A AÇÃO NOS SERVIÇOS

Neste sentido, podemos entender que uma parte signifi cativa das ações em saúde mental é precisamente o fazer das equipes nos

serviços. Trabalho permeado pelas sinuosidades que se apresen- tam no cotidiano. Sem a necessária refl exão sobre as práticas de institucionalização e a posição das crianças na vida social, aspectos importantes para a desinstitucionalização de crianças e adolescen- tes, relacionados ao cotidiano dos serviços, podem não ter a potên- cia desejada, repetindo-se como lugar de exclusão.

No cotidiano dos serviços, não encontramos abstrações, entes, sujeitos de direitos, tabelas de desenvolvimento ou quadros noso- gráfi cos, apesar de estarem sempre presentes. Estamos em serviço e o nosso encontro acontece com crianças e adolescentes e famílias, pessoas, com os quais nos relacionamos. Como fazer sentido, então, para uma prática transformadora, comunitária e territorializada?

Com os historiadores, podemos buscar ainda uma orientação sobre as transformações e as mudanças que não acontecem de maneira abrupta, mas têm o seu tempo e ocorrem num interjogo possível.

O importante é que a mudança deve compor ne- cessariamente com a não mudança. Como a água de um rio condenado a correr entre duas margens, muitas vezes mesmo entre ilhas, bancos de areia, obstáculos [...], a mudança é como que pega de antemão numa cilada e se consegue suprimir um pedaço considerável do passado, é preciso que esse passado já não tenha resistência excessiva, que já tenha se desgastado por si mesmo. Na verdade, a mudança adere à não mudança, segue as fraquezas destas, utiliza as suas linhas de menor resistência. Sempre há compromisso, coexistência, ajustes e, não menos, querelas, confl itos. Nessa divisão constante entre pró e contra, há de um lado o que se move, do outro o que se obstina a fi car no mes- mo lugar (BRAUDEL, 1992, p.356-357).

Se nos relacionamos com crianças e adolescentes e famílias e se assim é esperado que façamos, precisamos agir em deslocamentos

possíveis. Recorrendo à metáfora do historiador, vemos que o deslocamento mais próximo é em relação às nossas práticas. Com Gallio (1997), podemos sugerir um primeiro deslocamento; para a autora, a passagem de um paradigma de tutela para um paradigma contratualístico evidenciou o caráter assimétrico da relação entre a população e os serviços e as limitações daquele paradigma que buscava intervir “em” para a necessária mudança do intervir “com”. Entende-se que esta dissociação é produto de objetifi cações que outorgam poder ao saber construído sob formas autoritárias, tal como os modelos naturalistas de doença. Quando falamos de sofri- mento psíquico na infância, falamos de uma perspectiva histórica que enfatizou a normatividade. Não é por acaso que as descrições dos quadros sobre o autismo e psicose na infância tenham surgido na década de 50, exatamente no pós guerra, quando se tem uma ne- cessidade grande de olhar mais para a condição da vida das crianças e quando há um reconhecimento da criança como um ser vulnerá- vel, imaturo física e mentalmente, inclusive por agências interna- cionais (BERTUOL, 2003).

O sofrimento psíquico, no entanto, não é a mesma coisa que uma descrição nosográfi ca, embora os profi ssionais dos serviços lidem cotidianamente com este paradoxo, uma vez que tais classi- fi cações estão presentes em diferentes procedimentos, registros e também como demanda de instituições de atendimento. A doença apresenta um código produzido, como nos mostrou Foucault (1979), no contexto da segregação, institucionalização e do exercício do poder/saber médico, e como um processo que legitima o caráter institucionalizante dos tratamentos. No entanto, como dizíamos, está lá e continua irradiando seus poderes para diferentes campos sociais. Já o sofrimento psíquico não se mostra desta forma, não como uma entidade mórbida ou como enfermidade, sua apresenta- ção é mais sutil e envolve relações que se estruturam em torno da identidade e do sentimento de si mesmo ou pessoalidade.

Uma parte importante do sofrimento psíquico entendido desta forma relaciona-se a impossibilidades de viver junto com os outros, aspecto estruturante do que entendemos por humanidade e da for- ma pela qual nos constituímos como seres humanos: em sociedade.

