RevBrasAnestesiol.2017;67(6):555---564
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Dispersão
axilar
de
anestésico
local
após
bloqueio
interfascial
torácico
guiado
por
ultrassom
-
estudo
radiológico
e
em
cadáver
Patricia
Alfaro
de
la
Torre
a,
Jerry
Wayne
Jones
Jr.
b,
Servando
López
Álvarez
c,
Paula
Diéguez
Garcia
c,
Francisco
Javier
Garcia
de
Miguel
d,
Eva
Maria
Monzon
Rubio
e,
Federico
Carol
Boeris
f,
Monir
Kabiri
Sacramento
g,
Osmany
Duany
h,
Mario
Fajardo
Pérez
i,∗e
Borja
de
la
Quintana
Gordon
jaTajoUniversityHospital,Madri,Espanha
bUniversityofTennesseeHealthScienceCenter/RegionalOneHealth,CollegeofMedicine,DepartmentofAnesthesiology,TN,
EUA
cHospitalComplexoHospitalariodeACoru˜na,Coru˜na,Espanha
dHospitalGeneraldeSegovia,DepartamentodeAnestesia,Segovia,Espanha
eTajoUniversityHospital,DepartamentodeAnestesia,Madri,Espanha
fHospitalUniversitarioParcTauliSabadell,Sabadell,Espanha
gHospitalUniversitáriodeGuadalajara,Guadalajara,Espanha
hPrimaryCareandChronicPainManagementAttending,DepartmentofVeteransAffairs,Muskogee,OK,EUA
iHospitalUniversitariodeMóstoles,Madri,Espanha
jHospitalUniversitariodeMóstoles,DepartamentodeAnestesia,Madri,Espanha
Recebidoem23defevereirode2015;aceitoem14deabrilde2015 DisponívelnaInternetem1desetembrode2017
PALAVRAS-CHAVE
Anestesiapor conduc¸ão; Axila;
Músculosintercostais; Bloqueiodoplexo braquial;
Nervosintercostais; Excisãodelinfonodo; Ultrassonografia
Resumo
Justificativa: Osanalgésicosoraisàbasedeopioidestêmsidousadosparaomanejodaanalgesia nosperíodosperiepós-operatóriodepacientessubmetidosàlinfadenectomiaaxilar.Aregião axilaréumazonadifícildebloquearenãoháregistrodeumatécnicadeanestesiaregional específicaqueoferec¸aoseubloqueioadequado.
Métodos: Apósaaprovac¸ãodoConselhodeÉticainstitucional,estudosanatômicose radiológi-cosforamfeitosparadeterminaradeposic¸ãoedisseminac¸ãodeazuldemetilenoeanestésico local,respectivamenteinjetadosnaaxilaviaplanointerfascialtorácico.Examesderessonância magnéticaforamentãofeitosem15de34pacientesprogramadosparacirurgiademama uni-lateralqueenvolveriaqualquerumdosseguintesprocedimentos:esvaziamentoaxilar,biópsia delinfonodosentinela,biópsiadelinfonodoaxilaroumamassupranumerárias,paraverificara deposic¸ãoeotempodepropagac¸ãodasoluc¸ãodentrodoplanointerfascialtorácicoinvivo. Resultados: Estudosradiológicoseemcadáveresmostraramqueainjec¸ãodeanestésicolocale azuldemetilenoviaplanointerfascialtorácicocomatécnicaguiadaporultrassomresultaem
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](M.F.Pérez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.10.009
deposic¸ãoconfiávelnaaxila.Nospacientes,ainjec¸ãodeanestésicolocalproduziuumbloqueio sensitivoaxilarconfiável.Esseachadofoicorroboradoporestudosderessonânciamagnética quemostraramsinaishiperintensosnaregiãoaxilar.
Conclusões:Essesachadosdefinemascaracterísticasanatômicasdobloqueiodaregiãoaxilar edestacamopotencialclínicodessesnovosbloqueios.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Anesthesia, conduction; Axilla;
Intercostalmuscles; Brachialplexusblock; Intercostalnerves; Lymphnodeexcision; Ultrasonography
Axillarylocalanestheticspreadafterthethoracicinterfacialultrasoundblock---a cadavericandradiologicalevaluation
Abstract
Background: Oralopioidanalgesicshavebeenusedformanagementofperi-andpostoperative analgesiainpatientsundergoingaxillarydissection.Theaxillaryregionisadifficultzonetoblock anddoesnothaveaspecificregionalanesthesiatechniquepublishedthatoffersitsadequate blockade.
Methods:After institutionalreview boardapproval,anatomicandradiological studies were conducted todetermine the depositionand spreadofmethylene blueand local anesthetic injectedrespectivelyintotheaxillaviathethoracicinter-fascialplane.MagneticResonance Imagingstudieswerethenconductedin15of34patientsscheduledforunilateralbreastsurgery thatentailedanyofthefollowing:axillaryclearance,sentinelnodebiopsy,axillarynodebiopsy, orsupernumerarybreasts,toascertainthedepositionandtimecourseofspreadofsolution withinthethoracicinterfascialplaneinvivo.
