Avaliação de programas e projetos relacionados com parto e

Nesta subcategoria apresento outros aspectos das políticas públicas e sociais relacionadas ao nascimento e parto, presentes na literatura brasileira. Trata-se de estudos que abordam dimensões analíticas em torno de programas e projetos relacionados com parto e nascimento e são adotados por diferentes serviços. Tais análises são ora mais gerais ora mais específicas, não necessariamente voltadas para programas governamentais, mas que envolvem outros projetos de âmbito mais restrito. Optei também por inserir aqui, aspectos relacionados com a análise de intervenções aplicadas em instituições que realizam o parto denominado “humanizado”, também os que avaliam as evidências científicas relacionadas com a atenção ao parto e nascimento no que diz respeito às recomendações de práticas adotadas.

No que se refere ao Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) foram encontrados dois artigos que avaliam o processo de implantação em nível nacional. Este programa governamental, instituído em junho de 2000, foi uma tentativa de resgatar os direitos da mulher a uma assistência de qualidade e humanizada em todo o processo de parto e nascimento, tendo em vista o panorama caótico de atenção ao parto e nascimento no país. A partir da ideia de humanização, o programa apontou como estratégias para o alcance desse objetivo a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal. Segundo os autores dos textos, a avaliação desse programa é um fator importante para verificar fragilidades e propor mudanças que favoreçam a melhoria da qualidade, com melhores resultados para a saúde materno-infantil (SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004a).

Em um primeiro estudo, Serruya, Lago e Cecatti (2004a) realizaram uma avaliação preliminar do PHPN, tendo como referência as informações relacionadas ao período entre 2001 e 2002, através de análise documental e de dados gerados pelo SISPRENATAL, com o objetivo de abordar epidemiologicamente a experiência da implantação

do programa, a partir da sua implantação. Este estudo mostrou que no segundo semestre de 2000, apenas quatro estados haviam encaminhado os termos de adesão, totalizando 55 municípios. No período de janeiro a junho de 2001 foram registradas as adesões de 586 municípios e, no final deste mesmo ano, 2.523 municípios já haviam aderido. Neste mesmo período apenas uma capital não havia aderido ao PHNP, sendo que as regiões Norte e Centro-Oeste tiveram menores percentuais de adesão (4,4 e 14,6% respectivamente) (SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004a).

Com relação ao cadastro de gestantes os autores observaram que, em 2001, os estados do Amazonas e Espírito Santo não apresentaram registros, e os estados com maior cobertura de gestantes foram Paraná, Sergipe e Paraíba. No ano de 2002, apesar da cobertura do pré-natal estar abaixo do previsto, todos os estados apresentaram registros de cadastros de gestantes. Constataram ainda que no primeiro ano de programa, as mulheres cadastradas, na sua quase totalidade, estavam com até 120 dias de gestação, o que representa o cumprimento do critério de captação precoce. Tendo como referência os critérios estabelecidos pelo PHNP, o número de consultas pré-natal deve ser de no mínimo seis. Nos dados levantados apenas 20% das mulheres cadastradas nos dois anos do Programa tiveram seis ou mais consultas, sendo que os estados que apresentaram esse mesmo indicador foram São Paulo, Paraná, Sergipe, Distrito Federal, Goiás e Ceará. Este estudo, segundo os autores, apontou diferenças regionais e estaduais na adesão ao programa e na produção de dados relativos ao pré-natal. De forma geral, avaliando o conjunto de indicadores do programa, percebeu-se aumento considerável nos mesmos, onde a cobertura de mulheres cadastradas teve um aumento de 70% no ano de 2002.

Em outro estudo realizado para avaliar os elementos do processo de elaboração e implantação do programa, os autores constataram que a adesão ao PHNP, enquanto processo organizado da atenção obstétrica no país gerou inúmeros conflitos no que diz respeito à descentralização e à regionalização, nas três esferas de governo. A estratégia adotada para a implantação do programa proporcionou a discussão do panorama de atenção à gestação e ao parto em cada município, revelando fragilidades na capacidade instalada e na distribuição de recursos de média e alta complexidade (SERRYUA; LAGO; CECATTI, 2004b).

