Reforma del sector salud y la política
farmacéutica en Perú
He alth se cto r re fo rm and p harmace utical
p o licy in Pe ru
1 Red d e In vestigación en Sist em a s y Serv icios d e Sa lu d en el Con o Su r. d a Am érica La t in a , Av. Bra sil 4036, Rio d e Ja n eiro, RJ 21040- 360, Bra sil.
Ca rm en Ph a n g Rom ero 1
Abstract Th is a rt icle a n a lyz es t h e Sh a red Ph a rm a ceu t ica l M a n a gem en t Progra m (PACFARM ) a n d it s rela t ion sh ip t o p h a rm a ceu t ica l p olicy in Peru w it h in t h e scop e of h ea lt h sect or reform . Im p lem en t a t ion of v a riou s p rogra m s for essen t ia l m ed icin es h a s in v olv ed a n on -goin g effort t o-w a rd s im p rov in g t h e su p p ly of essen t ia l d ru gs t o t h e com m u n it y. Hoo-w ever, t h e corresp on d in g le-ga l fra m ew ork in clu d es ra n d om a n d d iscon n ect ed regu la t ion s w h ich h in d er t h e fea sib ilit y of a con sist en t n at ion al d ru g p olicy. PACFARM is a d ecen t raliz ed syst em for t h e p rov ision of essen t ial m ed icin es on a care-level basis, self-su p p ort ed by revolv in g fu n d s. W h ile ex p an d ed coverage an d d ecreased econ om ic barriers t o access t o essen t ial m ed icin es p rov id ed t h e basis for a p h arm aceu t ica l p olicy a n d t ra it s of su p p ly m a n a gem en t efficien cy k ep t p a ce w it h a d m in ist ra t iv e m od ern -iz a t ion a s p a rt of t h e reform , ot h er a sp ect s h in d ered t h e p rogra m ’s im p lem en t a t ion a n d lim it ed i t s ef f ect s, i n clu d i n g d eregu la t i o n a n d t h e v ery p ro cesses o f ch a n ge i n t h e sect o r. T h e st u d y’s m et h od ology in clu d ed q u a lit a t iv e a n d q u a n t it a t iv e t ech n iq u es, p riorit iz in g a n a n a lysis of t h e p rogram ’s im p lem en t at ion .
Key words Equ it y; Essen t ial Dru gs; Program Evalu at ion ; Healt h Sect or Reform
Resumen Est e art ícu lo an aliz a el Program a d e Ad m in ist ración Com p art id a d e Farm acias (PAC-FARM ) y su a rt icu la ción con la Polít ica Fa rm a céu t ica en Perú , en el con t ex t o d e la reform a d el sect or sa lu d . La ejecu ción d e los d iv ersos Progra m a s d e M ed ica m en t os Esen cia les p reced en t es m u est ra el p erm a n en t e esfu erz o p or m ejora r la cob ert u ra con m ed ica m en t os esen cia les a la p o-b la ción , n o oo-b st a n t e, el m a rco ju ríd ico en est a á rea p resen t a n orm a s d isp ersa s y d esa rt icu la d a s, q u e d ificu lt a n la con st ru cción d e u n a Polít ica N a cion a l d e M ed ica m en t os. El PACFARM es u n sist em a d escen t ra liz a d o d e a b a st ecim ien t o d e m ed ica m en t os esen cia les p a ra el p rim er n iv el d e a t en ción , a u t o- su st en t a d o a t ra v és d e fon d os rot a t orios. M ien t ra s la a m p lia ción d e cob ert u ra y la d ism in u ción d e la s b a rrera s econ óm ica s d e a cceso a m ed ica m en t os esen cia les fu n d a m en t a b a n lin ea m ien t os d e u n a p olít ica fa rm a céu t ica , en t a n t o t ra z os d e eficien cia geren cia l en el su -m in ist ro a co-m p a sa b a n la -m od ern iz a ción d e la gest ión co-m o p a rt e d e la refor-m a , ot ros a sp ect os d ificu lt a ron su im p la n t a ción y lim it a ron su s efect os, t a les com o: la d esregu la ción y los p rop ios p rocesos d e ca m bio en el sect or. El a bord a je m et od ológico in clu yó t écn ica s cu a li y cu a n t it a t iv a s, p riv ilegian d o el an álisis d e im p lan t ación d el Program a.
Introducción
Garan tizar el acceso de la p oblación a los m edi-cam en tos esen ciales es u n gran d esafío, esp e-cialm en te p ara los p aíses en desarrollo. En tre el-los, el Perú ya exp erim en tó con la im p lem en ta-ción de varios Program as de Su m in istro de Me-d icam en tos Esen ciales Me-d irigiMe-d os a la p ob lación qu e h ace u so d e los servicios p ú b licos d e salu d .
Desp u és d e la d u ra crisis econ óm ica d e los añ os 80, la red u cción d e los n iveles d e acceso a m ed ica m en to s y d e lo s n iveles d e sa lu d d e la p ob lación , tan to en p aíses d esarrollad os com o n o d esarrollad os, llegaron a am en azar algu n os d e lo s a va n ces a n terio rm en te lo gra d o s en el cam p o d e la salu d (DHF, 1995). En Am érica La-tin a , p red o m in ó la ló gica d e la red u cció n d el d éficit fiscal en los d iversos p rogram as d e aju s-te econ óm ico im p lem en ta d os p a ra su p era r la crisis, p o n ien d o gra n én fa sis en la red u cció n d el gasto social (Alm eid a, 1999; Bu stelo, 1992). Du ran te los ú ltim os añ os, la ten d en cia a la re-d u cción p resu p u esta ria re-d el sector h a in flu ire-d o n egativam en te en la calid ad d e los sistem as d e salu d , así com o en el acceso a los servicios b á-sicos y a los m ed icam en tos esen ciales.
Esp ecífica m en te, en Perú , la gra ve crisis econ óm ica, reflejad a en la h ip erin flación m ás p rolon gad a d e su h istoria, ocasion ó u n a regre-sión en los n iveles d e ren ta p er cap ita, en com
-p aración a los n iveles d e los añ os 70 (UNICEF, 1995a). En tre 1987-1992, la p rod u cción n acio-n al d ism iacio-n u yó 23,5% y la p rod u ccióacio-n p er cap i-ta,28,9%, agu d izan d o los n iveles d e p ob reza ya
existen tes. La p ob lación p ob re au m en tó d e 7,5 a 12 m illo n es en tre 1986 y 1991, y el ga sto so cial dism in u yó de 5% del Produ cto In tern o Bru -to (PIB), en 1985, a só lo 2% en 1990 (UNICEF, 1995a); m ien tras el gasto p er cap itaen m ed ica-m en to s tu vo u n a ca íd a d e US$ 20, en 1987, a US$ 10, en 1991 (Am aro et al., 1993). Esas con -d icion es gen eraron p rob lem as -d e gob ern ab ili-d aili-d en el p aís, an om ia social y grave ili-d eslegiti-m ación d e las in stitu cion es, en tre ellas las d el sector salu d (Arroyo, 1995; UNICEF, 1995a), p or su in ca p a cid a d p a ra a ten d er la s n ecesid a d es b ásicas d e la p ob lación y p or el d eterioro d e la calid ad en las accion es p restad as. Sim u ltán ea-m en te, d u ran te el p eríod o 1980-1992, d os ea-m o-vim ien to s su bversivo s – Sen d ero Lu m in o so y Movim ien to Revolu cion ario Tú p ac Am aru – in i-ciaron accion es arm ad as, localizad as en las zo-n as m ás d ep rim id as d el p aís, qu e fu erozo-n lu ego in ten sificán d ose d esd e el cam p o a la ciu d ad , lo qu e sign ificó d oce añ os d e violen cia p olítica, al ca b o d e lo s cu a les se co n sta tó u n a m igra ció n forzad a d e u n m illón d e cam p esin os d e su s lu -gares d e origen , el cierre o ab an d on o d e 7.000
p u esto s p a ra d o cen tes y 300 cen tro s d e sa lu d en zon as d e sierra y selva, afectan d o seriam en -te lo s servicio s p ú b lico s d e ed u ca ció n y sa lu d (UNICEF, 1995a).
En 1993, con el in icio d el p eriod o d e p acifi-cación y la d esestru ctu ración d e los gru p os ar-m ad os, el gob iern o p rop u so u n a agen d a n acio-n al orieacio-n tad a a fortalecer o estab lecer algu acio-n os p rogram as sociales, in crem en tan d o la asign a-ción d e recu rsos y focalizan d o las accion es d e los sectores salud, educación y justicia. En 1995, el 40% d el p resu p u esto n acion al fu e d estin ad o al gasto social (UNICEF, 1995a).
No ob stan te q u e el gasto d el su b sector p ú -b lico d e salu d es realizad o en gran p arte p or el Estado (78%); la p oblación p aga p or la aten ción e in su m o s b á sico s, a sí co m o p o r lo s m ed ica -m en tos, fin an cian do directa-m en te 22% del gas-to gas-total (MS, 1995a). Sien d o qu e el gasgas-to en m e-d icam en tos p u ee-d e rep resen tar e-d e 30 a 50% e-d el gasto total en salu d , los recu rsos d estin ad os a la com p ra d e m ed icam en tos son gen eralm en te in su ficien tes p ara cu b rir la d em an d a en el sec-tor p ú b lico. Este p rob lem a se ve agravad o p or la p reca ried a d d e in fra estru ctu ra b á sica q u e garan tice su d istrib u ción en con d icion es ad e-cuadas (DHF, 1995; Hulshof, 1988; WHO, 1988a). El m ercad o farm acéu tico p eru an o m u estra tam b ién situ acion es p arad ójicas, com o la alta ren ta b ilid a d d e la in d u stria fa rm a céu tica en ép ocas d e crisis y recortes p resu p u estarios en salu d (Hu lsh of, 1988). A ese resp ecto, u n estu -d io sob re la evolu ción -d e las ven tas en el sector en el p eríod o 1987-1992 reveló la d ism in u ción d e 50% d el con su m o real d e m ed icam en tos en u n id ad es, m ien tras los valores en d ólares se in -crem en taron . Otra situ ación con trad ictoria se d a en tre las n ecesid ad es reales d e la p ob lación – d efin id a s p or su p erfil ep id em iológico – y la oferta d istorsion ad a d e p rod u ctos farm acéu ti-co s: excesiva en n ú m ero y d e ca lid a d d u d o sa (p rod u ctos d e eficacia n o com p rob ad a, d e re-lación riesgo/ b en eficio n egativa, com b in acio-n es irracioacio-n ales a d osis fija, p rod u ctos iacio-n acio-n ece-sarios o in ú tiles) (Valladares, 1993). Esto en fati-za la im p ortan cia d el p ap el regu lad or d el Esta-d o en el área farm acéu tica (DHF, 1995).
