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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Correlac¸ão
entre
expressão
celular
de
proteínas
reguladoras
do
complemento
com
a
deplec¸ão
e
repopulac¸ão
de
linfócitos
B
no
sangue
periférico
de
pacientes
com
artrite
reumatoide
tratada
com
rituximabe
Daniela
Viecceli
a,∗,
Mariana
Pires
Garcia
b,
Laiana
Schneider
b,
Ana
Paula
Alegretti
b,
Cristiano
Kohler
Silva
a,
André
Lucas
Ribeiro
a,
Claiton
Viegas
Brenol
ae
Ricardo
Machado
Xavier
aaHospitaldeClínicasdePortoAlegre,Servic¸odeReumatologia,PortoAlegre,RS,Brasil bHospitaldeClínicasdePortoAlegre,Servic¸odePatologiaClínica,PortoAlegre,RS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem22dedezembrode 2015
Aceitoem31dejulhode2016 On-lineem17desetembrode2016
Palavras-chave: Artritereumatoide Proteínasreguladorasdo complemento
Rituximabe Biomarcadores
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Correlacionaraexpressãobasaldasproteínasreguladorasdocomplemento(PRC) CD55,CD59,CD35eCD46noslinfócitosBdosangueperiféricodeumacoortede10pacientes comartritereumatoide(AR)iniciandotratamentocomrituximabe(RTX)comadeplec¸ãoe tempoderepopulac¸ãodessascélulas.
Métodos:DezpacientescomARreceberamduasinfusõesde1gdeRTXcomintervalode 14dias.Análisesimunofenotípicasparadetecc¸ãodeCD55,CD59,CD35eCD46noslinfócitos Bforamfeitasimediatamenteantesdaprimeirainfusão.Apopulac¸ãodelinfócitosBfoi analisadapormeiodaexpressãodeCD19basaleapósum,doiseseismesesapósainfusão deRTXeentãotrimestralmenteatéarecaídaclínica.Deplec¸ãodelinfócitosBnosangue periféricofoidefinidacomoexpressãodeCD19<0,005×109/l.
Resultados: Dezmulherescommediana de 49 anose DAS28 basalde 5,6foram avali-adas; nove eram soropositivas parao fator reumatoide.Cinco pacientesapresentaram repopulac¸ão de linfócitos Bapós doismeses e as outrascinco aosseis meses. Houve correlac¸ão entre a expressão basal de CD46 e o tempo de repopulac¸ão (coeficiente decorrelac¸ão-0,733,p=0,0016).TendênciasemelhantefoiobservadacomCD35,porémsem significânciaestatística(coeficientedecorrec¸ão0,522,p=0,12).
Conclusão:ExpressãoaumentadadeCD46foipreditoraderepopulac¸ãomaisrápidade lin-fócitosBempacientestratados comRTX.Estudoscomum númeromaiordepacientes serãonecessáriosparaconfirmarautilidadedaexpressãobasaldasPRCcomopreditorade respostaclínica.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:daniviecceli@gmail.com(D.Viecceli).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.07.006
Correlation
between
cellular
expression
of
complement
regulatory
proteins
with
depletion
and
repopulation
of
B-lymphocytes
in
peripheral
blood
of
patients
with
rheumatoid
arthritis
treated
with
rituximab
Keywords:
Rheumatoidarthritis
Complementregulatoryproteins Rituximab
Biomarkers
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives:Tocorrelatethebasalexpressionofcomplementregulatoryproteins(CRPs)CD55, CD59,CD35,andCD46inB-lymphocytesfromtheperipheralbloodofacohortof10patients withrheumatoidarthritis(RA)initiatingtreatmentwithrituximab(RTX)withdepletionand timerepopulationofsuchcells.
Methods: TenpatientswithRAreceivedtwoinfusionsof1gofRTXwithanintervalof 14 days.ImmunophenotypicanalysisforthedetectionofCD55,CD59,CD35,andCD46 onB-lymphocyteswascarriedoutimmediatelybeforethefirstinfusion.Thepopulation ofB-lymphocyteswasanalyzedbymeansofbasalCD19expressionandafter1,2,and 6monthsaftertheinfusionofRTX,andthenquarterlyuntilclinicalrelapse.Depletion ofB-lymphocytesinperipheralbloodwasdefinedasaCD19expression<0,005×109/L. Results: Tenwomenwitha medianof49 yearsandabaselineDAS28=5.6were evalu-ated;9wereseropositiveforrheumatoidfactor.Fivepatientsshoweda repopulationof B-lymphocytes after2 months, andthe other fiveafter6 months. Therewasa corre-lationbetweenthe basalexpressionofCD46and thetimeofrepopulation(correlation coefficient=-0.733,p=0.0016).AsimilartrendwasobservedwithCD35,butwithout sta-tisticalsignificance(correctioncoefficient=-0.522,p=0.12).
