REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Avaliac
¸ão
de
hiperglicemia
na
sala
de
recuperac
¸ão
pós-anestésica
Vinicius
Rodovalho
Pereira,
Rodrigo
Akio
Azuma,
Bruno
Emanuel
Oliva
Gatto,
João
Manoel
Silva
Junior
∗,
Maria
Jose
Carvalho
Carmona
e
Luiz
Marcelo
Sá
Malbouisson
UniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicasdeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem22defevereirode2015;aceitoem17deagostode2015 DisponívelnaInternetem20demarçode2016
PALAVRAS-CHAVE
Cirurgiaeletiva; Hiperglicemia; Prevalência; Fatoresderisco; Saladerecuperac¸ão anestésica
Resumo
Justificativaeobjetivos: Hiperglicemia em pacientes cirúrgicos pode ocasionar graves pro-blemas. Nesse contexto, analisar essa complicac¸ão contribui para o melhor manejodesses pacientes. O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de hiperglicemia na sala de recuperac¸ãopós-anestésica(SRPA)empacientesnãodiabéticossubmetidosacirurgiaseletivas eanalisarospossíveisfatoresderiscoassociadosaessacomplicac¸ão.
Métodos: Foramavaliadospacientesnãodiabéticossubmetidosacirurgiaseletivaseadmitidos naSRPA.Osdadosforamcoletadosdosprontuáriospormeiodequestionáriopré-codificado.Foi consideradahiperglicemiaquandoaglicemiaera>120mg.dL−1.Pacientescomhiperglicemia foramcomparadoscomosnormoglicêmicosparaavaliarfatoresassociadosaoproblema.Foram excluídosospacientescomdistúrbiosendócrino-metabólicos,diabéticos,menoresde18anos, índicedemassacorpórea(IMC)menordoque18oumaiordoque35,gestac¸ão,puerpérioou aleitamentomaterno,antecedentedeusodedrogasecirurgiasdeurgência.
Resultados: Foramavaliados837pacientes.Amédiadeidadefoi47,8±16,1anos.A prevalên-ciadehiperglicemianopós-operatóriofoide26,4%.Naanálisemultivariada,idade(OR=1,031; IC95%1,017-1,045);IMC(OR=1,052;IC95%1,005-1,101);tempocirúrgico(OR=1,011;IC95% 1,008-1,014);antecedentedehipertensão(OR=1,620;IC95%1,053-2,493)eusodecorticoides intraoperatório(OR=5,465;IC95%3,421-8,731)representaramfatoresderiscoindependentes parahiperglicemianopós-operatório.
Conclusão:Hiperglicemia apresentou alta prevalência na SRPA e fatores como idade, IMC, corticoides, hipertensão arterial e tempo de cirurgia são fortemente relacionados a essa complicac¸ão.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.M.SilvaJunior).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.08.003
KEYWORDS
Electivesurgery; Hyperglycemia; Prevalence; Riskfactors; Post-anestheticcare unit
Hyperglycemiaassessmentinthepost-anesthesiacareunit
Abstract
Backgroundandobjectives: Hyperglycemiainsurgical patientsmay cause seriousproblems. Analyzingthiscomplicationinthisscenariocontributestoimprovethemanagementofthese patients.Theaimofthisstudywastoevaluatetheprevalenceofhyperglycemiainthe post-anestheticcareunit(PACU)innon-diabeticpatientsundergoingelectivesurgeryandanalyze thepossibleriskfactorsassociatedwiththiscomplication.
Methods:Weevaluated non-diabeticpatients undergoingelectivesurgeriesandadmittedin thePACU.Datawerecollectedfrommedicalrecordsthroughprecodedquestionnaire. Hyper-glycemiawasconsideredwhenbloodglucosewas>120mg.dL−1.Patientswithhyperglycemia werecomparedtonormoglycemiconestoassessfactorsassociatedwiththeproblem.We exclu-dedpatientswithendocrine-metabolicdisorders,diabetes,childrenunder18years,bodymass index(BMI)below18orabove35,pregnancy,postpartumorbreastfeeding,historyofdruguse, andemergencysurgeries.
