuroadaptativas natransduc¸ãoenacodificac¸ãogenéticaapósousocrônico dedrogas(álcool,opioidesetc.).
Causas
da
dependência
química
A ocorrência dedependência química, burnout e suicídio é umtrágicosintomasde estágioavanc¸adoparaum cres-centenúmerodemédicos aoredordogloboemcada país que avaliamos. Ainda que não os únicos na comunidade médica,osanestesiologistasparecemterumrisco aumen-tado desses problemas comparados com outros médicos, especialmentedependênciaquímica. Acausapara orisco aumentadoemanestesiologistasnãotemumaúnicasimples resposta,devidoàcombinac¸ãodeváriosfatoresque desem-penhamimportantespapéis.Não obstante, oprec¸o que a dependênciaquímicacobraprofissionaleeconomicamente
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:gduval@terra.com.br(G.DuvalNeto).
dosanestesiologistas, bemcomoa perturbac¸ãoemocional
queocorrenosmédicoseemsuasfamílias,exigequeas
nos-sassociedadesprofissionaisolhemseriamenteparatodasas
causasdesseflageloeparaasmaneiraspelasquaispossamos
efetivamenteintervirparaprevenir e,quandonecessário,
tratar os afetados. O Comitê de Saúde Ocupacional da
Federac¸ãoMundialdeSociedadesdeAnestesiologistasestá
nalinhadefrentedesseesforc¸oetemume-bookquepode
ser baixado do seu sítio eletrônico em inglês, português,
espanholemandarim.1
Umaimportante predisposic¸ãoe causanãomodificável
doabusode substâncias é a configurac¸ão genética
indivi-dualdoanestesiologista.A variac¸ãogenéticapodecontar
paraapredisposic¸ãodemaisde50%dos anestesiologistas
quedesenvolvemabusodesubstânciasedependência
quí-mica. A simples exposic¸ão a substâncias aditivas por um
anestesiologistacomumapredisposic¸ãogenéticapodelevar
àdependênciadadroga.Dequalquerforma,deveser
enfa-tizadoqueapredisposic¸ãogenéticasozinhanãoéo único
causadorparadesenvolveraadic¸ão,nemécertoque
aque-lescompredisposic¸ãogenéticasetornarãoadictos.Muitos
fatoresambientaistambémcumpremumimportantepapel
eissolimitanossahabilidadedefazerafirmac¸õesdefinitivas
sobreaimportânciarelativaquetêmosgenescomparados
comexperiênciasindividuaisnoambientefísicoe
psicosso-cial.Umexemplo primordialdacomplexidadeé mostrado
pelaavaliac¸ãodefatorespsicológicosquecontribuempara
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.01.001
228 S.Brookeretal.
odesenvolvimentodeabusodesubstânciaseadic¸ão.Cerca
de50%dosmédicosdependentesdedrogastêmdistúrbiosde
personalidadeeamaioriasofrededepressão.Aobservac¸ão
conduziuaseformularahipótesedequeoabusode
subs-tânciasnadamaisédoqueumaformadeautomedicac¸ão.
Opapel dagenéticanodesenvolvimentodesses distúrbios
depersonalidade,emcomparac¸ãocomfatoresambientais,
aindaestáporserdefinido.2,3
Tãoimportantesquantoosfatoresgenéticossãoostress
profissional e pessoal. Há um círculo vicioso encontrado
na prática rotineira da anestesia que tende a reduzir os
mecanismosde adaptac¸ão e aumentar as chances de um
anestesiologista vir a fazer o mau uso de substâncias de
modoaconseguirlidarcomosestresses.Ociclogeralmente
comec¸acomafadigaemocionalefísica.Afadigaé
aumen-tadapela interrupc¸ão doritmo circadiano normal,o qual
podeter se tornado uma parte integral da moderna
prá-ticadaanestesia.Fadigalevaaerrosmédicos,osquais,por
suavez, emvirtudedeautorrecriminac¸ão oudeprocessos
judiciaispormá prática,conduz aestresse,fadiga
emoci-onale burnout. Qualquerum desses fatorespodelevar a
queumanestesiologistabusqueformasdealiviarostress.
Comadisponibilidadededrogas,umamaneiraque
infeliz-mente é escolhida é o abuso desubstâncias, o qual leva
àespiraldaadic¸ão.Adisponibilidadededrogasna prática
rotineiradaanestesiaeafacilidadededesviá-lasparauso
pessoalfacilitaociclo daadic¸ão.Portanto,a combinac¸ão
de fatores genéticos e ambientais conspira para
aumen-taroriscodequeanestesiologistassetornemdependentes
químicos.