Conclusion: The increased CD46 expressionwas predictiveof a faster repopulationof B-lymphocytesinpatientstreatedwithRTX.Studiesinvolvingalargernumberofpatients willbeneededtoconfirmtheutilityofbasalexpressionofCRPsasapredictorofclinical response.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A artrite reumatoide (AR) é uma doenc¸a autoimune que afetacercade1%dapopulac¸ãoadulta,comprevalênciatrês vezes superior nas mulheres e causa poliartrite crônica e persistente,principalmente das articulac¸ões periféricas.1 O
infiltrado inflamatório composto de macrófagos, células T CD4+,célulasB,célulasdendríticas,mastócitosegranulócitos levaàproliferac¸ãosinovial,resultaemarticulac¸ões edema-ciadasedolorosas,comgrandelimitac¸ãofuncional.2Níveis
elevadosdeprodutosdeativac¸ãodocomplemento,comoo complexodeataqueàmembrana(MAC),liberac¸ãode anafila-toxinasC3aeC5aeaumentodoconsumodeC3eC4podem serdetectadosno líquido sinovialdosportadores de AR,o quesugereumasuperativac¸ãodosistemacomplemento(SC) nessespacientes.3 Ascélulasnormaissãoresistentesàlise
mediadapelocomplementoportermecanismosregulatórios constituídos porproteínas solúveisnos líquidos biológicos, como a properdinae o fator H,e ancoradas à membrana, comooCD55(fatoraceleradordedegradac¸ão[DAF,doinglês decay-acceleratingfator]),CD59(inibidordalisedemembrana ouprotectina [MIRL,doinglêsmembrane inhibitorof reactive lysis]),CD46(proteínacofator demembrana[MCP,doinglês membranecofactorprotein])eCD35(receptordocomplemento tipo1[CR1]).4
O rituximabe (RTX) é umanticorpo monoclonal quimé-ricodirecionadoaoCD20queseexpressanasuperfíciedos linfócitospré-BatéoslinfócitosBmaduros,levaàdeplec¸ão
transitóriaquasecompletadascélulasBnosangueeparcial namedulaósseaenotecidosinovial.5–10Seumecanismode
ac¸ãobaseia-senasinalizac¸ãoeconsequentemortedacélula Bporinduc¸ãodeapoptose,lisemediadapelocomplemento oumortecelularmediadapormacrófagos.11,12Aresposta
clí-nicaparececorrelacionar-seaoníveldedeplec¸ãodecélulasB nasinóviaenosangueperiférico.6OtratamentodaARcom
RTXdemonstroueficáciasignificativanocontroledesinaise sintomasemelhoriadafunc¸ãofísica,alémdebenefíciosna prevenc¸ãododanoradiológico.13–19
Embora umgrandenúmero depacientes apresente res-posta satisfatória ao tratamento com RTX, cerca de 40 a 50% são refratários e o mecanismo dessa falha ainda nãoestácompletamenteesclarecido.5,18,19Nessecontexto,a
buscadebiomarcadoresquepossampredizerquaisos subgru-posdepacientescommaiorpotencialdebeneficiar-sedessa terapia temsido umdosobjetivosdosestudosmaisatuais relacionados àdroga. Essaestratégia,além de reduzir cus-tos, poderiaminimizar períodos de atividade de doenc¸a e aexposic¸ãoapossíveisefeitoscolateraisdeumtratamento ineficaz.20
Váriosestudospesquisaramaassociac¸ãoentreaexpressão aumentadadasproteínasreguladorasdocomplemento(PRC) eomecanismodefalhaaotratamentocomRTXempacientes comdoenc¸aslinfoproliferativas.Golayetal.correlacionarama expressãoaumentadadeCD55eCD59nasuperfíciedecélulas neoplásicas delinfoma com maiorresistência à lise medi-adapelocomplemento.21Essemesmogrupo,emestudoque
deleucemialinfocíticacrônica(LLC)elinfoma,detectouum incrementonalisecelulardeduasatrêsvezesquando usa-dosanticorposmonoclonaisanti-CD55eanti-CD59.22Outros
autoresencontraramresistênciaaumentadaàlisemediada pelocomplementodesencadeadapeloRTXquandoda expres-sãoaumentadadeCD5523eCD59.24
Emboraexistam achados consistentesde que a expres-sãodePRC,particularmente CD55eCD59,possa serusada comobiomarcador derespostaaotratamento comRTXem doenc¸aslinfoproliferativas,nenhumtrabalhonaliteraturafez essacorrelac¸ãoempacientesportadoresdeAR.