-b lico h a sid o co lo ca d o p o r la Orga n iza ció n Mu n d ial d e la Salu d (OMS) com o u n o d e los as-p ecto s im as-p o rta n tes as-p a ra el d esa rro llo d e u n a PNM (WHO, 1994).
En el Perú , el su m in istro d e m ed icam en tos, rea liza d o p or el Min isterio d e Sa lu d , se h a ca -ra cteriza d o p o r su in eficien cia , restrin gien d o el a cceso d e la p ob la ción a los m ed ica m en tos esen ciales y p erju d ican d o esp ecialm en te a los sectores d e m en ores recu rsos. La En cu esta Na-cion al sobre Niveles de Vida de 1994 reveló qu e, p or cau sa d e p recios elevad os, in d igen cia o fal-ta d e d isp on ib ilid ad y d eficien cia en el ab aste-cim ien to, los p acien tes n o con segu ían com p rar lo s m ed ica m en to s n ecesa rio s; en Lim a (ca p i-ta l), el 20% d e lo s p a cien tes y en la Selva y la Sierra ru ra l llega b a n a 43%, y 47% resp ectiva -m en te (UNICEF/ In stitu to Qu án to, 1994).
Los Program as d e Med icam en tos Esen cia-les d e 1962, 1971, 1980 y 1985 con stitu yeron las d istin ta s a ltern a tiva s en sa ya d a s p a ra m ejo ra r la cobertu ra de la p oblación y dism in u ir las b a-rreras econ óm icas d e acceso a m ed icam en tos esen ciales en la red p ú b lica d e salu d , p ero n in -gu n o d em o stró ser efectivo en el la rgo p la zo (MINSA, 1994a ; WH O, 1988a ). En 1994, el Mi-n isterio d e Sa lu d (MINSA) iMi-n ició el Pro gra m a d e Ad m in istra ció n Co m p a rtid a d e Fa rm a cia s (PACFARM), d irigid o a l p rim er n ivel d e a ten -ció n en sa lu d (MINSA, 1994a ). Este Pro gra m a n acion al estab leció u n sistem a descen tralizado d e ab astecim ien to con fin an ciam ien to p ú b lico y Alm acen es d e Med icam en tos en cad a Su b regió n d e Sa lu d , p a ra a b a stecer a la red d e cen -tros y p u estos b ajo la m od alid ad d e fon d os ro-tatorios d e m ed icam en tos.
Paralelam en te, se in iciaron el Program a d e Sa lu d Bá sica p a ra To d o s y el Pro gra m a d e Ad -m in istración Co-m p artid a, q u e for-m aron p arte d e la reform a d el su b sector p ú b lico d e salu d y qu e se in tersecaron con el PACFARM. En el m is-m o con texto, el is-m arco ju ríd ico d el área faris-m acéu tica p resen tab a características d e d esregu -lación , fragm en tación y d isp ersión d e n orm as, evid en cian d o la au sen cia d e u n a PNM d efin id a en el p aís.
In teresa a n a liza r la im p la n ta ción d el PAC-FARM en el con texto d e las accion es orien tad as h acia la reform a d el sector salu d , y verificar si a lgu n os d e su s resu lta d os logra ron m ejora r la equ id ad en el acceso d e la p ob lación a m ed ica-m en to s esen cia les. Este a rtícu lo p resen ta , d e m an era su cin ta, los p rogram as d e m ed icam en -tos esen ciales im p lem en tad os en Perú ; d escrib e y a n a liza la s a ccio n es d e la p o lítica fa rm a céu tica fren te a la reform a d el sector, articu lán -dolas en un con texto histórico; p resen ta un an á-lisis d e im p lan tación d el PACFARM en el m arco
d e la refo rm a secto ria l; y rela cio n a p o lítica , p ro gra m a y refo rm a , vin cu la n d o esa s tres d i-m en sion es.
Los programas de medicamentos esenciales en Perú
Lo s Pro gra m a s d e Med ica m en to s Esen cia les so n u n a exp erien cia p erm a n en te d esd e h a ce tres d écad as en el Perú (Ph an g, 1998).
En 1959, se estableció el u so de u n a lista res-trin gid a d e 20 m ed ica m en tos, d en om in á n d o-los esen ciales. Com p on ían este elen co m ed ica-m en tos in d isp en sab les p ara aten d er las p ato-logías d e m ayor p revalen cia en los servicios d e salu d d el su b sector p ú b lico. El p recio d e estos m ed ica m en to s era u n tercio d el va lo r d e lo s m ed ica m en tos “d e m a rca”; era n p rod u cid os y en trega d o s d irecta m en te p o r la in d u stria fa r-m a céu tica a lo s p u esto s d e sa lu d y h o sp ita les cad a tres m eses (MINSA, 1996).
En 1962, se creó el Program a d e Med icin as Sociales, resu ltad o d e u n a p rim era exp erien cia d e n egociación en tre el MINSA y el sector p ri-va d o. Este p rogra m a ofreció a la p ob la ción 69 m ed ica m en to s p o r la m ita d d e su p recio d e m ercad o (MINSA, 1996).
Po sterio rm en te, co n el in icio d el régim en m ilita r d e 1968 y en el m a rco d el p royecto re-form ista d el au tod en om in ad o Gob iern o Revo-lu cion ario d e las Fu erzas Arm ad as, se ad op ta-ron m ed id as d e m ayor en vergad u ra en salu d y p articu larm en te en relación con m ed icam en -to s (Hu lsh o f, 1988). En 1969, fu e co n vo ca d a u n a licita ció n p ú b lica p a ra el a b a stecim ien to d e 153 p rod u ctos gen éricos en la red n acion al d el MINSA y, en 1971, se esta b leció el Pro gra -m a d e Med ica-m en tos Básicos, co-m p u esto p or 200 m edicam en tos cuyo uso y p rescrip ción eran ob ligatorios en tod as las d ep en d en cias d el sector p ú b lico: MINSA, In stitu to Peru an o d e Segu -rid ad Social y San id ad d e las Fu erzas Arm ad as y Policiales (MINSA, 1996; WHO, 1988b ).
Segú n Hu lsh o f (1988), se o to rgó a la s em -p resa s -p a rtici-p a n tes en la s licita cio n es -p ú b li-cas el d erech o exclu sivo p ara la p rod u cción d e los m edicam en tos básicos, con cedién doles ven -ta ja s im p o sitiva s -ta les co m o : exo n era ció n d e los d erech os d e im p ortación d e in su m os e im -p u estos al valor agregad o; y el MINSA realizó la a d q u isició n d e lo s m ed ica m en to s en fo rm a cen tralizad a. “El con ju n to d e estas m ed id as p er-m itió la red u cción d el p recio al con su er-m id or en u n 50% [en com p aración con el p rod u cto sim i-lar d e m arca]”(Hu lsh of, 1988:76).
la s licita cio n es p ú b lica s su p era ro n la d em a n -d a , el a b a stecim ien to era p u n tu a l y el co n tro l d e calid ad , estricto (Hu lsh of, 1988). El sistem a d e con tratos d e d os añ os p rop orcion ó u n a am -p lia b ase d e m ercad o q u e con trib u yó al d esar-rollo d e los p rod u ctores locales y op eró d e for-m a efectiva d u ran te los p rifor-m eros añ os d e la d é-cad a d el 70 (MSH, 1997). En tres añ os, los m e-d icam en tos b ásicos con stitu yeron 10% e-d el va-lor d e las ven tas glob ales y m ás d el 20% d e las u n id a d es co n su m id a s, sin em b a rgo, esto s n o llegaron a su stitu ir el con su m o d e los p rod u c-tos d e m arca q u e m an tu vieron u n crecim ien to sosten ido de ven tas. Todo ello con firm a la ap er-tu ra del m ercado a sectores de la p oblación qu e a n tes n o tu viero n a cceso a p ro d u cto s fa rm a -céu ticos (Hu lsh of, 1988).
En 1975, d u ra n te la segu n d a fa se d el go -b iern o m ilitar y coin cid ien d o con el in icio d e la crisis econ óm ica , se in ició el p rogresivo d ete-rioro d el p rogram a. Las d evalu acion es y la es-casez d e d ivisas p rovocaron d iscon tin u id ad d e las im p ortacion es d e in su m os y, en con secu en -cia, las em p resas farm acéu ticas p refirieron u ti-lizar los escasos in su m os en la elab oración d e p rodu ctos de m arca, ocasion an do u n agu do d e-sab astecim ien to. Las activid ad es d e con trol d e ca lid a d d el MINSA fu ero n su sp en d id a s en 1976, a u m en ta n d o la in certid u m b re y la s d u -d a s -d e la p o b la ció n so b re lo s m e-d ica m en to s b ásicos. El crecien te d éficit p resu p u estario d el p ro gra m a , d eb id o a d eu d a s d el Min isterio d e Salu d y d el Segu ro Social, ocasion aron in cu m -p lim ien to en el -p ago a las em -p resas -p rod u cto-ra s y u n a crisis d e fin a n cia m ien to (Hu lsh o f, 1988; MSH, 1997).
En treta n to, só lo a p a rtir d e 1975, la OMS a b rió u n esp a cio p a ra la d iscu sión d e los p ro-blem as en fren tados p or los p aíses en desarrollo co n rela ció n a lo s m ed ica m en to s (en la 28a
Asa m b lea Mu n d ia l d e la Sa lu d ) Desd e en to n -ces, fu eron p rop u estas algu n as d irectrices b a-sad as en la evalu ación d e exp erien cias in éd itas d e p aíses qu e h ab ían im p lem en tad o esqu em as d e m ed ica m en to s b á sico s o esen cia les (Ber-m ú d ez, 1995; Ber(Ber-m ú d ez &a(Ber-mp; Possas, 1995; WHO, 1988a ). En 1977, la OMS p u b licó su p rim era Lista Mod elo d e Med icam en tos Esen ciales, con cerca d e d oscien tos m ed icam en tos (OPS, 1984) y lu ego, en 1978, in clu yó el tem a d e lo s m ed ica m en to s esen cia les en tre lo s o ch o co m p o -n e-n tes b á sicos d e la estra tegia glob a l p a ra refo rza r la Aten ció n Prim a ria d e Sa lu d (Berm ú -d ez, 1995; OMS, 1996; OPS, 1984).