Results:Weevaluated837patients.Themeanagewas47.8±16.1years.Theprevalenceof hyperglycemiainthepostoperativeperiodwas26.4%.Inmultivariateanalysis,age(OR=1.031, 95%CI1.017-1.045);BMI(OR=1.052,95%CI1.005-1.101);durationofsurgery(OR=1.011,95%CI 1.008-1.014),historyofhypertension(OR=1.620,95%CI1.053-2.493),andintraoperativeuseof corticosteroids(OR=5.465,95%CI3.421-8.731)wereindependentriskfactorsforpostoperative hyperglycemia.
Conclusion:TheprevalenceofhyperglycemiawashighinthePACU,andfactorssuchasage, BMI,corticosteroids,bloodpressure,anddurationofsurgeryarestronglyrelatedtothis compli-cation.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Anteriormente, apesar de níveis glicêmicos de até
220 mg.dL−1 em pacientes graves serem considerados
aceitáveis,1 complicac¸õesinfecciosase metabólicasforam
relatadascomoconsequênciadahiperglicemia.2,3
Ahiperglicemiaresultantedoestressecirúrgicofoi
con-siderada por longo tempo como resposta adaptativa e
benéfica.1 Entretanto, a lesão causada pelo ato
cirúr-gico desencadeia uma série de outros eventos, que em
associac¸ão com a hiperglicemia podem ser deletérios.
Nopacientecirúrgico,ocorremrespostasneuroendócrinas,
como liberac¸ão de catecolaminas,hormônios deestresse,
ativac¸ão da cascata inflamatória e resposta inflamatória
sistêmica, que causamaumento no catabolismo proteico,
mobilizac¸ãodostecidosadiposos,neoglicogênesee
glicoge-nólise.
Outrofenômenocentralnagênesedahiperglicemia
pós--operatória é o desenvolvimentode resistência à insulina
induzidopeloestressecirúrgico.4Asomadessesefeitosgera
umarecuperac¸ão pós-operatória prolongada, aumento do
estressemetabólico e risco decomplicac¸ões.4 Noperíodo
pós-operatórioimediato,o adequadocontrole da
hipergli-cemiaresulta em recuperac¸ão cirúrgicamaisrápida, com
menor incidência de complicac¸ões e menores custos
hos-pitalares em pacientes submetidos a cirurgias de grande
porte.5---8
A relac¸ão entre hiperglicemia e prognóstico tem sido
investigadarecentementeempacientescomdoenc¸a
neuro-lógicaaguda,9,10infartoagudodomiocárdio,11,12trauma13e
doenc¸aarterial periférica.14 Ahiperglicemia
intraoperató-riaestácorrelacionadacommorteesignificativadisfunc¸ão
orgânicaem pacientessubmetidosàcirurgiacardíaca.15---17
Entretanto,dadosquecompreendam pacientesnão
diabé-ticos de cirurgias eletivasenviados à saladerecuperac¸ão
pós-anestésica(SRPA)sãoescassos.
Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a
pre-valência de hiperglicemia em pacientes não diabéticos
submetidosacirurgias eletivasenviadosàSRPA everificar
fatoresderiscoparaessagravecomplicac¸ão.
Material
e
métodos
Após aprovac¸ão doComitêde Éticado HCFMUSP,que
dis-pensouotermodeconsentimento,poissetratadeestudo
semintervenc¸ão,foramavaliadosretrospectivamente
paci-entessubmetidosacirurgiaeletivaentreagostode2012e
setembrode2014noHospitaldasClínicasdaFaculdadede
MedicinadaUniversidadedeSãoPaulo.Todosospacientes
queforamadmitidosnaSaladeRecuperac¸ãoPós-Anestésica
(SRPA)eeramsubmetidosaexamedeglicemiaforam
incluí-dosnoestudo.
