ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Avaliac¸ão
topográfica
das
articulac¸ões
sacroilíacas
por
ressonância
magnética
em
pacientes
com
espondiloartrite
axial
夽
Laís
Uyeda
Aivazoglou
a,
Orlando
Rondan
Zotti
b,
Marcelo
de
Medeiros
Pinheiro
c,
Moacir
Ribeiro
de
Castro
Junior
c,
Andrea
Puchnick
a,∗,
Artur
da
Rocha
Corrêa
Fernandes
ae
Eloy
de
Ávila
Fernandes
aaUniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),DepartamentodeDiagnósticoporImagem(DDI),
SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),DepartamentodeCirurgia,SãoPaulo,SP,Brasil cUniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),DepartamentodeMedicina,DisciplinadeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem29desetembrode2015
Aceitoem18demaiode2016
On-lineem9desetembrode2016
Palavras-chave:
Ressonânciamagnética
Articulac¸õessacroilíacas Espondiloartrite Sacroiliíte
Avaliac¸ãotopográfica
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliarascaracterísticasdeimagemdasespondiloartritesnaressonância mag-nética(RM)dasarticulac¸ões sacroilíacas(SI)quanto àtopografia (emterc¸os)emargem acometida,umavezqueesseaspectoépoucoabordadonaliteratura.
Métodos:Estudotransversalcomavaliac¸ãoporRM(1,5T)dasSIem16pacientescom diag-nósticodeespondiloartriteaxialquantoàpresenc¸a dealterac¸õesagudas(edemaósseo subcondral,entesite,sinoviteecapsulite)ecrônicas(erosões,escleroseósseasubcondral, ponteósseaesubstituic¸ãogordurosa),feitapordoisradiologistas,cegosparaosdados clíni-cos.OsachadosdaRMforamcorrelacionadoscomdadosclínicos,incluindoidade,tempode
doenc¸a,medicac¸ões,HLA-B27,BASDAI,ASDAS-VHSeASDAS-PCR,BASMI,BASFIemSASSS.
Resultados:Padrãodeedemaósseoeerosõesapresentarampredomínionoterc¸osuperior dasSI(p=0,050ep=0,0014,respectivamente).Houvecorrelac¸ãoentreotempodedoenc¸ae alterac¸õesestruturaisporterc¸oacometido(p=0,028-0,037),bemcomoapresenc¸adepontes ósseascomoBASMI(p=0,028)eomSASSS(p=0,014).Pacientescomosteítenoterc¸oinferior apresentarammaioresvaloresdeASDAS(VHS:p=0,011ePCR:p=0,017).
Conclusão:Asalterac¸õesinflamatóriascrônicaseopadrãodeedemaósseopredominaram noterc¸osuperiordasSI,mastambémhaviaacometimentoconcomitantedosterc¸osmédio ouinferiordaarticulac¸ão.Alocalizac¸ãodoacometimentonoterc¸osuperiordasSIsemostra insuficienteparaadiferenciac¸ãoentredegenerac¸ãoeinflamac¸ão.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeDiagnósticoporImagem(DDI),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),UniversidadeFederal deSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:andrea.ddi@epm.br(A.Puchnick).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.05.007
0482-5004/© 2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://
Topographic
MRI
evaluation
of
the
sacroiliac
joints
in
patients
with
axial
spondyloarthritis
Keywords:
Magneticresonanceimaging
Sacroiliacjoints Spondyloarthritis Sacroiliitis
Topographicevaluation
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluatetheimagingfeaturesofspondyloarthritisinmagneticresonance ima-ging(MRI)ofthesacroiliac(SI)joint,topography(inthirds)andaffectedmargin,considering thatthisissueisrarelyaddressedintheliterature.
Methods: Cross-sectionalstudyevaluatingMRI(1.5T)ofSIjointsin16patientswithaxial spondyloarthritisforthepresenceofacutechanges(subchondralboneedema,enthesitis, synovitisandcapsulitis)andchronicchanges(erosions,subchondralbonesclerosis,bony bridges,andfattyinfiltration),performedbytworadiologistsblindforclinicaldata.MRI findingswerecorrelatedwithclinicaldata,includingage,durationofdisease,medications,
HLA-B27,BASDAI,ASDAS-ESRandASDAS-CRP,BASMI,BASFI,andmSASSS.