Entendemos que o atendimento para crianças e familiares em sofrimento psíquico deve buscar um diálogo diferente do diálogo baseado em queixas, sintomas e diagnósticos e, ainda, articular-se com uma discussão sobre a posição social da criança, pois este é exatamente o aspecto mais naturalizado da infância.

Para Rotelli, Leonardis e Mauri (2001) desinstitucionalização das práticas da psiquiatria implica em mudança do paradigma ra- cionalista e coloca as categorias nosográfi cas entre parênteses, e, ao lidarmos com as crianças “como existência sofrimento no corpo social”, facilmente encontraremos múltiplas determinações para o sofrimento, bem como, as diferentes formas de violência com que crianças vêm sendo tratadas em relações desiguais e que tratam apenas de colocá-las em lugar visível, fora do mundo adulto, para serem controladas.

Outro deslocamento, ainda nosso, é o de sair do lugar de quem detém a solução para o problema. Para cada problema, uma solução. Esta lógica determinista vem ganhando espaço e também discus- são em amplos fóruns nacionais e internacionais sobre a medicali- zação de crianças e adolescentes.

Rosemberg e Minayo (2001) apontam como a objetivação cien- tífi ca das doenças instaura um novo objeto de estudo: é a doença que interessa ao médico e não mais aos adoecimentos e cura dos sujeitos doentes. Deslocando-se do mundo real, a biomedicina des- considera os relatos dos sujeitos doentes como objeto de saber e prática, excluindo, assim, a própria experiência dos sujeitos no co- nhecimento de sua própria saúde e consagra um modelo que “me- dicaliza” a vida e a sociedade.

O olhar fragmentado e intervencionista deixa pouco espaço para a compreensão do contexto em que se desenrolam, no mundo vivido, os processos saúde-doença. Assim, somos constantemente atravessados, por um discurso que ainda ronda o campo da saúde e não se desloca muito do discurso de uma ciência positivista do século XIX e início do século XX. Se naquela época, a frenologia associava formas do crânio com predisposições à loucura e à cri- minalidade; atualmente, deparamo-nos com inúmeras construções ditas científi cas que não tratam exatamente dos loucos, mas dos

hiperativos, dos portadores de défi cit de atenção, disléxicos, dentre outros.

É no interior dos serviços que vemos, cada vez mais, as deman- das por atenção crescerem como pedidos por ajustamento, docilida- de e disciplina das crianças, o assunto tem dimensões dramáticas:

Franco Basaglia escreveu no “Conceito de saúde e doença” de 1975, um tempo que parece muito distante, “que a ideologia médica assume para si a experiência da doença, neutralizando-a até redu- zi-la a objeto puro de sua competência”, induzindo a pessoa que está mal “a viver a doença como puro acidente objetivável pela ciência e não como expe- riência pessoal. Resta esta questão chave, sobre a qual muito pouco se discute e se trabalha e que não entra de fato na formação dos médicos: a questão do saber/poder do médico, o seu relacionamento com o mercado e com a sociedade, a medicalização que aliena, que empobrece a existência, que trans- forma a dor e sua complexidade como puro conjun- to de sintomas. A escolha entre fármacos e conver- sa pode ser uma falsa alternativa se em ambos os casos se trabalha com diagnósticos, em espaços se- parados, com linguagens esotéricas que fazem sen- tir pobres e fracos se não se tem, como no fi lme de Woody Allen, a pílula certa para a própria angústia ou o número de telefone do terapeuta. (GIANNIC- CHEDA, 2005, tradução livre das autoras)9_. 9 “Franco Basaglia scriveva nel “Concetto di salute e malattia” del 1975, un tem-

po che sembra molto lontano, “che l’ideologia medica assume per se’ l’espe- rienza della malattia, neutralizzandola fi no a ridurla a puro oggetto di sua competenza”, inducendo la persona che sta male “a vivere la malattia come puro accidente oggettivabile dalla scienza e non come esperienza personale”. Resta questa la questione chiave, su cui troppo poco si discute e si lavora e che non entra aff atto nella formazione dei medici: la questione del sapere/potere del medico, il suo rapporto col mercato e con la societa’, la medicalizzazione

O nosso terceiro, mas não menos importante deslocamento, é físico. Ao trabalharmos com as crianças e famílias nos deslocamos literalmente para outros espaços, além da nossa sala de atendimen- to. Colocar a doença entre parênteses implica em olhar e em estar presente em outros espaços da vida, não para controlá-los, mas como uma disponibilidade para relacionamentos e encontros.

