REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Conhecimento
dos
anestesiologistas
sobre
transfusão
de
concentrado
de
hemácias
em
pacientes
cirúrgicos
Joyce
Mendes
Soares,
Athos
Gabriel
Vilela
Queiroz,
Vaniely
Kaliny
Pinheiro
de
Queiroz,
Ana
Rodrigues
Falbo,
Marcelo
Neves
Silva,
Tania
Cursino
de
Menezes
Couceiro
∗e
Luciana
Cavalcanti
Lima
InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueira,Recife,PE,Brasil
Recebidoem8demarçode2016;aceitoem13desetembrode2016 DisponívelnaInternetem10deoutubrode2016
PALAVRAS-CHAVE Transfusãosanguínea; Anestesiologia; Conhecimento; Riscos;
Efeitosadversos
Resumo
Introduc¸ão:Osangueéimportanterecursoem diversasintervenc¸õesmantenedorasdavida, comocorrigiraanemiaemelhoraracapacidadedetransportedeoxigênio.Apesardosavanc¸os, atransfusãodeconcentradodehemácias(TCH)aindaenvolveriscos.Oobjetivodesteestudo foidescreveroconhecimentodosanestesiologistassobreasindicac¸ões,osefeitosadversose asopc¸õesaoprocedimentodetransfusãodeconcentradodehemáciasnointraoperatório. Método: Estudotransversalqueusouquestionáriocomperguntasdemúltiplaescolhaecasos clínicos,referentesafatoresrelevantesnadecisãodetransfundirconcentradodehemácias, seus efeitos adversos, gatilhos de hemoglobina, suas medidas preventivas e estratégias de conservac¸ãodesangue.Respondidosemapresenc¸adopesquisador.UsadaaescaladeLikerte feitocálculodorankingmédiodasrespostas.AnálisedosdadosfeitacomprogramaEpiInfo7. Resultados: Dosanestesiologistasdainstituic¸ão,79%responderamaoquestionárioe100% iden-tificaramosprincipaisefeitosadversosrelacionadosàhemotransfusão.Questionadossobreos fatoresqueinfluenciariamnadecisãodetransfundir,oníveldehemoglobinaobteveamaior concordância(RM=4,46),seguidodecardiopatia(RM=4,26),níveisdehematócrito(RM=4,34), idade(RM=4,1)eavaliac¸ãodamicrocirculac¸ão(RM=4,22).Dosentrevistados,82,3% identifica-ramníveisdeHb=6g.dL−1comogatilhoparatransfundirpacientesadio.Quantoàsestratégias deconservac¸ãodesangue,ahemodiluic¸ãohipervolêmica(RM=2,81)eadeliberadapor medi-camentos(RM=2,95)foramasmenoscitadas.
Conclusão:Identificou-seumaboacompreensãodosanestesiologistasarespeito daTCH.No entanto,hánecessidadedecursosdeatualizac¸ãosobreotema.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:taniacouceiro@yahoo.com.br(T.C.Couceiro). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.011
KEYWORDS Bloodtransfusion; Anesthesiology; Knowledge; Risks;
Adverseeffects
Anesthesiologists’knowledgeaboutpackedredbloodcellstransfusioninsurgical
patients
Abstract
Introduction:Bloodisanimportantresourceinseverallifesavinginterventions,suchasanemia correctionandimprovementofoxygentransportcapacity.Despiteadvances,packedredblood cell(PRBC)transfusionstillinvolvesrisks.Theaimofthisstudywastodescribetheknowledge ofanesthesiologistsabouttheindications,adverseeffects,andalternativestoredbloodcell transfusionintraoperatively.
Method: Cross-sectionalstudyusingaquestionnairecontainingmultiplechoicequestionsand clinicalcasesrelatedtorelevantfactorsonthedecisionwhethertoperformPRBCtransfusion, itsadverseeffects,hemoglobintriggers,preventivemeasures,andbloodconservation strate-gies.Thequestionnairewasfilledwithoutthepresence oftheinvestigator.Likertscalewas usedandtheaveragerankofresponseswascalculated.TheEpiInfo7softwarewasusedfor dataanalysis.