Du ran te el p eriod o 1980-1985, el gob iern o civil d e Acción Pop u lar (AP), p artid o p olítico d e o rien ta ció n lib era l m o d era d a , d esco n tin u ó el Program a d e Med icam en tos Básicos p or con
sid erarlo “ob soleto y sin sen tisid o” y resid u jo la in terven ción esta ta l en m a teria d e m ed ica m en -to s a u n lim ita d o co n tro l d e p recio s, el cu a l d esp u és se d ilu yó p o r la p resió n d e la crisis (Hu lsh of, 1988). Sin em b a rgo, p resion a d o p or las crecien tes d em an d as d e satisfacción d e las n ecesid ad es b ásicas d e la p ob lación , el gob ier-n o o p tó ier-n u eva m eier-n te p o r la co m ercia liza ció ier-n d e m ed icam en tos gen éricos relativam en te b a-ra to s b a jo su co n tro l, crea n d o el Pro ga-ra m a d e Med icam en tos Esen ciales. Au n q u e n o existan d a to s n i in fo rm a ció n sistem a tiza d a so b re su im p acto, este p rogram a, an te la falta d e fin an -ciam ien to p ara sosten er u n a d istrib u ción p erm an en te d e erm ed icaerm en tos, n o con sigu ió caerm -b ios su -b stan ciales q u e evitasen la d ecad en cia y d esp restigio h ered a d o s d el p ro gra m a a n te-rior (Hu lsh of, 1988; WHO, 1988b ).
En el sigu ien te p eríod o d e gob iern o (1985-1990), la Alian za Pop u lar Revolu cion aria Am e-rican a (APRA), p artid o d e izqu ierd a m od erad a, in ten tó su p erar el fracaso an terior, crean d o el Program a d e Med icam en tos Básicos y Esen ciales. Este n u evo p ro gra m a in clu ía 68 m ed ica -m en tos qu e debían ser su -m in istrados en el sec-tor p ú b lico y se su sten tab a en el Fon d o Nacio-n a l d e Med ica m eNacio-n tos, crea d o eNacio-n 1986 p a ra fi-n a fi-n cia r la s a d q u isicio fi-n es d e m ed ica m efi-n to s. Sin em b argo, el Fon d o n ació sin n in gu n a p arti-d a p resu p u estaria arti-d el tesoro p ú b lico (MINSA, 1996; WHO, 1988b ).
Esa s d o s in ter ven cio n es d e la d éca d a d el 80, au n qu e d e m en or p orte qu e la d el 70, igu al-m en te n o tu vieron el ial-m p acto d esead o (Gu tiér-rez, 1993). A p artir d e 1990, en u n con texto d e region alización y con clara orien tación al esta-b lecim ien to d e la p rop u esta d e Sistem as Locles d e Salu d (SILOS) d e la Organ ización Pan am erican a d e la Salu d , se coam en zó a iam p leam en -ta r p royecto s-p ilo to b a sa d o s en m o d elo s d e ab astecim ien to locales.
1992 se h ab ían estab lecid o 59 farm acias d e este tip o en cen tro s y p u esto s d e sa lu d , co n co -m ités -m ixtos d e gestión , aten d ien d o a u n a p o-b lación d e m ás d e 210.000 p erson as (UNICEF, 1993a).
Otro p royecto im p ortan te, el Sistem a Local d e Med icam en tos (SILOMED) fu e d esarrollad o en la ciu d a d d e Cu zco e im p lem en ta d o p o r la Co o p era ció n Ita lia n a en co o rd in a ció n co n el MINSA, en el m ism o p erío d o d e PRORESEP (MINSA, 1996). El SILOMED p ro p o n ía d esa r-ro lla r u n m o d elo sistém ico p a ra el a b a stecim ien to local d e stecim ed icastecim en tos, d an d o relevan -cia a los asp ectos de in form ación , con trol y m o-n itoreo p or coo-n sid erarlos elem eo-n tos d e retroa-lim en tación fu n dam en tales p ara el aju ste de los p rocesos d e p rogram ación , ad q u isición , alm a-cen am ien to y d istrib u ción d e m ed icam en tos.
Am b o s p royecto s, p rin cip a lm en te el PRO-RESEP, sir viero n d e b a se p a ra la fo rm u la ció n d el PACFARM, qu e com en zó a d esarrollarse en 1994 (MINSA, 1994a, 1996). Este p rogram a fu e d irigid o esp ecialm en te al p rim er n ivel d e aten -ció n e im p lem en ta d o en á m b ito n a cio n a l en coord in ación con tod as las Su b region es d e Sa-lu d . In corp oró u n a lista d e 63 ítem s esen ciales, en tre m ed ica m en to s y m a teria l m éd ico, q u e fu eron d istrib u id os a tod os los cen tros y p u est o s d e la re d p ú b lica (MINSA, 1996). Lo s m ó -d u los están -d ar -d e m e-d icam en tos fu eron -d efin id o s segú efin el efin ivel d e co m p lejid a d d el esta -b le cim ie n t o y d e a cu e rd o a l t ip o d e p e rso n a l (p rofesion al o técn ico) d isp on ib le p ara el m a-n ejo d e los m ism os. Los Alm acea-n es d e Med ica-m en tos en las su b region es fu eron d otad os con u n st ock d e re se r va p a ra in icia r e l a b a st e ci-m ien to a los servicios, qu ed an d o resp on sab les p or el su m in istro op ortu n o d e los m ed icam en -tos (Ph an g, 1998).
La su sten tab ilid ad fin an ciera d el p rogram a y el con cep to d e recu p eración d e costos se b asaron en los fon d os rotatorios d e m ed icam en -to s crea d o s en ca d a servicio d e la red (Ph a n g, 1998). El fu n cion am ien to d el PACFARM fu e regid o p or la Directiva 006/ 93SA; en ella, se su -gería u n a u m en to d el 15% so b re el p recio d e co sto d el m ed ica m en to en lo s Alm a cen es Re-gion ales y d el 10% en cen tros y p u estos d e sa-lu d p ara ven ta al p ú b lico, com o p rotección d el fon d o fren te a factores com o in flación , gastos ad m in istrativos y p osib les p érd id as.
Asim ism o, el PACFARM se p rop on ía m od i-fica r a sp ecto s crítico s d el su m in istro, p rin cp alm en te recu cp erar com o com cp on en te técn i-co fu n d am en tal el p roceso d e selección d e m e-d ica m en tos, esta b lecien e-d o a u ton om ía a n ivel local/ region al y p rop on ien d o la in corp oración d e criterios ep id em iológicos ad ecu ad os al p
er-fil d e m orb i-m ortalid ad local en la elab oración d el listad o d e m ed icam en tos. An teriorm en te al p rogra m a , la s Un id a d es Territoria les d e Sa lu d era n resp o n sa b les p o r la ejecu ció n d e lo s re-cu rsos a sign a d os p or el gob iern o cen tra l p a ra la co m p ra d e m ed ica m en to s a su s cen tro s y p u estos d e salu d . Este sistem a p resen tó serios p rob lem as (Ph an g, 1999), en tre ellos:
• Uso arb itrario d el p resu p u esto d estin ad o a m ed icam en tos: d esviad o p ara otros gastos sin resp etar la in tan gib ilid ad d el fon d o d e m ed ica-m en tos.
• Decision es d e com p ra d e m ed icam en tos a ca rgo d e p erso n a l d e lo gística o co n ta b ilid a d , sin co n sid era r el criterio técn ico d e u n p ro fe-sion al calificad o o, en m u ch os casos, sin con si-d erar las solicitu si-d es h ech as si-d essi-d e los servicios. • Escasa oferta d e m ed icam en tos en el m er-cad o local y elevad o p recio p or la lim itad a ca-p a cid a d d e n ego cia ció n , d eb id o a vo lú m en es d e com p ra relativam en te p equ eñ os.
• Person al m éd ico o técn ico p oco cap acitad o p a ra rea liza r u n a selecció n a d ecu a d a d e lo s m ed ica m en to s y p erso n a l d esca lifica d o p a ra a su m ir la a d m in istra ció n d e lo s ser vicio s d e farm acia.
• Bajo retorn o, p rod u cto d e la ven ta en cen -tros y p u estos, d e lo in vertid o en la com p ra d e m ed ica m en to s, d eb id o a p érd id a s p o r n egli-gen cia, rob o, exon eracion es in d iscrim in ad as o falta d e con trol en los servicios.
Con el in icio d el PACFARM, la d istrib u ción d e m ed ica m en to s, y el geren cia m ien to d e re-cu rso s p a ra su co m p ra , se d esp la zó a l á m b ito regio n a l y fu n d a m en ta lm en te a lo s cen tro s y p u estos d e salu d , otorgán d oles au ton om ía p ara la ad m in istaración d e recu rsos y d escon cen -tran d o las resp on sab ilid ad es en la tom a d e d e-cision es, con la fin alid ad qu e fu esen u tilizad os criterios ad ecu ad os a las resp ectivas realid ad es locales.
El com p on en te d e cap acitación tu vo u n p e-so im p o rta n te en el PACFARM, llegó a rep re-sen tar 12% del gasto total, el segun do en im p or-tan cia d esp u és d e la com p ra d e m ed icam en tos (84%). Con sistió en la form ación d e equ ip os re-gion ales d e cap acitad ores p ara el d esarrollo d e cu rsos d e en tren am ien to d irigid os a calificar a los resp on sab les d e farm acia en el m an ejo y el u so racion al d e m ed icam en tos. Este trab ajo se realizó d u ran te el p rim er añ o d e im p lem en ta-ción d el p rogram a en n ivel n acion al.
a tra er la p ro d u cció n d e la in d u stria h a cia el sector p ú b lico y p erm itir el crecim ien to d e los fon d os rotatorios en los Alm acen es region ales, fortalecien d o su cap acid ad d e n egociación .
Otro elem en to qu e caracterizó el p rogram a fu e la p articip ación d e la com u n id ad en la fis-calización d e los fon d os rotatorios, a través d e lo s co m ités d e la co gestió n . Ésto s, lla m a d o s Com ités Locales d e Ad m in istración Com p artid a artid e la Fa rm a cia artid e Esta b lecim ien to s artid e Sa -lu d (CLACFES), estab an con form ad os p or el je-fe m á s d o s m iem b ro s d el ser vicio d e sa lu d y tres rep resen ta n tes d e la co m u n id a d . Su fu n -ción era d ecid ir las com p ras d e m ed icam en tos y los gastos d e fu n cion am ien to d e la farm acia, así com o ap rob ar el p orcen taje d e lu cro sob re el p recio d e ven ta y el p o rcen ta je d e exo n era -cion es d e p ago a in d igen tes.