Conforme protocolo estabelecido previamente na
instituic¸ão, todos ospacientes são submetidosa teste de
glicemia capilar e se duas medidas apresentarem valores
alterados,umaglicemiaséricaémensuradaparaconfirmar
osresultados.Ovalormaiordoque120mg.dL−1éadotado
naliteratura,18eovalorde200mg.dL−1comolimitepara
intervenc¸ãoterapêutica.
Oscritérios deinclusãoforamidademaiorde18 anos;
índice de massa corpórea (IMC) entre 18 e 35 kg.m−2 e
cirurgiaeletiva.Oscritériosdeexclusãoforamnecessidade
de internac¸ão em unidade de terapia intensiva no
pós--operatório;gestac¸ão,puerpériooualeitamentomaterno;
distúrbios endócrino-metabólicos, prévio diagnóstico de
diabete, história conhecida ou suspeita de abuso de
dro-gas.
O objetivoprimáriodoestudofoiavaliara prevalência
dehiperglicemianaSRPA.Secundariamente,foram
estuda-dos fatoresde risco para hiperglicemia.Com a finalidade
de encontrar amostra representativa e concordar para o
cálculodessaamostraqueahiperglicemiapodeafetarem
torno de4% a5% dapopulac¸ão,19 com estimativade erro
tipoIde5%epoderdaamostrade95%,consideramoscomo
hipótese opcional5%depacientesadmitidosna SRPA com
hiperglicemia e 2% como hipótese nula. Desse modo, no
mínimo 446 pacientes seriam necessários para o estudo.
Porém,conforme aprovado pelocomitê dainstituic¸ão, os
dados poderiam ser coletados por período de dois anos,
logooestudofoiapenasinterrompidoapóscompletaresse
período.
Foram analisados dados como sexo, idade, índice de
massacorpórea,técnicaanestésica,tempodecirurgia,uso
de glicose, uso de corticoide, necessidade de transfusão
ou uso de vasopressores no intraoperatório,
comorbida-des, tipo de cirurgia e o valor da glicemia, obtidos
por meio de revisão de prontuários dos pacientes na
SRPA.
Com a finalidade de encontrar fatores relacionados à
hiperglicemia,pacientescomglicemiaelevadaforam
com-parados com os considerados normoglicêmicos e ainda
regressão logísticafoi feitacomosdados maisrelevantes
dessaavaliac¸ão.
AanáliseestatísticafoifeitacomoprogramaSPSS15.0
(SPSS inc., EUA).As variáveis qualitativas foram testadas
com o teste do qui-quadrado, teste exato de Fischer e
testedarazão deverossimilhanc¸as.As variáveiscontinuas
paramétricas foram testadas com o teste t de Student.
Posteriormente, os dados foram submetidos ao teste de
regressãologística.
Foiconsideradosignificativoovalordep<0,05naanálise
bivariadaparainclusãodasvariáveisnomodelode
regres-são logística. A análise multivariada teve a finalidade de
identificarospreditoresindependentesdehiperglicemiana
SRPA.
Resultados
Duranteoperíodo,1.000pacientesapresentavam
possibili-dadesdeanálise,entretanto16,3%eramdiabéticoseforam
excluídos.Assim,837foram envolvidos,326dosexo
mas-culinoe511dofeminino.Aidadefoide47,8±16,1anos.
Amédiadosvaloresdeglicemiafoide108,6mg.dL−1.Em
média,ospacientes apresentaramIMC de 26,2kg.m−2.O
tempocirúrgicofoi137,2±76,5minutos(tabela1).
A incidência dehiperglicemia nopós-operatório foide
26,4%.
Hipertensão arterial foi observada nos pacientes
que apresentaram valores de glicemia maior do que
120 mg.dL−1. Além disso, pacientes que apresentaram
hiperglicemia no pós-operatório imediato receberam
mais anestesias gerais, corticoides ou vasopressores no
intraoperatório(tabela2).
Emadic¸ão,pacientescommaioresidade,IMCetempode
cirurgiaapresentarammaishiperglicemianopós-operatório
(tabela3).