Results:79% ofthe institution’sanesthesiologists answered thequestionnaire; 100% identi-fiedthemainadverseeffectsrelatedtobloodtransfusion.Whenaskedaboutthefactorsthat influencethetransfusiondecision,hemoglobinlevelhadthehighestagreement(MR=4.46) fol-lowedbyheartdisease(MR=4.26);hematocrit(MR=4.34);age(RM=4.1)andmicrocirculation evaluation(MR=4.22). Respondents(82.3%)identifiedlevels ofHb=6g.dL−1 as atrigger to transfusehealthypatient.Regardingbloodconservationstrategies,hypervolemichemodilution (MR=2.81)anddecidedbydrugs(MR=2.95)weretheleastreported.
Conclusion: We identify a good understandingof anesthesiologists about PRBC transfusion; however,thereisaneedforrefreshercoursesonthesubject.
©2017SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Osangueéusadocomoumimportanterecursoemdiversas intervenc¸õesmantenedoras davida.1 A transfusãode
gló-bulos vermelhos alogênicos é um tratamento bastante usadopara corrigira anemiae melhorara capacidade de transportedeoxigêniodosangueduranteoperíodo perio-peratórioeem pacientescriticamenteenfermos.2Estudos
mostramque aproximadamente 85 milhões de concentra-dos dehemácias sãotransfundidos anualmente nomundo todo.3 Apesar dos avanc¸os da medicina transfusional, a
transfusãodeconcentradodehemácias(TCH)aindaenvolve riscos,resulta,porvezes,emumamploespectrodereac¸ões adversas.4Ousodehemoderivadostambéméumaprática
dispendiosaparaosistemadesaúde.5Talproblemática
des-pertouumdebatenaliteraturamédica, sobretudoquanto aouso corretodoshemocomponentes.3,6 Nosúltimos anos
observa-se uma queda significativa na THC. São justifi-cadas por iniciativas de ensino destinadas a aumentar a sensibilizac¸ãoaosriscosdetransfusão e àstécnicas cirúr-gicasmelhoradas, bem comoà necessidadede considerar opc¸ões.2Assim,adecisãoemsetransfundirdeveconsiderar
obalanc¸oentreriscosebenefícioseavaliar,alémdos valo-resdehemoglobina,osaspectosclínicosdopaciente. Nas últimasduasdécadas, aintroduc¸ãodetestes laboratoriais eamelhorianatriagemdosdoadoresreduziuradicalmente amortalidadeeosriscosdeinfecc¸õesrelacionadasao pro-cedimentoetornaram-se maisfrequentesascomplicac¸ões decausasnãoinfecciosas.7---9 Estudobritânicorevelouque
errosdemanejodosderivados,errosdearmazenamentoe transfusõesdecomponentesincorretospermanecemainda
frequentes,a maiorparte dos relatosestá relacionada às falhashumanas.10 Uma políticatransfusionalmaisrestrita
(queusa níveis mais baixosde hemoglobina como gatilho paratransfusão)diminuionúmerodetransfusões desneces-sárias,deinfecc¸ões ede complicac¸õesrespiratórias.11 Há
maisde50anosexisteapreocupac¸ãodesedesenvolverem estratégiasdeconservac¸ãodosanguecomointuitode mini-mizaranecessidadedetransfusões.Nãoobstante,elastêm suaslimitac¸ões,sãopoucousadaseboaparteainda neces-sita de estudos para determinar riscos e benefícios.12---14
Nesteestudo, pretendeu-severificaro conhecimento teó-ricodosanestesiologistasdoIMIPadespeitodealguns aspec-tosdaTCH,comoindicac¸ões,opc¸õeseefeitosadversos.