Por otro lad o, la en trega d e m ed icam en tos, en el su b secto r p ú b lico, co n tin u ó sien d o gra -tu ita p ara los p acien tes d e los Program as Esp e-ciales (Diarrea Agu d a y Cólera, In fección Res-p ira to ria Agu d a , Tu b ercu lo sis, Pla n ifica ció n Fam iliar, In m u n izacion es y otros). El In stitu to Peru an o d e Segu rid ad Social con tin u ó con u n sistem a p rop io d e ab astecim ien to d e m ed ica-m en tos con b ase en u n a lista d iferen ciad a p or n iveles d e a ten ció n , a ten d ien d o a p roxim a d a -m en te 26% d e la p ob lación total (OPS, 1998).
Política N acional de M edicamentos (PN M ) y reforma sectorial en Perú
La s im p o rta n tes exp erien cia s d e p ro gra m a s p ú blicos de su m in istro de m edicam en tos esen cia les ya m en cio n a d a s, ju n to a a lgu n o s a va n -ces en térm in o s d e regu la ció n , in sta n cia s d e co n tro l y a p lica ció n d e n o rm a s, d iero n p a u ta p a ra la crea ción d e d irectrices o lin ea m ien tos d e p olítica farm acéu tica en Perú , a p esar d e n o d isp on erse oficialm en te d e u n a PNM.
Segú n el estu d io com p arativo d e Vern en go (1992) so b re legisla ció n fa rm a céu tica , Perú cu en ta con u n a n orm ativid ad cread a en torn o a la rgo s in ten to s o ficia les p a ra o rga n iza r u n sistem a ad ecu ad o d e ab astecim ien to d e m ed i-cam en tos esen ciales a las p ob lacion es caren tes y a los servicios oficiales d e salu d , d esd e la d é-cad a d e 60.
Du ra n te lo s a ñ o s 80, se registra ro n n u m e-rosos in ten tos d e los sectores acad ém icos, p ri-vad os y algu n os gu b ern am en tales p or p articip a r en la fo rm u la ció n d e u n a Ley d e Med ica -m en to s q u e esta b leciese u n -m a rco regu la d o r n acion al en las áreas p rin cip ales d e selección y registro d e m ed ica m en to s, p ro d u cció n y co -m ercia liza ció n , co n tro l y ga ra n tía d e ca lid a d ,
p rom oción y p u b licid ad ética, in vestigación y ca p a cita ció n d e recu rso s h u m a n o s, in fo rm a ción y u so racion al d e m ed icam en tos. Sin em b a rgo, lo s d iverso s p royecto s d e ley p resen ta -d os al Con greso n o p rosp eraron (Ph an g, 1998). En 1985, se creó la Co m isió n Na cio n a l d e Med ica m en to s, Alim en to s y Dro ga s (CONA-MAD), en tid ad regu lad ora d e carácter au tón om o con fa cu lta d es p a ra d eseom p eñ a r u n a fu n -ción fiscalizad ora en el área d e m ed icam en tos. Im p orta n tes n orm a s fu eron em itid a s d u ra n te su fu n cio n a m ien to ( Vern en go, 1992), y en tre las accion es d estacab les d e su gestión estu vie-ro n la p vie-ro h ib ició n d e la co m ercia liza ció n d e asociacion es ob soletas o p eligrosas en p rod u c-tos farm acéu ticos q u e estab an en el m ercad o, y el esta b lecim ien to d e u n sistem a d e co n tro l d e p recio s p a ra lo s m ed ica m en to s esen cia les (WHO, 1988b ). No ob stan te, CONAMAD fu e d isu elta a fin es d e lo s a ñ o s 80 p o r el m ism o go -b iern o qu e le d io origen .
La creación y el fu n cion am ien to d e CONA-MAD com o agen cia au tón om a, d escen traliza-d a, estu vo m ás p róxim a traliza-d e u n m otraliza-d elo traliza-d e orga-n ism o d e vigila orga-n cia sa orga-n ita ria d e p a íses iorga-n d u s-trializad os, cu m p lien d o lab ores d e regu lación y co n tro l. Pero la in co rp o ra ció n d e rep resen -tan tes d e la in d u stria farm acéu tica en su d irectorio, ju n to a sectores a ca d ém icos y gu b ern a -m en tales, tran sfor-m ó esta in stan cia en u n a aren a d e coaren flictos, d oaren d e los d istiaren tos actores iaren -ten taron d efen d er y con solid ar su s p osicion es.
Es im p o rta n te reco n o cer q u e esto s p ro ce-sos n o fu eron ajen os a los cam b ios qu e se p ro-d u jeran en los añ os 80, cu an ro-d o la p rofu n ro-d a cri-sis eco n ó m ica o b ligó a la m a yo ría d e p a íses a in iciar p rocesos d e reform a orien tad os a red u -cir el d eseq u ilib rio fiscal y a crear con d icion es m acroecon óm icas m ás su sten tab les, cen tran -d o su s esfu erzo s en -d ism in u ir el ta m a ñ o -d el sector p ú b lico, en aislar el Estad o d e las p resio-n es d e lo s iresio-n tereses p a rticu la res y eresio-n d elega r d ecision es a agen cias in d ep en d ien tes exen tas d e p resion es p olíticas (Alm eid a, 1999; 2001).
Segú n Alm eid a (1999, 2001), p o r lo m en o s cin co am p lios tem as están p resen te en la agen -d a -d e refo rm a s in stitu cio n a les en el á m b ito m u n d ial, los m ism os q u e p u ed en ser verifica-d os en el p roceso p eru an o.
o-d rá ob servarse, está b ásicam en te alin eao-d a con la a gen d a h o m o gén ea m en te d ifu n d id a en el ám b ito m u n d ial.
Es n ecesa rio o b ser va r la refo rm a d esd e la óp tica d el m od elo econ óm ico d el gob iern o, re-con ocid am en te n eolib eral, qu e se in icia re-con la ejecu ción d e p rogram as sociales d e em ergen -cia (1991-1992), co m o el Pro gra m a d e Em er-gen cia Social (PES), m ed id as d e com p en sación social p ara acom p añ ar el aju ste econ óm ico co-m o el Fon d o d e Coco-m p en sación p ara el Desar-rollo (FONCODES) y los p rogram as esp ecíficos d e com b ate a la p ob reza.
En 1991 se visu alizó, p or u n lad o, el p roce-so d e d escen tralización d el sector a través d el estab lecim ien to d el Sistem a Nacion al Region alizad o e In tegrad o d e Salu d y d el fortalecim ien -to d e la s in sta n cia s region a les y loca les con la in stalación d e las Zon as d e Desarrollo In tegral en Salu d (ZONADIS). Por otro lad o, la con figu -ra ció n d el Sistem a Priva d o d e Sa lu d so b re la b a se d e Orga n iza cio n es d e Servicio s d e Sa lu d (OSS).
El p roceso d e d escen tralización im p licó la reo rga n iza ció n d el MINSA en el n ivel cen tra l, creán d ose cu atro órgan os d e lín ea. Un o d e ellos, la Dirección Gen eral d e Med icam en tos, In su m o s y Dro ga s (DIGEMID), ó rga n o técn ico -n orm ativo, co-n fu -n cio-n es d e registro sa-n itario d e m ed ica m en to s, em isió n d e n o rm a s y co n tro l d e lo s p ro ceso s d e p ro d u cció n , d istrib u ción y d isp en sación d e los m ed icam en tos. En -tretan to, las Su b region es d e Salu d qu ed aron en total au ton om ía p ara elab orar su p rop io orga-n igram a estru ctu ral y, a p esar d e la teorga-n d eorga-n cia a rep lica r el m od elo cen tra l, la m a yoría d e ella s su b su m ió el á rea d e m ed ica m en tos d en tro d e la Dirección d e Salu d d e las Person as o Progra-m as Esp eciales. Esto restrin gió la actu ación d e las d ireccion es d e m ed icam en tos d en tro d e la organ ización .
Con rela ción a l sector fa rm a céu tico p riva -d o, se in tro-d u jeron m e-d i-d as p ara estim u lar la lib re com p eten cia. Fu e em itid o u n d isp ositivo q u e fa cilita b a la a p ertu ra d e fa rm a cia s p riva -d a s (1990) co n el p ro p ó sito -d e -d ism in u ir lo s p recios d e los m ed icam en tos y m aterial qu irú r-gico. Sin em b argo, m ien tras el valor total d e las ven tas tu vo u n au m en to con stan te y p ráctica-m en te se du p licó du ran te el p eríodo 1991-1996, la ten d en cia d el con su m o fu e a d ism in u ir, au -m en tan d o sólo en 1994 y 1995 (Figu ra 1). Esto su giere q u e el va lo r u n ita rio p ro m ed io d e lo s m ed icam en tos tu vo u n au m en to con stan te.
Ta m b ién en 1990, fu e crea d a la Co m isió n p ara la elab oración d el Form u lario Nacion al d e Med icam en tos, el p rim er in stru m en to form al y d e rigo r técn ico p a ra la selecció n d e m ed ica
-m en tos en el p aís. La resolu ción exp resab a: “La selección d e los m ed icam en tos qu e son esen cia-les p ara satisfacer las n ecesid ad es san itarias d e la p ob la ción con st it u ye u n a sp ect o p riorit a rio p ara u n a eficien te p olítica farm acéu tica n acio-n al”,Resolución Min isterial 930/ 90 (Perú, 1990). No ob stan te, las m ed id as ad op tad as d en tro d e la reform a d el Estad o p ara p rom over la lib era-liza ció n d e la eco n o m ía , Decreto Ley 688/ 91 (Perú , 1991), d esregu lan d o el m ercad o y favo-recien d o la lib re em p resa , se tra d u jero n en el área farm acéu tica en u n Decreto Ley 25596/ 92 (Perú , 1992) q u e am p lió el n ú m ero d e referen -cias técn icas, cu ya con su lta era req u isito p ara la au torización d e im p ortación y com ercializa-ción d e m ed icam en tos gen éricos y d e m arca, a la vez q u e sim p lificó en orm em en te el p roceso a d m in istra tivo p a ra el registro d e p ro d u cto s farm acéu ticos. Este d isp ositivo d ejó sin efecto el trab ajo d e d ep u ración d el registro san itario, casi fin alizad o p or la Com isión d e Form u lario, y facilitó la com ercialización d e u n a am p lia varied a d d e p ro d u cto s fa rm a céu tico s, cu yo n ú -m ero fu e a u -m en ta n d o d e fo r-m a sign ifica tiva , in clu sive d o s a ñ o s d esp u és d e p ro m u lga d a la n orm a (Tab la 1).