Em municípios que priorizaram o PHPN, observou-se que a qualidade da atenção melhorou e a implantação de ações como a visita à maternidade e a participação do acompanhante no momento do parto foram efetivadas. Os autores concluíram que os aspectos relacionados à

humanização que nortearam o programa são percebidos de forma diferente na trajetória da sua implantação. Portanto, carecem ainda de muitas discussões e estudos, principalmente no que se refere à articulação do pré-natal com as instituições que realizam a assistência ao parto e a presença de práticas humanizadoras de atenção ao nascimento e parto.

Recentemente, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) publicou um estudo avaliando o PHNP, tomando como base os dois primeiros trabalhos, e apontou que, formalmente, 3.923 dos 5.561 municípios aderiram ao programa em 2002. Com referência às ações preconizadas pelo sistema SisPreNatal, somente 634 municípios apresentavam o registro das consultas com a realização de todos os procedimentos previstos pelo PHPN, no mesmo ano. O número de gestantes cadastradas no período entre janeiro de 2001 e agosto de 2002 era de 316.154 mulheres.

No que se refere aos procedimentos previstos no PHNP, o estudo indicou que os municípios de grande porte apresentaram maior frequência, em decorrência da oferta de serviços existentes, sendo apontada como um elemento facilitador para a concretização do programado. Outro fator importante mostrado no estudo refere-se aos municípios de pequeno porte, apesar de demorarem mais para aderir ao programa e para iniciar os procedimentos, completam o programa em menor tempo que os de maior porte. Os resultados desta pesquisa ainda apontaram: a captação de gestantes ocorre com até 120 dias de gestação; são realizadas no mínimo seis consultas de pré-natal; a primeira bateria de exames é realizada; a maioria das gestantes é imunizada contra o tétano. Como fragilidades do PHNP foram apontadas a falta de integração efetiva entre o pré-natal e o parto, a reduzida realização da segunda bateria de exames complementares no terceiro trimestre de gestação e a escassa realização da consulta de puerpério (BRASIL, 2008).

Conforme citei anteriormente, foram encontrados nesta revisão de literatura, artigos que avaliam projetos isolados de humanização no processo do nascimento. Um exemplo é o estudo de Dawin e Bezerra (2002), o qual avalia o Projeto Midwifery, adotado por uma maternidade vinculada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRGN). As autoras relataram que o projeto Midwifery está sendo desenvolvido desde 1997, com parceria entre o Departamento de Enfermagem e a Maternidade-escola da UFRGN e da University of Bristol e University of England, ambas em Bristol, na Inglaterra/UK. Através de um convênio firmado entre a CAPES e o Conselho Britânico para o período

1998/2000. Esse projeto, segundo as autoras, segue uma linha de assistência humanizada, pois respeita o processo de nascimento e parto como natural, sem intervenções de rotinas hospitalares. Portanto, os enfermeiros obstetras podem prestar cuidados à mulher em todos os períodos do ciclo gravídico-puerperal, tanto em nível hospitalar como em nível de ações básicas de saúde. Cabe ao enfermeiro o gerenciamento de cuidados à parturiente que está sob seus cuidados, promovendo ações preventivas e detectando alterações na parturiente ou no feto e, neste caso, deve fazer a comunicação ao profissional médico.