Results:BoneedemaanderosionswerepredominantintheupperthirdofSIjoints(p=0.050 andp=0.0014,respectively).Therewasacorrelationbetweendiseasedurationand struc-turalchangesbyaffectedthird(p=0.028-0.037),aswellasbetweenthepresenceofbony bridgeswithBASMI(p=0.028)andmSASSS(p=0.014).Patientswithosteitisinthelower thirdshowedhighervaluesofASDAS(ESR:p=0.011andPCR:p=0.017).
Conclusion: Chronicinflammatorychangesandboneedemapredominatedintheupper thirdofSIjoints,butasimultaneousinvolvementofmiddleorlowerthirdsofthejoint wasalsonoted.ThelocationofinvolvementintheupperthirdofSIjointsisinsufficientto differentiatebetweendegenerationandinflammation.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Asespondiloartrites(EpA)representamumgrupodedoenc¸as
com prevalênciade0,5a 1,9%equeenglobam espondilite
anquilosante, artrite psoriásica, artrite associada à doenc¸a
inflamatóriaintestinal, artritereativa eformas
indiferenci-adas.Alémdisso, têm associac¸ãogenéticacom o antígeno
leucocitáriohumano(HLA)B27epodeocorrersobreposic¸ão
dasformasclínicasemummesmopacienteouemparentes
deprimeirograu.1,2
Aradiografiaconvencional(Rx)éinadequadaparao
diag-nósticodadoenc¸anoseuestágioinicial,principalmenteantes
doaparecimentodelesãoestrutural,umavezquenãodetecta
lesõesinflamatóriasagudasepodeocasionaratrasodo
diag-nósticoem8a11anos,emmédia.1,3
Devidoàsdificuldadesdiagnósticaspelasobreposic¸ãode
quadros clínicos de sacroiliíte mecânica e inflamatória, o
estudotopográficodasEpApelaressonânciamagnética(RM)
podeauxiliarnoesclarecimentodessalacunanaliteratura.
Estetrabalhoteveointuitodedescreverascaracterísticas
topográficas doenvolvimento das articulac¸ões sacroilíacas,
pormeiodaRM,deformaaauxiliaradiferenciac¸ãoentreo
acometimentoinflamatórioemecânico,umavezqueesses
aspectossãopoucoabordadosnaliteratura,ecorrelacionar
osdadosclínicoselaboratoriaiscomosachadosdeimagem.
Material
e
métodos
Foi feito estudo observacional transversal que envolveu
16 pacientes provenientes do Ambulatório de
Espondilo-artrites da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
ForamincluídospacientescomdiagnósticodeEpAaxial,
con-formeoscritériosdeclassificac¸ãopropostospelaAssessment of Splondyloarthritis International Society (ASAS), eque foram
encaminhadosparaRMdasarticulac¸õessacroilíacas(24
paci-entes).Foramexcluídosospacientesquenãoapresentavam
alterac¸õesnaRMdasarticulac¸õessacroilíacaseaquelescom
dadoslaboratoriaisincompletos;restaram16pacientes.
Des-ses, 12 tinham diagnóstico de espondilite anquilosante e
quatrodeespondiloartriteaxialnãoradiográfica.Osexames
foramanalisadospordoisradiologistasdoDepartamentode
DiagnósticoporImagem(DDI)daUNIFESPcomespecializac¸ão
emmusculoesqueléticocom5e15anosdeexperiência(MRC
eEAF),separadamente,ecegosparaosdadosclínicos,eos
casosemquehouvedesacordoforamdecididosemconsenso.
Osexamesde RMforam realizadosnoDDI-UNIFESP,em
aparelhosde1,5T,Siemens(SiemensMedicalSolutions,
Erlan-gen,Germany) ePhilips(Gyroscan;Philips,Eindhoven,The
Netherlands),commatrizquevarioude320×70a320×90.