Oobjetivodesteestudoécorrelacionaraexpressãobasal dasPRCCD55,CD59,CD35eCD46noslinfócitosBdosangue periféricodeumacoortedepacientescomARiniciando tra-tamentocomRTXcomoníveldedeplec¸ãodessascélulasno sangueperiféricoeseutempoderepopulac¸ão.Seráavaliada, ainda,acorrelac¸ãoentreaexpressãodessasproteínascoma respostaclínicaconformeoscritériosdoColégioAmericano deReumatologia(ACR).
Material
e
métodos
Populac¸ãodoestudo
Foramincluídos10pacientesconsecutivosportadoresdeAR com indicac¸ão clínica para início do tratamento com RTX conformediretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatolo-gia(SBR):falhaouintolerânciaapelomenosdoisregimesde drogasmodificadorasdocursodedoenc¸a(DMCDs) tradicio-naiseumagenteanti-TNF.25 Osoutroscritériosdeinclusão
foram:idadeigualousuperiora18anos;diagnósticodeAR haviapelomenosseismesessegundooscritériosdoACR1;
escoreDAS28(DiseaseActivityScore28)maiorouiguala3,2; usodemétodocontraceptivoadequadoparapacientesférteis edesejodeparticiparvoluntariamenteecapacidadede com-preenderoprotocolo,documentadoporassinaturadoTermo deConsentimentoLivreeEsclarecido(TCLS).Foramexcluídos ospacientescom:sobreposic¸ãodedoenc¸areumática autoi-mune,doenc¸aslinfoproliferativaseneoplásicas;presenc¸ade infecc¸ãoativa; usodedrogas citotóxicas;sorologiapositiva paraHIV,HBVouHCV;tuberculoseativa;alergiaou hipersen-sibilidadeaoRTX;mulheresgestantesouemamamentac¸ão; participantesemoutroestudoclínicocomintervenc¸ão;classe funcionalIVdefinidacom basenos critériosde funcionali-dadedeSteinbrokerparaAR26eterapiapréviacomRTX.Os
pacientesreceberamduasinfusõesde1gdeRTXseparadas por intervalode 14 dias. Todos foram pré-medicados com metilprednisolona100mg, paracetamol 1ge dexclorfenira-mina2mg.Ospacientesforamacompanhadosporumperíodo máximode24meses.
Avaliac¸ãoclínica
Todosospacientesfizeramvisitabasalimediatamenteantes dainfusãodoRTX,mensalnosseismesesapósasinfusõese depoistrimestral.Emcadavisitaforamcoletadostestes labo-ratoriais de rotina (hemograma, transaminases,creatinina, examecomumdeurina,velocidadedehemossedimentac¸ão [VHS] e proteína C reativa). Na primeira visita também
foram feitosfator reumatoide(FR), fator antinuclear (FAN), complementos, sorologias anti-HCV, anti-HIV, anti-HBc e HBsAg,radiografiadetórax,mãosepésetestedeMantoux. Os seguintesparâmetros clínicosforam avaliadosemcada visita:contagemde28articulac¸õesedemaciadase/ou doloro-sas(feitasemprepelomesmoexaminador);escoreglobalde atividadedoenc¸a(0-100mmemumaescalavisualanalógica [VAS]atribuídotantopeloexaminadorquantopelopaciente); escorededor(0-100mm),HealthAssesmentQuestionnaire(HAQ) eescoreDAS28comousodeVHS.