Para a avaliação deste projeto, Dawin e Bezerra (2002) realizaram um estudo descritivo, utilizando o relato de experiência de 16 parturientes, as quais foram observadas no processo de trabalho de parto e parto. Essas parturientes foram divididas em dois grupos, cada um com 8 participantes O primeiro grupo foi atendido no modelo médico- assistencial vigente, portanto, intervencionista; o segundo grupo foi atendido dentro do Projeto Midwifery. Os resultados desse estudo demonstraram que as mulheres atendidas no Projeto não são mudadas de ambiente por ocasião do parto ou da realização de exames; têm mais liberdade de expressarem seus desejos com relação às posições adotadas no período de trabalho de parto e parto e o local onde desejavam parir; o uso de episiotomia não é rotineiro, sendo realizado apenas quando realmente necessário. Quanto ao uso de métodos não farmacológicos de alívio à dor houve maior preparo e cooperação por parte das parturientes no processo de parir e desta forma a maioria das parturientes referiu não sentir medo do parto. Também foi observado pelas autoras que em nenhum momento as mulheres assistidas neste projeto ficaram sozinhas, sendo que após o parto tiveram a possibilidade do contato precoce com o recém-nascido, “através do toque, do contato pele a pele e da amamentação” (DAWIN; BEZERRA, 2002, p. 731). As autoras constataram que o projeto proporcionou a participação e o envolvimento de enfermeiros, funcionários e mulheres neste processo, o que proporcionou maior satisfação tanto de profissionais quanto das mulheres assistidas, além de o trabalho ter o reconhecimento da equipe médica como uma forma holística, pois proporcionou bons resultados. Sobretudo entre os membros da equipe houve maior comunicação e comprometimento.

No estudo descritivo publicado como relato de experiência, Dawin, Nascimento e Liberalino (1999), tendo como cenário a Maternidade da UFRGN, onde adotou o Projeto Midwifery, citado no trabalho anterior retratou a experiência de um grupo de enfermeiras que mudaram as práticas assistenciais a partir da implantação de ações

fundamentadas neste Projeto. As autoras afirmam que as enfermeiras padronizaram todas as ações prestadas às mulheres no período grávido- puerperal e as organizaram em forma de protocolos de qualidade da assistência. Esses protocolos referem-se à assistência no trabalho de parto normal, no parto normal propriamente dito, no puerpério normal, à puérpera na visita domiciliar e ao recém- nascido na visita domiciliar. Em cada protocolo são descritas as atividades da enfermeira obstétrica, evidenciados os objetivos de cada assistência e enfatizados os conhecimentos que o profissional necessita ter para identificar problemas e tomar decisões. Segundo as autoras, tem um enfoque educativo, uma vez que coloca a mulher como participante do processo de cuidado e na tomada de decisões. Avaliaram que este trabalho tem tido o reconhecimento da equipe médica da instituição, a satisfação dos envolvidos no processo e na assistência, ou seja, tanto profissionais como parturientes, maior sensibilização no atendimento e maior comunicação entre a equipe.

No que tange às normas preconizadas pela OMS foram encontrados dois artigos que avaliam a sua utilização nas instituições de assistência ao parto e nascimento. Um deles, realizado por D’Orsi et al. (2005), buscou avaliar a qualidade da assistência da atenção durante o processo de trabalho de parto, em duas maternidades no município do Rio de Janeiro. Na análise das práticas que devem ser encorajadas, foi observada baixa frequência na deambulação durante o trabalho de parto, pouca estimulação para o aleitamento materno na sala de parto e para a presença de acompanhante. No que refere à frequência do acompanhante foi constatado que, na maternidade pública, dos 224 partos vaginais, apenas em 43 houve a participação de acompanhante; dos 227 partos cesáreos, a presença do acompanhante ocorreu em 38 partos. O mesmo estudo apontou a quase inexistência da presença de acompanhante no hospital conveniado pelo SUS, sendo que dos 224 partos vaginais, apenas dois tiveram a presença do acompanhante, e das 222 cesáreas, também apenas duas tiveram a presença de acompanhante (D’ORSI et al., 2005).

Entre as práticas comprovadamente danosas ou consideradas não efetivas foram realizadas com frequência nas duas maternidades pesquisadas. O enema teve uma utilização em 38% dos partos vaginais ocorridos na maternidade conveniada- contra 17% dos partos ocorridos na maternidade pública. No caso da tricotomia o estudo revelou que o procedimento teve praticamente os mesmos resultados nas duas maternidades, evidenciando ainda que na maioria das gestantes realizava a tricotomia em suas residências. Ainda foram apontados dados

semelhantes quanto à adoção da posição supina e maior incidência do uso de hidratação venosa na maternidade conveniada (D’ORSI et al., 2005).