Todasasaquisic¸õesforamfeitascom4mmdeespessura.A
avaliac¸ãodasimagensfoifeitaemmonitordevídeopadrão
comresoluc¸ãode1024×768pixele32-bits.
Oprotocoloderotinausadonaregiãosacroilíacafoi: locali-zadordetrêsplanos,coronalshort-tauInversionRecovery(STIR), coronalT1,axialT2comsaturac¸ãodosinaldagordura(fat-sat) eaxialT1.Apósainjec¸ãodecontrasteparamagnético intrave-noso(IV),foramrealizadoscortesaxiaisecoronaisponderados emT1fat-sat.
NaRM,foramestudadasasalterac¸õesinflamatóriasagudas
ecrônicasdasarticulac¸õessacroilíacas,queforamdivididas
emtrêsterc¸os:osuperior,acimadoprimeiroforamesacral;
S, terço superior; M; terço médio; I, terço inferior. S
M
I
Figura1–Desenhoesquemáticodadivisãoemterc¸osfeita paraaavaliac¸ãodosachadosdeimagem.
Emrelac¸ãoàsalterac¸õesagudas,foiverificadae
topogra-fadaa presenc¸ade osteíte,caracterizada poredema ósseo
subcondral (altosinal nas sequências sensíveis alíquido e
realce pelomeio de contraste). Além disso, foram
verifica-dossinais decapsulite,entesiteesinovite que,semosteíte
associada,nãosãosuficientesparaassegurarodiagnósticode
sacroiliíteematividade,definidoscombasenaresoluc¸ãoda
OutcomeMeasuresinRheumatologyClinicalTrials(OMERACT)10:4
• Capsulite:altosinalnoSTIRe/ounasequência T1fat-sat
após contrasteIVna cápsulaanterior ouposterior. Pode
apresentarextensãomediale/oulateral para operiósteo
adjacente.
• Entesite:altosinalnoSTIRe/ounoT1fat-satapóscontraste
IVnoslocaisemqueligamentosetendõesseinseremnos
ossos,incluindooespac¸oretroarticular(ligamentos interós-seos).Aalterac¸ãodesinalpodeestender-separaamedular
ósseaeaspartesmolesadjacentes.
• Sinovite:altosinalnoT1fat-satapóscontrasteIVnaporc¸ão sinovialdassacroilíacas(intensidadedesinalsemelhanteà
dosvasossanguíneos).
As lesões crônicas nas articulac¸ões sacroilíacas foram
caracterizadaspelapresenc¸adeerosões,escleroseóssea
sub-condral,pontes ósseas esubstituic¸ão gordurosa, conforme
estabelecidopeloASAS.5
Por meio da análise dos prontuários, foram verificados
osseguintesdadosclínicos:idade,sexo,cordapele,tempo
de doenc¸a, uso contínuo de anti-inflamatórios não
este-roidais (AINES)e outras drogas modificadoras docurso de
doenc¸a (DCMDs), como sulfassalazina e bloqueadores do
fator de necrosetumoral (anti-TNF), pesquisa do HLA-B27
e instrumentos específicos para a avaliac¸ão da atividade
da doenc¸a(BASDAI –BathAnkylosingSpondylitisDisease Acti-vity Index e ASDAS – Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score,comPCR–proteínaCreativa–eVHS–velocidadede
hemossedimentac¸ão), mobilidade (BASMI – Bath Ankylosing
Spondylitis Metrology Index) e func¸ão (BASFI – Bath Ankylo-sing SpondylitisFunctional Index), bemcomo dano estrutural (mSASSS–ModifiedStokeAnkylosingSpondylitisSpineScore).
OsachadosdeRMforamconfrontadosentresiecomos
dadosclínicosobtidosdoprontuário,correlacionaram-seos
dadosrelativosàatividadededoenc¸a(BASDAI,BASFI,
ASDAS--VHSeASDAS-PCRcomosachadosagudosàRM)etempode
doenc¸aetestesclínicosassociadoscomcronicidade(BASMIe
mSASSS)comosachadoscrônicosàRM.