Un p rod u cto d el trab ajo d e la Com isión d e Form u lario fu e el Listad o Nacion al d e Med ica-m en tos Esen cia les (276 p rin cip ios a ctivos) en b a se a l cu a l se ela b o ró la Gu ía Fá rm a co tera p éu tica Nacion al, d istrib u id a am p liam en te en -tre m édicos y farm acéuticos del MINSA en 1993.
Fig ura 1
Evo lució n d e l me rcad o farmacé utico Pe ruano (1991-1996). Ve ntas e n e l se cto r p rivad o .
0
va
lo
re
s
(x
1
.0
0
0
)
50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 500.000
dó lares unidades
1996 1995 1994 1993 1992 1991
No ob stan te, a p esar q u e las n orm as ad m in is-trativas en el sector p ú b lico d isp on ían la u tili-zación d el listad o p ara las com p ras, en la p rác-tica lo s esta b lecim ien to s d e sa lu d a d q u iría n m ed icam en tos qu e n o n ecesariam en te estab an in clu id os (MINSA, 1997).
En el m ism o p erío d o, fu ero n regu la d a s la ob ligatoried ad d e la p rescrip ción con Den om i-n aciói-n Com ú i-n Ii-n teri-n acioi-n al (DCI) p or los p ro-fesion ales m éd icos d el sector p ú b lico y la su s-titu ción d e p rod u ctos farm acéu ticos p or altern a tiva s eq u iva lealtern tes o sim ila res ealtern la s fa rm a -cias y b oticas, Decreto Su p rem o 020/ 90 (Perú , 1990b ). Estas n orm as fu eron d ifíciles d e im p le-m en tar. A d iferen cia d e la au sen cia d e d atos en el sector p rivad o, u n estu d io realizad o en 1996 (MINSA, 1997), en los estab lecim ien tos d el sec-tor p ú b lico, reveló q u e el 45,6% d e los m ed ica-m en tos era p rescrito con DCI (OPS, 1998); este resu lta d o p o d ría co n sid era rse a so cia d o a la p resen cia d el PACFARM. Con relación a la su s-titu ción d e p rod u ctos farm acéu ticos realizad a p or el fa rm a céu tico, el m ism o estu d io m ostró qu e se h acía en 35% d e las farm acias d el sector p riva d o y en 70% d e la s fa rm a cia s d el secto r p ú b lico (MINSA, 1997).
En tre 1993 y 1994, cu an d o em p ezó a su p e-rarse la crisis fiscal y con trolar la in flación , p re-d om in ó la con cep ción re-d e m ore-d ern ización re-d e la gestión en el sector (Arroyo, 2000; Fran co, 1996), su rgieron p rop u estas p rogram áticas p ara la fo-calización d el gasto con el Program a Salu d Bá-sica p ara Tod os (PSBT), y p ara la tran sferen cia d e resp on sab ilid ad h acia el u su ario en la ad m in istracióin d e servicios coin el Program a d e Ad -m in istración Co-m p artid a (PAC) y el PACFARM, esp ecífica m en te en m ed ica m en to s. El d esa rrollo d e estos p rogram as q u e p rod u jeron cam -b io s en el p rim er n ivel d e a ten ció n se d io d e form a p aralela.
En 1995, el MINSA esta b leció lo s Lin ea -m ien tos d e Política en Salu d 1995-2000 p ara el su b sector p ú b lico (MINSA, 1995b ). Este d ocu m en to co n stitu yó u n co n ju n to d e o rien ta cio -n es p olíticas q u e p la-n teó la articu lació-n d e al-gu n as id eas-fu erza: eq u id ad , eficien cia y cali-d acali-d , cali-d an cali-d o u n fu erte im p u lso a la m ocali-d ern iza-ción d e la gestión en el sector. Nu evam en te se id en tifica en esta p ro p u esta la o rien ta ció n d e la agen d a actu al, la cen tralid ad d e la p ersp ecti-va econ óm ica y el p ragm atism o en la op eracio-n alizacióeracio-n d e las p olíticas, aeracio-n tes qu e u eracio-n a p reo-cu p ación con los p rin cip ios en q u e se b asa su form u lación (Alm eida, 1999, 2001). Las características d el d en om in ad o “n u evo geren ciam ien -to p ú b lico” fu n d a m en ta n es-to s lin ea m ien -to s, com o se p u ed e con statar en los ob jetivos p lan -tead os:
a) Mejorar la equ id ad en la aten ción d e salu d , op tim izan d o la asign ación , la p rogram ación y el em p leo d e recu rsos a través d e u n a reestru c-tu ra ció n d e la fu n ció n fin a n ciera , in clu yen d o los m ecan ism os d e asign ación d e recu rsos; b ) Desarrollar el sistem a d e id en tificación d e u su arios y el p aq u ete b ásico com o in stru m en -tos d e focalización d el gasto en salu d ;
c) Desa rro lla r la ca p a cid a d d e go b iern o d e a cu erd o a l n u evo en torn o en el su b sector p ú b lico, en n ivel cen tral y local; así com o la fu n -ción d e regu la-ción d el m ercad o d e servicios d e salu d ;
d ) Mejo ra r la a d m in istra ció n , gestió n y ca lid alid lid e los servicios p ú b licos lid e salu lid , m elid ian -te la o rga n iza ció n en red es d e lo s esta b lecim ien tos p ú b licos d e salu d d e p rilecim er y segu n -d o n ivel; e
e) Im p lan tar u n Program a d e Mod ern ización d e la Gestión d e Hosp itales Pú b licos n acion a-les y regio n a a-les, a sí co m o d e lo s in stitu to s es-p ecializad os.
La legislación d e 1997-1998 in clu yó p royec-tos d e reestru ctu ración d el su b sector p ú b lico, esp ecíficam en te la reform a h osp italaria (au to-n om izacióto-n , acred itacióto-n , m od erto-n izacióto-n ) y el Pro gra m a d e Ad m in istra ció n d e Acu erd o s d e Gestión , esta b leció ta m b ién el n u evo Sistem a d e Segu rid a d So cia l, q u e fu e el p u n to cu lm i-n ai-n te d el p roceso d e reform a.
La Ley Gen era l d e Sa lu d (Ley 26842/ 97), p rom u lgad a en 1997 (Perú , 1997a), in stitu cio-n a lizó el d erech o ciu d a d a cio-n o d e a cceso a la s p restacion es d e salu d y en fatizó la lib ertad in -d ivi-d u a l -d e a filia ció n a cu a lq u ier sistem a -d e p revisión social. La ley in clu yó u n cap ítu lo so-b re Prod u ctos Farm acéu ticos y Galén icos y Re-cu rsos Terap éu ticos Natu rales, en el Re-cu al se ratifica ro n n o rm a s ya existen tes (co m ercia liza -ció n y p rescrip -ció n d e m ed ica m en to s), se re-Tab la 1
Nue vo s re g istro s d e me d icame nto s. Pe rú, 1990-1995.
Año Especialidades M edicamentos Programas M edicamentos
farmacéuticas genéricos Esenciales
Ge né rico s De marca
1990 73 90
1991 200 806
1992 849 496
1993 1.247 478 143 27
1994 988 291
1995* 1.287 642
gu laron áreas n u evas (p u b licid ad y farm acovi-gilan cia), y se in crem en taron otras (garan tía d e ca lid a d e im p orta ción d e m ed ica m en tos). Sin em b argo, el p roceso d e selección y registro d e m ed ica m en to s fu e sim p lifica d o en extrem o, estab lecién d ose u n registro au tom ático d e p ro-d u ctos farm acéu ticos. Resu ltan ro-d o con traro-d icto-rio q u e, sien d o ejes d el d iscu rso d e la reform a la racion alización , la eficien cia y el p rivilegia-m ien to d e las accion es costo-efectivas, el sec-to r fa rm a céu tico exp erim en ta se u n a ra d ica l flexib ilización en la regu lación , lo qu e d eb ilita-b a el p a p el regu la d o r d el Esta d o y le im p ed ía com p en sar las d istorsion es d el m ercad o origi-n ad as eorigi-n la oferta d esp rop orcioorigi-n ad a resp ecto a las n ecesid ad es reales d e la p ob lación .
La Ley d e Mod ern ización d el Segu ro Social (Ley 26790), d e 1997 (Perú , 1997b ), esta b leció la lib erta d d e a filia ció n d e lo s a segu ra d o s a p resta d o res p ú b lico s o p riva d o s d istin to s d el In stitu to Peru a n o d e Segu rid a d So cia l (IPSS), d en om in ad os Em p resas Prestad oras d e Servi-cios d e Salu d (EPSs) p ara aten cion es d e p rim er n ivel, qu e se fin an ciarían a p artir d el 2% d e los ap ortes al segu ro social. Ese ap orte eq u ivale al 9% d e la rem u n eración , p agad o p or la en tid ad em p lead ora d irectam en te al IPSS, m ien tras los p en sion istas ap ortan el 4% d e la p en sión d e ju -b ilación , in cap acid ad o so-b reviven cia. Los afi-lia d o s a l segu ro d e sa lu d tien en a cceso a u n Plan Mín im o d e Aten ción ju n to con su fam ilia, con servan d o ad em ás su d erech o a aten cion es d e alta com p lejid ad , en ferm ed ad es crón icas y su b sid ios econ óm icos, a cargo d el IPSS. Segú n Arroyo (2000), se p reten d ería tam b ién in stitu ir d os regím en es: con trib u tivo y su b sid iad o.
Segú n la Ley, el p ro ceso b u sca b a d esa rro -llar y m od u lar el m ercad o d e servicios d e salu d , p ara in crem en tar la cob ertu ra d e la p ob lación d e m en ores in gresos, m ejorar la calid ad d e ser-vicios y estim u lar la eficien cia en la asign ación d e recu rsos.
El ú ltim o p aso en el p roceso d e reform a fu e la creación d e segu ros p arciales p or gru p osob -jetivo (segu ros p or gru p os p rogram áticos). En 1997, se in ició el segu ro escolar, segu id o lu ego d el segu ro m atern o-in fan til.
