As relações entre a concorrência de mercado e a qualidade em

Romano e Mutter (2004, p. 132) consideram que precisa ser mais bem desenvolvida a literatura que relaciona a competição com a qualidade hospitalar. Abordam algumas definições sobre qualidade em saúde:

 A qualidade do atendimento médico é “o gerenciamento esperado para atingir o melhor balanceamento entre benefícios em saúde e riscos, levando em conta os desejos, expectativas, avaliações, e significados [...] e a distribuição

social dentro da população” (Donabedian, 1980 apud Romano e Mutter, 2004, p.132);

 A alta qualidade no atendimento deve “consistentemente contribuir à melhoria ou manutenção da qualidade e / ou duração da vida” (idem);

 A qualidade do atendimento é o “grau na qual os serviços de saúde para os indivíduos e populações melhoram a probabilidade dos desejados resultados em saúde e são consistentes com os atuais conhecimentos profissionais” (idem).

As três definições citadas tendem a distinguir qualidade de outros aspectos do serviço, os quais os autores classificam como “amenidades”. Assim são incluídas a aparência, o conforto e a conveniência. Ao ser feita essa distinção, os autores consideram que tal separação pode não ser adequada, especialmente ao se considerar importantes medidas centradas no paciente, tais como o tempo de resposta ao telefone, tempo de espera para agendamentos, horários clínicos, pronta resolução de reclamações, requerimentos sobre pagamentos, satisfação do paciente.

Em estudo sobre 175 hospitais dos Estados Unidos, Carter, Lonial e Raju (2010) concluem que, para os hospitais melhorarem seu desempenho, eles devem desenvolver amplas e inclusivas atividades de qualidade com caráter holístico e que englobem treinamentos sobre qualidade, desenvolvimento de produtos/serviços, gerenciamento do relacionamento com fornecedores e relatórios com dados sobre a qualidade além do relacionamento com os recursos humanos. Além disso, os gestores devem identificar e cuidar:

 dos fatores que afetam o desempenho organizacional (financeiro; desenvolvimento de produtos/serviços; resultados em qualidade, tais como mortalidade e morbidade, percepção da qualidade pelos clientes, custos e rotatividade de funcionários);

 das incertezas ambientais (fornecedores de materiais; fornecedores de equipamentos; oferta de recursos humanos; sindicatos de trabalhadores; clientes; concorrentes; legislação; opinião pública; avanços tecnológicos; associações de indústrias; mercado financeiro; economia em geral);

 do contexto de qualidade (concorrência com outros hospitais; demandas dos clientes; conhecimentos dos gestores de qualidade; políticas de qualidade; importância do departamento de qualidade) em que o hospital opera.

Também nos Estados Unidos, Mutter, Wong e Goldfarb (2008) abordam os efeitos da competição na qualidade do atendimento, por meio de estudo em 2.595 hospitais. Esses autores consideram que os hospitais são fortes em alguns aspectos e frágeis em outros. A competição parece melhorar a qualidade em dimensões associadas às habilidades dos médicos, especializações, maneiras como são tomadas as decisões. Dessa forma, os hospitais parecem priorizar o que é mais visível e compreensível aos pacientes e seus familiares. Em contrapartida, os hospitais podem reduzir a qualidade em dimensões associadas à infraestrutura, apoio e número de pessoas na equipe de enfermagem, aspectos aparentemente menos visíveis e compreensíveis aos pacientes e familiares.

Em estudo nos Estados Unidos, Kellis e Rumberger (2010, p. 283) consideram que os custos de atendimento têm crescido dramaticamente, enquanto que a qualidade continua a ser um problema significativo. Os autores destacam que a competição é uma poderosa ferramenta para reduzir os custos e melhorar a qualidade em muitos produtos, porém “falhas de mercado” (tais como, falhas na orientação para o consumidor, problemas no processo de decisão do consumidor, comportamento anticompetitivo nos prestadores de serviços e incompatíveis expectativas sociais) promovem barreiras à efetiva competição. Apresentam algumas recomendações para o aprimoramento dos sistemas de saúde: atendimento universal; melhor sistema de contabilidade voltado para a qualidade; maior alinhamento entre médicos, hospitais e seguradoras por meio do pagamento de incentivos voltados à qualidade, e não à quantidade; implantação de melhores práticas da tecnologia de informações, com melhor uso dos dados para o gerenciamento, e a divisão de resultados e medidas de qualidade com os consumidores. A competição ser realizada por “quase competição” refere-se à possibilidade de os consumidores escolherem os prestadores de serviços de saúde por meio de parâmetros de qualidade, tal como adotado na Grã-Bretanha.

Já Nwabueze e Mileski (2008) destacam que, nos hospitais do Reino Unido, a qualidade é tradicionalmente definida como o nível de serviço prestado, enquanto que os pacientes definem qualidade como um serviço que atende às suas expectativas. Os autores consideram a existência de lacunas entre o gerenciamento dos serviços prestados pelas organizações, a percepção do serviço e a estratégia de implementação, mais bem discriminadas por meio dos seguintes fatores: má compreensão dos gestores sobre as expectativas dos usuários; qualidade dos serviços; entrega do serviço; comunicação externa; expectativas dos clientes; percepções dos recursos humanos; confiabilidade dos serviços; avaliações pelos profissionais sobre a qualidade; acesso dos pacientes aos serviços, e estratégias de serviços. Dessa forma, sugerem que a efetiva entrega de um serviço de qualidade ao paciente necessita de uma clara e definida estratégia. É preciso selecionar, treinar, conceder poder e ouvir os recursos humanos da organização; definir a jornada dos pacientes pelo do sistema e avaliar os resultados dos serviços, para assegurar o atendimento das expectativas dos clientes.

2.1.2 Acreditação externa

Na busca de melhoria na prestação de serviços, têm aumentado o número de hospitais que buscam algum tipo de aprovação externa. A acreditação é um processo formal por meio do qual um órgão reconhecido, avalia uma organização de serviços de saúde e verifica se ela cumpre critérios aplicáveis, pré-determinados e publicados. Instituições Acreditadoras são organizações de direito privado, com ou sem fins lucrativos, com a responsabilidade de proceder à avaliação e à certificação da qualidade dos serviços dentro de normas técnicas previstas e com atuação em nível nacional. As Instituições Acreditadoras (IACs), como são chamadas, também podem realizar atividades de capacitação e treinamento, bem como de diagnóstico organizacional (Organização Nacional de Acreditação, 2010).

Algumas das acreditadoras internacionais atuam no Brasil, com destaque para a Joint Comission e a Acreditação Canadense. Ainda assim, deve-se destacar o crescimento do programa local desenvolvido pela Organização Nacional de Acreditação (2010), a qual considera que a organização de saúde é um sistema

complexo no qual as estruturas e processos da organização são de tal forma interligados que o funcionamento e os resultados devem ser avaliados em conjunto.

É importante avaliar a efetividade dos programas de acreditação em serviços de saúde. Será que a qualidade é parte integrada ao sistema de gestão estratégico ou apenas é explorada na comunicação de marketing?

2.1.3 A concorrência e diferentes modelos de propriedade em hospitais