S o niaM cyer Instituto dc Psicologia da L/SP
Em bora a terapia bene ficie grande núm ero de clien tes, é n e cessá rio con he cer qu ais a s p e cto * sAo resp on sáve is petos resu ltad os po sitivos; té cn ica s e s p e cifica s ou e le m e ntos com u ns a to da s as te ra p ia s . In eren te s à r e la ç lo te ra pê utica . E ncontram -se estud os com p arativo s en tre abord ag en s que fa vorece m a te ra pia com p ortam e nta l e cognitiva, m ostran do que fa tore s esp ecíficos sAo os ele m e ntos im p orta nte s de m udança. Entretanto, vários o u tros estud os en con traram uma prioridade das variáve is de relacio na m e nto sobre té cnicas. Este de ba te te m sem e lh an ças com o qu estio na m en to do papel das regras e das con ting ên cias na te ra pia C on form e S kin ne r (19 89 ), te ra pe utas c om p ortam e nta is fo rn ece m con selh os na clinica na form a de ord en s ou de d e scriçã o de con ting ên cias, In dican do qu e a a q uisiçã o do no vos co m p ortam e nto s pelo d ie n te é govern ad a por regras Mas alg un s te ra pe utas b e ha viorlstas rad ica is afirm am qu e a histó ria de aprendizagem adicional adquirida na interação com o te ra pe uta (con ting ên cia s) é um im p orta nte m eca nism o de m udança: a In c lu s lo de Intervençóes ba sea da s no relacio na m e nto au m enta as o p çóe s de tratam en tos d isp on íveis, pro pician do m aior p robabilid ade de ge ne ralida de e de resistência á extin ção
P a la v ra s -c h a v e : pro cesso s de m udança, Terapia C om po rtam en ta l, relaçê o te ra pê utica , regras veraua c ontingências. Although therapy benefits a gre at num ber o f c llents, It Is ne cessa ry to know w hich asp ects corttribute to the positive results: spe clflc te ch n lq u e s or e le m e n ts c o m m o n to ali fo rm s o f th erap y, in h e re n t to th e th a ra p e u tlc re la tio n sh ip . T he re are com p aratlve studies be tw een dlfferon t a p pro ach es that favor cog nitive beha vior therapy, sho w ing that spe clflc fa ctors are the key ele m e nts o f cha ng e H ow ever, va rlo tis othe r studies fo un d a prlority o f relatio nsh ip varlab les ove r the te chnlq ues This de ba te has sim ilarities w ith th e qu estio nin g o f the role o f m ie s and o f the co n tlng en cies in therapy. A cco rd ing to Skinner (1989), be ha vior th erap lsts give advlce in the clinlc In th e form o f o rd ers o r de scrlp tlon » o f con tlng en cies, ind lcatin g that the acqulsltion o f new be ha viors by the Client Is rule-g ove rn ed . But som e radical b e ha vion sts th erap ists afflrm that the addltlonal learning history acq ulred in the Interaction w ith th e theraplst (con tlng en cie s) is an Im po rtan t m ech an ism o f cha ng e, the Incluslon o f in te rven tlon s based on th e relatio nsh ip in crea se the op tion s o f ava ilab le trea tm en ts, o fferlng g re ate r probablllty of gene rality and o f resista nce to extin ctlon .
Ke y w o r d * ' cha ng e processes, Beha vior Therapy, th nrap eu tk: relatio nsh ip, rules vmrnua con tlng en cies.
Embctfa exista um consenso de que a terapia beneficie um grande número de clientes, é necessário conhecer quais aspectos favorecem os resultados positivos: técnicas especificas que terapeutas afirmam utilizar (tais como interpretações, obtenção de insight, associação livre, análise de transferência, interpretação de sonhos, confrontações - nas terapias psicodinâmicas; correção de pensamentos disfuncionais, treino em relaxamento, treino de habilidades sociais, exposição e prevenção de respostas - na terapia comportamental e cognitiva) ou elementos comuns a todas as terapias, inerentes à relação terapêutica: empatia, calor humano, apoio, autenticidade.
Vários autores têm indicado fatores inespecíficos e compartilhados, importantes para o sucesso de terapias. São eles, para Cordioli (1998): 1. uma relação intensa de
i;»ic irligo fui huradoem p»rte»de Mryri, S H e Verme». I S (noprcko Rclm,*" lernpíulic», lm li Kinge (Org ) AiuíIímçAmein IMcnlcupiu* Cognitivn- ComportimicntuU
confiança e emocionalmente carregada com a pessoa que ajuda; 2. uma teoria explicativa das causas dos problemas do cliente e na qual a técnica se fundamenta; 3. acesso a novas informações sobre a natureza dos problemas e alternativas de como manejá-los; 4. aumento da esperança de auxilio, em virtude das qualidades e capacidades do terapeuta; 5. possibilidade de realizar com sucesso novas experiências de vida, acarretando um aumento da autoconfiança; 6. oportunidade para expressar emoções.
Para Seligman (1998), ao invés de apenas aplicar técnicas para eliminar problemas, uma estratégia comum entre quase todos terapeutas competentes é ajudar seus clientes a construir um amplo repertório comportamental, constituído de coragem, habilidade interpessoal, racionalidade, discernimento, otimismo, honestidade, perseverança, realismo, capacidade para o prazer, habilidade para colocar problemas em perspectivas, orientação para o futuro e encontro de propósitos.