Results:Radiologicalandcadavericstudiesshowedthattheinjectionoflocalanestheticand methyleneblueviathethoracicinter-fascialplane,usingultrasoundguidetechnique,results inreliabledepositionintotheaxilla.Inpatients,theinjectionofthelocalanestheticproduced areliableaxillary sensoryblock.Thisfinding wassupportedbyMagneticResonanceImaging studiesthatshowedhyper-intensesignalsintheaxillaryregion.
Conclusions:These findings define the anatomiccharacteristics ofthe thoracic interfascial planenerveblockintheaxillaryregion,andunderlinetheclinicalpotentialofthisnovelnerve block.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Os pacientes submetidos à cirurgia axilar sofrem diver-sos tipos de dor e desconforto no pós-operatório.1 Até o
momento não há uma técnica de anestesia regional gui-ada por ultrassom que proporcione o bloqueio adequado docompartimentoaxilar.Obloqueioparavertebraltorácico (BPT)éaprincipaltécnicadeanestesiaregionalusadaem cirurgiade mama,2,3 masnão fornece analgesiacompleta
à parede torácica anterior e lateral devido a inervac¸ões dosnervossupraclaviculares(C4---C5),peitoral lateral[PL] (C5---C6),peitoral medial[PM](C8---T1)e braquial cutâneo medial [BCM] (C8---T1).4 A dor crônica que ocorre após a
dissecc¸ãoaxilar(DA) muitasvezesé oresultado de trata-mentoinadequadodadoragudanopós-operatório.5---7
ConformedescritoporMooreeDalley,8aaxilatemquatro
paredes,dasquaistrêssãomusculares(fig.1).Ainervac¸ão sensorialcutâneadaaxilaéfornecidapelosnervos intercos-tobraquiais(nICB)ebraquial-cutâneomediano(nBCM).
No presente estudo, discutiremos três técnicas inter-fasciaistorácicas guiadasporultrassom.9---13 Essastécnicas
foramrecentementedescritas,com efeitos encorajadores
sobreobloqueiodosaferentesneuraisdaparedetorácica, apesardos poucos casosrelatados.8---11 Porém,as
caracte-rísticasanatômicasdetalhadaseadispersãodoanestésico local(AL)nessesbloqueiosinterfasciaisguiadospor ultras-som ainda não foram determinadas. A nossa hipótese foi que ainjec¸ão deALnoplanointerfascial daparede torá-cicaanterolateralproduziriapropagac¸ãosuficientenafáscia axilardevidoàconexãointerfascialdosmúsculosque for-mamaparedeaxilar.Essaabordagempodeajudaradiminuir a doraguda nopós-operatório de pacientessubmetidos à dissecc¸ãoaxilar econstituirumaopc¸ão paraoutras técni-casusadasparaforneceranalgesiaapóscirurgiademama. Consideramosfáceisessastécnicasdebloqueios interfasci-ais: são bloqueios superficiais e a ecoanatomia é fácil de entender.9---11,13---17
O bloqueio Pec14 parece ser particularmente útil para
pacientes com expansores de mama colocados durante a cirurgia reconstrutiva de câncer de mama ou próteses subpectorais.13
Aabordagemanteriorparaobloqueiofascialdo serrátil--intercostal(BFSI)15envolveainjec¸ãodeALentreomúsculo
Dispersãoaxilardeanestésicolocalapósbloqueiointerfascial 557
Ápice
Parede posterior
Base
Base
MPMM
mpm mSA LD mBB
Parede posterior
Parede medial
Parede anterior
2º U
3º
4º
5º
E
s
t
e
r
n
o
ClavículaFigura1 Oslimitesdaaxila.MPM,músculopeitoralmaior;mpm,músculopeitoralmenor;mSA,músculoserrátilanterior;LD,
latissimusdorsi;mBB,músculobícepsbraquial;U,úmero.
doBFSIfoirelatadamedianteosachadosdescritosemdois estudos observacionais com pacientes não submetidos à cirurgiareconstrutivademama.11,15
Dissecc¸ão cadavéricae estudo radiológico foramfeitos comoobjetivodecaracterizarainjec¸ãodoBFSI,bemcomo avaliarapropagac¸ãodeagentesanestésicoslocaisinjetados atravésdesseplanointerfascial.
Métodos
Foram recrutados para participar do estudo radiológico 34 pacientes consecutivos (33 mulheres e um homem) agendadosparacirurgiaaxilar.Afaixafoide18a80anos. Após aprovac¸ão do conselho de revisão institucional, os termos de consentimento assinados foram obtidos antes de se fazerem todos os bloqueios torácicos interfasciais guiados por ultrassom e em cinco dos 34 pacientes para os exames de ressonância magnética (RM). O período do estudofoidesetembrode2013amaiode2014.
Oscritériosdeinclusãoforam:pacientesagendadospara esvaziamentoaxilar,biópsiadenódulosentinela,biópsiade nódulo axilar, mama supranumerária axilar ouexcisão de melanoma.
