Rev. bras. ortop. vol.52 número6

rev bras ortop.2017;52(6):731–734

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

Caso

Músculo

acessório

do

músculo

flexor

superficial

e

sua

implicac¸ão

clínica

夽

Edie

Benedito

Caetano

,

João

José

Sabongi

Neto

,

Lucas

Augusto

Ayres

Ribas

e

Edson

Vinícius

Milanello

a_{PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúde,DepartamentodeCirurgia,Sorocaba,SP,}

Brasil

b_{ConjuntoHospitalardeSorocaba,Servic¸odeCirurgiadaMão,Sorocaba,SP,Brasil}

c_{PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúde,Sorocaba,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem8deagostode2016 Aceitoem13desetembrode2016

On-lineem20dejaneirode2017

Palavras-chave:

Músculoesquelético/anormalidades Síndromesdecompressãonervosa Cadáver

r

e

s

u

m

o

Variac¸õesanatômicas(anomalias)daunidademusculotendíneadoflexorsuperficialdos dedos(FSD)têmsidorelatadascomfrequêncianaliteraturaemtratados,artigosclínicose anatômicos.Podemocorrervariac¸õesdocorpomuscular,presenc¸adetendõesacessóriosou duplicados,conexõesmusculotendinosasanormaiseausênciadocomponentemuscular outendinoso.Essasvariac¸õespodemounãoterimplicac¸õesclínicas.Osautoresapresentam umcasonãodescritopreviamentedeummúsculoacessóriodomúsculoFSDunilateralque estavaconectadoatravésdeumtendãoespessoaomúsculoFSDedirigia-seproximalmente parainserir-senoepicôndilomedialdoúmeroaoladodacabec¸asuperficialdomúsculo pronadorredondo.Omúsculoflexorsuperficialacessórioposicionavaanteriormenteaos nervosmedianoeinterósseoanterior.Essavariac¸ãoseenquadranotipoVdaclassificac¸ão deElliotetal.Oconhecimentodessasvariac¸õesanatômicasauxiliaocirurgiãodamãoa interpretaroexameclínico,em especialnaavaliac¸ãodepacientesquesofreramlesões tendinosasouapresentamsinaisdepossíveiscompressãodealgumnervoperiférico.

©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Accessory

muscle

of

the

flexor

digitorum

superficialis

and

its

clinical

implications

Keywords:

Muscleskeletal/abnormalities Nervecompressionsyndromes Cadaver

a

b

s

t

r

a

c

t

Anatomicalvariationsoftheflexordigitorumsuperficialis(FDS)muscleandtendonunitare frequentlyreportedbyanatomistsandclinicians.AnatomicalmusclevariationsoftheFDS anditstendonsmayincludevariationsofmusclebelly,presenceofaccessoryorduplicate tendons,abnormaltendonconnections,andabsenceofmuscleortendoncomponents.Such

夽

TrabalhodesenvolvidonaFaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúde,PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,Sorocaba,SP, Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](E.B.Caetano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.010

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variationsmayormaynothaveclinicalimplications.Thisreportpresentsacasenot des-cribedpreviously:aunilateralaccessorymuscleoftheflexordigitorumsuperficialiswhich wasconnectedbyathicktendontotheflexordigitorumsuperficialismuscle;itwasdirected proximallytotheinsertionofthemedialepicondyleofthehumerus,nexttothesuperficialis headofthepronatorteresmuscle.Thebellyoftheaccessorymusclewaspositioned ante-riortothemedianandanteriorinterosseousnerve.Thisanatomicalvariationisknownas typeVintheclassificationofElliotetal.Theknowledgeoftheseanatomicalvariationshelps handsurgeonsinterprettheclinicalexamination,particularlyintheevaluationofpatients whohavesufferedtendoninjuriesorshowsignsofpossibleperipheralnerveentrapment. ©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

O músculo flexor superficial dos dedos (MSD) é o maior músculodoantebrac¸o.Formaumacamadamuscular inter-mediáriaentreosgruposmuscularessuperficiaiseprofundos. Onervomedianoeaartériaulnarentramnoantebrac¸oao passarentresuascabec¸asradialeumeroulnar.Noentanto,a relac¸ãodonervomedianocomasduascabec¸asdomúsculo flexorsuperficialpodeestarsujeitaavariac¸õesanatômicas.