Avaliac¸ãodarespostaclínica
Arespostaclínicaaotratamentofoiavaliadaseismesesapós ainfusãodoRTX,foiconsideradapositivaquantoopaciente atingisse resposta > 20% conforme os critérios estabeleci-dos pelo ACR.27 Foi considerada falhade respostaquando
ocorresseumamelhoriaabaixode20%emrelac¸ãoaos parâ-metrosbasaissegundososmesmoscritérios.Recaídaclínica foiconsideradaquandohouvesseperdadarespostaACR20em pacientesconsideradosrespondedores.
Análisesimunofenotípicas
Asanálisesdecitometriadefluxodosangueperiféricoforam feitas imediatamente antes da primeira infusão do RTX, um, dois e seis meses após a 2a
infusão do RTX e após emintervalostrimestraisconformetécnicapadronizadanos leucócitos,28 em períodoinferior a 24 horasapós acoleta.
Resumidamente,100ldesanguetotalforamcolocadosem tubos de poliestireno e submetidos à colorac¸ão com 8l de cada anticorpomonoclonal fluorocromo-conjugado con-tra PercP-CD19,CD55PE,CD59FITC,CD35PEeCD46FITC (BD Biosciences,SanDiego,CA,USA).Apósaincubac¸ão,1mlde FACSlyse(BDBiosciences,SanDiego,CA,USA)foiadicionado e lise foi permitida por 10 minutos à temperatura ambi-ente.Asamostrasforamlavadaseressuspensasem0,5mlde soluc¸ãotamponadacomfosfato(PBS)eanalisadasnosoftware CellQuestTMdocitômetrodefluxoFACSCalibur–BD(Becton
Dickinson).Aintensidadedefluorescênciademembranafoi calculadaatravésdaintensidademédiadefluorescência(mean fluorescenceintensity–MFI).Adefinic¸ãodecélulaspositivasou negativasfoiestabelecidaquandoacolorac¸ãodeisotipo con-trolefoifeita,afimdedefinirosgatesedistinguircolorac¸ão positiva de autofluorescência ou ligac¸ão de anticorpo não específico.Emcadaumadessascoletasforamquantificadas ascélulasquemarcavamCD19.AexpressãodeCD55,CD59, CD35eCD46foipesquisadaantesdainfusãodoRTX,somente nassubpopulac¸õesCD19+.
Foramadquiridos100.000deeventosnaregiãodos linfó-citosnocitômetrodefluxo.Osdadosforam analisadosem softwareInfinicytnaregiãodoslinfócitos(emtermosde valo-res relativos eintensidade de fluorescência), usaram-se os dadosdohemogramacoletadoderotinaparacálculodos valo-resabsolutos.
Deplec¸ão de células B no sangue periférico foi definida por um valor de CD19+ < 0,005×109/L no total de
leucó-citos. Repopulac¸ão de células B foi considerada quando a concentrac¸ão decélulas Bfosse >0,005×109/Lno total de
Análiseestatística
Devidoàinexistênciadeestudosanterioresqueavaliarama expressãode PRCea deplec¸ãoerepopulac¸ão de linfócitos BapósRTXempacientescomAR,optamosporumacoorte pilotode10pacientesqueforneceriaasinformac¸ões neces-sáriasparaocálculomaisprecisodotamanhoamostralem estudosposterioresparaconfirmarasobservac¸õesdeste tra-balho,casohouvessealgumatendênciadeassociac¸ão.
OsdadosforamanalisadoscomoprogramaSPSS16.0para Windows.Paracompararasmédiasdosvaloresparamétricos foifeitootestetdeStudentparaamostraspareadasepara valoresnãoparamétricosfoiusadootestedeMann-Whitney. Ascorrelac¸õesforamanalisadaspormeiodotestede Pear-sonparadadosparamétricosecorrelac¸ãodeSpearmanpara dadosnãoparamétricos.Foiconsideradacorrelac¸ão estatisti-camentesignificantequandovalordep<0,05eclinicamente significantequandocoeficientedecorrelac¸ãosuperiora0,4.
Aspectoséticos
EsteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisado HCPAsobnúmero09-585erecebeufinanciamentodoFundo deApoioàPesquisaeEventosdoHCPA(Fipe).Todosos paci-entesparticipantesassinaramotermodeconsentimentolivre eesclarecido(TCLS).O laboratórioRoche contribuiu com a doac¸ãodoRTXparaos 10pacientespormeio deprotocolo deiniciativadopesquisador,seminterferêncianodesenho, naanáliseenaelaborac¸ãodoestudo.