Oscritériosdeexclusãoforam:pacientesquese recusa-ramoueramincapazesdecooperarcomoestudo,pacientes com alergia conhecida a AL e/ou a opioides, distúrbios hemorrágicos, doenc¸ahepática ourenalsignificativa, dia-betes,históriadeabusodedrogasouálcool,querecebiam anticoagulantesecomdoremusocrônicodeanalgésicosou corticosteroides.
Acessointravenoso(IV)foiestabelecidoemonitorac¸ãode rotina(ECG,pressãoarterialnãoinvasiva,saturac¸ãode oxi-gênio)foiusada.Todosospacientesreceberammidazolam (1---2mg IV)antesdobloqueio.Nopré-operatório, os paci-entesforamsubmetidos ao BFSIipsilateralvia abordagem
anteriorcominjec¸ãoúnica,referidocomobloqueiotorácico interfascialguiadoporultrassom(fig.2).
Os bloqueios guiados por ultrassom foram feitos no Departamento deRadiologia, antesda cirurgia, com uma agulhaparabloqueioLocoplex(Vygon,Ecouen,Franc¸a)de 100mm,17grause25Geumdispositivodeultrassom Min-dray M7(Mindray Medical, Madri,Espanha) com sondade alta frequência(6---13MHz). O volumetotal deanestésico localfoiinjetadosobvisualizac¸ãoguiadaporultrassomem temporeal.
A reduc¸ão da temperatura sentida nos dermátomos T1---T3 foi determinada como uma indicac¸ão de bloqueio axilar bem-sucedido. Um observador imparcial avaliou a extensãodobloqueio.Aperdadesensibilidadefoiavaliada deformasuaveeagudacomostestescomalgodãoepicada deagulha,respectivamente.
Os pacientes foram então transferidos para a sala de operac¸ãoeaanestesiageralfoiinduzidacominfusão alvo-controlada(TCI)depropofoleremifentanil,adependerda idadeedacondic¸ãofísicadopaciente.Máscaraslaríngeas apropriadascombasenopesoforaminseridas.
A ventilac¸ão controlada foi mantida com vistasa uma pressãofinaldeCO2entre35---40mmHg.Ossinaisvitaisdo
paciente permaneceram dentrode 20%dos valores basais duranteaoperac¸ão.AanestesiafoimantidacomTCIde pro-pofole remifentanile mistura de oxigênio/arcom frac¸ão inspiradade oxigênio (FiO2) de 40%. Osvalores do índice
bispectralforam mantidos entre 40 e 60. Dosesbolus de remifentanil(5---10mcg.kg−1) foramadministradas sempre
que a pressão arterial média ou a frequência cardíaca excedesse 20% dos valores basais pré-operatórios. Todos ospacientes receberamondansetron(4mgIV),30minutos antesdofimdoprocedimento,parapreveniraparecimento denáuseasevômitospós-operatórios(NVPO).
mpm
mSA c 2
c 3 MPM
A
B
FP
FCP
Clavícula
D
C
Figura 2 AbordagemanteriordobloqueiodoPIFSguiadoporultrassomantesdetumorectomianoquadranteexternoebiópsia
donódulosentinela.(A)Imagemquemostraoposicionamentodasondaeainserc¸ãodaagulha.(B)Imagemultrassonográficada paredetorácicaanteriorquemostraomúsculo peitoralmaior(MPM),músculopeitoralmenor(mpm), músculoserrátilanterior (mSA),fásciaclavipeitoral(FCP),fásciapeitoral(FP)eascostelas(c).(C,D)Mostraaáreadeperdasensorialnaparedetorácica lateralanterior10minapósainjec¸ãodeanestésicolocalentreo mSA eomúsculointercostalexterno.
um período de observac¸ão de 24 horas. A analgesia foi for-necida via analgesia controlada pelo paciente (PCA) com morfina (1 mg.mL−1), ajustada embolusde 1 mg e período de
bloqueio de 10 minutos (min). O consumo máximo de mor-fina em quatro horas (h) foi fixado em 24 mg. Além disso, os pacientes receberam viaIVacetaminofeno (1 g) e keto-profeno (25 mg) a cada oito horas. Náusea ou vômito com durac¸ão superior a 10 min foram tratados com ondansetron (4 mg). O consumo de morfina, bem como a administrac¸ão de medicamento antiemético e a incidência de efeitos adversos (náusea, vômito, prurido, sedac¸ão, dor de cabec¸a e hipoten-são), foi registrado.