O membro superior podeapresentar músculos duplica-doseacessórios,assimcomomúsculosanômalos.Variac¸ões anatômicasdomúsculoflexorsuperficialdosdedosedeseus tendõesnãosãoraras:variac¸õesdocorpomuscular,conexões musculotendinosasanormais,ausênciadocomponente ten-dinosoparticularmentedodedomínimo têmsidodescritas emestudosclínicoseanatômicos.1,2_{Estasvariac¸õespodemou}

nãoterimplicac¸õesclínicas.Oconhecimentodessasvariac¸ões anatômicasauxiliaocirurgião damãointerpretaroexame clínico,emespecialnaavaliac¸ãodepacientesquesofreram lesõestendinosasouapresentamsinaisdepossível compres-sãodealgumnervoperiférico.

Elliotetal.3_{discutemodesenvolvimentodoflexor}

superfi-cialdosdedosdesdeosanfíbiosatéossereshumanos,fizeram umarevisãodemaisde30artigoseclassificaramasvariac¸ões em cinco tipos. Tipo I: conexão entre os tendões do pró-priomúsculo.TipoII:conexãoentreostendõesdomúsculo FSDcom oretináculodosflexores. TipoIII: músculo flexor superficialdigástrico.TipoIV:prolongamentodistaldocorpo musculardoFSD.TipoV:variac¸õesanatômicasdomúsculo FSDnoantebrac¸o.

Relato

de

caso

Apresentamos um caso não descrito previamente de um músculoacessóriodoflexorsuperficialdosdedosunilateral identificado durante as dissecc¸ões anatômicas de rotina feitascomresidenteseinternosda DisciplinadeOrtopedia eTraumatologia. O estudo tem registono Comitê de Ética emPesquisan◦ _{1.025.516.Afinalidadedeumasériede 100}

dissecc¸ões foi registrar variac¸ões anatômicas no membro superior com foco na presenc¸ade comunicac¸õesnervosas anômalas (por exemplo, a anastomose de Martin Gruber), variac¸ões anatômicas dos músculos e de seus tendões (porexemplo,músculodeGantzer),assimcomodosnervos

periféricos,eanalisarapossibilidadedeessasvariac¸õesserem responsáveis por patologias, principalmente as síndromes compressivas.Adissecc¸ãodecadamembrofoifeitaatravés uma incisãomediana emtodo o antebrac¸o, terc¸o médioe inferiordobrac¸o,doisretalhosincluindoapeleesubcutâneo foram rebatidos, para os lados radial e ulnar, respectiva-mente,omesmofoifeitoemrelac¸ãoàfásciadoantebrac¸o, expôs-se dessa forma toda a musculatura. Em um desses membrosidentificamos essa raravariac¸ão que passamosa descrever.Tratava-sedeumcadáverdosexomasculinode57 anos.Nãotemos suahistóriaclínicaindividualsignificante. Nãohaviaevidênciadequalquerprocedimentocirúrgicono brac¸o eantebrac¸o. Omúsculopalmarlongoestava ausente bilateralmente. Todos os demais músculos do antebrac¸o estavam presentesenão mostravamvariac¸ão.O antebrac¸o contralateral apresentava normalidade anatômica, com excec¸ãodaausênciadomúsculopalmarlongo.Essemúsculo anômaloestavaconectadoaomúsculoflexorsuperficialdos dedos,eraconstituídopordoisventresmuscularesseparados por um tendão intermediário, dirigia-se proximalmente para inserir-se no epicôndilomedialdoúmero aolado da cabec¸asuperficialdomúsculopronadorredondo.Omúsculo flexor superficial acessório posicionava anteriormente aos nervosmediano einterósseoanterior. Omúsculo anômalo foidissecadoseparadodasoutrasestruturaseestudadoem detalhe.Foramfeitasasmedidasdomúsculoeoantebrac¸o foifotografado(figs.1e2).Aespessuramáximadomúsculo acessórioera2,5cmeocomprimento9cm.Omúsculo(FSD)e seumúsculoacessóriorecebiaminervac¸ãodonervomediano.

