A concorrência hospitalar no Brasil

A concorrência entre hospitais brasileiros é abordada por Elias e Viana (2004) em estudo sobre as conexões entre o sistema público e o sistema privado de saúde no município de São Paulo, com avaliação de quatro hospitais, sendo um filantrópico, um privado (com fins lucrativos), um “de operadora” e um público. A pesquisa apresenta uma comparação em quatro perspectivas, engloba práticas e também resultados de desempenho, conforme apresentado a seguir:

Quadro 4 – Perspectivas na avaliação de hospitais PERSPECTIVAS

AVALIADAS Resultados em destaque Infraestrutura,

inclusos os

serviços prestados.

O hospital filantrópico apresenta o perfil de serviços de apoio próprios, enquanto o hospital “de operadoras” principalmente serviços terceirizados, os outros dois utilizam um mix de serviços contratados e próprios;

Os serviços assistenciais são basicamente próprios nos hospitais filantrópico e público, enquanto que o “de operadora” e o privado basicamente contratam esses serviços;

Os hospitais filantrópicos e o privado são voltados para a maior complexidade, enquanto que o “de operadora” e o público são mais voltados para cuidados intensivos;

Os serviços cardiológicos são os mais importantes em três hospitais, enquanto que os oncológicos em dois hospitais;

Maior incorporação da medicina preventiva. Indicadores

financeiros O grupo materiais e medicamentos representa parcela significativa do faturamento nos hospitais com forte grau de terceirização de serviços assistenciais, porém naqueles em que os serviços assistenciais são próprios, destaca-se os SADT;

Crescimento na diversificação das fontes de receitas. Relações

comerciais com o mercado e com as operadoras

A significativa dependência dos convênios com operadoras de seguros e planos privados;

Crescimento dos movimentos de fusões e aquisições e a formação de redes hospitalares, controladas por poucos;

Verticalização das empresas operadoras de seguros e planos de saúde por meio da incorporação de unidades hospitalares;

Maior busca por certificados de acreditação hospitalar Crescimento do “turismo de saúde”.

Composição dos

recursos humanos O modelo de corpo médico aberto, exceto no hospital público; A maioria dos profissionais é contratada por meio da Consolidação das Leis do Trabalho, CLT.

Fonte: Adaptado de Elias PE, Viana ALA, 2004, p. 153.

De acordo com Braga Neto et al. (2012), os hospitais passam por importantes iniciativas de inovação gerencial e profissionalização. Novos modelos de assistência hospitalar e gestão estão em desenvolvimento. Os hospitais, cada vez mais, operam com uma rede diversificada de serviços de saúde. A maior densidade tecnológica, com domínio de ações mais restrito, privilegia o atendimento de casos mais graves, que exigem cuidados intensivos. Esse cenário leva a maior necessidade de serviços de retaguarda e de apoio técnico à rede assistencial, com maior espaço para formação e desenvolvimento de especialistas, de projetos de investigação clínica, epidemiológica e administrativa. A maior densidade tecnológica, combinada a quadros de profissionais diferenciados, implica na necessidade de ajustes na oferta de

serviços hospitalares, com escalas economicamente sustentáveis. Cada vez mais, a atenção à saúde e a gestão são elementos interdependentes.

Para Veloso e Malik (2010), tem havido no Brasil um crescente interesse por parte de fundos de participações (private equity) em investimentos nos hospitais (redes, ou independentes) com o objetivo de, alguns anos após a compra, realizar a venda ou abertura de capital na Bolsa de Valores. Esclarecem que a atual legislação impede que os hospitais independentes tenham capital estrangeiro, o que implica na impossibilidade de abertura de capital na Bolsa de Valores. Em contrapartida, as operadoras de seguros e de planos de saúde contam com essa possibilidade. Essa situação pode contribuir para uma competição desigual entre diferentes prestadores de serviços de saúde. Os autores consideram ainda que grandes hospitais podem ser tão rentáveis quanto outras empresas, e que o porte (tamanho da receita) tem uma influência direta na rentabilidade. Apontam que as margens líquidas e retornos sobre ativos dos hospitais privados com fins lucrativos e os sem fins lucrativos são similares. Destacam que o desempenho dos hospitais não deve ser medido apenas por seus aspectos econômicos e financeiros.

O Brasil conta com um modelo de atendimento à saúde bastante centrado nos hospitais. O mercado de hospitais privados brasileiros parece se encontrar em uma fase de importante crescimento, com maior demanda por parte da população, desafios concorrenciais e no ambiente geral de atuação. A busca de maior competitividade poderá conduzir a novas formas de gestão e rearranjos entre essas organizações.

Em estudo com a participação de 70 gestores que atuam em 25 hospitais associados à Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP), Damázio (2011) investiga as práticas de gestão estratégica adotadas por essas instituições. De acordo com os dados apresentados, a maioria dos hospitais filantrópicos associados à ANAHP desenvolve atividades de pesquisa e desenvolvimento. Na avaliação das especialidades dos hospitais, o autor destaca que a cardiologia como a especialidade predominante por mais da metade dos entrevistados (64,2%), seguida pela oncologia (48,6%) (Gráfico 1). Quanto aos respondentes, Damázio aponta que 68,5% dos entrevistados participam da alta administração (CEO –Chief Executive Officer, Diretor ou Superintendente), a maior parte deles (88,6%) possui formação em gestão

(ainda que, sobre a formação principal, os resultados indiquem 31,4% para administração, 25,7% para medicina, 20,0% outras, 10,0% para psicologia, 7,1% para economia e 5,7% para enfermagem). Todos os entrevistados que afirmam ser CEO declaram que também têm formação em gestão (ainda que não seja necessariamente para toda a formação principal). O estudo ainda aponta que os médicos entrevistados têm idade maior de 51 anos, enquanto que os administradores têm entre 31 e 50 anos.