Quandousado o modelo deregressão logística, a cada
aumentodeumanonaidadeháaumentode3,1%nachance
de hiperglicemia (OR=1,031) e o aumento de 1 kg.m−2
deIMC acarreta aumento de 5,2% na chance de
hipergli-cemia (OR=1,052). Ainda, o tempo cirúrgico apresentou
correlac¸ãosignificativaestatisticamentecomhiperglicemia.
Por fim, uso de corticoides no intraoperatório aumentou
em 5,46 vezeso risco de hiperglicemia nopós-operatório
(OR=5,465)(tabela4).
Interessantemente, a administrac¸ão de glicose
intrao-peratóriafoiobservadoem 14,1%daamostra, masnãose
correlacionoucomhiperglicemia.
No geral, 11 pacientes (1,2% da amostra)
apresenta-ram hipoglicemia, com valores entre 46 e 60 mg.dL−1, e
requereramtratamento e nove pacientes (0,9% da
amos-tra)apresentaramvaloresdeglicemiaentre200e299efoi
necessáriainsulinoterapianarecuperac¸ãopós-anestésica.
Discussão
Osprincipais achadosdesteestudoforamaalta
prevalên-cia de hiperglicemia na admissão de pacientes à SRPA e
o fato de idade, IMC, hipertensão arterial, uso de
corti-coidesnointraoperatório etempocirúrgicoseremfatores
deriscoindependentesparaocorrênciadehiperglicemiano
pós-operatórioimediato.
Tabela1 Característicasdospacientes
Variável Média DP Mediana Mínimo Máximo
Idade(anos) 47,8 16,1 47 18 90
Peso(Kg) 70,0 13,1 69 42 120
Altura(cm) 163,4 9,4 163 140 199
IMC(Kg.cm−2) 26,2 4,1 26,0 17 35
Tempodecirurgia(min) 137,2 76,5 120 10 555
Tempodeanestesia(min) 210,9 89,7 195 40 610
Glicemia(mg.dL−1) 108,7 29,7 105 46 299
Tabela2 Comparac¸ãodevariáveiscategóricasentrepacientescomesemhiperglicemia
Hiperglicemia
Variável Não Sim Total p
n % n % n %
Sexo 0,51
Feminino 372 60,4 139 62,9 511 61,1
Masculino 244 39,6 82 37,1 326 38,9
Tipodecirurgia 0,78
Abdominal 281 45,6 105 47,5 386 46,1
Cabec¸aepescoc¸o 88 14,3 37 16,7 125 14,9
Oftalmológica 86 14,0 32 14,5 118 14,1
Urológica 85 13,8 25 11,3 110 13,1
Plástica 56 9,1 17 7,7 73 8,7
Outros 20 3,2 5,0 2,3 25 3,0
Usodeglicoseintraoperatório 84 13,6 34 15,4 118 14,1 0,52
Usodecorticoideintraoperatório 339 55,1 193 87,3 532 63,6 <0,001
Anestesia 0,01
Geral 401 65,1 164 74,2 565 67,5
Neuroaxial 215 34,9 57 25,8 272 32,5
Vasopressorintraoperatório 41 6,7 25 11,3 66 7,9 0,03
Transfusãointraoperatória 2,0 0,3 0,0 0,0 2,0 0,2 0,54a
Comorbidades
Hipertensãoarterial 169 27,4 93 42,1 262 31,3 <0,001
Dislipidemia 36 5,8 16 7,2 52 6,2 0,46
Asma 12 1,9 9 4,1 21 2,5 0,08
Insuficiênciarenal 15 2,4 9 4,1 24 2,9 0,21
Cirrose 2,0 0,3 0,0 0,0 2,0 0,2 0,54a
Doenc¸adeCrohn 3,0 0,5 2,0 0,9 5,0 0,6 0,40a
ICC 3,0 0,5 2,0 0,9 5 0,6 0,40a
DPOC 5,0 0,8 5,0 2,3 10,0 1,2 0,09a
Hipotireoidismo 36 5,8 12,0 5,4 48 5,7 0,82
Hipertireoidismo 3,0 0,5 4,0 1,8 7,0 0,8 0,83a
Testequi-quadrado.
aTesteexatodeFisher;Outros:neurocirurgias,torácicas,vascular.