Método
concordo e concordo totalmente e as respostas pontua-vam 1, 2, 3, 4 e 5, respectivamente. Na última sessão doinstrumentodecoleta,constavamquatrocasosclínicos comdiferentescenáriosem pacientes,dasdiversas faixas etárias,submetidosacirurgiasdeurgênciaseguidosda per-gunta (Nesse caso acima, sua conduta seria transfundir previamente?)easrespostascontinhamasmesmasopc¸õese pontuac¸õesdasquestõessimples.Aindaoentrevistadotinha deresponderdeformacursivaqualoníveldehemoglobina pré-operatórioaceitávelparacadacaso.Apré-validac¸ãodo questionáriofoi feitaem duas etapas.Na primeira foram selecionadosaleatoriamentecincoanestesiologistascomos mesmoscritériosdeinclusãodoestudo,masquenão toma-rampartedele,paradeformapresencialopinarsobreo ins-trumentoquantoàinteligibilidade,aosaspectosabordados eàclarezadositens,entreoutros.Assugestõesdemudanc¸a sugeridas foram incorporadas quando houve consenso. Nasegunda etapa foram convidados cinco hematologistas para avaliar, individualmente e de forma não presencial, aadequac¸ãodoconteúdo doinstrumento.Nessaetapa as modificac¸õessugeridasforamautomaticamente incorpora-das.ForamincluídosanestesiologistasqueatuavamnoIMIP. Nãohouvecritériosdeexclusão.Osparticipantesforam con-vidados,emseulocaldetrabalho,aparticipardapesquisa. Informava-seaomédicoafinalidadedapesquisae solicitava--se sua colaborac¸ão. Após sua aceitac¸ão e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, entregava--se o questionário no início da manhã ou datarde e era recolhidonofimdoturno.Eleeraorientadoanãofazer pes-quisasobreotemapararesponderasperguntascontidasno questionário.Oavaliadornãoficavapresenteduranteo pre-enchimentodoquestionário.Averificac¸ãodaconcordância oudiscordânciadasquestõesavaliadasfoiobtidapormeio dorankingmédio (RM),que écalculado atravésdamédia ponderadadecadaresposta.Considerara-sevalormenordo quetrês discordante, trêscomo indiferente ou‘‘sem opi-nião’’ e maior doque três concordante.As respostas em brancotambémforamcomputadaseconsideradascomonão concordonemdiscordo.OcálculodoRMfoifeitodeacordo comométodoindicadoparaaanálisedaescalaLikert.
Resultados
AtuamnoIMIP114anestesiologistas,divididosemcinco cen-troscirúrgicos(blocogeral,pediátrico,obstétrico, ambula-torialetransplante),alémdocentrodediagnóstico/imagem e hemodinâmica. Desse total, 90 entrevistados aceitaram participardapesquisa,cincocontribuíramcomavalidac¸ão doquestionárioe19serecusaramounãoforamlocalizados. Amédiaetáriadosparticipantesfoiiguala37,94anos(27a 76).Amedianafoiiguala33,5anos.Afigura1representa umadistribuic¸ãodosentrevistadosporfaixaetária.Dos90 entrevistados,49(54,4%)eramdosexofemininoe41(46,6%) domasculino.Todososentrevistadostinhamespecializac¸ão emanestesiologia.Quandoperguntadossobrequaisdos efei-tos adversos listados estavam relacionados à prática de hemotransfusão, infecc¸ões e reac¸ão febril não hemolítica alcanc¸aram osmaioresíndicesdeconcordância(RM=4,63; 96,7% concordaram totalmente ou apenas concordaram). Retinopatiafoiacommaiordiscordância(RM=2,64;42,2% discordaramtotalmenteouapenasdiscordaram).Osdados
35,6% 18,9%
8,9% 4,4%
32,2%
01 - ≤ 30 anos
05 - ≥ 61 anos 02 - entre 31 a 40 anos
Distribuição por gupo etário dos anestesiologistas
03 - entre 41 a 50 anos
04 - entre 51 a 60 anos
Figura1 Grupoetáriodosanestesiologistas.