O estudo indicou que as práticas cujas evidências são insuficientes e devem ser utilizadas com cautela, como a amniotomia, são utilizadas com maior frequência na maternidade conveniada, sendo realizada em mais de um terço de mulheres com partos vaginais realizados nas duas maternidades. Foi apontada a manobra de Kristeller como amplamente utilizada. As práticas, que são consideradas e frequentemente utilizadas de forma inadequadas, foram apontadas com um número de toques vaginais excessivos e episiotomia nas duas maternidades. Identificou, portanto, a utilização elevada de práticas danosas que devem ser eliminadas, também a alta frequência de práticas usadas de forma inadequada. Com relação às práticas que devem ser encorajadas, D’Orsi et al. (2005) apontam que o acompanhante durante o pré-parto e parto é desejado pela mulher, pois representa segurança, auxílio, suporte psicológico e ajuda para cuidar do bebê, principalmente no parto operatório.

Outro estudo, também com o intuito de avaliar a aplicação das ações preconizadas pelo MS para o parto humanizado, foi realizado em um hospital do Sul de Santa Catarina, por Reis e Patrício (2005). Neste estudo com abordagem qualitativa, utilizando a modalidade estudo de caso, 11 parturientes, 11 acompanhantes e 10 profissionais atuantes no centro obstétrico, foram convidados a avaliar a assistência em saúde que acontecia na instituição, caracterizada como de grande porte, com Título de Hospital Amigo da Criança e referência regional para gestantes de alto risco.

As autoras identificaram que na percepção dos profissionais de saúde quanto à assistência ao parto humanizado, o relacionamento e a comunicação interpessoal são condições imprescindíveis e estão atreladas à escuta das necessidades e dúvidas, também nas orientações quanto aos procedimentos. No relacionamento que os profissionais travam com a população atendida é atribuído uma importante maneira de entender as necessidades, anseios, temores e dúvidas, possibilitando a promoção de posturas que favoreçam o bem-estar e a segurança da parturiente, do acompanhante e do recém-nascido. Ainda referente ao parto humanizado estão relacionados o respeito à mulher nas suas expressões culturais e sentimentos, devendo ser tratada singularmente, respeitando inclusive as experiências anteriores. A presença do acompanhante no processo de parto e nascimento também foi apontada como fator humanizante da assistência, pois é entendida como uma

prática capaz de contribuir para a melhoria dos indicadores de saúde e do bem-estar da mãe e do recém-nascido.

A concepção de parto humanizado na visão das parturientes pesquisadas, segundo as autoras, envolvia uma prática profissional acolhedora e carinhosa, além de poder contar com o apoio de pessoas que lhe são significativas. Os acompanhantes, por seu turno, não conseguiam explicitar claramente a definição de parto humanizado referindo, na maioria das vezes, que nunca tinham ouvido falar, mas mostrando que a respectiva presença no parto tem significado cultural- afetivo. As autoras enfatizaram que, na instituição, a presença do acompanhante não era uma prática comum em todos os plantões, e que a “permissão” para esta prática era dada pelo profissional médico. No estudo “apenas três das 11 parturientes obtiveram a permissão para ter a presença do acompanhante” (REIS; PATRÍCIO, 2005, p. 225).

No que diz respeito à assistência prestada ao recém-nascido ficou evidenciado, através das falas dos profissionais e validadas na observação participante, que o pediatra muitas vezes está ausente na equipe e acarreta aos profissionais de enfermagem a necessidade de assumirem cuidados, os quais não lhes competem. Dessa forma, observaram as autoras que essa ausência do pediatra na assistência ao recém-nascido na sala de parto, caracteriza-se como um problema administrativo e não compromete a qualidade da assistência prestada ao recém-nascido.