Umaavaliac¸ãodoimpactodahiperglicemianaadmissão
em unidades deterapia intensiva encontrouuma
incidên-ciadehiperglicemiaem27,5%de2.713pacientesincluídos
noestudo.Todavia,apopulac¸ãoestudadaeradepacientes
gravescomindicac¸ãodeinternac¸ãoemterapiaintensiva.19
Dessemodo,o presenteestudoéumdospoucos que
ava-liaramessacomplicac¸ãoempacientesdecirurgiaseletivas
enviadosparaasaladerecuperac¸ãoanestésica.
No geral, 26,4% dos pacientes apresentaram
hipergli-cemia neste estudo. O valor de corte foi maior do que
Tabela3 Comparac¸ãodevariáveiscontinuasentrepacientescomesemhiperglicemia
Variável Hiperglicemia p
Não Sim
Média DP Média DP
Idade(anos) 46,1 16,5 52,5 14,3 <0,001
Peso(Kg) 69,9 13,2 70,3 13,1 0,70
IMC(Kg.cm−2) 25,9 4,1 26,8 3,9 0,005
Tempodecirurgia(min) 121,2 67,6 181,6 82,1 <0,001
Tempodejejumpré-operatório(h) 16,2 3,9 16,6 3,4 0,21
Tabela4 Regressãologísticamúltipla
Variável OR 95%IC p
Inferior Superior
Idade(porcadaano) 1,031 1,017 1,045 <0,001
IMC(porcadakg.m−2) 1,052 1,005 1,101 0,03
Usodecorticoidesintraoperatório(porunidade) 5,465 3,421 8,731 <0,001
Anestesiageral(porunidade) 1,330 0,883 2,002 0,172
HAS(porunidade) 1,620 1,053 2,493 0,028
Usodevasopressorintraoperatório(porunidade) 1,238 0,678 2,258 0,487
Tempodecirurgia(pormin) 1,011 1,008 1,014 <0,001
IMC,índicedemassacorpórea;HAS,hipertensãoarterialsistêmica.
120 mg.dL−1, o qual é compatível com o usado pela
Associac¸ãoAmericanadeDiabete18epelosestudosque
pro-curamjustificarocontroleestritodaglicemiaempacientes
nopós-operatório.20,21
A hiperglicemia é potencialmente deletéria, pois age
como pró-coagulante,22 altera func¸ões neutrofílicas,
esti-mulaaliberac¸ãodecitocinasinflamatórias,aumentaorisco
de infecc¸ões, altera a cicatrizac¸ão e pode estar
associ-adacom aumentodamortalidade.23,24 Assim,avaliaressa
complicac¸ãoefatoresassociadoséimportantepara
melho-raromanuseiodesseproblema.
Emadic¸ão,foiobservadonesteestudoqueaidadeé
inde-pendentefatorderiscoparahiperglicemiadessapopulac¸ão.
Esse fato pode ser explicado ao verificarmos que com o
envelhecimento ocorrem alterac¸ões na secrec¸ão de
insu-lina e aumento daresistência periféricaaos seusefeitos,
oquepodedesencadearhiperglicemia.25 Apósos50 anos,
oníveldeglicemiadejejumaumenta6-14mg.dL−1acada
10anos.26
Alémdisso,oaumentodoIMCtambémsemostroufator
deriscoparaocorrênciadehiperglicemianopós-operatório,
acarretouaumentodoriscoem5,2%dechancesparacada
aumentode1kg.cm−2noIMC.Opacienteobesoapresenta
elevada incidência de diabete e intolerância à glicose. O
tecido muscular e adiposodos pacientes obesos responde
menosàs ac¸ões da insulina pordiminuic¸ão nonúmero de
receptoresemenorrespostacriadapelainterac¸ão
insulina--receptor.27 No obeso a produc¸ão de cortisol também se
encontraalterada,aumentaaresistênciaperiféricaà
insu-lina.Emestudofeitocom50.905adultosmostrou-sequeo
IMCépreditorindependenteparadiabete,naqualé3vezes
maisprevalenteempacientescomIMC>24.28
Outro fator que se correlacionou com a ocorrência
de hiperglicemia foi o uso de corticoides no
intraopera-tório. Dexametasona é frequentemente usada durante
procedimentoanestésicocomotratamentoadjuvante para
prevenir náuseas e vômitose inibirrespostainflamatória.