Reconhecimento
e
prevenc
¸ão
Muitos assumem que profissionais da saúde percebem os
efeitos de desordens pelo uso de substâncias (DUS) em
indivíduos, bem como na sociedade. Acredita-se que tal
exposic¸ãosirvaparadesencorajarousodessasdrogas.
Pro-fissionaisdesaúdenãoestão,deformaalguma,protegidos
dessasdoenc¸as.Defato,profissionaisdesaúdetêm
pratica-menteamesmaincidênciaqueapopulac¸ãoemgeral,mas,
diferentementedaquelesforadamedicina,têmasvidasdos
membrosdasociedadeem suas mãos.Osesforc¸os
tradici-onaispara prevenir essasenfermidades na área da saúde
focaram-se, primeiramente, nas denúncias pessoais e na
educac¸ão.Ocontroledesubstânciaseosprogramas
desti-nadosparaavigilânciadaaquisic¸ãoforammelhorados,pelo
menoséoquesentimos.Muitosprogramasagorarecorrem
aorastreamentodeusodedrogasprévioaoempregoseguido
portestesaleatórios.
A medicinaé considerada umaautointituladaprofissão
nobrena qualindivíduos policiamnão somenteseus
cole-gas,masasipróprios,porincompetênciaoupordiminuic¸ão
de capacidade. DesRoches et al. elaboraram uma
asser-tiva destinada aos médicos: ‘‘Médicos deveriam reportar
sobrecolegasincompetentesoucomcapacidadediminuída
atodasasinstânciasdesuassociedadesprofissionais,
hos-pitais, clinicas e/ou autoridades relevantes’’.4 Apesar de
maisdametadeconcordar(64%),umterc¸onãoassentiupor
razõestaiscomoaimpressãodequeoutrostomariamconta
doproblema,nenhumaac¸ão seriaempreendida, medode
retribuic¸ão,falta deconhecimentosobrecomo reportare
simplesmentepornãosersuaresponsabilidade.Não
pode-moscontarcomautorregulac¸ão.
A educac¸ão tradicionalmente baseou-se em
apresentac¸ões aos médicos residentes em estágios
ini-ciaisdesuasresidências.Casosemblemáticosdecarreiras
e vidas perdidas são considerados como bons
desencora-jadores. Mas frequentemente essas conversas são únicas,
sem uma sequência. Os cônjuges, os quais podem ser os
primeirosanotarasmudanc¸as,raramentesãoconvidados.
Boothetal.reportaramque, apesardoaumentodeac¸ões
educativassobreDUSaolongodeseusestudos,aincidência
de DUS não decresceu.5 Mais e maistreinamento
regula-mentaréimpostoaosmédicosacadaano.Educac¸ãosobre
DUS épraticamenterelegadaàmesmafalta deprioridade
que tem a atualizac¸ão dos registros de saúde eletrônicos
(SER).
A vigilância do desvio de drogas por meio de
apa-relhos automatizados de administrac¸ão mostrou alguma
efetividade. Epstein et al. desenvolveram uma revisão
retrospectivadaaquisic¸ãodedrogasfeitaporindivíduosque
foram descobertos ao fazer desvio de substâncias.6
Fato-rescondizentescomodesvioincluíamaquisic¸ãodepoisdo
expediente, bemcomo a obtenc¸ão desubstâncias
contro-ladasdesistemasautomatizadosdeadministrac¸ão forade
seu local usual detrabalho. Níveisde uso em excesso ou
desperdíciodesubstânciasnãoforamcorrelacionados,nem
a aquisic¸ão em procedimentos que foram cancelados. O
aspecto positivoda vigilância é que se podemseguir
pis-tassemalertarosujeitoobservado.Avigilância,contudo,
é muito demandante e, de fato, pode resultar em falsas
acusac¸õesseumindivíduoestiverdesviandosubstânciassob
onomedeoutrem.Aadministrac¸ãoautomatizada,contudo,
éseguidamenteacompanhadapelapráticade‘‘uso
exces-sivotestemunhado’’,quandoumasubstânciacontroladaé
usada em excessoem determinadolugar edoisindivíduos
atestam que foi efetivamente empregada. Muitos sentem
queessapráticapodeserfacilitadaemvirtudedea
maio-riadosnarcóticosser,assimcomoosoro,líquidosclarose
indistinguíveis.