No entanto, isso não signifi ca ainda trabalhar em rede ou bus- car aproximações intersetoriais, mas sim uma busca de sentidos, comunicação e a construção do que seja um problema ou mesmo uma queixa ou encaminhamento tal como se apresenta para bio- grafi a da família, seus conteúdos, possibilidades e dimensões rela- cionais. Ainda Gallio (1997) cita a refl exão de Folgheraiter (1991) sobre a defi nição do que seja um problema ou uma queixa:

O problema mesmo, na verdade, pode não existir: na complexidade de muitas situações de sofrimen- to social (pensando nas assim chamadas famílias multiproblemas), o ato de defi nir com precisão aquilo que “é” problema permanece em si mesmo um problema; mas, mesmo admitindo que ao fi nal, bem ou mal, aproximando se consiga enquadrá-lo em algum diagnóstico, etiqueta ou outra coisa, en- tão nos damos conta que esta observação, sobre a qual nos fi xamos, não é mais do que um alvo está- tico e imóvel (mesmo lá onde se fala de um proble- ma “crônico”). Cada problema evolui com o tempo e se transforma, e pode se decompor em fl uxos ou em fragmentos, cujas ligações com o ponto de origem podem existir ou não. De modo que, ou a che aliena, che impoverisce l’esistenza, che restituisce il dolore e la sua com- plessita’ come puro insieme di sintomi. La scelta tra farmaco e colloquio puo’ essere una falsa alternativa se in entrambi i casi si lavora su diagnosi, in spazi separati, con linguaggi esoterici che fanno sentire poveri e deboli se non si ha, come nei fi lm di Woody Allen, la pillola giusta per la propria angoscia o il numero di telefono del terapeuta.” (GIANNICCHEDA, 2005).

resolução é tempestiva, ou se corre o risco de res- ponder a uma “ outra” necessidade, que não está mais nas formas reveladas no diagnóstico”. (...) Os problemas tomados, objetivamente, restam sempre dentro da unicidade e singularidade das pessoas, de modo que, e também por isso (não so- mente por que são “transitórios”) não podem ser tratados como alvos a serem atacados, porque se corre o risco de acertar o “sujeito” que os contém10 (FOLGHERAITER, 1991, p.102 apud GALLIO. 1997, p. 69, grifos do autor. Tradução livre das autoras). Estes deslocamentos indicam por onde é possível ir na ação jun- to ao território e às práticas intersetoriais e de rede. Novamente é preciso insistir que não basta o serviço ter uma área de abrangên- cia bem delimitada, seja de maneira burocrática, seja pela presença do serviço em bastante tempo no local. O território, nas práticas de saúde mental, será sempre o território existente, desejado, vi- vido ou imaginado. Kinoshita (1997) nos lembra de que a palavra 10 “Il problema stesso, addirittura, può non esserci: nella complessità di molte si- tuazioni del disagio sociale (si pensi alle cosiddette “famiglie multiproblema”), l’atto di defi nire con precisione ciò che “è”problema rimane esso stesso un problema; ma anche ammettendo che alla fi ne, bene o male, si riesca,appros- simando, a racchiuderlo in una qualche diagnosi o etichettatura o altro, ci si accorge poiche questa osservazione su cui ci si è fi ssati, tutto è fuorché un target statico e immobile (anche laddove si parli di problema “cronico”). Ogni problema nel tempo si evolve e si trasforma, e può scomporsi in rivoli o in frammenti i cui legami con il punto diorigine possono esserci o non esserci. Cosicché, o la risoluzione è tempestiva, o si rischia di rispondere ad un bisog- no “altro”’, che non è più nelle forme rilevate nella “diagnosi”. (...) I problemi, oggettivamente intesi, giacciono sempre dentro l’unicità e la singolarità delle persone, cosicché anche per questo (non solo perché sono “sfuggenti”) non possono essere trattati come bersagli da colpire, perché si rischia di colpire il “soggetto” che li racchiude.” (FOLGHERAITER; 1991, pag.102 apud GALLIO, 1997, p. 69).