Gráfico 1 – Especialidade predominante no hospital

Fonte: Damázio LF, 2011, p. 25

Sobre as práticas de gestão estratégica, Damázio destaca a tendência de atuação em mercados amplos e em expansão, realização de monitoramento ambiental e desenvolvimento de novos produtos e serviços. A tecnologia é uma preocupação importante no desenvolvimento dos processos internos, porém há prudência nos controles de custos.

A Associação Nacional dos Hospitais Privados, ANAHP (2013), tem uma parceria com a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) no Projeto Sistema de Indicadores Hospitalares (SINHA), criado em 2002 com o objetivo de oferecer aos associados da ANAHP um conjunto de indicadores periódicos para ser usado como referência e estímulo à melhoria dos desempenhos financeiros, operacionais e de recursos humanos das organizações. Esses resultados são divulgados pelo relatório Observatório ANAHP. De acordo com o relatório Observatório ANAHP de 2013, em

0 10 20 30 40 50 60 70 Oncologia Maternidade Cardiologia SADTs Ortopedia Neurologia Pediatria Não possui ênfase em especialidade

2012, as receitas de 35 hospitais da associação que participaram da pesquisa, em média, por hospital, alcançam R$326,8 milhões, uma expansão de 4,0% em relação ao ano anterior. Das receitas hospitalares, 90,8% eram provenientes do atendimento aos beneficiários de planos de assistência médica, 8,6% eram provenientes dos atendimentos a particulares e 0,5% dos atendimentos a pacientes do SUS. O relatório aponta que a receita líquida média por paciente avançou 5,7% em 2012, porém a inflação média medida pelo IPCA foi 5,8% no mesmo período. Os dados do relatório apontam que, do total de receitas com convênios, as seguradoras representam 37,8% do total, seguidas pelas organizações de autogestão, com 22,3%; as de medicina em grupo, com 20,7%, e as cooperativas médicas, com 19,2%. É importante observar que, no mercado de saúde suplementar, as internações são apontadas como a principal fonte de despesas dessas organizações, com 41,6% do total; a segunda é representada pelos exames, com 21,6%, e a terceira são as consultas, com 17,8%. O prazo médio de recebimento dos hospitais associados oscila em 66,4 dias. O índice de glosas está em 3,0%.

A Tabela 13 apresenta a distribuição da receita global por natureza. Entre 2008 e 2012, indica um crescimento da representatividade dos insumos hospitalares como principal fonte de receitas. Na segunda posição estão as diárias e taxas. Nota-se o crescimento da representatividade de SADT.

Resta saber se, no futuro, essa situação será mantida, ou se as diárias e taxas passarão a ter maior representatividade, em função da possibilidade de as empresas operadoras de seguros e planos de saúde fornecerem os insumos aos hospitais para alcançar redução de custos. Caso ocorra essa mudança, os hospitais deverão promover importantes ajustes em suas estratégias para alcançar maiores receitas da prestação de serviços, o que poderá implicar no desenvolvimento de novos modelos de negócios e assistenciais.

A Tabela 14 apresenta a distribuição das despesas nos hospitais, com maior representatividade para os gastos com pessoal e em tendência de crescimento. Os insumos hospitalares ocupam a segunda posição. No conjunto, alcançam em torno de 70,0% do total. As despesas com contratos técnicos e operacionais, além dos contratos de apoio e logística têm apresentado pequeno crescimento.

Tabela 13 – Distribuição da receita global por natureza Natureza da receita Ano (%)

2008 2009 2010 2011 2012 Diárias e taxas 30,3 29,4 28,0 24,5 25,1 Insumos hospitalares 48,6 50,9 48,5 51,5 47,9 SADT 12,6 11,6 11,2 14,1 16,4 Outras de serviços 2,5 3,2 3,4 4,5 4,9 Outras operacionais 6,0 4,8 8,9 5,5 5,7

Fonte: Associação Nacional dos Hospitais Privados, 2013.

Tabela 14 – Distribuição das despesas

Natureza da despesa Ano (%)

2008 2009 2010 2011 2012

Custo pessoal 36,8 37,3 38,5 40,0 42,1

Insumos hospitalares 30,1 30,9 31,2 27,6 25,2

Outros insumos 3,6 3,7 3,6 4,4 3,1

Contratos técnicos e operacionais 8,3 7,1 6,5 8,3 8,8 Contratos de apoio e logística 4,2 4,2 3,9 4,9 5,0

Utilidades 3,0 2,7 2,6 2,2 2,7

Manutenção e assistência técnica 2,1 2,1 2,1 1,9 3,1

Depreciação 5,0 5,1 4,8 4,9 4,1

Outras despesas 6,9 6,8 6,7 5,7 6,4

Fonte: Associação Nacional dos Hospitais Privados, 2013.