Resultados
Dezpacientesdosexofeminino,comumamedianade49anos, foramincluídosnesteestudo.Ascaracterísticasbasaisestão na tabela 1. A mediana de durac¸ão de doenc¸a foi de oito anos.Todos ospacientes usavammetotrexate(medianade 25mg/semana)eprednisona(medianade10mg/dia)ehaviam usadopelomenosumanti-TNF.Novepacientes(90%)eramFR positivaseoito(80%)tinhamerosõesarticulares.
Naavaliac¸ãoderespostaclínica,oitopacientes(80%) atin-giram ACR20quatro meses após a infusão doRTX, porém somentetrês(30%)mantiveramessarespostaaosseismeses. QuandoconsideradooíndicedeatividadeDAS28,apósquatro mesesdainfusãodoRTXtrêspacientes(30%)apresentavam remissãoclínica,duas (20%)baixaatividadeclínicaecinco (50%) moderada atividade de doenc¸a. Já na avaliac¸ão seis meses após a infusãodo RTX, apenasuma paciente (10%) apresentavabaixaatividadeclínica.
A repopulac¸ão dos linfócitosB no sangue periférico foi identificadanaanálisededoismesesapósainfusãodeRTXem cincopacientes(50%)enaanálisedeseismesesnasdemais.
Atabela2trazamedianada expressãodeCD55, CD59,
CD35eCD46,avaliadapormeiodoMFInos linfócitosBdo totaldepacientesedossubconjuntoscomrepopulac¸ão iden-tificadaemdoiseseismeses.Ospacientescomrepopulac¸ão doslinfócitosBnosangueperiféricoaosdoismeses apresen-taramexpressãoaumentadadeCD46(medianadeMFIde72) emrelac¸ãoàquelescomrepopulac¸ãoaosseismeses (medi-anadeMFIde47),oqueconfirmouumacorrelac¸ãoentreuma
Tabela1–Característicasbasaisdospacientestratados comRTX
Pacientes comAR
(n=10)
Idade(anos),mediana(intervalo) 49(37-56) Sexofeminino,n(%) 10(100)
Brancos,n(%) 8(80)
Fatorreumatoidepositivo,n(%) 9(90) Durac¸ãodadoenc¸a(anos),mediana(intervalo) 8(2-18)
Erosões,n(%) 8(80)
VHS(mm/h),mediana(intervalo) 27,5(8-120) PCR(mg/l),mediana(intervalo) 10,8(4-42,2) HAQ(0-3),mediana(intervalo) 1(0,750-2.125) DAS28-VHS,mediana(intervalo) 5,6(4,4-6,82) UsoatualdeMTX,n(%) 10(100) DoseMTX(mg/semana),mediana(intervalo) 25(20-25) Usoatualdecorticoesteroides,n(%) 10(100) Dosedeprednisona(mg/dia),mediana(intervalo) 10(5-15)
Anti-TNFprévios,n(%)
1 9(90)
≥ 1 1(10)
Anti-TNFusados,n(%)
Adalimumabe 5(50)
Etanercepte 2(20)
Golimumabe 1(10)
Infliximabe 3(30)
AR,artritereumatoide;DAS28-VHS,DiseaseActivityScorein28joints usingtheerythrocytesedimentationrate;HAQ,HealthAssesment Questionnaire;Intervalo=valoresmínimoemáximoencontrados; MTX,methotrexate;PCR,proteínaCreativa;VHS,velocidadede hemossedimentac¸ão.
maiorexpressãodeCD46comrepopulac¸ãomaisprecocedos linfócitosBnosangueperiférico(coeficientedecorrelac¸ãode -0,733,p=0,016).Tendênciasemelhantefoiencontradacom CD35, porémsemsignificânciaestatística(mediana deMFI de 444 para pacientes com repopulac¸ão mais precoce ver-sus289paraaquelescomrepopulac¸ãomaistardia,comum coeficientedecorrelac¸ãode-0,522,p=0,12).Nãoforam encon-tradascorrelac¸õesentreasexpressõesdeCD55eCD59nos linfócitosBeotempoderepopulac¸ãodoslinfócitosBnesta amostra depacientes (coeficientede correlac¸ãode-0,383e -0,174evalordep=0,275e0,631,respectivamente).