território tem origem em terra, mas que “há também uma outra in- terpretação que indica a origem em terror, ou seja, uma área onde um sujeito exerce o terror ou domínio (...). Um território implica- ria, então, sempre um sujeito, um alguém que exerça o seu ‘terror’“ (p.45).

É difícil imaginarmos que este território seja, então, desvincu- lado da vida da sociedade. O território pode, então, ser entendi- do como um lugar onde a vida acontece, onde a criatividade pode acontecer. Saraceno (2001) nos fala que a reabilitação psicossocial atua em espaços consagrados da vida em sociedade, na casa, no mercado e no trabalho, enfatizando dimensões de pertencimento e sociabilidade enraizadas no lar e na possibilidade de habitar os lugares; de diferentes trocas, papéis e dinâmicas de reconhecimen- to e reciprocidade e do sentido criativo e participativo do trabalho. Ao deslocar de soluções prontas para projetos construídos com a criança e a família, não como prescrições ou objetivos a serem alcançados, mas como negociação e processualidade, podemos per- mitir que aspectos mais criativos do nosso trabalho, as invenções, apareçam e que os afetos envolvidos, esquecidos em processos to- talizadores, possam ser ativados.

O Projeto Terapêutico Singular é uma produção de crianças, fa- mílias, profi ssionais e equipe de trabalho em serviço. Ele só pode existir na medida em que houver espaço para que todos possam ser ouvidos e para que demandas e queixas possam ser recolocadas e ressignifi cadas em espaços pessoais e de relação. O encontro com o atendimento, o profi ssional e o serviço pode ativar formas singu- lares de existir e possibilidades de mudança e transformações de situações opressivas ou limitadoras da vida vividas com sofrimento psíquico.

Para que possa acontecer é preciso, muitas vezes, que tenhamos a dimensão da força dos processos de institucionalização da infân- cia para nós mesmos e para as pessoas que estão em atendimento, abrindo possibilidades de diálogo e negociação em espaços da vida, para que outras narrativas possam surgir. O deslocamento físico, no entanto, desloca também o lugar de nossas ações: no corpo social.

A noção de território como um espaço de ação importante con- voca as práticas clínicas a saírem das instituições e propormos uma clínica que constrói a atenção e o cuidado à criança e ao adolescente realizada de forma interdisciplinar e intersetorial.

O trabalho intersetorial e de rede, em nosso ponto de vista começa como uma invenção, construção, quando temos as ferra- mentas produzidas nestes deslocamentos. Ultrapassar os muros terapêuticos e nos voltarmos para os lugares onde a infância e ado- lescência circulam. Estar na rua, nas escolas, parques, cinemas, e outros tantos espaços traz para essas crianças possibilidades de vida e saúde, possibilidade de romper dicotomias, rótulos, saberes instituídos sobre quem é louco e quem não o é. Provocar novas for- mas de vida, de produção, romper as fronteiras da exclusão social a que essas crianças são submetidas são os efeitos e possibilidades dessa prática.

A proposta de atenção a crianças e adolescentes regidos pelos princípios de uma ética e uma lógica do cuidado leva à construção de um trabalho que parte do princípio de que crianças e adolescen- tes e famílias são sujeitos de direitos, implicando que os mesmos são responsáveis por sua demanda, seu sofrimento e seu sintoma e têm, como direito assegurado, o cuidado. Nesse sentido, construir com eles as ferramentas clínicas, terapêuticas e sociais para que possam negociar a sua parte do mundo faz parte da atenção/clínica em saúde mental. Os serviços de saúde mental abrem suas portas, ouvem e reconhecem a legitimidade da procura, responsabilizan- do-se na construção permanente da rede, transformando compro- metimentos individuais em compromissos coletivos.

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