Os dados da analgesia no pós-operatório foram coletados com a Escala Visual Analógica (VAS), bem como os dados durante o movimento restrito do ombro (fig. 3), e clas-sificados em três graus (restrito, moderado, livre) a cada quatro horas, a partir da chegada do paciente na SRPA e durante todo o período de estudo de 24 horas. A avaliac¸ão inicial da dor na SRPA foi VAS = 0 (VAS: 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável). Os dados foram coletados por um obser-vador imparcial que não estava de outra forma envolvido no estudo. Os pacientes foram monitorados durante todo o tempo de sua internac¸ão hospitalar para complicac¸ões relacionadas ao BFSI (pneumotórax, lesão da artéria mamá-ria externa) e sinais de toxicidade do AL, bem como dor
30
25
20
15
Pacientes (n)
10
5
0
2
1 3
0
Recuperação 12 horas 24 horas Alta
Figura 3 Escore VAS (0---3) durante a abduc¸ão do brac¸o para a
Dispersãoaxilardeanestésicolocalapósbloqueiointerfascial 559
Figura4 Dissecc¸ãoanatômicadaparedetorácica
anterola-teral.Apósainjec¸ãodoazuldemetileno,ocorantepenetrou naaxila.(A)Injec¸ãoentreomúsculoserrátilanterior(SA)eo músculointercostalexterno(abordagemanteriordoPIFS).PM, músculopeitoralmaior;pm,músculopeitoralmenor;números ordinaiscorrespondentesàsconsecutivascostelas.
no local da injec¸ão. Após 24 horas de pós-operatório e sem complicac¸ões cirúrgicas ou anestésicas, os pacientes receberamaltahospitalar.Ospacientesreceberam acetami-nofenooral(1g)maiscetoprofeno(25mg)acadaoitohoras etramadol(50mg)acadaquatrohorasparausoresidencial. Apósreceberaaprovac¸ãodoComitêdeÉticalocaleos termosdeconsentimentoassinadosdosparentesdos cadá-veres,comopartedeumprogramadedoac¸ãodaUniversidad AutonomadeMadrid,novecadáveresforamembalsamados deacordocomatécnicaclássicae mantidosem tempera-turaambientepor24horasantesdasinjec¸õesedissecc¸ões. Os cadáveres foram colocados em posic¸ão supina, com o brac¸o em abduc¸ão, para se fazer a abordagem anterior doBFSI.Foraminjetados20mldeazuldemetileno(0,2% diluídoem água destilada)comumaagulhaparabloqueio (17graus,25G,100mm)edispositivodeultrassomcomuma sondadealtafrequência.Aquantidadetotaldocorantede contrastefoiinjetadasobvisualizac¸ãoguiadaporultrassom emtemporeal.Acolocac¸ãodetodasasagulhasfoifeitapelo mesmoinvestigador, proficienteeexperiente naanestesia regionaltorácica guiadaporultrassom. Assistênciapara a injec¸ãodasoluc¸ãofoiprovidenciada.Adispersãoaxilardo corante(visãomacroscópica)foiavaliadaeadissecc¸ãofoi feitapordoispesquisadoresexperientesemdissecc¸ão cada-vérica, entre15 e 30 minutosapós a injec¸ão docorante (fig.4).
Técnicas
de
anestesia
regional
guiada
por
ultrassom
Abordagemanteriorparaobloqueiofascialdo serrátil-intercostal(BFSI)guiadoporultrassom
Comopacienteemposic¸ãosupina,umasondalinearé posi-cionadaabaixodo terc¸o externodaclavícula(fig. 2)para identificar, no plano superficial, os músculos peitorais, a artériatoracoacromialeaveiacefálicaque seencontram entreeles.Noplanoprofundo, omúsculoserrátil anterior (mSA) é identificado, apoiado sobre as costelas. A agu-lha é então introduzida no plano de medial para lateral e a ponta é colocada entre o mSA e o músculo intercos-tal externono nível dasegunda costela. Foraminjetados 20mldelevobupivacaínaa0,25%+epinefrina1:200.000sob visualizac¸ãodiretaemtemporeal,fragmentou-seovolume total,aspirou-seacada3mLparareduziroriscodeinjec¸ão intravascular e minimizar o desconforto do paciente na hidrodissecc¸ão(fig.2A).
Estudo1:Determinac¸ãodapropagac¸ãodainjec¸ão duranteBFSIcomRM
Oobjetivodesteestudofoideterminarapropagac¸ãoaxilar dainjec¸ãocomaabordagemanteriordoBFSI.Nossoestudo deimagemconsistiuemumaRMfeitaimediatamenteapósa injec¸ãodoAL.NossoradiologistausousequênciasdeRMpara mostrarimagensponderadasemT2,comsupressãode gor-dura,fezsecc¸õestorácicasaxiaisecoronaisdesdeasregiões supraclavicularesatéadobrainframamária.Omesmo radi-ologista,proficienteem RM torácica, analisou asimagens efezumrelatório sobreapropagac¸ãodoALinjetadonos planostorácicosinterfasciais(fig.5AeB).
Estudo2:Validac¸ãodoBFSIguiadoporultrassom
emmodelodecadáver
Oobjetivodesteestudofoivalidar atécnicaregional gui-ada por ultrassom descrita, demonstrou que resultou na deposic¸ão do corante dentro dos planos interfaciais torá-cicoslaterais queatingiramaaxila.Aabordagemanterior doBFSIguiadopor ultrassomfoi feitaem nove cadáveres embalsamados(fig.4).