se encontram na tabela 1. Com relac¸ão aos fatores que poderiam modificar a decisão de transfundir, ‘‘níveis de hemoglobina’’foi o maislembrado(RM=4,46; 94,4% con-cordaram totalmente ou apenas concordaram). Por outro lado,ofator‘‘etnia’’obteveosresultadosmais desfavorá-veis(70%discordaramtotalmenteouapenasdiscordaram), conforme a tabela 2. Sobre os valores de hemoglobina que justificariam a transfusão de concentrado de hemá-cias empacientes classificadoscomo ASA Iem cirurgiade
Tabela1 Resultadosrelacionadosaosefeitosadversosinerentesàhemotransfusão
Questionamento Concordo
totalmente
Concordo Nãoconcordo nemdiscordo
Discordo Discordo totalmente
Ranking médio
Infecc¸ões 67,8%(61) 28,9%(26) 2,2%(2) 1,1%(1) 4,63
Reac¸ãofebrilnãohemolítica 66,7%(60) 30%(27) 3,3%(3) 4,63
Lesãopulmonar 63,3%(57) 28,9%(26) 2,2%(2) 5,6%(5) 4,5
Kernicterus 20%(18) 26,7%(24) 31,1%(28) 16,7%(15) 5,6%(5) 3,38
Retinopatiahipertensiva 1,1%(1) 15,6%(14) 41,1%(37) 31,1%(28) 11,1%(10) 2,64
Hipocalcemia 47,8%(43) 37,8%(34) 2,2%(2) 10%(9) 2,2%(2) 4,18
Púrpura 16,7%(15) 38,9%(35) 26,7%(24) 14,4%(13) 3,3%(3) 3,51
Pancreatiteaguda 5,6%(5) 33,3%(30) 34,4%(31) 25,6%(23) 1,1%(1) 3,16 Alucinac¸õesvisuais 5,6%(5) 22,2%(20) 45,6%(41) 25,6%(23) 1,1%(1) 3,05 Hemossiderose 23,3%(21) 43,3%(49) 17,8%(16) 14,4%(13) 1,1%(1) 3,73 Hemólisenãoimune 27,8%(25) 58,9%(53) 7,8%(7) 4,4%(4) 1,1%(1) 4,07 ParalisiadeBell 3,3%(3) 13,3%(12) 48,9%(55) 22,2%(20) 12,2%(11) 2,73 Candidíaseoral 5,6%(5) 16,7%(15) 32,2%(29) 37,8%(34) 7,8%(7) 2,74
Reac¸õesalérgicas 61,1%(55) 36,7%(33) 2,2%(2) 4,58
Recidivadeneoplasias 23,3%(21) 35,6%(32) 16,7%(15) 15,6%(14) 8,9%(8) 3,48
Hemólise 64,4%(58) 33,3%(30) 1,1%(1) 1,1%(1) 4,61
Claudicac¸ões 11,1%(10) 21,1%(19) 38,9%(35) 23,3%(21) 5,6%(5) 3,08
Hipotermia 57,8%(52) 38,9%(35) 1,1%(1) 1,1%(1) 1,1%(1) 4,51
Tabela2 Resultadosrelacionadosaosfatoresrelevantesnadecisãodetransfundir
Questionamento Concordo
totalmente
Concordo Nãoconcordo nemdiscordo
Discordo Discordo totalmente
RM
Idade 45,6%(41) 38,9%(35) 2,2%(2) 6,7%(6) 6,7%(6) 4,1
Sexo 4,4%(4) 10%(9) 13,3%(12) 43,3%(39) 38,9%(26) 2,17
Etnia 1,1%(1) 3,3%(3) 25,6%(23) 41,1%(37) 28,9%(26) 2,06
Portedacirurgia 38,9%(35) 42,2%(38) 8,9%(8) 5,6%(5) 4,4%(4) 4,05
Técnicacirúrgica 25,6%(23) 46,7%(42) 13,3%(2) 7,8%(7) 6,7%(6) 3,76
Níveisdehemoglobina 54,4%(49) 40%(36) 3,3%(3) 2,2%(2) 4,46
Níveisdehematócrito 50%(45) 38,9%(35) 6,7%(6) 4,4%(4) 4,34
Valordapressãoarterial 18,9%(17) 47,8%(43) 11,1%(10) 17,8%(16) 4,4%(4) 3,58 Presenc¸adediabetes
mellitus
8,9%(8) 32,2%(29) 27,8%(25) 24,4%(22) 6,7%(6) 3,12
Presenc¸ade pneumopatia
31,1%(28) 37,8%(34) 13,3%(12) 13,3%(12) 4,4%(4) 3,77
Presenc¸adenefropatia 28,9%(26) 37,6%(34) 21,1%(19) 7,8%(7) 4,4%(4) 3,78 Presenc¸adeneoplasia 24,4%(22) 40%(36) 21,1%(19) 12,2%(11) 2,2%(2) 3,72 Resultadosdaavaliac¸ão
damicrocirculac¸ão
43,3%(39) 42,2%(38) 10%(9) 2,2%(2) 2,2%(2) 4,22
Presenc¸adecardiopatia 44,4%(40) 46,7%(42) 3,3%(3) 2,2%(2) 3,3%(3) 4,26
RM,rankingmédio.