Outro aspecto comum entre as várias terapias, apontado por Garfield (1995), é a oportunidade de o cliente receber, de uma pessoa experiente no papel de curador, alguma explicação sobre suas dificuldades, sendo que o que é dito parece nâo ser tão importante, já que as várias orientações teóricas dão aos clientes explicações diferentes.
A questão colocada, a do efeito dos fatores específicos - as técnicas, comparada com o efeitos dos chamados fatores inespecíficos, tem bastantes semelhanças com a questão discutida por behavioristas radicais: Mudanças comportamentais produzidas pela terapia sâo modeladas por contingôncias da relação terapêutica ou sâo governadas por novas regras produzidas na terapia?
Para Skinner (1989), terapeutas comportamentais, ao invés de organizarem novas contingências de reforçamento, tal como pode ser feito na escola, lar, local de trabalho ou hospital, fornecem conselhos na forma de ordens ou descrição de contingôncias. Como não são os terapeutas que fornecem as conseqüências que reforçam as mudanças, estas estão fora da clínica, poder-sena dizer que eles não modelam os novos comportamentos, estes são governados por regras.
Mas, para alguns seguidores de Skinner, os terapeutas com portam entais behavioristas radicais como Hayes, Kohlenberg e Melancon (1989) e Follette, Naugle e Callaghan (1996), a história de aprendizagem adicional adquirida na interação com o terapeuta é um importante mecanismo de mudança. A relação terapêutica proveria uma oportunidade para os clientes emitirem comportamentos-problema e aprenderem formas novas e mais efetivas de responderem. Quando o terapeuta é capaz de usar a relação terapêutica como um veículo para a mudança de comportamento, ao invés de instruções didáticas ou representações de papéis, estas têm maior probabilidade de se generalizar para outros relacionamentos e serem mais resistentes à extinção.
Encontram-se estudos comparativos entre diferentes abordagens que favorecem a terapia comportamental e cognitiva, o que indicaria que fatores específicos usados pela abordagem são os elementos importantes que levam à mudança (Bregman, 1999; Craske, Maidenberg e Bystritsky, 1995, em casos de pânico; Durham e cols., 1994, em casos de ansiedade).
Outros estudos encontraram uma prioridade das variáveis de relacionamento sobre técnicas no sucesso ou fracasso de terapias. Por exemplo, um estudo de Keijsers, Hoogduin e Schaap (1994) verificou que variáveis relacionadas à queixa e variáveis não específicas
do tratamento (motivação e qualidade da relação), afetaram resultados de tratamentos comportamentais de TOC. Em outro estudo do mesmo grupo de pesquisadores (Schaap, Bennun, Schindler e Hoogduin, 1993), que comparou o tratamento entre dois grupos de cliente com TOC, o grupo no qual o terapeuta foi instruído a elogiar e comentar a perseverança do cliente foi melhor sucedido quanto à eficácia do uso das técnicas em relação ao grupo controle.
A c h a d o s do p ro g ra m a de p e s q u is a c o la b o ra tiv o para tra ta m e n to de d e p re s s ã o do In s titu to N a c io n a l de S a ú d e M e n ta l (K ru p n ic k e c o ls ., 1996) m o stra ra m que o s u c e s s o no tra ta m e n to d e s s e tra n s to rn o e stá fo rte m e n te correlacionado à qualidade do vinculo terapêutico, independentem ente do tipo de tratam ento usado.
Numa análise da questão em debate, Seligman (1998) afirm ou que, quando tra ta m e n to s são co m pa ra d os, ó d ifíc il e n c o n tra r e fe ito s e s p e cífico s. S o m en te p oucas té cn ica s te ra p ê u tic a s m o stra ra m g ra n d e s e fe ito s e s p e c ífic o s q ua n d o comparadas com outras formas de terapia ou tratam entos medicam entosos. Entre elas, estão a terapia cognitiva para o pânico, o relaxam ento para fobia, a exposição para TOC, a pressão peniana para ejaculação precoce e a terapia com portam ental para enurese. Mesmo assim, o resultado de pesquisa mais com um tem sido o de que a especificidade do tratamento tende a desaparecer ou se tornar pequeno na com paração entre tratam entos.
A posição de alguns terapeutas com portam entais contem porâneos sobre fatores específicos (técnicas) ou inespecíficos (relação terapêutica) é a de que a re la ç ã o c lie n te -te ra p e u ta não é a ú n ica , ou m e sm o um m e io s e p a ra d o de interve n çã o. T é cn ica s tais com o tre ino em re la xa m e nto, tre in o de h a b ilid a de s sociais, e tratamentos baseados em exposição serão sempre uma parte importante do arsenal do terapeuta com portam ental, mas essas técnicas são conduzidas no contexto de uma relação humana. Além disso, a inclusão de intervenções baseadas no re la cion a m e nto serviria para a um e n ta r o e scopo de o pções de tra tam entos d isp oníveis para o tra b a lh o de te ra p eu ta s co m po rta m e n ta is (C ahill, C arrigan e Evans, 1998; Follette e cols., 1996).
Concluindo, mesmo não sendo o único fator, existem muitas indicações de que a re la ç ã o te ra p e u ta -c lie n te é um d os p rin c ip a is m e io s de in te rv e n ç ã o te ra p êu tica . •
Referências
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