Resultados
Figura5 (A)RMT2---sequênciadeimagemponderadanasubtrac¸ãodegordura:secc¸õesaxialesagitalatravésdaparedetorácica imediatamenteapósainjec¸ãodoanestésicolocal.(A,B)Vistasaxialesagitalquemostramapropagac¸ãodoanestésicolocalentre omúsculoserrátilanterioreomúsculointercostalexternoapósaabordagemanteriordoPIFS.(C)Diagramaquemostraadirec¸ão daagulhaemlinhapontilhadaeapropagac¸ãodoanestésicolocal(roxo).(D)Visãosagitaldaparedetorácica(T3)quemostrao anestésicolocalentreomúsculo serrátilanterior(mSA) eomúsculointercostalexterno(mIE),músculosubclávio(mSC),fáscia peitoral(FP),fásciaexternatorácica(FET),músculopeitoralmenor(mpm),artéria,veiaenervointercostal(A,V,N).
Tabela1 Característicasdaspacientes(n=34)
Característicasdaspacientes(n=34)
Feminino/masculino 33/1
Idade 46(22---68)
IMC 24(18---35)
ASAI/II/III 2/30/2
Procedimentocirúrgico
Biópsiaaxilar 4
Reintervenc¸ãodoesvaziamentode linfonodosaxilares
2
Melanoma 1
Lumpectomiacomnódulosentinela 23 Mastectomiacomesvaziamento
axilar
4
Dadosexpressosemnúmerosabsolutosoumedianascom inter-valos interquartis (25 a 75). ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas;IMC,índicedemassacorporal.
Estudo1:Validac¸ãodastécnicasdeBFSIguiadopor ultrassomcomRM
Emcincopacientesdenossoestudo,osexamesdeimagem (ponderadaemT2,comsubtrac¸ãodegordura,vistasaxiale coronal)mostraramclaramenteapresenc¸adeumsinal hipe-rintenso(correspondenteaoAL)entreosplanosinterfasciais
naparedetorácicaanteriorelateral.ObservamosqueoAL propagou-separaaaxila,cobriuosterritóriosdonervo inter-costobraquialedonervobraquialcutâneomedial(nBCM)em 34/34pacientes.
Nospacientesque receberamaabordagemanteriordo BFSI,oALpropagou-separaoplanointerfascialdaparede torácicalateraleatingiuaaxila.Ospacientesforam moni-toradosduranteessesbloqueiosepor24horasparasinaisde toxicidadedoanestésicolocal.UsamosimagensEco-Doppler emtemporealparaevitarainjec¸ãointravascular.Nãohouve sintomasesinaisreconhecidosdessacomplicac¸ãoem qual-querpaciente.Nãoobservamosparalisiadonervotorácico longo (nTL) em qualquer dos pacientes. Déficit motor do plexobraquialnãofoiobservadoemqualquerpaciente. O nervo BCM e os territórios dos nervos intercostobraquiais forambloqueadosemtodosospacientes,atingiramoterc¸o superiordobrac¸omedial.Todosospacientesrelataram des-conforto apósocontato daagulhacomo ossoe quandoa hidrodissecc¸ãodoALiniciou.
Estudo2:Validac¸ãodastécnicasdeBFSIguiadopor ultrassomemcadáver
Dispersãoaxilardeanestésicolocalapósbloqueiointerfascial 561
Naabordagem anteriordo BFSI,oazulde metilenofoi encontradonaaxilaemtodososcadáveres.OsnervosICB, BCMeosterritóriosintercostaisdeT1aT3foramcorados. Observamostambémqueocontrasteatingiualinhaaxilar posterior.
Discussão
Esteestudoradiológicoecomcadáveravaliouedemonstrou a viabilidadedouso deabordagens guiadas porultrassom paraobloqueiodaregiãoaxilar,atravésdosplanos interfas-ciaisentreosmúsculosdaparedeaxilarmedial.Osachados mostram que a abordagem anterior do BFSI fornece um potencialespac¸onoqualoALpodeserdepositadoparaobter o bloqueio sensorial dos nervos ICB e BCM. Esses estudos tambémindicamque épossível injetarALnoplano inter-fascial doserrátil (PIFS) in vivocom técnicasguiadas por ultrassom. Essasdescobertas mostramque aparede torá-cicamedialofereceummeiofácildealcanc¸araregiãoaxilar devidoàcomunicac¸ãooupermeabilidadedosplanos inter-faciaistorácicos.