Paraasvariáveiscategóricasforamusadosostestes
qui--quadradoeexatodeFishereparaasvariáveisnuméricas,o
testetdeStudentparaamostrasindependentes.Coma
fina-lidadedeavaliar,demodoconcomitante,aassociac¸ãoentre
asvariáveiscategóricas(usodemedicac¸õesealterac¸õesdas articulac¸õessacroilíacasàRM)enuméricas(tempodedoenc¸a,
BASDAI,ASDAS-PCR,ASDAS-VHS,BASMI,BASFI,mSASSS),foi
feitaaanálisedeclusterspormeiodotestetdeStudent.Onível designificância(valordep)consideradofoide0,05.
Resultados
Ogrupodepacientesestudadofoicompostode11homens
ecincomulheres,commédiadeidadede46,4anosetempo
médiodedoenc¸ade8,6anos.
ApesquisadoHLA-B27foi positivaemnove (56,3%)dos
pacientes, negativa em seis (37,5%) e indisponível em um
deles(6,3%).Osdadosdemográficos,clínicoselaboratoriais
sãoapresentadosnatabela1.
Tabela1–Característicasdemográficas,clínicas elaboratoriais
Parâmetrosavaliados Valores
Idade(anos),média±DP 46,4±13,2
Sexo,n(%)
Masculino 11(68,8)
Feminino 5(31,2)
Cordapele,n(%)
Branca 11(68,8)
Nãobranca 5(31,2)
Tempodedoenc¸a(anos),média±DP 8,6±7,2
Presenc¸adeMEAeMA,n(%)
Uveíte 6(37,5)
Psoríase 2(12,5)
Colite 0(0,0)
Uretrite 2(12,5)
Entesite 14(87,5)
Artrite 7(43,8)
Índicesdeavaliac¸ãodeatividadedadoenc¸a,média±DP
BASDAI 3,9±3,0
BASMI 3,3±2,2
BASFI 4,3±2,3
ASDAS-VHS 3,4±1,6
ASDAS-PCR 3,1±1,8
mSASSS 7,9±6,2
Medicac¸õesconcomitantes,n(%)
Anti-inflamatóriosnãoesteroidais 11(68,8)
BloqueadoresdoTNF 2(12,5)
Sulfassalazina 4(25,0)
Nãofezuso 4(25,0)
Figura2–A,cortecoronaldeRMponderadaemT2com saturac¸ãodosinaldegorduraevidenciaedemadamedular ósseanosterc¸ossuperioremédiodasarticulac¸ões
sacroilíacas(setas);B,corteaxialdeRMponderadaemT2 comsaturac¸ãodosinaldegorduraevidenciaesclerose ósseanoterc¸osuperiordasarticulac¸õessacroilíacas(setas). Observam-seedemasubcondralnafacesacraldireita (cabec¸asdeseta)eentesitebilateral(asteriscos).
Emrelac¸ãoàtopografiadosachadosàRM,oterc¸osuperior
foiomaisacometido,tantopeloedemaósseo(p=0,049)como
pelasalterac¸õescrônicas(p=0,0014).Nocasodasalterac¸ões
agudas,osegundoterc¸omaisacometidofoioinferiore,no
casodascrônicas,omédio.
Houve correlac¸ão estatisticamente significante entre as
alterac¸ões do terc¸o superior, médio e inferior em relac¸ão
ao edema na face ilíaca (p=0,050), isto é, quando a
alterac¸ãoestavapresentenoterc¸osuperiordaborda ilíaca,
tambémestavanosterc¸osmédioouinferior.Omesmonão
ocorreu em relac¸ão ao edema na margem sacral, emque
doispacientes apresentaramedemaisoladono terc¸o
supe-rior,ouquandoforamconsideradas asfacesilíaca esacral
conjuntamente.
Alterac¸õesagudas foram observadasem quase60% dos
pacientes.Oachadomaisfrequentefoioedemaósseo(n=6;
37,5%;cinconafacesacralequatronafaceilíaca;figs.1e2), seguidodasinovite(n=5;31,2%)edaentesite(n=4;25%;fig.2).