En 1991, se p reten d ía u n a versió n ch ilen a d e la reform a, con la creación d e las OSS –im i-ta n d o la s In stitu cio n es d e Sa lu d Previsio n a l (ISAPRES), en u n fran co estím u lo al estab lecim ien to d e segu ro s p riva d o s en Perú ; sin elecim -b argo, las d ificu ltad es p ara u n a afiliación in d i-vid u al m asiva, p or las con d icion es d e p ob reza e in form alid ad existen tes, h icieron q u e se p re-firiese traslad ar los afiliad os d el segu ro social a la s EPSs – u n a in sp ira ción d el m od elo colom -b ia n o d e p lu ra lism o estru ctu ra d o –, p o si-b
ili-tán d oles in vertir el 25% d e su ap ortación p ara servicios d e b aja com p lejid ad en las en tid ad es p rivad as. Sin em b argo, este p roceso aú n n o se h a con cretizad o en la p ráctica.
Implantación del Programa de Administración Compartida de Farmacias (PACFARM ) en el contexto de la reforma sectorial
El m a rco en q u e fu e fo rm u la d o el PACFARM fu e resu ltad o p or tan to d e m ú ltip les in teraccio-n es co teraccio-n textu a les, eteraccio-n u teraccio-n esceteraccio-n a rio q u e se ib a con figu ran d o con n u evos actores y n u evas re-glas d e ju ego.
Un estu d io en cargad o p or la Agen cia In te-ra m erica n a d e Desa rro llo en 1996 (Proyecto 2000AID, 1996), rea liza d o en 12 d e la s 23 Su -b region es d e Salu d d el p aís, señ aló en tre los re-su ltad os satisfactorios: u n a ad ecu ad a d isp on i-b ilid a d d e lo s m ed ica m en to s esen cia les en el ám b ito region al y b u en ab astecim ien to d e los a lm a cen es d e m ed ica m en to s a lo s ser vicio s (93%), crecim ien to d el fon d o rotatorio (138%) p or en cim a d e lo esp erad o, au m en to d el valor en m edicam en tos don ados a p acien tes in digen -tes (27%), m ejo ría en el a cceso p o r p a cien -tes con in cap acid ad d e p ago q u e se red u jo a 16%, en p rom ed io, con form ación d e las listas b ási-ca s p o r m ed iási-ca m en to s esen cia les o a ltern a ti-vos (78%), y p rescrip ción con n om b re gen érico en la m ayoría de cen tros (73%) y p u estos (94%). En tre la s fra gilid a d es d el p ro gra m a , se se-ñ a la ro n : la ca ren cia d e in stru m en to s p a ra el m on itoreo, su p ervisión y evalu ación ; la au sen cia d e regla m en ta ció n , q u e evite tra n sgresio -n es a las -n orm as vige-n tes, sob re la ad m i-n istra-ción d el fon d o; y la in cip ien te p articip aistra-ción d e la co m u n id a d en la gestió n (Proyecto 2000-AID, 1996).
Otro asp ecto an alizad o fu e la d ism in u ción d e costos a través d e la variab le p recios (Ph an g, 1998, 1999), ob servan d o q u e el Program a con -sigu ió a través d e las com p ras cen tralizad as en el n ivel cen tral: p recios in feriores a los p recios d e ad qu isición p or las farm acias d el sector p ri-va d o ( Ta b la 2), rela tiri-va esta b ilid a d d e los p rcios, m an ten id a h asta p or d os añ os, y u n a p e-q u eñ a va ria ció n d e p recio s en la s d iversa s re-gio n es d el p a ís co n d iferen te gra d o d e a cceso geo grá fico. Esto s resu lta d o s d em u estra n q u e fu e p osib le red u cir el costo d e los m ed icam en -tos ofertad os al u su ario d e la red am b u latorial y su gieren u n a m ejoría en el acceso a los m ed i-cam en tos esen ciales p or la p ob lación .
lo-ra d o s en u n a p eq u eñ a m u estlo-ra d e cen tro s d e sa lu d en 2 su b regio n es (La Lib erta d y Ju n ín ) (Ph an g, 1998, 1999). Se ob servó qu e, d e las 464 p rescrip cio n es gen era d a s en el a m b u la to rio, 94% fu ero n ca p ta d a s en la s fa rm a cia s d e lo s cen tros; d e este p orcen taje, 62% fu eron aten d i-d a s in tegra lm en te, 26% fu ero n cu b ierta s p a r-cialm en te y sólo 12% q u ed aron sin aten ción ; y sob re la d isp en sa ción efectiva se ob servó q u e d e los 635 m ed icam en tos p rescritos, 75% fu e-ron disp en sados. El acceso a m edicam en tos fu e a n a liza d o segú n la p rop orción d e los m ed ica -m en to s d o n a d o s a lo s p a cien tes, q u e fu e b a s-tan te red u cid o en am b as su b region es (3,4%, en Ju n ín , y 7,7%, en La Lib ertad ), y exp loran d o los m otivos p or los cu ales el p acien te n o p u d o lle-var los m ed icam en tos p rescritos, en con tran d o com o cau sa m ás frecu en te la exclu sión d el m e-d ica m en to e-d el elen co o ferta e-d o en la fa rm a cia (67%), segu id o d el p ro b lem a d e d esa b a steci-m ien to (11,5%), o d eb id o al costo (7%), este ú l-tim o, n u evam en te con d iferen cias im p ortan tes en tre subregion es (1,8%, en La Libertad, y 11,5%, en Ju n ín ).
Los resu ltad os m u estran u n a eficacia relatva d el Program a, tan to en la geren cia d el su m i-n istro co m o ei-n térm ii-n o s d e a m p lia ció i-n d e o ferta , d isp o n ib ilid a d y m ejo ría d e a cceso a m ed icam en tos esen ciales p or la p ob lación . Se con sigu ió d in am izar el ab astecim ien to y h acer
m ás eficien te el u so d e recu rsos, así com o d esco n cen tra r resp o n sa b ilid a d es; p o stu la d o s to -d os coin ci-d en tes con la lín ea -d e reform a secto-rial en p roceso.
Utilizan d o otro ab ord aje, el an álisis d e im -p la n ta ció n d e la s in ter ven cio n es (Den is &am-p; Ch a m p a gn e, 1997), o b ser va m o s q u e el PAC-FARM tu vo d iferen tes grad os d e im p lan tación d eb id o a la in flu en cia d e d eterm in a n tes co n textu a les, rela cion a d os a l a m b ien te orga n iza -cio n a l. En co n tra m o s ta m b ién q u e lo s efecto s d el p rogram a se vieron in flu en ciad os p or la in -teracción d e éste con su con texto d e im p lan ta-ció n , en d o s á m b ito s: el en to rn o p ró xim o y el en torn o n acion al (Ph an g, 1998).
Factores organizacionales que influenciaron la implantación
El factor fu n d am en tal fu e el ejercicio d e au tori-d a tori-d(Ha rtz et a l., 1997) d e la Direcció n Regio
-n al d e Salu d y su volu -n tad p olítica, exp resad a en el ap oyo y la d elegación d e resp on sab ilid a-d es a la a u to ria-d a a-d a-d e m ea-d ica m en to s, y en la reo rien ta ció n d el tra b a jo d e la s u n id a d es a d -m in istra tiva s a fin d e q u e ésta s b rin d a sen u n sop orte logístico efectivo y la agilización en el flu jo d e recu rsos.
Favorecieron la im p lan tación d el PACFARM las d ireccion es q u e asu m ieron el lid erazgo d el Tab la 2
Pre cio unitario (d ó lare s) d e ad q uisició n d e un g rup o d e me d icame nto s trazad o re s, p ara las farmacias p rivad as y p ara e l PACFARM. Pe rú, 1994.
M ercado M edicamentos trazadores
Ácido Ace til- Amo xicilina Amo xicilina Clo rfe niramia Diaze pam Ge ntamicina Me b e ndazo l Me tro nidazo l Parace tamo l Salicílico Suspe nsió n Co mprimido Co mprimido Co mprimido Inye ctab le Co mprimido Co mprimido Co mprimido Co mprimido
Privado
Marca d e 0,1476 3,9993 0,4635 0,0868 0,1172 5,1580 0,3568 0,1456 0,1334 mayo r p re cio
(p e r-unitario 12,9 5,5 5,5 13,6 13,5 24,4 17,2 6,5 14,0
PACFARM)
Marca d e 0,0302 2,1339 0,2493 0,0491 0,0340 0,9446 0,2299 0,0907 0,0373 me no r p re cio
(p e r-unitario 2,6 3,0 3,0 7,7 3,9 4,5 11,1 4,0 3,9
PACFARM)
Ge né rico d e 0,0442 1,8145 0,2260 0,0319 0,0417 0,4253 0,0648 0,0439 0,0299 me no r p re cio
(p e r-unitario 3,9 2,5 2,7 5,0 4,8 2,0 3,1 2,0 3,1
PACFARM)
Público
PACFARM 0,0114 0,7231 0,0842 0,0064 0,0087 0,2114 0,0208 0,0224 0,0095
Fue nte : Phang (1998).
p roceso, p articip aron activam en te en la fase d e im p lem en ta ció n y esta b leciero n la s n o rm a s n ecesa ria s en el á m b ito regio n a l p a ra su fu n -cion am ien to.
En o tro s ca so s, la s d ireccio n es regio n a les en ten d ieron la im p lem en tación d el PACFARM co m o u n recu rso in stru m en ta l q u e a yu d a ría tem p oralm en te a alcan zar otros ob jetivos en la organ ización ; u n ejem p lo d e eso fu e la u tiliza-ción d e los recu rsos d el p rogram a asign ad os a ca p a cita ció n y su p er visió n p a ra a ctivid a d es con ju n tas con otros p rogram as. Com o resu lta-d o, el PACFARM n o co n sigu ió u n a in serció n in stitu cio n a l a d ecu a d a , lo q u e lim itó su im -p lan tación .
En tretan to, eso n o ocu rrió en tod as las su -b region es, h a-b ien d o algu n as d on d e se o-b servó u n a total in d iferen cia al Program a o resisten cia a d isp o n ib iliza r co n d icio n es b á sica s p a ra su fu n cion am ien to.
Otro factor organ izacion al an alizad o fu e el
equ ilibrio d e la red(Hartz et al., 1997), exp
resad o en la co o rresad in a ció n resad el tra b a jo y en el co n -sen so op eracion al en tre las d ireccion es d e m e-d icam en tos y las u n ie-d ae-d es ae-d m in istrativas e-d el sistem a d e servicios d e salu d , ejecu toras d e los recu rsos econ óm icos.