Ocompartimentoaxilaréumaregiãodifícildebloquear. Emboraobloqueioparavertebraltorácico(BPVT)sejaa téc-nicapadrão-ouroparacirurgiademama,usamosessesnovos bloqueiosinterfasciaistorácicosguiadosporultrassom. Des-crevemos aqui a obtenc¸ão de analgesia após cirurgias de mama e axilar com bons resultados.9,11,15-17 A infiltrac¸ão
pre-incisionalde ALreduza dor nasprimeirashoras após cirurgiasdemamaedeaxilae,portanto,essaabordagem tornou-seumprocedimentopadrãoemnossaunidade.5,6Em
estudoconduzidoporCampbelletal.,osautoresconcluíram queainfiltrac¸ãodeALduranteacirurgiademamatemum acentuadoefeitopoupadordeopioide,combenefícios sig-nificativos para o paciente, reduza carga detrabalho de enfermagemeoscustoscommedicamentos.19Sidiropoulou
etal.20avaliaramaeficáciaanalgésicaeoconsumode
mor-finadasduastécnicasapós mastectomiaeconcluíramque ainfiltrac¸ãocontínua deanestésicolocalna feridaé uma opc¸ão eficaz para analgesia paravertebral após mastecto-miacomdissecc¸ãoaxilar.Essesnovosbloqueiosinterfasciais torácicosguiadosporultrassompodemteralgunsaspectos semelhantesaosdainfiltrac¸ãonolocaldaferida,masusam menosALeumcatetertambémpodesercolocadoantesda cirurgiasemcausarinterferêncianocampocirúrgicoeassim reduziradornopós-operatórioportempoprolongado.16
Osanalgésicosopioidesoraistêmsidotradicionalmente usados para fornecer analgesia nos períodos peri- e pós--operatório de pacientes submetidos a dissecc¸ão axilar. Estudos anteriores avaliaram os efeitos da administrac¸ão peri- e pós-operatória de AL. Os resultados obtidos por Rawlani,21emestudoduplo-cego,randômicoeprospectivo,
corroboramaeficáciadabombacomanestésicolocalpara reduzirador,o usodenarcóticose anáuseaevômito no períodopós-operatóriodemulheres submetidasàreduc¸ão demama.Scott22comparouaeficáciadaadministrac¸ão
con-tínuadebupivacaínaviaaxilarversustratamentocirúrgico padrão ou placebo em pacientes submetidas à dissecc¸ão de linfonodosaxilares. As pacientes tratadas cominfusão contínua de bupivacaína apresentaram escores de dor significativamente menores. Anecessidade deanalgésicos opioides no pós-operatório tambémfoi significativamente menor no grupo bupivacaína. O uso da administrac¸ão
contínua de bupivacaína após a dissecc¸ão de linfonodos axilaresdiminuisignificativamenteadoreanecessidadede analgésicosopioides,comreduc¸ãoconcomitantedenáusea esedac¸ão.Esseestudoforneceevidênciaencorajadorados benefícios terapêuticos da infusão contínua de anestesia locale podeser um complemento valioso para pacientes cirúrgicos que precisam da dissecc¸ão de linfonodos axi-lares (DLNA), inclusive aquelas com câncer de mama e melanoma.Strazisar5 observouque ainfusãodaferida no
grupoAL(versusgrupoanalgesiapadrãoàbasedeopioide) resultouemumareduc¸ãomaiordadoragudaepossibilitou o menor consumo de opioides, além de uma tendência paraareduc¸ãodadorcrônicanogrupoAL.Fajardoetal.16
avaliaramainfusãodelevobupivacaínaa0,125%(5mL.h−1)
nafáscia interpeitoralde pacientessubmetidasà mastec-tomiaeesvaziamentoaxilareencontraramboaanalgesiae menorconsumodeopioides.Diéguezetal.,11emjaneirode
2013,publicaramumartigoem espanholsobreumestudo observacionalcom30pacientesagendadasparadissecac¸ão nãoreconstrutivademamaeaxilaqueavaliouainfiltrac¸ão de AL na linha axilar média em pacientes submetidas à cirurgiademama.Osautoresdemonstraram aeficácia da injec¸ãodeALguiadaporultrassomentreomúsculoserrátil anterior (mSA) e o músculo intercostal externo (mIE), bloqueio denominado BRILMA (em espanhol: bloqueo de lasramasintercostalesenlalíneamediaaxilar).Diéguez11
descobriu que a injec¸ão de 15mL de levobupivacaína a 0,25%(3mLemcadaespac¸ointercostal)forneceanalgesia adequada nos períodos tanto intraoperatório quanto pós--operatório.Em2013,Blancoetal.23fizeramobloqueiodo
serrátilemdoisníveisdiferentesemquatrovoluntários sau-dáveis.OprimeirofoisuperficialparaomSA,semelhanteà técnicadebloqueioPecII,11 publicadaem2012.Essa
abor-dagemtemcomo objetivobloquear pelomenososnervos peitorais,osramosintercostobraquiaiseintercostais.