Discussão

Variac¸õesanatômicasdomúsculoflexorsuperficialdosdedos não são raras, podem simular tumorac¸ão de partes moles oucausarumacompressãonervosa.Asvariac¸ões anatômi-cas que têm sido descritascom maior frequênciaocorrem na palma da mão.4,5 _{Nos anfíbios os flexores}

superfici-ais originam-se na palma da mão e durante o curso da evoluc¸ão esses músculos se deslocam para o antebrac¸o.6

É possível que a presenc¸a do corpo muscular na mão represente a persistência de um estágio intermediário do desenvolvimento.7,8

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Figura1–A,músculoflexorsuperficialacessório(variac¸ão anatômica);B,tendãointermediário;C,músculoflexor superficialdosdedos;D,epicôndilomedialdoúmero.

descompressãonervosadonervomedianonotúneldocarpo. Durante o movimento de flexoextensão digital os tendões semovimentamnointeriordotúneldocarpoepodemcom frequênciacausar sintomasintermitentes durantea flexão digital.9,10

Elliot et al.3 _{relataram um caso de variac¸ão anatômica}

tipoV, afirmaram que se tratava de uma variac¸ão rara. Duranteoatocirúrgicoidentificaramumpequenomúsculo unidoporumtendãoaomúsculoflexorsuperficialdodedo médio8cmproximalàpregadopunho,essepequeno mús-culo cruzava anteriormente o nervo mediano e se inseria na superfície profunda do ligamento transverso do carpo, situava-sesuperficialmenteaostendõesflexoressuperficiais normaiseaonervomediano,considerarampoucoprovável queessavariac¸ãosejacausadecompressãodonervo medi-ano.Descreveramoutrocasocirúrgico(tipoI)emquehavia umpequeno músculoanômaloqueuniaproximale distal-menteotendãodomúsculoflexorsuperficialparaoindicador na palma da mão, durante a flexão digital esse músculo anômalo penetrava no túnel do carpo e aumentava dessa formaoconteúdodocanal,oquepodecausarsintomas inter-mitentes.DescreveramumterceirocasodotipoIVemqueo

Figura2–A,músculoflexorsuperficialacessório(variac¸ão anatômica)rebatidomedialmente;B,tendãointermediário; C,cabec¸asuperficialdomúsculopronadorredondo (rebatidomedialmente);D,músculoflexorsuperficialdos dedos;E,nervomediano.

corpomusculardoflexorsuperficialdoindicadorsealongava atéointeriordotúnelcarpianoeaumentavaoseuconteúdo. Aliteraturaregistraoutroscasoscomvariac¸ãoanatômica dotipoV.OprimeirofoirelatadoporMainland.1_{Emdissecc¸ão}

cadavéricaobservou umavariac¸ão dosflexores superficiais dosdedos, naqualostendõesdosdedosanularemínimo estavam conectados a três músculos, dois situavam-se no antebrac¸o, o músculo palmar longo estava ausente. O segundocasodotipoVfoirelatadoporFigueiredoeHooper,11

nesse caso encontraram durante o ato cirúrgico um mús-culo anômalo no antebrac¸o, que tracionado provocava a flexãodaarticulac¸ãointerfalângicaproximaldoindicador,o nervomedianoposicionava-sesuperficialmenteaesse mús-culo no antebrac¸o epunho, afirmaramque a limitac¸ão da incisão cirúrgica não permitia melhor explorac¸ão. O caso mais emblemático do tipo (V) foi descrito por Fromont.12

Nadissecc¸ão damãodeumcadáveridentificouapresenc¸a de quatro músculos flexores superficiais anômalos, que se originavamno retináculo dosflexores e inseriam-sena base da falange média dosquatro dedos eatuavam como flexores da articulac¸ão interfalângica proximal, o músculo flexorsuperficialnormallocalizadonoantebrac¸oapresentava apenasdoistendões,umparaodedomédioeoutroparao anular.Nomembrocontralateralomúsculoflexorsuperficial apresentavaapenasdoistendõesparaosdedosmédioe anu-lar,osquaisseinseriamnoretináculodosflexores.Yesilada

etal.13_{relataramqueduranteoatocirúrgicoregistraramum}

casodeanomaliadotipoV,haviaaexistênciadeummúsculo únicoebemdesenvolvidoqueseestendiaatéapalmadamão semapresenc¸adetendões,atrac¸ãonomúsculo provocava a flexão da articulac¸ão interfalângica proximal dos dedos indicador,médio,anularemínimo,omúsculopalmarlongo estavaausente.

StilleKleinert8_{identificaramduranteprocedimentos}

cirúr-gicos dois casos (tipo IV) emque o componente muscular estendia-sedistalmenteaotúneldocarpoeosdescreveram como“músculosaberrantes”,relataramqueduranteos movi-mentosdeflexoextensãodosdedosessesmúsculosentram esaemdotúnelcarpianoepodemcausarsintomasde com-pressãodonervomediano.