Tabela3 ResultadosrelacionadosaosgatilhosdehemoglobinaparapacienteASAI
NíveldeHb(g.dL−1) Concordo totalmente
Concordo Nãoconcordo nemdiscordo
Discordo Discordo totalmente
RM
Hb=10 1,1(1) 10%(9) 23,3%(21) 65,6%(59) 1,47
Hb=9 1,1%(1) 11,1%(10) 31,1%(28) 56,7%(51) 1,57
Hb=8 3,3%(3) 7,8%(7) 23,3%(21) 25,6%(23) 40%(36) 2,08
Hb=7 22,2%(20) 37,8%(34) 14,4%(13) 13,3%(12) 12,2%(11) 3,44
Hb=6 46,7%(42) 35,6%(32) 11,1%(10) 2,2%(2) 4,4%(4) 4,17
Tabela4 Resultadosrelacionadosàsmedidaspreventivaseestratégiasdeconservac¸ãodesangue
Questionamento Concordo
totalmente
Concordo Nãoconcordo nemdiscordo
Discordo Discordo totalmente
RM
Coletadehistória
pré-transfusionaldetalhada
55,6%(50) 41,1%(37) 3,3%(3) 4,52
Infusãolentanosprimeiros50mL 21,1%(19) 46,7%(42) 22%(18) 11,1%(10) 1,1%(1) 3,75 Usodeanestesiahipotensora 13,3%(12) 36,7%(33) 14,4%(13) 28,9%(26) 6,7%(6) 3,21 Encaminharpacientescomdoenc¸a
cardiopulmonaradjacentepara tratamento
33,3%(30) 54,4%(49) 10%(9) 1,1%(1) 1,1%(1) 4,17
Reposic¸ãodeferroparapacientes comanemiaferropriva
38,9%(35) 50%(45) 7,8%(7) 1,1%(1) 2,2%(2) 4,22
Práticadehemodiluic¸ão normovolêmica
23,3%(21) 47,8%(43) 14,4%(13) 11,1%(10) 3,3%(3) 3,76
Práticadehemodiluic¸ão hipervolêmica
5,6%(5) 14,4%(13) 42,2%(38) 31,1%(28) 6,7%(6) 2,81
Práticadehipotensãodeliberada pormedicamentos
3,3%(3) 36,7%(33) 20%(18) 32,2%(29) 7,8%(7) 2,95
Usodeantifibrinolíticos 14,4%(13) 36,7%(33) 27,8%(25) 18,9%(17) 2,2%(2) 3,42
Doac¸ãoautólogapreoperativa 25,6%(23) 61,1%(55) 11,1%(10) 2,2% 4,1
Recuperac¸ãointraoperatóriade sangue
35,6%(32) 51,1%(46) 8,9%(8) 3,3%(3) 1,1%(1) 4,16
Usodeeritropoietina 18,9%(17) 53,3%(48) 21,1%(19) 5,6%(5) 1,1%(1) 3,83 Checagemdonomedopaciente
nabolsadohemoderivado
70%(63) 30%(27) 4,7
Hb,hemoglobina;RM,rankingmédio.
médiadehemoglobinaaceitávelfoiiguala8,4g.dL−1com variância de 1,32 e mediana igual a 8g.dL−1. O terceiro casotambémobteveosíndicesdeconcordânciae discordân-ciasemelhantes (40% concordaram totalmente ou apenas concordarame46,6%discordaramtotalmenteouapenas dis-cordaram. O RM=2,91 e o nível de hemoglobinamédio = 7,86g.dL−1(variância=1,15emediana=8g.dL−1).Oúltimo caso(tabela6)seguiuatendênciadoprimeiro,obteve74,5% de ‘‘discordo’’ e 12,5% de ‘‘discordo totalmente’’. Para esse, o RM=2,28 e a médiade hemoglobina =8,58g.dL−1 (variância=1,13emediana=8,00g.dL−1).