Emsetembrode2012,Fajardopublicouumestudo des-critivo e observacional com 44 mulheres agendadas para cirurgiademama,15 nasquaiselecombinouobloqueiodos
ramoscutâneoslateraleanteriordosnervosintercostais.O objetivodesseestudofoiavaliaraextensãodoALatravésda RMapóssuainjec¸ãoguiadaporultrassomentremSAemIE. Observou-seque,namaioriadaspacientes,oAL propagou--separaaaxilaesobaparedetorácicalateraleposterior, entreosdermátomosT7eT7,umresultadocomparávelao deBlancoetal.23 Acreditamosque ainjec¸ão deAL entre
mSAemIE é maisvantajosa doqueasinjec¸ões superfici-aisnomSAporquepodeevitaraparalisiatransitóriadonTL eprovavelmente atingir umapropagac¸ão atéos dermáto-mosmaisdistais.Ainjec¸ãodeALentreomúsculopeitoral menor(mpm)eomSA(bloqueioPecII)tambémtemumaboa propagac¸ão,massuapropagac¸ãoparaalémdeT3éerrática porqueo tecido adiposoaxilar podelimitar a propagac¸ão doAL.Emnossapráticaclínica,abandonamosessebloqueio emcirurgiademamaporqueaspacientesqueixaram-sede dornaáreadocomplexodomamilo-areolar.
ObloqueioPecII12 atingepropagac¸ão axilaradequada.
domSAporduas razões:conseguir umamaiorpropagac¸ão dentro do plano serrátil-intercostal e assim bloquear o segundoe terceiro nervos intercostais (nICB),para evitar a possibilidade de paralisia transitória do nTL, que leva a umaescápula aladaque pode ser confundida com uma lesãocirúrgicadessenervo.
O plano interfascialserrátil (PIFS) é umespac¸o neuro-vascularpequeno, poucodistensívelentreo mSAe omIE, contémosramoscutâneosintercostaislateraisperfurantes dosnervosintercostais.
AfracadispersãodoBFSI,juntamentecomos movimen-tos respiratórios, permite que o AL seja extensivamente dispersodentrodesseplano.
Gostaríamos de unificar os conceitos para evitar con-fundirnossosleitores.UsamosotermoBFSI9,15,17,24 emvez
de BRILMA11 porque para os leitores de outras línguas é
maisfácilentender, masainjec¸ão noplanointerfascial é a mesma. O mSA mantém várias relac¸ões anatômicas na parede torácica, da mesma forma que o músculo trans-versoabdominalnaparedelateraldoabdomemantémuma relac¸ãoanatômicacomomúsculooblíquointerno.OmSA, naparede torácicalateral, seligaàscostelas e entra em contatocomomIE,écobertopelomúsculopeitoralmaior (MPM),mpmelatissimusdorsiedepoisficaentrelac¸adocom omúsculooblíquoexternonaparedetorácicaanteroinferior. Portanto,onome‘‘planoserrátilanterior’’seriaincorreto, poisnãodescreveoplanointerfascialespecíficonoqualo anestésicolocalédepositado.
Wahba25avaliouobloqueioparavertebraltorácico(BPT)
versusbloqueiodonervopeitoral em relac¸ãoao consumo demorfinae eficáciaanalgésicaapósmastectomiaradical modificada.
Concluiu-se que tanto o consumo de morfina em 24h quantooescorededornasprimeiras12h foram significa-tivamentemenoresnogrupobloqueioPecemcomparac¸ão comoBPTapósmastectomia.Esseresultadoé contraditó-rio, nãocorresponde a outros resultadospublicados.2,18,26
Combasenaevidênciaatual,oBPTéatécnicapadrão-ouro paracirurgiademama,apesardosresultadosencorajadores dessenovobloqueiointerfascialtorácico.2,18Deacordocom
nossaexperiência,obloqueioPecII nãoforneceanalgesia adequadaparamastectomiaeoALdificilmenteultrapassa oníveldeT3---T4.AcreditamosqueobloqueioPecIIéuma boatécnicaparacirurgiaaxilar,masnãoparamastectomia. AabordagemlateraldoBFSIfoirecentementeavaliada comométodoparaobteranalgesiaapóscirurgiademama, braquiterapiademamaedrenagemtorácica.9,11,15,17,24Para
melhorar essa técnica, usamos uma agulha longa para avanc¸á-laatravésdoPFSIcomaabordagemlateraleusara hidrodissecc¸ãoparadepositaroALomaisdistalmente pos-sível.Ascostelassãoreferênciasanatômicasimportantesno ultrassomparaevitarapunc¸ãopleuraloupulmonar.Ousode analgesiaesedac¸ãoaliviaodesconfortodapacientedevido àpunc¸ãodomSA,contatocom operiósteo dascostelas e hidrodissecc¸ãodo planointerfascial. Para fazera aborda-gemlateral doBFSI, preferimosposicionar a paciente em decúbitolateraloucolocarumtravesseirosobotórax por-queotecidomolependeriaeadistânciaentreapeleeas costelaséreduzida.Alémdisso,descansaramãoquesegura asondasobre aparede torácica lateraltornará a técnica maisestável.
Para melhorar esses bloqueios, agora usamos agulhas finaseafiadaspara‘‘injec¸ãoúnica’’eagulhasTuohypara colocarcateterescontínuos.
Essebloqueiointerfascialtorácicoguiadoporultrassom éumatécnicasimplesedeexecuc¸ãorelativamenterápida, poisésuperficialesonograficamentefácildeentender,além deterumasonoanatomiareprodutívelnagrandemaioriados pacientesepoderserexecutadaempacientessobanestesia geral.Embora essesnovosbloqueiossejamtécnicas geral-mentefeitasporanestesiologistas,enfermeirosanestesistas comtreinamentoembloqueioregionalecirurgiõesficariam confortáveisparafazeressesbloqueios.