Capsulitenãofoiobservada.
Asalterac¸õescrônicasforamobservadasnagrandemaioria
dospacientes(n=14;87,5%).Osachadosemordem
decres-centedefrequênciaforam:erosões(n=13;81,2%),esclerose
subcondral(n=6;37,5%;fig.2),substituic¸ãogordurosa(n=5; 31,2%)eponteóssea(n=2;12,5%).
Tabela2–Correlac¸ãodasalterac¸õesagudasedasáreas deedemaósseoporterc¸oscomosdadosclínicos elaboratoriaisrelacionadosàatividadededoenc¸a
Alterac¸õesagudas Dadosclinicolaboratoriais
BASDAI BASFI ASDAS-VHS ASDAS-PCR
Edemaósseo
Presenc¸a(n=7) 3,4±3,4 3,5±2,3 3,8±2,0 3,4±2,4
Ausência(n=9) 4,3±2,8 5,0±2,2 3,0±1,2 2,9±1,2
Testet(p) 0,576 0,193 0,299 0,592
Entesite
Presenc¸a(n=4) 5,4±4,6 3,4±2,4 4,4±2,4 3,8±3,1
Ausência(n=12) 3,4±2,3 4,7±2,3 3,0±1,1 2,8±1,2
Testet(p) 0,256 0,346 0,144 0,357
Sinovite
Presenc¸a(n=5) 5,6±4,0 3,1±2,2 4,0±2,2 3,6±2,7
Ausência(n=11) 3,1±2,2 4,9±2,3 3,1±1,2 2,9±1,3
Testet(p) 0,133 0,167 0,261 0,457
Edemaósseoporterc¸o
Terc¸osuperior
Presenc¸a(n=6) 4,0±3,3 3,7±2,4 3,6±2,0 3,0±2,4 Ausência(n=10) 3,9±3,0 4,7±2,3 3,2±1,3 3,2±1,4
Testet(p) 0,946 0,416 0,680 0,863
Terc¸omédio
Presenc¸a(n=2) 6,7±4,7 2,8±2,5 5,3±2,7 5,0±3,7 Ausência(n=14) 3,5±2,7 4,6±2,3 3,1±1,3 2,8±1,4
Testet(p) 0,177 0,320 0,060 0,117
Terc¸oinferior
Presenc¸a(n=3) 4,4±5,1 2,5±1,8 5,3±1,9 5,2±2,7 Ausência(n=13) 3,8±2,6 4,8±2,3 2,9±1,1 2,6±1,2
Testet(p) 0,752 0,135 0,011 0,017
Os pacientes com sinais de osteíte no terc¸o inferior apresentaram maiores valores de ASDAS-VHS e ASDAS--PCR(p=0,011ep=0,017,respectivamente;tabela2).Houve
associac¸ão entre o longo tempo de doenc¸a e a presenc¸a
dasalterac¸õescrônicasglobalmenteetambémporterc¸ode
envolvimento (superior: p=0,031; médio: p=0,037; inferior:
p=0,028; tabela 3). Além disso, houve associac¸ão entre a
presenc¸adepontesósseas,independentementeda
topogra-fia,comolongotempodedoenc¸a(p=0,015)evaloresmais
altosdeBASMI(p=0,028)emSASSS(p=0,014).