Elias eSchulter-Ellis14 _{relataramo casocirúrgico deum}

pacientede18anosdosexomasculinoemqueregistraram aexistênciadeummúsculodigástico(tipoIII)queseinseria nabasedafalangemédiadoindicador,dirigia-seemsentido proximalepassavasobotúneldocarpo,masportratar-se deumcasocirúrgiconãopôdeserexploradoproximalmente. Relataram um segundo caso cirúrgico em que o músculo inseria-senolocaldomúsculoflexorsuperficialdoindicador eo componentemuscularpassava pelotúneldocarpoem direc¸ãoaoantebrac¸o.

StilleKleinert8_{relataramcasossimilaresdeanomaliado}

TipoII emqueo músculoanômalooriginava-se no retiná-culodosflexores einseria-senotendãodomúsculo flexor superficialnapartedistaldapalmadamão.Martelo-Villar14

relatouumcasosimilar(TipoII)emqueomúsculoanômalo originava-senaregiãotenareseinserianabasedafalange médiado indicador.Wesser etal.7 _{descreveramapresenc¸a}

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Figura3–PoranalogiacomomúsculodeGantzerA, tambémchamadodeacessóriodomúsculoflexorlongo dopolegarB,queéfrequente,poisocorreem68%dos membros,denominamosessemúsculorarocomo

acessóriodomúsculoflexorsuperficial.C,nervomediano; D,nervointerósseoanterior.

autores concordam que essas variac¸ões anatômicas são atávicas,ocorrememconsequênciadainterrupc¸ãodealgum estágiododesenvolvimentopelasimilaridadecomosanfíbios. Nocasoquedescrevemostrata-sedeumavariac¸ão anatô-mica(tipoV)nãoregistradanaliteratura.Consideramosque amaioriadasvariac¸õesanatômicasdescritasfoiidentificada napalmadamãoeterc¸odistaldoantebrac¸odurante proce-dimentoscirúrgicosde descompressãodotúneldocarpoe nessescasosaincisãoficavalimitada.Tivemosdúvidaquanto àdenominac¸ãodessa variac¸ão anatômicaque registramos. Poderíamos denominá-la como “músculo flexor superficial digástrico”,poisanominaanatômicaconsideraquedois ven-tres musculares unidos por um tendão assim devem ser denominados.OmúsculodeGantzer(fig.3)presenteem68% dosantebrac¸ostambémédenominadomúsculoacessóriodo músculoflexorlongodopolegar,pois setratadeum mús-culodepequenadimensãoqueuneomúsculo flexorlongo dopolegar ao epicôndilo medialdo úmero ouao processo coronoide da ulna eadjacências, então pelasemelhanc¸a e analogiafoidenominado“músculoacessóriodoflexor super-ficial dos dedos”. Poderia até ser considerado como uma variac¸ãodainserc¸ãoumeralopróprio“músculoflexor superfi-cialexpandidoproximalmente”comapresenc¸adeumtendão intermediário.Sejacomofor,nãoregistramosnosprincipais tratadosclássicosdeanatomiaenostrabalhospesquisados essavariac¸ãoanatômicaquedescrevemos.Nãotemosa his-tóriaclínicadessecadáver,masidentificamosqueomúsculo flexoracessóriodoFSDposicionavaseanteriormenteaos ner-vosmedianoeinterósseoanteriorepotencialmentepoderia serocausadordasíndromecompressivadonervointerósseo anterioroudasíndromedopronadorredondo.

A excisão desses músculos anômalos é controversa e cadacasodeveseranalisadoindividualmente.Wesseretal.7

consideram que a cirurgia não é necessária, pois essas variac¸õesanatômicaspodemfazerpartedaunidadefuncional quefazaflexãodigital,podemcausaralgumprejuízo funcio-nal.Vichare4_{tambémnãoressecaessesmúsculosanômalos}

senãohouversintomasdolorososoudecompressãonervosa. EliaseSchulter-Ellis14_{registraramapresenc¸adessasvariac¸ões}

emnovecasosetodosforamoperados.Kostakogluetal.2

pre-feremacirurgia, poisconsideramqueessas anomaliassão potencialmentedolorosasoucausadorasdesíndromes com-pressivas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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