Discussão
Este estudo avaliou o conhecimento dos anestesiologistas deumaúnicainstituic¸ãosobrehemotransfusão. Observou--seumaboacompreensãodosanestesiologistas arespeito do tema. A transfusão de hemocomponentes está relaci-onada a eventos adversos e é imprescindível que todos os profissionais envolvidos na sua administrac¸ão estejam
capacitados e preparados para prontamente identificar e lidar com as adversidades inerentes ao procedimento.15
Evitar transfusões desnecessárias, usar estratégias para diminuir o sangramento durante o perioperatório e insti-tuirrotinasrelacionadasàhemotransfusãopodemminimizar esses riscos. A transfusão sanguínea podeestar associada ao desenvolvimentode infecc¸ões em pacientes cirúrgicos (maisfrequentementeinfecc¸õesbacterianas,HIV,hepatite B,hepatiteCeHTLV),porémaevoluc¸ãodamedicina trans-fusional tem reduzido satisfatoriamente essesnúmeros. A despeitodisso,osrelatosdereac¸õesnãoinfecciosastêmse intensificadonosúltimos anos.10 Afrequênciadas reac¸ões
transfusionais agudas (aquelasque ocorremnas primeiras 24 horas após o procedimento) é estimada entre 0,2%-10%, a reac¸ão febril não hemolítica é a mais frequente, seguida das reac¸ões alérgicas.16,17 Dentre os
anestesiolo-gistas que participaram do estudo, a maioria identificou adequadamenteasprincipaisinfecc¸õesereac¸ões transfusio-nais,comoreac¸ãofebrilnãohemolíticaealérgica,hemólise e hipotermia, e demonstraram preparo paraidentificac¸ão detaisreac¸ões.Alesãopulmonarrelacionadaàtransfusão
Tabela5 Resultadosrelacionadosaoscenáriosclínicosfornecidos
Caso Concordo totalmente
Concordo Nãoconcordo nemdiscordo
Discordo Discordo totalmente
RM NíveldeHb pré-operatório aceitávelmédio
Caso1 2,2%(2) 6,7%(6) 16,7%(15) 46,7%(42) 27,8%(25) 2,09 9,32g.dL−1
Caso2 47,8%(43) 2,2%(2) 1,1%(1) 48,9%(44) 3,0 8,4g.dL−1
Caso3 11,1%(10) 28,9%(26) 13,3%(12) 33,3%(30) 13,3%(12) 2,9 7,86g.dL−1 Caso4 4,4%(4) 11,1%(10) 11%(9) 57,8%(52) 16,7%(15) 2,28 8,58g.dL−1
Tabela6 Cenáriosclínicosfornecidos
Casos
01---J.S.J.,de3meses,4,5kg;ASA1.Sofrede
intussuscepc¸ãointestinalesangramentoretalháalgumas horas.Acirurgiafoiindicadaapósfalhadotratamento conservador.
02---M.A.F.,de7anos,27kg,temasma(3-4exacerbac¸ões aomês,tratamentocom-2-agonistaecorticoesteroide inalatório).Necessitadeintervenc¸ãoapósperfurac¸ãopor projétildearmadefogo.Hemodinamicamenteestávele temauscultapulmonarnormalaoexamefísico.
03--- A.J.S.,de27anos,ASAII.Foisolicitadacirurgiaapós
rompimentodevarizesesofágicascomsangramento abundanteeconstante.
04---Pacientede62anos,comhipertensãoarterial sistêmicacontroladaediagnosticadahá30anos.Trazida paraacirurgiaapósacidentedetrânsito.Suspeita-sede rompimentodebac¸o,apresentaescoriac¸õesmenos graves.