Discussão
A RM constitui um grande avanc¸o, não só para o
diag-nóstico, mas possivelmente no manejo clínico das
espon-diloartrites,incluindodiagnósticodiferencialemonitorac¸ão terapêutica,6,7devidoàsuasensibilidadeeconfiabilidadepara aavaliac¸ãodesinaisdeinflamac¸ãoativa.8
Amaiorfrequênciadeachadosagudosecrônicos
obser-vadosnopresenteestudonoterc¸osuperiordasarticulac¸ões
sacroilíacas, até onde vai nosso conhecimento, é um
achado novo naliteratura. O fato de tanto o edemaósseo
quantoasalterac¸õescrônicasapresentaremesse
comporta-mentosugerequeessetenhasidoumdoslocaisdeatividade
da doenc¸a,o que suscitou questionamentosquanto a
jus-tificativas do ponto de vista da anatomia da articulac¸ão e
Tabela3–Correlac¸ãodaslesõesestruturais(crônicas) comtempodedoenc¸a,BASMIemSASSS
LesõesEstruturais Tempode
doenc¸a
BASMI mSASSS
Substituic¸ãogordurosa
Presenc¸a(n=5) 12,4±10,9 4,4±2,3 11,8±7,4
Ausência(n=11) 6,8±4,3 2,8±2,0 6,2±5,1
Testet(p) 0,155 0,192 0,096
Ponteóssea
Presenc¸a(n=2) 19,5±16,3 6,4±0,6 17,5±3,5
Ausência(n=14) 7,0±4,2 2,9±1,9 6,6±5,3
Testet(p) 0,015 0,028 0,014
Esclerosesubcondral
Presenc¸a(n=6) 9,8±2,6 3,2±2,4 7,2±6,0
Ausência(n=10) 7,8±9,0 3,4±2,1 8,4±6,7
Testet(p) 0,601 0,878 0,716
Erosão
Presenc¸a(n=13) 9,5±7,5 3,2±2,3 7,2±6,3
Ausência(n=3) 4,3±3,5 3,8±2,0 11,0±6,1
Testet(p) 0,272 0,701 0,364
Totaldelesõesestruturaisporterc¸os
Terc¸osuperior
Presenc¸a(n=14) 9,4±7,3 3,4±2,3 7,8±6,4
Ausência(n=2) 2,5±2,1 2,7±1,0 9,0±7,0
Testet(p) 0,031 0,683 0,807
Terc¸omédio
Presenc¸a(n=9) 11,8±8,0 3,9±2,0 8,9±6,7
Ausência(n=7) 4,4±2,9 2,5±2,3 6,7±5,9
Testet(p) 0,037 0,220 0,509
Terc¸oinferior
Presenc¸a(n=5) 14,2±10,0 4,2±2,1 11,8±5,2
Ausência(n=11) 6,0±3,7 2,9±2,2 6,2±6,1
Testet(p) 0,028 0,306 0,096
Anatomia
das
articulac¸ões
sacroilíacas
Aarticulac¸ão sacroilíaca é considerada uma“anfiartrose”,9 comumaporc¸ãodiartroidal(sinovial)cartilaginosa(composta
pelasfaces auricularessacraleilíaca)eoutra sindesmoidal
fibrosa(pelosligamentos interósseos).Suaporc¸ão
cartilagi-nosa (em formato de C, com a convexidade voltada para
anterior)éconsideradaumaarticulac¸ãosinovialdesde1920,
porémnãosetratadeumaarticulac¸ãosinovialusual,dadas
ascaracterísticasúnicasdaarticulac¸ãosacroilíaca.
Primeira-mente,asfacesarticularesapresentam,noladosacral,uma
cartilagemhialinaespessaenafaceilíacatrata-sede
fibro-cartilagem fina.Além disso, a cápsula articularé fibrosae
apresentalocaisdedescontinuidade.
No terc¸o superior da articulac¸ão sacroilíaca, destaca-se
a presenc¸a de faixas espessas de tecido fibroso com uma
zona transicional ampla composta de fibrocartilagem que
partemdoligamentosacroilíacoventraleinserem-senas
car-tilagens articularessacral eilíaca.Dorsalmente, na porc¸ão
ligamentar da articulac¸ão, fibras resistentes dos
ligamen-tosinserem-se tantonoossocomonascartilagenssacrale
ilíaca.10
Puhakkaetal.,11aocorrelacionarahistologiadaarticulac¸ão
sacroilíacacomosachadosdeRM,demonstraramausênciade
tecidosinovialnoterc¸osuperiordaarticulac¸ãoemindivíduos
normais nointerior da região cartilagíneae nacápsula da
articulac¸ão. Bowen e Cassidy10 descreveram quea cápsula
articular,apartirdaterceiraequartadécadasdevida,
torna--semaiscolágenaemenoscelular,oquepoderiaexplicara
ausênciadetecidosinovialnoestudoanatomopatológicode
Puhakka et al.,11 emque oscadáveres apresentavam entre
20e45anos.