Emboraencontradavariac¸ãonaexpressãodeCD55,CD59, CD35eCD46noslinfócitosBdospacientes estudados,não encontramos correlac¸ão entreessa expressão ea resposta clínicamedidapormeiodoACR20aosseismeses.As expres-sõesdasPRCaferidaspormeiodamedianadoMFIentreos pacientesrespondedores(CD59=39;CD55=456;CD35=444e CD46=79)nãodiferiramestatisticamenteemrelac¸ãoaosnão respondedores(CD59=40;CD55=322;CD35=346eCD46=49). Essesdadosencontram-senatabela3.
Discussão
Tabela2–Correlac¸ãoentreaexpressãobasaldeCD55,CD59,CD35eCD46emlinfócitosBpreviamenteaotratamento comRTXetempoderepopulac¸ãodessascélulas
Repopulac¸ãodelinfócitosB Índicede correlac¸ão
Valorde p
Antígeno Total,n=10 2meses,n=5 6meses,n=5 MedianadoMFI(Intervalo)a MedianadoMFI(Intervalo)a MedianadoMFI(Intervalo)a
CD59 39,5(27-66) 40(29-66) 39(27-44) -0,174 0,631
CD55 386,5(148-619) 430(148-619) 322(276-456) -0,383 0,275
CD35 353,5(148-557) 444(240-557) 289(148-429) -0,522 0,122
CD46 52,5(36-137) 72(49-137) 47(36-53) -0,733 0,016b
MFI,meanoffluorescenceintensity.
a Intervaloentrevaloresmínimosemáximosencontrados. b p<0,05=estatisticamentesignificativo.
Tabela3–Correlac¸ãoentreaexpressãobasaldeCD55,CD59,CD35eCD46emlinfócitosBpreviamenteaotratamento comRTXerespostaclínicaemseismeses
Antígeno Respostaclínicaemseismeses(ACR20) Valor
dep Respondedores,n=3 Nãorespondedores,n=7
MedianadoMFI(Intervalo)a MedianadoMFI(Intervalo)a
CD59 39(29-66) 40(27-60) 1
CD55 456(430-619) 322(148-551) 0,067
CD35 444(289-456) 346(148-557) 0,383
CD46 79(53-137) 49(36-72) 0,067
MFI,meanoffluorescenceintensity.
a Intervaloentrevaloresmínimosemáximosencontrados.
estatisticamentesignificativa.Essaassociac¸ãoreforc¸aa hipó-tesedequeaexpressãoaumentadadeCD46poderiadiminuir alisemediada pelocomplemento,umdosmecanismosde ac¸ãodoRTX, e,dessaforma,reduziriaa eficáciada droga. Contudo, não houve correlac¸ãoentre a expressãodas PRC nos linfócitosBe aresposta clínica.Contrariando o racio-nalbiológicoesperado de queos pacientes com expressão aumentadadasPRCnoslinfócitosBperiféricostratadoscom RTXteriamumarepopulac¸ãolinfocitáriamaisprecoceeuma respostaclínicamenoràterapia,emnossotrabalho encon-tramosumatendência deumamaiorexpressãodeCD46e CD55noslinfócitosBperiféricos dospacientes,que atingi-ramACR20aosseismesesemrelac¸ãoaosnãorespondedores, porém semsignificânciaestatística (p=0,067). Acreditamos queesseachadoaparentementecontraditóriosejadecorrente dopequeno tamanho amostral que levouà faltade poder desteestudoparaavaliaradequadamenteessedesfecho.Essa limitac¸ãoprovavelmenteinfluencioutambém osresultados quenãomostraramcorrelac¸ãodaexpressãodeCD55eCD59 noslinfócitosBperiféricoscomarepopulac¸ãomaisprecoce dessascélulasnosangueperiféricoapós otratamentocom RTX.