En a lgu n o s ca so s, la eleva d a d ep en d en cia d e la d irección d e m ed icam en tos d e las u n id a-d es aa-d m in istrativas, sea p ara la p rogram ación y ejecu ció n d e la s a d q u isicio n es d e m ed ica -m en tos, o sea p ara la lib eración d e los recu rsos d el fon d o rotatorio d e m ed icam en tos region al – p ara com p ra d e m ob iliario, cap acitación , su -p ervisión , con tratación d e -p erson al o in fraes-tru ctu ra -; d eterm in ó u n b a jo n ivel d e co o rd in acióin . Por otro lad o, la falta d e coin sein so ein tre am b as u n id ad es con relación a su s atrib u -cion es h acía qu e se p rivilegiase, en algu n os casos, el estricto cu m p lim ien to d e las n orm as ad -m in istra tiva s, en d es-m ed ro d e la ca lid a d d el sop orte logístico al sistem a d e ab astecim ien to. El Pro gra m a exigía d e la o rga n iza ció n u n im -p o rta n te n ivel d e flexib iliza ció n -p a ra a d o -p ta r u n a d in ám ica d iferen te a la trad icion al, d on d e la gestión eficien te en torn o al fon d o d e m ed ica m en to s se co n vertía en u n so p o rte fu n d a -m en ta l p a ra la su sten ta b ilid a d fin a n ciera d el PACFARM.
In teresa an otar q u e es m u y d ifícil alcan zar el b alan ce ad ecu ad o d e valores p arad ójicos en la organ ización , com o: trad ición / ren ovación o auton om ía/ con trol, sobretodo con sideran do las características b u rocráticas q u e p resen tan los n iveles region a les, tod a vía con u n a fu erte d ep en d en cia n orm ativa y fu n cion al d el n ivel cen -tral, qu e el p roceso d e d escen tralización n o lo-gró qu eb rar, m an ten ien d o in alterad o el fu n
cio-n am iecio-n to adm icio-n istrativo del sistem a, p or lo m e-n os ee-n los p rim eros añ os d e la d écad a d el 90.
Un tercer fa cto r o rga n iza cio n a l fu ero n los actores y la actu aliz ación d e su s estrategias.
Lo s d irecto res d e m ed ica m en to s q u e d e-sem p eñ ab an fu n cion es d e regu lación , con trol y algu n as relacion ad as al su m in istro d e m ed i-cam en tos en con traron en el PACFARM u n a h er-ra m ien ta d e a ctu a liza ció n d e su s ester-ra tegia s, p o rq u e viero n fo rta lecid a su p o sició n d en tro d e la organ ización . En tretan to, aq u ellos d irecto res cu yo a ccio n a r esta b a restrin gid o a la la -b or ad m in istrativa y qu e n o ejecu ta-b an fu n cio-n es téccio-n ica s a p rovech a ro cio-n el p ro gra m a p a ra ab rir u n esp acio y m arcar p resen cia en la organ iza ció organ , a ctu a organ d o eorgan siorgan ergism o co organ el p ro -gram a. Algu n os d irectores, sin em b argo, fu eron in d iferen tes al d esafío d e ren ovar su s p osicion es trad icioosicion ales, red u cid as a activid ad es b u -rocráticas y con b ajo n ivel d e resp on sab ilid ad .
Los otros actores fu eron las u n id ad es ad m i-n istra tiva s. Esto s ó rga i-n o s d e a p oyo se h a b ía i-n co n stitu id o, en m u ch o s ca so s, en “n ich o s” d e p o d er b a sta n te estru ctu ra d o s, co n u n co n tro l excesivo sob re los recu rsos. Estos a ctores vie-ron en el p rogram a u n a am en aza p ara la actu a-lización d e su s estrategias, sob retod o en los ca-so s en q u e su s in tereses esta b a n seria m en te co m p ro m etid o s co n la tra n sp a ren cia d e lo s p rocesos d e ad qu isición d e m ed icam en tos. Las u n id a d es a d m in istra tiva s q u e n o se en ca rga -b a n d el su m in istro d e m ed ica m en to s a la red d e servicios a n tes d el PACFARM ta m b ién p re-sen taron resisten cia; esto p u ed e exp licarse p or el valor elevad o d e la trad ición y la red u cid a ca-p a cid a d d e ren ova ció n ca-p a ra a d a ca-p ta rse a lo s cam b ios, esp ecíficam en te, p or la exigen cia d e co n o cim ien to técn ico so b re lo s p ro ceso s d e ad qu isición y d istrib u ción d e m ed icam en tos.
La interacción entre el contexto y la intervención
• El programa y su entorno próximo
La cap acid ad geren ciald e los farm acéu ticos en
y al sistem a en u n a p ersp ectiva in terd iscip lin a-ria, con stitu yeron u n a b arrera im p ortan te p ara el d esem p eñ o d e las d ireccion es.
La p resen cia d e ot ros Progra m a sd e co b er-tu ra n acion al, p rin cip alm en te el PSBT y el Pro-gra m a d e Ad m in istra ció n Co m p a rtid a (PAC), qu e in teractu aron con el PACFARM.
El p rin cip al ap orte d el PSBT fu e la reactiva-ción d e los servicios d el MINSA en el p rim er n i-vel d e aten ción (MINSA, 1994b ), a través d e la in yección d e recu rsos: h u m an os (p rofesion ales y técn icos), m ateriales (in fraestru ctu ra, m ob i-lia rio, eq u ip o s e in su m o s) y fin a n ciero s (p a ra activid ad es extra-m u ros y d e cap acitación ), así co m o, la a m p lia ció n d el h o ra rio d e a ten ció n (MINSA, 1994b ). Esto gen eró con d icion es ad e-cu ad as al in terior d el sistem a y d e los servicios, y u n a co rrien te p o sitiva q u e fa cilitó la im p le-m en tación y p oten ció la in terven ción d el PAC-FARM. A su vez, el PSBT asign ó recu rsos p ara la d istrib u ció n d e m ed ica m en to s en el n ivel re-gio n a l y p a ra co n tra ta ció n d e p erso n a l p ro fe-sion al (farm acéu tico) y técn ico.
Por otro lad o, el PAC am p lió la cogestión en la s fa rm a cia s a la a d m in istra ció n co m p a rtid a d e tod o el servicio d e salu d . Si b ien la lógica d e p articip ación d e la com u n id ad era la m ism a, el m a n ejo p resu p u esta rio fu e m á s fo rm a liza d o co n el PAC y esta b a referid o a l cu m p lim ien to d e m eta s esp ecífica s esta b lecid a s en u n p la n d e salu d y en u n con trato firm ad o p or el com i-té d e gestión con salu d . Com o los p rogram as se im p lem en ta ro n ca si sim u ltá n ea m en te, h u b o, a l in icio, a lgu n a s d ificu lta d es p a ra in corp ora r lo s co m ités d el PACFARM ya co n fo rm a d o s en los com ités d el PAC, p ero éstas se fu eron su p eran d o. Lu ego se verificó qu e los estab lecim ien -tos b ajo ad m in istración com p artid a m ostraron u n m ejor d esem p eñ o y servir m ejor a las n ece-sid ad es d e salu d d e la p ob lación p ob re (Cortez & Ph u m p iu , 2000).
Las características socio-econ óm icas d el m e-d io e-d e im p la n t a ción co n stitu yero n u n fa cto r co n d icio n a n te p a ra lo s efecto s d el Pro gra m a . El a gru p a m ien to d e 12 su b regio n es en 3 gru -p os, segú n zon a geográfica (Tab la 3), -p erm itió o b ser va r q u e la s su b regio n es d e sierra , en el gru p o 1, se caracterizab an p or u n elevad o ín d i-ce d e ru ralid ad , p resen tab an los m ás altos p or-cen ta jes d e m o rta lid a d in fa n til, d esn u trició n crón ica y n ecesidades básicas in satisfech as; p a-ra el gru p o 2, con form ad o p or su b region es d e selva y costa, con p ob lación ru ral y u rb an a, los m ism os ín d ices eran m en ores en com p aración co n el gru p o 1; m ien tra s, p a ra el gru p o 3, co n subregion es de costa y p oblación tan to rural com o urban a, estos ín dices eran los com ás bajos e in -clusive caían p or debajo del p rom edio n acion al.
Al rela cio n a r co n d icio n es so cio -eco n ó m i-ca s co n a lgu n o s resu lta d o s d el PACFARM p o r su b región (Tab la 4), en con tram os qu e, p ara as-p ectos relacion ad os con el su m in istro (d isas-p o-n ib ilid ad d e m ed icam eo-n tos, p eríod os d e d esa-b astecim ien to, falta d e acceso p or in existen cia d el m ed ica m en to, n ú m ero d e m ed ica m en to s cu estio n a d o s, n ú m ero d e m ed ica m en to s p o r p rescrip ción en cen tros d e salu d ), los resu lta-d o s fu ero n m en o s sa tisfa cto rio s en la s su b re-gion es d e p eores con d icion es socio-econ óm i-cas. En tretan to, p ara in d icad ores d e la racion a-lid a d en el u so (n ú m ero d e m ed ica m en to s en la lista b ásica am b u latorial, p orcen taje d e p rescrip cio n es co n DCI en cen tro s y p u esto s, n ú -m ero d e íte-m s en el in ven ta rio d e p u esto s d e sa lu d ), la s su b regio n es d e m ejo r n ivel so cio -econ óm ico p resen taron p eores resu ltad os. Esto su giere, d esd e el p u n Esto d e vista d el Progra -m a , q u e fu e -m á s d ifícil b rin d a r u n su -m in istro ad ecu ad o d e m ed icam en tos esen ciales a la p o-b lación d e con d icion es m ás p recarias y racio-n a liza r el u so eracio-n la p o rció racio-n d e p o b la ció racio-n co racio-n m ejores ín d ices d e vid a.
• El Programa y su entorno nacional
Algu n os elem en tos d e la p olítica farm acéu tica n acion al in flu yeron en los resu ltad os d el PACFARM. Se d estaca la oferta excesivam en te am -p lia d e -p rod u ctos farm acéu ticos, q u e -p rovoca u n a d ificu lta d en la selección d e m ed ica m en -tos. Si ob servam os las listas b ásicas en cen tros y p u estos d e salu d (Tab la 4), am b as con tien en u n n ú m ero d e ítem s m u y elevad o, p ara la com -p lejid ad d e los -p rob lem as aten d id os en este n i-vel y p ara la calificación d el p erson al qu e p res-crib e m ed ica m en to s, 47% es técn ico a u xilia r en los p u estos (Proyecto 2000-AID). Otro p u n to crítico es el n ú m ero d e m ed icam en tos cu estio-n ad os, u sad os eestio-n algu estio-n as su b regioestio-n es.