Fisiopatologia
das
espondiloartrites
Naespondiliteanquilosante,oachadodeentesiteétão
mar-cantequeéconsideradaalesãoprimáriadessadoenc¸a.Nas
outras espondiloartrites, Benjamin eMcGonagle12
propuse-ram que a sinovite seja secundária à liberac¸ão de
media-dores inflamatórios a partir doacometimento das ênteses
adjacentes.
Correlacionandoessesdadosaofatodeafaceilíacaestar
recobertaporfibrocartilagem,umavezqueaatividade
infla-matóriageralmenteseiniciaepredominanessaface,esses
componentesfibrososligamentaredacartilagempodemser
aschavesparaoalvoantigênicoenvolvido.13,14Talvezo
com-ponente fibroso da fibrocartilagem seja o alvo preferencial
doataqueinflamatório,emdetrimentodacartilagemhialina
purapresentenafacesacraldaarticulac¸ão.
Há dois tipos de ênteses:12 as fibrosas e as
fibrocartila-ginosas. O acometimento das espondiloartrites se localiza
geralmente nas últimas e poupa as primeiras. As ênteses
fibrocartilaginosas não são meras junc¸ões de tendões ou
ligamentos comos ossosepodemserconsideradas órgãos
complexos.Essacomplexidadenãoéobservadasomentenas
ênteses“verdadeiras”,mastambémemlocaisdeatritocom
superfíciesósseasouestruturasfibrosas,chamadosde
ênte-sesfuncionais.Aindadevesercomentadaasemelhanc¸adesse
tipodeêntesecomorevestimentofibrocartilagíneode
algu-mas superfícies articulares em articulac¸ões sinoviais, cujo
exemplomaismarcanteéafaceilíacadaarticulac¸ão
sacroi-líaca.
Apenasaconstituic¸ãodasêntesesnãodeterminaseu
aco-metimento.Foiobservadoqueaosteítepareceseguirlinhas
de estresse mecânicoetambém queasêntesesfuncionais
são acometidasapesar de não havercontato diretocom o
componente ósseo. Dessa forma, infere-se que influências
biomecânicas podem iniciar e/ou perpetuar as alterac¸ões
inflamatóriasósseas.13
Apresenc¸adealterac¸õesinflamatóriasagudasecrônicas
prevalente no terc¸o superior das articulac¸ões sacroilíacas
encontradasnopresenteestudoprovavelmenteserelaciona
àscaracterísticasanatômicasefisiopatológicascomentadas
acima, como reflexo da atividade inflamatória nas
ênte-ses, quetambém envolveo terc¸osuperiordas articulac¸ões
sacroilíacas.Aserosõesósseasforamencontradas
predomi-nantementenosterc¸ossuperioresdasfacesilíacas.Apartir
dapremissadequeaserosõessãooachadomaisespecífico15
das espondiloartrites, nossos achados sugerem que
a atividade inflamatória também tenha ocorrido no terc¸o
superior. Noentanto,é importante ressaltarque o
acome-timento isolado do terc¸o superior das sacroilíacas não foi
Nãoháconsensonaliteraturaquantoaocritério topográ-ficodaesclerosenasarticulac¸õessacroilíacasparadefinic¸ão dealterac¸ãodegenerativa.Resnicketal.16avaliarama artropa-tiadegenerativadassacroilíacasporradiografiaconvencional
e evidenciaram que o achado de esclerose focal foi mais
comumnasmargenssuperioreinferiordacavidadearticular
sacroilíaca.Shibata etal.17 fizeram avaliac¸ãotomográfica e
o achado de esclerose (degenerativa) foi mais comum nas
porc¸õessuperioremédiadaregiãoanteriordafacearticular ilíaca.Brunner et al.18 encontraram, emsuaavaliac¸ão
his-tológica, maior frequência de alterac¸ões degenerativas no
terc¸omédio.Nopresenteestudo,amaiorfrequênciadonosso
achadodeesclerosenoterc¸osuperiordasacroilíacapoderia
suscitar o questionamento quanto à origem degenerativa,
tendoem vista quemais da metade dosnossos pacientes
tinhamaisde50anoseosachadosdeartropatiadegenerativa
são descritos de forma crescente a partir dos 20 anos.10
Entretanto, dada a concomitância com outroachado mais
específicoparaartropatiainflamatória(erosão)noterc¸o
supe-riordassacroilíacas,acreditamosqueaesclerosedevaestar
relacionadaàslesõesestruturaiscrônicasdaespondiloartrite.