Todavia, seu uso, mesmo em dose única, pode
desenca-dear hiperglicemia ao estimular neoglicogênese e inibir
ac¸ão periférica da insulina. Um estudo29 mostrou que
10 mg de dexametasona nointraoperatório em pacientes
submetidos à cirurgia abdominal aumentou a glicemia
tanto em pacientes diabéticos como em não diabéticos.
Váriosoutrosestudostambémdemonstraramessesefeitos
proporcionadospelousodecorticoides.30,31
O tempocirúrgico também foi correlacionado a maior
riscodehiperglicemianaRPA.Essefatopodeserjustificado
pela resposta simpática associada ao estresse cirúrgico e
liberac¸ãodehormônioscontrarregulatóriosquedeterminam
menorsecrec¸ãodeinsulinaeresistênciaperiféricados
teci-dosàac¸ãodainsulinaeproduzemhiperglicemia.Aextensão
e a durac¸ão daintervenc¸ão cirúrgicadeterminam grande
variac¸ãonoaportedehormônioscontrarregulatórios,como
glucagon,epinefrina,norepinefrina,cortisoleGH,demodo
ainfluenciarhomeostaseglicêmica.32---34
Éimportantesalientarquenopresenteestudofoi
obser-vada incidência de hipoglicemia em 1,2% dos pacientes,
o que torna fundamental o controle intraoperatório da
glicemia,jáqueaanestesia mascaraossintomasda
hipo-glicemia. Um grande estudo35 chamou atenc¸ão para o
problema relacionado à hipoglicemia e às complicac¸ões
associadas.
Contudo, algumas limitac¸ões neste estudo devem ser
relatadas,comoafaltadeinformac¸ãoemalgumasvariáveis.
Primeiro,nãofoipossíveldistinguirelevac¸õestransitóriasde
glicemiaouintolerânciaàglicose.Amedidadahemoglobina
glicosiladaA1Cpoderiaajudarnessadiferenciac¸ão.19
Outrossim,nesteestudonãoforamavaliadosmedicac¸ões
de controle ambulatorial em pacientes asmáticos,
prin-cipalmente quanto ao uso de corticoides inalatórios ou
sistêmicos,eoperfildegravidadedospacientes.
Quanto ao uso de corticoides no intraoperatório, não
houvedistinc¸ãodotipodecorticoideusado(dexametasona
ouhidrocortisona)oucorrelac¸ãoentreadoseusadaeorisco
dehiperglicemia.
Aavaliac¸ãoquantoaotipodeanestesiaedoporte
cirúr-gicofoibemampla,semminuciaroefeitodecadaagente
anestésico e a correlac¸ão entre dose usada e tempo de
durac¸ão.Essaslimitac¸ões,todavia,sãoinerentesaestetipo
deestudo,quesetratadeumaanálisecommuitasvariáveis.
Contudo, notamos a alta prevalência de hiperglicemia
na RPA, a medida de glicemia quer seja capilar ou outro
métodoécrucial,pelagrandegamadefatores
correlacio-nadosàocorrênciadesse problemanopós-operatório. Por
outro lado, osdados mostraram uma prevalência
aumen-tadadehiperglicemianospacientesmaisvelhosecomIMC
elevado.Essesachadossãosignificativosesugerema
neces-sidadedemaisestudosarespeitodotema,principalmente
comfoconocontroleestritodaglicemianessetipode
paci-entes,dointraoperatórioatéaaltahospitalar.
Conflitos
de
interesse
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