Esses bloqueios também podem ser opc¸ões adicionais quando as circunstâncias são desfavoráveis para a BPVT (coagulopatia, intolerância à simpatectomia ou incapaci-dade de posicionar um paciente adequadamente). Além disso,podemserdestinadosparacirurgiaunilateralou seg-mentarepodemabrangerváriosdermátomoseaaxilacom uma injec¸ão. Também podem ser facilmente executados comobloqueioscontínuosdenervosperiféricosatravésde cateteresquandoumaanalgesiaprolongadaénecessária.De acordocomnossaexperiênciae emdiscussõescomnossos cirurgiões,essesbloqueiosnãointerferemnocampo cirúr-gicoporqueoALédepositadoentreosplanosinterfasciais. Essesbloqueiospodemabrirnovasportasparaainvestigac¸ão sobrearecorrênciadecâncerdemamaeaincidênciadedor crônicaapóscirurgiademama.27 Nomomento,nãotemos
dadosclínicossuficientesparacompararessastécnicascom outrastécnicasusadasempacientessubmetidasàcirurgia demama.
Consideramosque esses novosbloqueios podemter as seguintes indicac¸ões,de acordocom nossaexperiência: o bloqueioPecIpodeserusadoemcirurgiadeprótese sub-peitoral com ou sem abordagem axilar, bem como para cirurgia axilar. Lembramos que tambémé necessário blo-quear os nervos intercostais, portanto esse bloqueio não deve ser usadocomo a única técnica anestésica. A abor-dagem anterior doBFSI pode ser usada para cirurgia não reconstrutiva demama e em combinac¸ão com o bloqueio Pec I em pacientes submetidas à cirurgia reconstrutiva e paraprótesesubpeitoralparabloquearosramosintercostais lateraiseosnervospeitorais.AabordagemlateraldoBFSI podeserusadaparamastectomia,lumpectomiae esvazia-mentoaxilar,alémdepoderserumaopc¸ãoparaosretalhos dograndedorsal. OALdepositadonesseplano iráse pro-pagarpelosmúsculosintercostais;dessaforma,bloqueará osramosintercostaisanteriorelateral,produziráaperda sensorial de toda a mama e se difundirá anterior e pos-teriormente sob a caixa torácica, atingirá a linha axilar posterior.
Dispersãoaxilardeanestésicolocalapósbloqueiointerfascial 563
Conclusões
Emnossaopinião,esteestudoofereceaprimeiradescric¸ão detalhada das características anatômicas dos bloqueios interfasciais torácicos para obter o bloqueio sensorial da axila (bloqueios via plano da fáscia interpeitoral [IPFP]e BFSI).
Essastécnicasinovadoraspodemsetornaropc¸ões anal-gésicasamplamenteusadasemcirurgiaaxilardevidoàbaixa taxadecomplicac¸õeseàtécnicacaracterísticadepunc¸ão únicaquepermiteobloqueiosimultâneodevários dermá-tomos. Osbenefícios adicionaisdessas técnicasincluem a aplicabilidadeapacientesambulatoriaiseaqueles submeti-dosabloqueiosneuraxiaiseofatodepoderemseraplicadas com seguranc¸a em pacientes sob anestesia geral e de o tempogastoparaobloqueio(5---10min)nãoafetarotempo cirúrgico.
Esses bloqueios também podem reduzir a incidência de dor crônica após dissecc¸ão axilar,5,6,28,29 a
probabili-dade de recorrência tumoral, os estímulos nocivos, bem como atenuar a resposta ao estresse cirúrgico.29,30
Estu-dosdemonstraram queaspacientescomcâncer demama que receberama combinac¸ão debloqueio denervos mais anestesiapara acirurgiaapresentaram menorrecorrência decâncerdoqueaquelasquereceberamapenasanestesia geral.31---33Alémdisso,aspacientesquereceberambloqueio
denervosprecisaramdemenosopioidesparaalíviodadorno pós-operatório.Aguardamososresultadosdeestudos obser-vacionais e ensaiosclínicoscontrolados e randômicosque sãonecessários para confirmarseastécnicasde bloqueio interfascialtorácicosãoapropriadasparaapráticaclínica rotineiraedeterminaraquantidademínimadeAL34
neces-sáriaparaobloqueio,bemcomoasconcentrac¸õesséricas dosanestésicoslocais.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Às famílias que participaram do programa de doac¸ão de cadáveresdaUniversidad AutonomadeMadrid.Ao Depar-tamentodeAnatomiadaUniversidadAutonomadeMadrid, especialmenteaoDr.FranciscoClascáCabré,professorde anatomiaeembriologiahumana,eoAndrésOlayaCéspedes, técnicodeanatomia,pelocontínuoapoio.AosDrs. Tomis-lavStanic,LuisValdéseCarlosSalazarpelaajudanarevisão destemanuscrito.
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