Aobservac¸ãonopresenteestudodefrequênciamaiorde
alterac¸õescrônicasdoqueasagudaspodeserjustificadapelo
longotempodedoenc¸amédiodospacientes,quefoi
conside-radoapartirdodiagnóstico(8,2anos).Considerando-sequeo
diagnósticopodeseratrasadoprincipalmentecomaavaliac¸ão
somenteporradiografiaconvencional,19podemosinferirque
otemporealdedoenc¸adevaseraindamaiordoqueo
consi-derado.
Olongotempodedoenc¸afavorecequeasalterac¸ões
crô-nicasdevam alteraro eixodecarga deseuesqueletoaxial,
pela mudanc¸a no equilíbrio sagital com retificac¸ão da
lor-doselombarealterac¸õesvariáveisdacifosetorácica.Sabe-se
que o movimento das articulac¸ões sacroilíacas ocorre por
nutac¸ãoe contranutac¸ãoeo pivôda articulac¸ão ocorreno
tubérculoilíacoaoníveldeS2,posteriormenteàfaceauricular daarticulac¸ão.9,18Porisso,maisestudossãonecessáriospara avaliardequeformaasalterac¸õesestruturaisinfluenciamno equilíbriosagitaleseissoestariarelacionadoàtopografiadas lesões.
Correlac¸ão
dos
achados
de
RM
com
os
dados
clínicos
e
laboratoriais
OsmaioresvaloresdeASDAS-VHSeASDAS-PCRnospacientes
comsinaisdeosteítedoterc¸oinferiorsugeremqueessasáreas
deedemaósseoestavamligadasàatividadeinflamatória.
A correlac¸ão estatística entre os achados crônicos e o
tempodedoenc¸aécorroboradapelolongotempodedoenc¸a
médiodospacientes,bemcomoopossívelatrasodiagnóstico
inerente ao métodoradiológico convencional. A correlac¸ão
significativaentreapresenc¸adepontesósseas,
independen-tementeda topografia,como BASMIeomSASSSreforc¸a a
relac¸ãoentreodanoestruturaldasarticulac¸õessacroilíacas
comasdacolunavertebraleocomprometimentoda
mobili-dade.
Aslimitac¸õesdotrabalhoincluíramaamostrareduzidae
ointervalovariáveldetempoentreoiníciodossintomas,o
diagnósticoeoexamedeRM.
Conclusões
As alterac¸ões inflamatóriascrônicas e o padrão de edema
medular ósseo predominaram no terc¸o superior das
articulac¸ões sacroilíacas, mas também foram observados
nos 2/3inferiores.Isso sugerequetoda a articulac¸ãopode
ser acometida pelo processo inflamatório do complexo
entesossinovialempacientescomEpAaxial.Poroutrolado,
a localizac¸ão não parece ser suficiente para diferenciar
alterac¸õesinflamatóriasdasdegenerativas.
Alémdisso,houvecorrelac¸ãosignificanteentreo
ASDAS--VHS e o ASDAS-PCR com a presenc¸a de osteíte no terc¸o
inferiordasSIeentreolongotempodedoenc¸acomapresenc¸a
dealterac¸õesestruturaiscrônicas,bemcomodos
instrumen-tosclínicosdeavaliac¸ãoBASMIemSASSScomapresenc¸ade
pontesósseasdassacroilíacas.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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