No aspecto que envolve os recém-nascidos, evidenciou-se que apenas três dos 11 pesquisados tiveram contato precoce com suas mães após o nascimento, contrariando as ações preconizadas pela OMS/UNICEF e MS. Estes estabelecem que o vínculo deva acontecer o mais precocemente possível e é evidenciado como de extrema importância na atenção da saúde da mulher e da criança, por ser uma prática demonstradamente útil, logo deverá ser estimulada. Quanto à amamentação foi constatado que havia orientação, apoio e auxílio para esta prática.

As autoras apontaram que os profissionais elegem como elemento importante, na assistência humanizada, o respeito aos direitos da mulher, porém verificaram através da observação e das próprias colocações de alguns profissionais, que alguns cuidados estavam sendo prestados somente no momento do parto e com qualidade inferior a recomendada pelas diretrizes.

Quanto às práticas elencadas como inibidoras da segurança e do bem-estar, as quais devem ser desestimuladas, destacou o uso rotineiro de tricotomias, lavagem intestinal, toques frequentes e por diferentes

profissionais, imobilização, posição horizontal durante o período de trabalho de parto. Ainda acrescentou o acesso venoso para posterior medicação, ocitócito para acelerar o trabalho de parto, episiotomia e a manobra de Kristeller. Outra prática não recomendada e amplamente utilizada referia-se à administração de Ergometrina® no quarto período clínico do parto, sem que a paciente fosse orientada sobre o uso deste medicamento. Neste sentido as autoras lembraram que todas as condutas consideradas desnecessárias e que apresentam riscos são consideradas violações ao direito da mulher e à sua integridade corporal. Reis e Patrício (2005) destacaram ainda que a ingestão de líquidos não era permitida no centro obstétrico e foi uma das queixas colocadas pelas parturientes relacionadas a este ambiente, onde permaneciam desde a admissão até o momento da alta para o alojamento conjunto.

Outro fator relevante evidenciado no estudo é que muitas parturientes eram deixadas sozinhas em ambiente isolado, aumentando o período de trabalho de parto, com frequentes declarações de cansaço, medo, tensão e dor. Nas manifestações de desespero, os profissionais apresentavam uma postura de limitar a participação ativa da mulher, que acabava por se submeter às prescrições dos profissionais, evidenciando a autoridade da equipe sobre a mulher. Quanto à avaliação das mulheres sobre a assistência recebida foi evidenciado que desconhecem o que é uma atenção humanizada ao parto e o desconhecimento sobre os seus direitos referentes à assistência de qualidade. Neste sentido as autoras enfatizaram que a pouca qualidade no atendimento ao nascimento e parto é um reflexo da pouca qualidade, também expressa no pré-natal, necessitando dar maior destaque nas ações de prevenção da mortalidade materna e neonatal, maior conscientização das mulheres sobre os seus direitos.

Reis e Patrício (2005) avaliaram que a assistência prestada está longe da preconizada pelo MS, configurando uma dinâmica de interações mecânicas entre profissionais e população atendida, focada no ato da parturição, deixando de atender critérios de qualidade exigidos para a segurança da mulher e do recém-nascido. A assistência prestada, em muitos momentos, desconsiderou a identidade própria das parturientes, com seus elementos culturais e afetivos, seus acompanhantes, pois não conseguiu permitir a interação destes com o uso de tecnologias e de rotinas institucionais para favorecer um “ritual do processo de parir e nascer com identidade própria” (REIS; PATRICIO, 2005, p. 228). Contudo, para que as ações de humanização preconizadas sejam aplicadas efetivamente na instituição, há a necessidade de maior sensibilização para a prática na promoção da

saúde, o conhecimento dos profissionais acerca das diretrizes, principalmente o entendimento de que a assistência humanizada, de qualidade é dever do profissional e direito das mulheres.

Pode-se perceber que a produção científica para a avaliação dos programas e projetos relacionados com o parto e nascimento ainda são bastante incipientes, representando lacunas no conhecimento nesta área.

2.2 CONCEPÇOES SOBRE HUMANIZAÇAO DO PARTO E