Outraquestãoimportantenesteestudofoiobaixoíndice derespostasustentadaemseis meses(30%). Essaresposta foiinferioraestudosanterioresqueavaliarampacientescom ARcomfalhapréviaàanti-TNF,18,19nosquaisforamobtidas
respostasACR20decercade50%emmédiaaosseismeses. Nossaamostra,quandocomparadacomaspopulac¸ões estu-dadasnessestrabalhos,apresentavamenoresíndicesdeHAQ (1,0×1,8-1,9, respectivamente),DAS28(5,6×6,8)etempode
doenc¸a (8 anos x 10-12 anos), masusava dosessuperiores demetotrexate(25mgx15mg)eglicocorticoides.Todos nos-sospacientesusavamglicocorticoides,enquantoapenas65% usavam essaclasse de droga notrabalho deCohen etal.19
Nãosabemos,contudo,seessasdiferenc¸asinfluenciaramde algumaformanossosresultados.
Apesardaslimitac¸õesrelacionadasaotamanhoda amos-traebaixoíndicederespostaterapêuticaemseismeses,este éoprimeiroestudoacorrelacionaraexpressãodasPRCCD55, CD59,CD35eCD46comotempoderepopulac¸ãodos linfó-citosBnosangueperiféricoerespostaclínicaemumacoorte depacientescomARtratadoscomRTX.Estudosanterioresem doenc¸aslinfoproliferativasjáhaviamlevantadoahipótesede queaexpressãoaumentadadePRCpoderiareduzira citotoxi-cidademediadapelocomplementoeinfluenciarnaresposta ao tratamentocom RTX.21,23,24,29 Esses estudosenvolveram
modelosinvitro,animaisehumanos.Dalleetal.pesquisarama expressãodeCD55,CD59eCD46emratosquereceberam célu-lasderivadasdelinfomafolicularhumanoedetectaramuma expressãoaumentadadeCD59naquelescomlinfoma resis-tenteaoRTX.24Terui etal. estudaramaexpressãodeCD55
emcélulas de linfomanãoHodgkin (LNH) provenientes de 30pacienteseevidenciaramqueessaproteínacontribuiupara aresistênciaàcitotoxicidademediadapelocomplementoe resistência aoRTX.23 Emboraexistamevidênciasdequeas
PRCpossamterumpapelbiomarcadorderespostaaoRTXem doenc¸aslinfoproliferativas,essaassociac¸ãonuncafora estu-dadaempacientescomAR.
linfócitosBeseuimpactonaeficáciaterapêuticadoRTX,que idealmenteenvolvecoortesmaisnumerosasdepacientescom AR.
Opotencialparaimportânciaclínicadessacorrelac¸ãopode extrapolarapenasaprevisãoderespostaaotratamento,uma vezqueacombinac¸ãodoRTXcominibidoresdasPRC,tais como a proteína recombinante Ad35KK++ eos anticorpos monoclonaisanti-CD55eanti-CD59,poderiaserconsiderada. Essa combinac¸ão tem sido estudada em doenc¸as linfopro-liferativas com modelos in vitro e animais, com respostas favoráveis.Ousodeanti-CD55eanti-CD59aumentoua cito-toxicidademediadapelocomplemento,elevouasensibilidade dascélulastumoraisàac¸ãodoRTX.22,30–32Emestudorecente,
Beyer et al. estudaram o uso de um pré-tratamento com Ad35K++(proteínarecombinantequeinduzainternalizac¸ão edegradac¸ãodeCD46)emmacacostratadoscomRTX sub-clínicas e observaram uma deplec¸ão celular completa dos linfócitosBperiféricos.33
ConcluímosqueoaumentodaexpressãodeC46em linfó-citosBdepacientescomARpodepredizerumarepopulac¸ão maisprecocedessascélulas nosangueperiféricodos paci-entestratadoscomRTX.Maisestudossãonecessáriospara confirmaresseresultado,avaliaracorrelac¸ãodasoutrasPRC comrepopulac¸ãoerespostaclínicaaotratamentoepermitir, assim,ouso dessasproteínas comobiomarcadores de res-postaaoRTX.
Financiamento
EsteestudoobteveapoiodoFundodeApoioàPesquisae Even-tos(Fipe),doHospitaldeClínicasdePortoAlegre,vinculadoao GrupodePesquisaePós-Graduac¸ão.OlaboratórioRoche con-tribuiucomadoac¸ãodorituximabeparaos10pacientespor meiodeprotocolodeiniciativadopesquisador,sem interfe-rêncianodesenho,naanáliseenaelaborac¸ãodoestudo.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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