O desvio para uso pessoal é um risco constante na
medicina. O controle na devoluc¸ão da substância com o
subsequentetestedeconcentrac¸ãoépraticadopormuitas
instituic¸õesparaassegurarqueumadrogadevolvidanãoé
meramenteumaamostradissolvidadeumagentepotente.1
Esse métodopode detectar o clínico que tenta manter a
aparênciade queo seuusoclínicodesubstâncias estáno
mesmoníveldoqueodeseuscolegas.Esseé,dequalquer
forma,muitodemandanteeacadeiadecustódiapodenão
sergarantida.
Orastreamentodedrogasnaurinatemcrescidocomoum
meiodedeterededetectaraquelesindivíduosque
ingres-samna práticadamedicinacomDUS (prévioao exercício
da func¸ão), prevenir aqueles que cogitam o uso
(aleató-rio)edeterminarseaquelescujocomportamentoeatuac¸ão
não condizem com as expectativas estão comprometidos
pelo uso dedrogas.7 A práticaé usada e aceita em
seto-res nosquais haja risco àseguranc¸a dopúblico em geral,
taiscomo aaviac¸ãoe o transporteterrestrede
mercado-rias. Os protocolos são estabelecidos pelo Departamento
de Transportes (DOT) dos Estados Unidos. Custos, receio
de falsos resultados e logística complexa detiveram
Dependênciaquímicaemanestesiologistas:atualidade 229
da func¸ão. Aqueles que têm programas abrangentes são
vanguarda.
Aúltima,masamaispreocupantemedidadeprevenc¸ão,
contudo é o estabelecimento de políticas que servem
parabanir atémesmo clínicos com carreirasconsolidadas
os quais desenvolvem alguma das muitas condic¸ões que
compõemafamíliadasenfermidadesquesãoosdistúrbios
de uso de substâncias. A prática de ‘‘uma ocorrência e
você está fora’’ pode de fato fazer com que indivíduos
escolhamoutrasespecialidadesquenãoaanestesiologiaou
instituic¸õesque tenhampráticas maisfrouxasnas quaiso
controle nãoéintenso.O maiorrisco,contudo,é paraos
profissionaisdesaúdequetenhamcontribuídoparaanossa
especialidade apesar de haver desenvolvido DUS durante
sua prática. Esse indivíduo pode ser relutante em buscar
tratamento ouapoio parasuacondic¸ão.Tais políticas são
contráriasàpráticadamedicina.Emnossozeloemproteger
ospacientes,devemosevitarmedidasquesejamcontrárias
ànossamissãodeummodogeral.
Nenhuma ferramentaéouserá100%efetiva emnossos
esforc¸osparadetectar ouprevenir DUS entrenossos
qua-dros.Nossosprogramasdevemsernomínimodiversificados
eincluireducac¸ãorecorrenteeintensa,controlevigorosode
substânciasefrequentevigilânciadeobtenc¸ãoeos
progra-massãoaconselhadosainstituir,pelomenos,rastreamento
dedrogasnaurinapreviamenteaoexercíciodafunc¸ão.Por
fim,oshospitaissãoencorajadosadesenvolverculturasque
sejamcomplacentescomodramadetodososindivíduosda
áreadasaúdequesofremdeDUS.8,9
Tratamento
e
reingresso
Aadic¸ãofoireconhecidacomoumadoenc¸apelaAMAdesde
1956edesdeentãoosprotocolosdetratamentomédicose
tornaramcadavezmaissofisticados.Consequentemente,o
efetivotratamento doanestesiologista adictodependedo
precocereconhecimentodocomprometimento/desvio,uma
intervenc¸ãoplanejadaedareferênciaaumainstituic¸ãocom
expertiseespecíficanotratamentodeprofissionaisdesaúde
afetados.A terapia inicialconsisteem semanas oumeses
deintensivotratamentoeminternac¸ãoedeveserseguido
porabstinênciaerecuperac¸ãocomprovada.Apenasapósisso
ocorreréquesepodediscutirsobreoreingressonaprática
daanestesiologia.
Uma vez que é raroque o desvio dedrogas e o abuso
sejamreportadospelosindivíduosafetados,recairãosobre
osparesdoadictoeseusparentesconsiderarema
possibili-dadedeseucomprometimento.Sinaisóbviospodemnãoser
aparentesinicialmente.Dequalquerforma,namedidaem
queadoenc¸aprogrideeaadic¸ãoseintensifica,mudanc¸as
comportamentais provavelmenteirão seapresentar. Essas
podem ou não ser acompanhadas por irregularidades nos
registrosdesubstânciascontroladas.Umavezqueexistaum
altoníveldesuspeic¸ão,umaintervenc¸ãodeveser
conside-radacomoobjetivodedirigiroprofissionalafetadoauma
instituic¸ão de tratamento previamente arranjada. Planos
devem ser trac¸ados previamente a qualquer intervenc¸ão
paragarantirquehajavagasdisponíveisequeainstituic¸ão
tenha experiência no tratamento de anestesiologistas
adictos.