La p referen cia p or m ed icam en tos d e m arca en algu n as su b region es su giere qu e, a p esar d e las ten tativas p or p rom over el u so d e m ed ica-m en tos con n oica-m b re gen érico, ta n to regu la to-ria s co m o a tra vés d e lo s d iverso s p ro gra m a s im p lem en ta d o s, n o h a existid o u n in cen tivo efectivo y p erm a n en te. En 1996, lo s m ed ica -m en to s gen érico s llega ro n a rep resen ta r 23% d el to ta l d e m ed ica m en to s registra d o s en el p a ís (MINSA, 1997); sin em b a rgo, esa m a yo r oferta n o se reflejó en au m en to d e la d em an d a, con statán d ose qu e el con su m o se m an tu vo en -tre 4,5 a 6% d el total d e p rod u ctos farm acéu ti-cos ven d id os en el m ercad o p rivad o.
costeras, las cu ales, p or ser d e m ás fácil acceso, ta m b ién so n o b jeto p erm a n en te d e la p ro p a -gan d a farm acéu tica – qu e n o h a estad o su jeta a n in gu n a regla m en ta ció n esp ecífica p o r p a rte d el Estad o – y d e la oferta d el sector p rivad o. En este sen tid o, es excep ció n la su b regió n Lim a -Este, d o n d e se d esa rro lló el p royecto PRORE-SEP, d o n d e la p rescrip ció n en gen érico, en Cen tros d e Salu d , es elevad a.
El n ú m ero d e m ed icam en tos p or p rescrip -ción en cen tros y p u estos d e salu d (en tre 1,3 y 2,3) d em u estra qu e algú n grad o d e racion alización en el u so d e los m ed icam en tos fu e alcan -za d o p o r el Pro gra m a , lo cu a l co n trib u iría a fo rta lecer lin ea m en to s d e u n a PNM, a ú n en con stru cción en el p aís.
Una breve discusión
Algu n o s a u to res, co m o Ló p ez (1987) y Gu tie-rrez (1993), id en tifican en tre las cau sas p ara el
fra ca so d e los d istin tos in ten tos p or estru ctu -ra r u n a PNM la a ctu a ció n d e la in d u stria fa r-m a céu tica p riva d a . Asp ecto s co r-m o la ca lid a d d e lo s m ed ica m en to s gen érico s y la d istrib u -ción d e los m ism os n o p od rían ser d ejad os en m a n o s d e la s p ro p ia s em p resa s p ro d u cto ra s, sin m ecan ism os d e con trol n i su p ervisión ad e-cu ad os.
Otro fa cto r co n sid era d o estra tégico es la p a rticip a ció n d e lo s p ro fesio n a les d e sa lu d , fu n d am en talm en te d e la categoría m éd ica. Este a sp ecto fu e su b d im en sio n a d o en la s p ro -p u esta s, q u e o m itiero n , en su -p la n d e a cció n , la n ecesid a d d e u tiliza r cu a lq u ier m eca n ism o d e n egociación , sea d e p ersu asión o d e coop ta-ció n , p a ra ga ra n tiza r la a d h esió n d e esta co r-p oración .
La ad h esión d e la corp oración m éd ica a los d istin tos p rogram as fu e d ejad a al lib re arb itrio d e esto s p ro fesio n a les, y la legitim a ció n d el p rogram a fu e en torp ecid a p or la in terferen cia d e la in d u stria fa rm a céu tica en la ca p a cid a d Tab la 3
Ag rup amie nto d e 12 Sub re g io ne s d e Salud d e Pe rú, se g ún áre a g e o g ráfica e ind icad o re s so cio -e co nó mico s.
Subregiones Zona geográfica Tasa de Desnutrición Hogares por Polaridad Densidad pobla- Índice de
de salud mortalidad crónica (%) lo menos con interna ción/ servicios ruralidad
infantil 1 N BI (%)* ambulatorios
Grupo 1
Huancave lica Sie rra-ce ntral 110 70 92 Me d ia 2.200 ⇑Rural
Chanka Sie rra-sur 90 71 89 Me d ia 4.123 ⇑Rural
Ayacucho Sie rra-sur 88 65 89 Baja 4.104 ⇑Rural
Puno Sie rra-sur 95 55 76 Baja 3.560 ⇑Rural
Grupo 2
Ucayali Se lva-o rie ntal 70 63 82 Me d ia 2.639 ⇑Rural
Chavín Co sta/ Sie rra-no rte 65 63 77 Baja 3.607 Rural/ Urb ana
San Martín Se lva-no rte 60 51 71 Baja 2.193 ⇑Rural
La Lib e rtad Co sta-no rte 56 52 65 Baja 7.917 ⇑Urb ana
Grupo 3
Lima-Este Co sta-ce ntral 55 44 57 Me d ia 8.027 ⇑Urb ana
Tacna Co sta-sur 58 23 52 Alta 5.590 ⇑Rural
Mo q ue g ua Co sta-sur 53 26 55 Alta 2.604 ⇑Rural
Ica Co sta-ce ntral 45 29 45 Baja 6.838 ⇑Urb ana
Promedios N acionales 55 48 55
Fue nte : MINSA (1995a).
* NBI = Ne ce sid ad Básica Insatisfe cha, se re fie re a la p o b re za e structural (familias co n alta d e p e nd e ncia e co nó mica, co n niño s q ue no van a la e scue la, q ue mo ran e n vivie nd as co n caracte rísticas físicas inad e cuad as, e n vivie nd as co n ag lo me ració n, o e n vivie nd as sin d e sag üe sanitario ).
De snutrició n cró nica = Pre vale ncia d e d e snutrició n cró nica e n niño s d e e d ucació n p rimaria.
Po larid ad inte rna = Dife re ncias inte r-p ro vinciale s al inte rio r d e las re g io ne s, re sp e cto a lo s p rincip ale s ind icad o re s so cio -e co nó mico s.
De nsid ad Po b lacio nal/ Se rvicio s Amb ulato rio s = núme ro d e hab itante s b ajo re sp o nsab ilid ad p o r se rvicio d e ate nció n p rimaria (Ce ntro y Pue sto d e Salud ).
Tab la 4
Re sultad o s d e l Siste ma d e Ab aste cimie nto d e Me d icame nto s co n e l PACFARM e n 12 Sub Re g io ne s d e Salud d e Pe rú, ag rup ad as se g ún co nd icio ne s so cio -e co nó micas co mune s.
Subregiones Sistema de abastecimiento de medicamentos
de salud Disp o nib ilid ad Ve nta Pe rce p ció n Pe río d o s No ad q uie re n Razo ne s Info rmació n me d icame nto s p ro me d io re sp o nsab le s d e sab aste - me d icame nto s d e no p e rió d ica trazad o r (%) me d icame nto / farmacia cimie nto (%)* ad q uisició n ARM
hab itante
Grupo 1
Huancave lica 68 0,39 Ne g ativo Mayo r 27 IM Me no r
Chanka 88 0,97 Po sitivo Me no r 17 FD Mayo r
Ayacucho 85 0,35 Ne g ativo Me no r *** IM/ FD Me no r
Puno 68 0,13 Po sitivo Maio r 33 IM Me no r
Grupo 2
Ucayali1 75 0,07 Po sitivo Mayo r 27 FD Mayo r
Chavín 86 0,41 Po sitivo Me no r *** IM/ FD Me no r
San Martín 90 1,91 Po sitivo Me no r 19 IM Mayo r
La Lib e rtad 90 0,56 Po sitivo Me no r 31 IM Mayo r
Grupo 3
Lima-Este2 83 1,05 Po sitivo Me no r *** FD Mayo r
Tacna 78 0,15 Po sitivo Me no r 42 IM Mayo r
Mo q ue g ua 85 4,19 Ne g ativo Me no r *** FD Me no r
Ica 73 0,37 Ne g ativo Mayo r 33 IM Me no r
Subregiones Uso racional de medicamentos
de salud Número No mb re Prescrip- Pre scrip- Número Número Número Puesto s Número
medica- marca cio nes DCI cio nes DCI medicamen- medicamen- medicamen- co n lista ítems mento s lista ARM (%) en CS (%) en PS (%) to s cues- to s/ pres- to s/ pres- b ásica de Inventario b ásica am- tio nado s cripcio nes cripcio nes medica- puesto sa
b ulato rial (Centro s) (Puesto s) mento s (%)
Grupo 1
Huancave lica 64 *** 33 100 15 2,15 1,3 33 28 ± 31
Chanka 100-160 45 75 89 14 2,17 1,7 78 68 ± 36
Ayacucho 100-160 *** 75 100 5 2,31 2,0 87 44 ± 14
Puno 89 *** 75 75 0 1,77 2,3 75 35 ± 5
Grupo 2
Ucayali1 85 *** ** 100 7 1,31 1,3 50 67 = 24
Chavín 100-160 *** 75 69 8 1,48 1,6 62 67 = 37
San Martín 628** 77 83 97 18 2,03 2,0 79 62 = 33
La Lib e rtad 160 *** 91 100 6 1,77 2,2 91 74 = 27
Grupo 3
Lima-Este2 100-160 4,3 83 83 6 2,07 1,7 83 100 = 28
Tacna 579/ 65 85 33 50 1 1,84 ** 100 24 = 21
Mo q ue g ua 260 53 50 75 10 1,73 1,9 50 90 = 30
Ica 100-160 *** 45 100 0 2,13 2,3 100 146 = 162
Elab o ració n p ro p ia, b asad o e n PRO YECTO 2000 – AID (1996).
PACFARM = Pro g rama d e Ad ministració n d e Farmacias; ARM = Almacé n Re g io nal d e Me d icame nto s; IM = ine xiste ncia
d e me d icame nto s; FD = falta d e d ine ro ; DCI = De no minació n Co mún Inte rnacio nal; CS = Ce ntro s d e Salud ; PS = Pue sto s d e Salud aLo s d ato s co rre sp o nd e n al Pro me d io = De sviació n Estánd ar.
* Incluye Ho sp itale s, Ce ntro s y Pue sto s d e Salud .
** Incluye me d icame nto s usad o s e n Ho sp itale s ad e más d e lo s d e uso amb ulato rio *** La fue nte no p re se nta d ato s ind ivid ualizad o s p ara e stas Sub re g io ne s d e salud .
1Una p arte imp o rtante d e la p o b lació n d e la Sub re g ió n d e salud Ucayali, ub icad a e n la se lva o rie ntal d e l Pe rú, no usa mo ne d a circulante . 2El p ro ye cto p ilo to Re vitalizació n d e Se rvicio s Pe rifé rico s, d e sarro llad o p o r Fo nd o d e las Nacio ne s Unid as p ara la Infancia,