ASA,critériodeclassificac¸ãodoestadofísicodaAmerican Soci-etyofAnesthesiologists.
e hemólise também receberam índices de concordância significativos.Atualmente sabe-se queessasreac¸ões, jun-tas,correspondemamaisde70%dasmortescausadaspor reac¸ões transfusionais.18 Outras reac¸ões adversas
lembra-dasforam:hipocalemia, hemossiderose,púrpura, recidiva de neoplasia, kernicterus, claudicac¸ão e alucinac¸ões visuais; demonstrou-se preparo desses profissionais para identificac¸ão de tais reac¸ões e assistir adequadamente o paciente. Também se observouconcordância que pancre-atite aguda seria uma reac¸ão adversa a hemotransfusão. Noentanto, nãoencontramos respaldo científico que jus-tifique essa afirmac¸ão. O Serious Hazards of Transfusion registrou,em15anos,49casosconfirmadosdepúrpura pós--transfusional,40deinfecc¸õesbacterianase22deinfecc¸ões virais e parasitárias.10 O item ‘‘púrpura’’ obteve um RM
maiordoquetrês,porémnoschamaaatenc¸ãoobaixonível deconcordância,oquereforc¸aanecessidadedeatualizac¸ão dos anestesistas sobrea ocorrência dessacomplicac¸ão. É consensoqueatransfusãodeveserguiadanãoapenaspor umgatilho(níveldehemoglobina),porque,apesardosníveis de hemoglobina amplamente aceitos iguais a 7g.dL−1, a decisãodetransfundirdevelevaremconsiderac¸ãoonívelde hemoglobinaatual,aperdaestimadadesangue,areserva cardíaca,ossinaisvitais,aprobabilidadedehemorragiaem curso,bemcomooriscodeisquemiatecidual.2Aose
pes-quisar aopiniãodos profissionais sobrequaisosprincipais fatoresrelevantes na decisãode transfundir,na visãodos entrevistados,oníveldehemoglobinafoiofatormais impor-tante,seguidodeníveisdehematócrito,presenc¸ade cardi-opatia,resultadosdaavaliac¸ãodamicrocirculac¸ão.Idadee osexoapareceramcomofatoresdemenorimportância.Em relac¸ãoaospacientescardiopatas,essesrealmente neces-sitamdeumaavaliac¸ãodiferenciada,vistoquetêmmenor tolerânciaàsquedasacentuadasnoníveldehemoglobina.2
No que se refere à incidência de efeitos adversos em menores de 18 anos, estima-se que seja superior àquela encontrada em adultos. Ainda com relac¸ão à idade, a
incidênciadesses efeitosquasetriplicaem menoresde12 mesesquando comparados com os adultos.19 Esse estudo
britânico estimou a incidência de eventos adversos de 18:100.000paracrianc¸ascommenosde18anos,37:100.000 paracrianc¸as com menos de12 meses e 13:100.000 para adultos. Uma revisão sistemática da Cochrane encontrou uma associac¸ão moderada entre recorrência de câncer colorretal e transfusão alogênica de glóbulos vermelhos. Essaassociac¸ãoaumenta coma administrac¸ão de grandes volumesdesangue.2Comrelac¸ãoàtécnicacirúrgica,
estu-dosdemonstramperdasanguíneasignificativamentemaior na cirurgia colorretal convencional comparada com a via laparoscópica,resultaemmaiornecessidadedetransfusões epossivelmentemaiorrecorrênciadecâncercolorretal,fato deconhecimentodamaioriadosentrevistados.20Os
resulta-dosreferentesàterceiraquestãodoinstrumentodecoleta realc¸amatendênciadosanestesiologistasdeoptarporum gatilhodehemoglobinamaisrestrito,emconsonânciacom aliteratura.2Umametanálisecom2.364pacientes
eviden-ciou que o uso de um gatilho de hemoglobina menor do que 7g.dL−1 resulta em diminuic¸ão demortalidade intra--hospitalar,mortalidadegeral,riscodenovosangramento, síndromecoronarianaaguda,edemapulmonareinfecc¸ões bacterianas,comparadocom umaestratégia transfusional mais liberal.21 A mesma estratégia parece ter resultados
positivosempacientespediátricosgravemente enfermos.8
Entretanto,noscasosqueenvolvempacientespediátricos, osanestesiologistasentrevistadosapresentaramopinião dis-cordanteemrelac¸ãoàdecisãodetransfusão.