Uma primeira fase de tratamento comec¸a com uma
avaliac¸ão da extensão de uso de drogas do paciente.
Ademais, umcompleto exame psiquiátrico deveser feito
paraavaliarapresenc¸adequalquerdiagnósticode
comor-bidades, tais como depressão, ansiedade e desvios de
personalidade. O tratamento deve ocorrer sob a direc¸ão
deum psiquiatra e deve ser holístico, de modo a prover
uma abordagem compreensiva de todos os aspectos da
saúdedopaciente.Apósessasfasesiniciaisdotratamento,
o tratamento intensivo deve se iniciar. O tratamento em
gruposdeprofissionaisdesaúdeafetadoséummeioefetivo
dequebrarossofisticadosmecanismosdenegac¸ão
frequen-temente presentes nessa populac¸ão. Os objetivos desse
tratamentosãoatotalabstinênciadetodasassubstancias
alteradorasdohumoroudoestadodeconsciência
acompa-nhadadodesenvolvimentodemecanismosdeadaptac¸ãoque
permitirãoaoindivíduofuncionarnasociedade.Esse éum
desafiosignificativoeexplicaolongoperíododetratamento
típico de profissionais em recuperac¸ão. Depois da alta, o
prosseguimentoem longoprazo éaregra,comterapiade
gruposemanal,frequênciaregularareuniõesde12passos
ououtrosgruposdeapoioefrequentemonitoramentopor
meiodetestesdeurinaourastreamentocapilaraleatórios.
O conceito de reingresso na anestesiologia é
alta-mentecontroverso,namedidaemqueestudospreliminares
sugeremumaltoíndice derecaídasacompanhadasde
sig-nificativamortalidade.Estudos maisrecentes indicamque
comtratamentoapropriadoeacompanhamento,índicesde
80%detaxasdesobriedadeporcincoanossãoalcanc¸áveis.8
Essaéa mesmataxademédicos deoutrasespecialidades
esugerequeéaltamenteefetivoomodeloatualde
trata-mentoparaabusodedrogasporprofissionaisdasaúdeque
consisteemtratamentoespecializadodelongoprazo,
inten-sivoacompanhamentoposterioreextensomonitoramento.9
Consequentemente,indivíduosquequeiramvoltaràprática
da anestesia deverão demonstrar uma substancial e
sau-dávelrecuperac¸ãoe umasobriedade documentadapor no
mínimo12meses.Quaisqueroutrosdiagnósticosmédicosou
psiquiátricosdevemsertratadostambém.Adecisãode
per-mitirqueumindivíduoretorne àpráticadevesertomada
pelomédicoresponsávelpelotratamentoemconjuntocom
oprogramadesaúdemédicolocalouseuequivalente.10 A
dependerdacompetência,osórgãosdelicenciamento
apro-priadosdevemtambémestar cientes.O localdetrabalho
prospectivodeveapoiareestardispostoalidarcom
quais-querrestric¸õesemhorasdetrabalhooumanuseiodedrogas
quepoderãoacompanharseuretornoaocontratode
traba-lho.Essescontratostipicamenteestipulam umperíodode
pelomenoscincoanosdemonitoramentoporrastreamento
dedrogas na urinaaleatóriose pela administrac¸ão
acom-panhada de naloxona oral ou injetável. Estudos recentes
documentaramaeficáciadeterapiadeadministrac¸ão
acom-panhadade naltrexonapara dependentes de opioides em
recuperac¸ão.Éhojeumapráticacomumemexigiro
cum-primentode100%notratamentocomnaltrexonainjetável
para anestesiologistas dependentes de opioides11
previa-menteaoseuretornoaumambientedeplenoacessoaessas
substâncias.12,13
Comtratamentomodernoeacompanhamentoposterior
há razões para acreditar que uma significativaproporc¸ão
deanestesiologistasafetadospordesordensdeusode
230 S.Brookeretal.
anestesiologia.Comoadiscussãoacimaenfatiza,candidatos
aptosareingressar deverão terrecebidotratamento
ade-quado,estar inscritos em umPrograma de Saúde Médica
comumcontrato deacompanhamentoe estar sujeitosao
monitoramentodelongoprazo. Seoindivíduonãoestiver
preparadoparacumpriressascondic¸ões,redirecionamento
aoutrocampoocupacionaldeveserconsiderado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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