Quanto às ac¸ões que poderiam prevenir ou minimizar osriscos relacionados às transfusões, apenas metade dos profissionais concordou ou concordou totalmente com o item‘‘usodeantifibrinolíticos’’.Defato,estudoscomuso deaprotinina e ácido tranexâmico em cirurgias ortopédi-cas demonstraram que o uso de antifibrinolíticos reduz o riscodetransfusão deconcentradodehemácias.22 Chama
atenc¸ão o fato dos anestesiologistas concordarem com o item‘‘Práticadehemodiluic¸ãonormovolêmica’’,porém dis-cordaremda‘‘Práticadehemodiluic¸ãohipervolêmica’’.O conceito de hemodiluic¸ão hipervolêmica é relativamente novo, contudo estudos mostram ser tão efetivo quanto a hemodiluic¸ão normovolêmica em reduzir a necessidade de componentes sanguíneos, além de ser de mais fácil aplicac¸ão.23 Apesar de necessitarde maisestudos,ambas
aspráticastêm semostrado viáveise segurasna reduc¸ão danecessidadedetransfusãoempacientesadultos classifi-cadoscomoASA1e2.24Aproximadamente50%dosrelatos
deeventosadversosdeumcentrodehemovigilância britâ-nicosãodevidosaerroshumanos,resultamemtransfusões desnecessárias,inapropriadas,atrasadas, decomponentes errados ou do manejo e armazenamento inadequado dos componentes.10Apesardesertotalmenteprevenível,essaé
tambémaprincipalcausadeincompatibilidadeABOeuma importante causa de mortalidade.10,25 Considerando esse
deensaiosclínicosrandomizadoscom636pacientes obser-vou que a hipotensão deliberada por medicamentos se mostrousignificativamenteeficazaoreduziranecessidade detransfusão sanguínea.26 Dessaforma, secontrapõe aos
dadossobreoconhecimentonesseassuntoobservadonesse estudo.Doac¸ãoautólogaantesdeumprocedimento cirúr-gico eletivo e transfusão no paciente durante a cirurgia diminuem a exposic¸ão alogênica em cirurgia cardíaca e ortopédica eletivas.2 Mas doac¸ão prévia nem sempre
eli-minaanecessidadedesanguealogênico.2Osparticipantes
concordaramcomo itemreposic¸ãode ferroempacientes com anemia ferropriva e a literatura mostra que tera-pia com ferro intravenoso é associada com uma reduc¸ão da necessidade de transfusão de glóbulos vermelhos alo-gênico em pacientes com anemia, porém esse benefício é contrabalanc¸ado por um potencial risco aumentado de infecc¸ão.27Houveconcordânciaentreosentrevistadossobre
o uso deeritropoetina como medida preventiva. O trata-mentocomeritropoetinasubcutâneaaumentaaquantidade de sangue autóloga que podeser recolhida e minimiza a exposic¸ão de sangue alogênico em crianc¸as submetidas à cirurgiadecorac¸ãoaberto.28 Naanálise dasrespostas aos
cenáriosclínicos,observamosarejeic¸ãodosentrevistados àtransfusão préviaem todos oscasos apresentados.Essa rejeic¸ãofoimaiornoscasosIeIV,porémadivergência
cons-tatada no segundo e terceiro caso nos faz refletir sobre qualseriaacondutacorretaequandoumaTCHseria des-necessária.Estudosmostramqueo usodeprotocolostem o potencial de reduzirsignificativamente transfusões sem afetarataxademortalidade.29
Conclusão
A maioria dos anestesiologistas da instituic¸ão foi con-cordante com a literatura sobre os efeitos adversos das hemotransfusões, fatoresrelevantes na decisão de hemo-transfundiregatilhodehemoglobinaparapacientesASAI.
Entretanto, foi possível constatar algumas divergências, principalmenteacerca dasmedidas preventivase estraté-giasde conservac¸ão de sangue.Necessita-se assimde um treinamentoparaos profissionais de saúdee implantac¸ão de protocolos mais atualizados, para uniformizar as con-dutas. Além da ampliac¸ão deste estudo para outros centros.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AosanestesiologistasdoInstitutodeMedicinaIntegralProf. FernandoFigueira.
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